BỆNH VIỆN MẮT VIỆT NHẬT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

----***----
VJEH
Bắc Ninh, ngày tháng năm
20....

GIẤY HẸN KHÁM BỆNH

Tên bệnh
nhân:..............................................................................................................
Địa
chỉ:...........................................................................................................................
Điện
thoại:......................................................................................................................
Chẩn đoán của BS Khám
Bệnh:......................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...

Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra thêm tại Bệnh viện mắt Việt Nhật – 122 Triệu
Việt Vương – Quận Hai Bà Trưng – Hà Nội, bằng những phương tiện chẩn đoán
chuyên khoa sâu để kết luận chính xác tình hình bệnh tật và có phương pháp điều trị
thích hợp.
Ghi trú: Khi đi bệnh nhân mang theo Bảo hiểm y tế (nếu có) và CMND
( Hoặc các giấy tờ tùy thân khác: giấy phép lái xe, hộ chiếu....) để được thanh toán
theo chế độ Bảo hiểm y tế hiện hành trong phạm vi toàn quốc. Nếu bệnh nhân vượt
tuyến Bảo hiểm y tế được thanh toán 50% tổng số tiền chi của Bảo hiểm y tế.

BS Khám Bệnh

/opt/scribd/conversion/tmp/scratch15345/48559513.doc
 Họ và tên: ....................................

/opt/scribd/conversion/tmp/scratch15345/48559513.doc