BM: CT&CTSV-SV-06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: - BHXH Quận Hai Bà Trưng,

- BGH Trường Đại học Kinh tế - Kỹ thuật Công nghiệp.

Tên em là:............................................. Ngày sinh:................................................

Lớp:....................................................... Ngành đào tạo:.........................................
Hệ đào tạo:............................................ Khóa học:.................................................
Mã Sinh viên…………………………..Email:……………………………………
Em xin trình bày một việc như sau:
Tháng …… năm ……... em đã được Nhà trường cấp thẻ bảo hiểm y tế mã
số:...........................................Do sơ xuất em đã làm thất lạc.
Vậy em làm đơn này xin Nhà trường và BHXH Quận Hai Bà Trưng tạo điều kiện
cấp lại thẻ BHYT cho em để thuận lợi cho việc khám chữa bệnh trong quá trìnhtheo học
tại trường.
Em xin chân thành cảm ơn!

XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG … … … , ngày...... tháng....... năm......

Sinh viên.................................................... NGƯỜI LÀM ĐƠN
Ngày sinh..........................Lớp..................
đã tham gia BHYT năm ............... Kính đề nghị
quý cơ quan tạo điều kiện cấp lại thẻ BHYT cho
sinh viên như đơn trình bày.
Hà Nội , ngày...... tháng....... năm......
PHÒNG CHÍNH TRỊ VÀ CÔNG TÁC SINH VIÊN

Ghi chú: SV làm đơn ghi đầy đủ thông tin, nộp đơn về phòng “Một cửa”. Chờ nhận lại đơn và
cầm đơn đến Bảo hiểm y tế quận Hai Bà Trưng để xin cấp lại thẻ BHYT.

Địa chỉ: Số 6 ngõ 167 Giải Phóng, Phường Đồng Tâm, quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà
Nội; Số điện thoại: 0243 6284 802, 0243 6284 804 .