ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ SỞ Y TẾ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA

CÂU LẠC BỘ PHẦN MỀM NGUỒN MỞ Y TẾ
Kính gửi: Câu lạc bộ Phần mềm nguồn mở y tế - Hội Tin học y tế.
Họ và tên:.........................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh:..........................................Nam/Nữ:.............................................
Chức vụ:..........................................................................................................................
Số điện thoại đi động:..........................................Email:.................................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:....................................................................................
Mã cơ cở khám bệnh, chữa bệnh (mã BHYT):................................................................
Địa chỉ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:..............................................................................
.........................................................................................................................................
Tôi cam kết thực hiện đúng các quy định theo Điều lệ và Quy chế của Câu lạc bộ.

XÁC NHẬN CỦA LÃNH ĐẠO ……, ngày … tháng … năm 2023
(Ký tên và đóng dấu) (ký và ghi rõ họ tên)