CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

***

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Kính gửi: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Tên tôi là: ………………………….Sinh ngày……………………………………………

Địa chỉ………………………. ……………………………………………………………

Tôi viết đơn này xin trình bày với quý công ty sự việc như sau:

(Lưu ý: khách hàng tường thuật đầy đủ thông tin thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn) .
…………………………...……………………………….……….................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………

Vậy nay tôi xin trình bày sự việc tai nạn của mình để công ty được rõ. Tôi xin cam đoan
lời khai trên là đúng sư thât. Mong các anh chị sớm giải quyết bồi thường cho trường hợp
của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn quý công ty.

…………...... ngày ….. tháng …. năm

Kí tên
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness

***
STATEMENT

To: Bao Viet Insurance Corporation

My name is: ………………………… .Birth date
……………………………………………
Address………………………. ……………………………………………………………
I am writing this application to present to your company the following:
(Note: The customer reports fully information the time and location of the accident).
………………………… ... ……………………………….…
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
So now I would like to present my incident to the company. I hereby declare that the
above statement is true. Hope you will soon resolve the compensation for my case. I
sincerely thank you company.

…………...... date …. year

Sign
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

***

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Kính gửi: Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt

Tên tôi là: Ngô Văn Hợp. Sinh năm: 1971

Địa chỉ : Từ Sơn, Bắc Ninh

Tôi viết đơn này xin trình bày với quý công ty sự việc như sau:

(Lưu ý: khách hàng tường thuật đầy đủ thông tin thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn)

Ngày 05/06/2023 Tôi đang đi xe máy trên đường thì bỗng nhiên xe máy bị trượt do
đường bị đổ dầu trơn dẫn đến tôi bị ngã xoài xuống đường, cả xe máy đè lên người dẫn
đến bị đập vào ngực xây xát ngực và tay chân. Sau va chạm tôi bị đau ngực và đến Trung
tâm y tế Thị Xã Từ Sơn để kiểm tra, bác sĩ chẩn đoán : Chấn thương phần mềm ngực trái.

Vậy nay tôi xin trình bày sự việc tai nạn của mình để công ty được rõ. Tôi xin cam đoan
lời khai trên là đúng sư thât. Mong các anh chị sớm giải quyết bồi thường cho trường hợp
của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn quý công ty.

Bắc Ninh, ngày 12 tháng 06 năm 2023

Kí tên