Mã số

THỎA THUẬN
ĐỒNG Ý THAM GIA THAM VẤN TRỊ LIỆU

Đại diện của Saigon Psychub – Phòng tâm lý Sài Gòn (viết tắt: Phòng TVTL Sài Gòn)

HUỲNH THỊ BẢO YẾN.................................

Họ và tên thân chủ:

Võ Nguyễn Phương Thu....................................

Ngày sinh: 25/03/1983......................................

Số điện thoại: 0344103422...............................

Xin vui lòng đọc kỹ thông tin và quyền lợi trước khi kí kết. Nếu anh/chị có bất kì thắc mắc nào, có
thể hỏi Tham vấn viên để được giải đáp. Rất mong được nhận sự hợp tác của bạn!

1. Thông tin chuyên môn:

Tham vấn tâm lý là một tiến trình bao gồm nhiều yếu tố và giai đoạn. Hiệu quả làm việc sẽ tuỳ
thuộc vào vấn đề, đặc điểm cá nhân cũng như mối quan hệ giữa nhà tham vấn và thân chủ. Để đạt
hiệu quả cao nhất, anh/chị cần hợp tác và hỗ trợ trong quá trình điều trị trực tiếp cũng như khi về
nhà. Tham vấn tâm lý có thể mang đến một số khó khăn nhưng cũng đem lại nhiều lợi ích. Tham
vấn có thể liên hệ đến những khía cạnh, cảm xúc khó chịu trong cuộc sống. Nhưng bên cạnh đó,
tham vấn có thể giúp bạn giảm thiểu căng thẳng, đem lại các giải pháp cũng như xây dựng nhiều
mối tương quan xã hội.

Phòng TVTL Sài Gòn đặc trưng bởi đội ngũ chuyên môn cũng như quy trình làm việc chặt chẽ.
Các tham vấn viên, tâm lý gia tại Phòng TVTL Sài Gòn đều là những nhà chuyên môn đã qua
đào tạo và thực hành chính quy trong lĩnh vực Tâm lý học. Chúng tôi cũng tham khảo và tuân
theo những nguyên tắc đạo đức nghề nghiệp Hiệp hội Tâm lý Hoa Kỳ (APA).

Trước khi bắt đầu làm việc và trong suốt quá trình làm việc, nếu có bất kì thắc mắc nào về khả
năng chuyên môn hay không hiểu về tiến trình làm việc, anh/chị có thể yêu cầu giải đáp trực tiếp.

1
 ☒ Tôi xác nhận đã đọc và nắm rõ mục 1. Ký xác nhận: Thu ..................................................
2. Tính bảo mật

Tất cả thông tin trong các phiên làm việc sẽ được quản lý bảo mật tuyệt đối, và chế độ bảo mật
này được duy trì, áp dụng cho tất cả hồ sơ theo quy định (bao gồm: thông tin cá nhân, kết quả
trắc nghiệm tâm lý, …) ngoại trừ các trường hợp sau đây:
- Trường hợp thân chủ chấp nhận/cho phép phá vỡ sự bảo mật trong quản lý thông tin.
- Trường hợp luật của tòa án bắt buộc chuyên gia trị liệu cung cấp thông tin.
- Trường hợp thân chủ có thể gây nguy hiểm cho chính mình và người khác

Hồ sơ của thân chủ sẽ được lưu trữ trong vòng 05 năm. Đối với trị liệu nghệ thuật, các tác phẩm
thân chủ sáng tạo trong quá trình trị liệu được lưu trong 01 năm, ảnh chụp tác phẩm được lưu
trong 5 năm. Riêng đối với báo cáo ca, các ghi chép này sẽ được tiếp tục lưu trữ theo đúng quy
trình bảo mật để phục vụ cho việc truy xuất các thông tin lâm sàng (như tiền sử bệnh lý) khi cần
thiết.

☒ Tôi xác nhận đã đọc và nắm rõ mục 2. Ký xác nhận Thu....................................................

3. Thời gian và phí dịch vụ

Thời gian: Mỗi buổi tham vấn sẽ kéo dài từ 45 đến 60 phút. Riêng buổi gặp đầu tiên với nhà trị
liệu có thể kéo dài từ 60 đến 90 phút. Chi phí được tính trên mỗi buổi tham vấn – trị liệu tâm lý.
Cuối mỗi buổi làm việc, tham vấn viên và anh/chị sẽ thảo luận để lên lịch hẹn cho buổi kế tiếp.

