BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

ACCIDENT MINUTES

Kính gửi (To): …………………………………………………………………………………………………..

Tôi tên là (Fullname):…………………………………………………………………………………………...

Số hợp đồng Bảo hiểm (Policy No):…………………………….Mã khách hàng (Client ID):………………...

Ngày sinh (DOB):………………………………………………………………………………………………

CMND (ID):……………………………. ……… Nơi cấp (Place):…………………………………………..

Địa chỉ (Address):……………………………………………………………………………………………….

Ngày giờ xảy ra tai nạn (Date of Accident): …………………………….……………………………………...

Nơi xảy ra tai nạn (Place of Accident):…………………………………………………………………….........
Qúa trình xảy ra tai nạn (Cause ofAccident):…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………...

Hậu quả tai nạn (Consequence of accident):…………………………………………………………………….

Tôi cam đoan rằng tất cả các thông tin trên đây là đúng sự thật. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật về lời khai của mình. Tôi hiểu rằng nếu bất cứ thông tin nào yêu cầu trong mẫu đơn này không
được cung cấp hoặc cung cấp sai sự thật thì Công ty có thể không chấp nhận giải quyết yêu cầu bồi thường
này.
I, claimant, hereby declare that all information, to the best of my knowledge, provided on this Claim form is
truthful and correct. I will take full responsibility before the law for my testimony.I know that anything of
information in claimform supply or don’t supply is incorrect, the insurance compay can’t approve to solving
all this claim.

Ngày(Date)…….Tháng (Month) ……Năm (Year)…….

Ký, ghi rõ họ & tên (Signature)