Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CAM KẾT

Kính gửi: Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Mirae Asset Prévoir Việt Nam

Tôi tên là: .…………………………………………………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu: …………………………………………………………………………….
Ngày sinh: ………………………………………………………………………………………...
Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………
Tham gia sản phẩm: ………………………………. tại bưu cục ……………………… với số
Hợp đồng ………………. phát hành ngày …………………………………………………….

Tôi xin cam kết tôi là BMBH của hợp đồng số …………... Do sơ suất tôi đã làm thất lạc
Giấy yêu cầu bảo hiểm (bản sao)
Giấy chứng nhận bảo hiểm (bản gốc)
Thẻ chữ ký mẫu (CT1-K)
Hôm nay, ngày …………. tôi xin thực hiện tất toán/đáo hạn hợp đồng tại bưu
cục .............................. với bộ chứng từ không đầy đủ.

Tôi xin cam kết đây là lần thực hiện tất toán/đáo hạn duy nhất và không có bất cứ khiếu
nại nào đối với công ty sau khi thực hiện giao dịch này.

Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật nếu Bản cam kết này không đúng sự thật.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Bên mua bảo hiểm

(Ký và ghi rõ họ tên)

Giao dịch viên …….….........…...……. xác nhận khách hàng ……….…..........…….. là

BMBH của hợp đồng số …………….. và đã thực hiện tất toán vào ngày ……..……tại
bưu cục …………….

Giao dịch viên Kiểm soát viên

(Ký và ghi rõ họ tên) (Đóng dấu, ký và ghi rõ họ tên)