CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XÁC NHẬN

V/v mất hợp đồng bảo hiểm

Kính gửi : Công Ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ MB Ageas Life
Tôi tên: ……………………………………………………………………………………..
Ngày sinh:…………………………………………………………………………………..
Căn cước công dân /CMND:………………………………. ngày cấp:……………………
Địa chỉ liên lạc:……………………………………………………………………………..
Ngày …………………..,tôi có tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của MBAgeas Life. Số
hợp đồng:……………………………………………………………………………………...
Hiện hợp đồng này thất lạc nên tôi không gửi về công ty được. Tôi đồng ý huỷ hợp đồng và
cam kết không có khiếu nại phát sinh liên quan tới hợp đồng bảo hiểm nhân thọ này.
Xin cảm ơn!

Ngày……..tháng…….năm 202…
Người ký đơn