Chi phí: Chi phí tham vấn sẽ được tính theo các quy định trong chính sách giá của Phòng tâm lý
Sài Gòn, đồng thời có cân nhắc đến điều kiện thu nhập, hoàn cảnh gia đình và vấn đề của thân
chủ. Chi phí của buổi tham vấn trị liệu đầu tiên sẽ được thanh toán vào cuối buổi tiếp nhận thông
tin với quản lý ca. Chi phí các buổi sau sẽ được thanh toán vào cuối buổi làm việc trước.

Chi phí cho một buổi tham vấn của thân chủ là: 800.000................. VNĐ/buổi

☒ Tôi xác nhận đã đọc và nắm rõ mục 3. Ký xác nhận: Thu....................................................

2
4. Việc dời hẹn, huỷ hẹn và chính sách vắng mặt:

Trong trường hợp cần dời hẹn, hoặc huỷ hẹn, anh/chị cần phải thông báo cho quản lý ca của mình
qua email case.manager@psychub.vn hoặc hotline 0866.045.054 của Psychub ÍT NHẤT 12
tiếng trước giờ hẹn tham vấn.

Chính sách dời hẹn và huỷ hẹn sẽ được áp dụng khi anh/chị liên lạc với chúng tôi muộn hơn thời
gian nói trên. Nghĩa là nếu thời điểm dời hoặc huỷ hẹn được thông báo ít hơn 12 tiếng tính từ giờ
đặt hẹn trị liệu, anh/chị cần phải thanh toán 50% chi phí của buổi tham vấn.

Chính sách vắng mặt sẽ được áp dụng khi anh/chị vắng mặt mà không thông báo trước ÍT NHẤT
2 tiếng trước giờ hẹn tham vấn. Trong trường hợp này, anh/chị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí
của buổi làm việc.

Thời gian mà anh/chị đến muộn sẽ không được bù lại và buổi làm việc sẽ vẫn kết thúc đúng giờ.
Buổi làm việc sẽ bị huỷ nếu anh/chị đến trễ hơn 30 phút và trường hợp này sẽ phải thanh toán
toàn bộ chi phí như Chính sách vắng mặt.

Trong trường hợp Saigon Psychub huỷ hẹn, anh/chị sẽ được thông báo qua email và điện thoại.
Buổi làm việc sẽ được dời lại vào một ngày khác, nếu không, Phòng tâm lý Sài Gòn sẽ hoàn lại
toàn bộ chi phí của buổi tham vấn.

☒ Tôi xác nhận đã đọc và nắm rõ mục 4. Ký xác nhận: Thu...................................................

5. Tính tự chủ

Nếu thân chủ dưới 18 tuổi cần có sự đồng ý của người nhà để tiếp nhận dịch vụ trừ những trường
hợp khẩn cấp (nguy cơ tự sát, khủng hoảng tâm lý,..)

Anh/chị có thể dừng phiên trị liệu khi nào cảm thấy không thoải mái, không cảm nhận được sự
tiến bộ thông qua dịch vụ.

Khi chuyển đến chuyên gia khác, chúng tôi sẽ hỏi ý kiến của anh/chị về việc đồng ý chuyển hay
không chuyển hồ sơ thông tin của quý vị và chúng tôi có nghĩa vụ cung cấp thông tin về chuyên
gia sẽ làm việc tiếp theo với anh/chị.

Để đạt hiệu quả tối đa trong quá trình làm việc. Rất mong sự hợp tác của anh/chị trong việc:
- Cung cấp thông tin một cách trung thực

3
 - Tuân thủ việc điều trị (thời gian can thiệp, những yêu cầu của tham vấn viên, chi trả phí, …)
- Hợp tác chặt chẽ với tham vấn viên khi có những yêu cầu đặc biệt cho thân chủ.

☒ Tôi xác nhận đã đọc và nắm rõ mục 5. Ký xác nhận: Thu.......................................................

☐ Tôi đồng ý rằng mình đã đọc kỹ và đồng ý với tất cả những thông tin ở mục 1, 2, 3, 4 và 5 trong
Hợp đồng trị liệu. Tôi cũng đồng ý những thắc mắc của mình, nếu có, đã được giải đáp thoả đáng.
Tôi tự nguyện đồng ý được tham gia tiến trình tham vấn tại Phòng TVTL Sài Gòn.

Chữ ký Đại diện Phòng TVTL Sài Gòn Chữ ký thân chủ
(Ghi rõ họ tên) (Ghi rõ họ tên)

Thu

Huỳnh Thị Bảo Yến Võ Nguyễn Phương Thu..................

Ngày: / /2022 Ngày:7/10/2022................................