BIÊN BẢN KIỂM TRA

TUÂN THỦ AN TOÀN TRONG THỦ

THUẬT, PHẨU THUẬT
(Ban hành kèm theo Quyết định số …/ ngày …/…/ của
Giám đốc Trung Tâm Y khoa Prima PXL
Họ và tên nhân viên đánh giá: ……………………………………………………...…...
Họ và tên nhân viên thực hiện:………………………………………………………......
Khoa:.................................................................................................................................
Tên Bệnh nhân:………………………………………..Mã y tế:……………………….
Chẩn đoán:……………………………………………………………………………....
Ngày vào viện:…………………………………………………………………………..
Ngày đánh giá:……………………………………………………………………..……

STT NỘI DUNG KIỂM TRA GIÁM SÁT CÓ KHÔNG

Có thực hiện qui trình nhận diện bệnh nhân: tên họ,
1
ngày sinh, mã số y tế.
Có thực hiện giấy cam kết: điền đầy đủ thông tin và
2
chữ ký đúng qui định trên giấy cam kết.
Giấy cam kết phải trùng với nhận thức của bệnh nhân
3
và nhất quán với hồ sơ bệnh án.
Đánh dấu vị trí thủ thuật đối với những thủ thuật ở ví
4
trí có cả 2 bên
Có bảng kiểm an toàn thủ thuật - phẩu thuật và có
5
thực hiện bảng kiểm trước thủ thuật.
Nhận xét:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

BS thực hiện Đại diện Tổ kiểm tra giám sát