BỆNH VIỆN NHI ĐỨC TÂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA NHI Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

BẢN CAM KẾT ( Thu Phí)

1 Tôi tên là................................................ Sinh năm................. Là....................................

Của bệnh nhân............................................................................................................
2 Số vào viện............................................ Sinh ngày........................... Giới tính .....
3 Địa chỉ......................................................................................................................
Sau khi được tư vấn khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện, tôi đồng ý chi trả hoàn
toàn chi phí nằm viện của bé vì tôi không bổ sung được đầy đủ giấy tờ trong 24 giờ
để hưởng bảo hiểm y tế cho bé
Đăk Lắk, ngày ….. tháng ….. năm……
Người bệnh ( Người giám hộ ) Tổ tư vấn