Phụ lục 1

MẪ U BẢ N CAM KẾ T THỰ C HIỆ N CÁ CH LY Y TẾ TẠ I NHÀ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN CAM KẾT

Thực hiện các biện pháp cách ly y tế tại nhà phòng, chống dịch COVID-19
Họ và tên ngườ i cách ly:………………………………………..............………
Số CMT/CCCD:………………………………. Điện thoạ i: …..............………
Họ và tên chủ hộ /đạ i diện ngườ i ở cù ng nhà :………….......................…………
Số CMT/CCCD………………………………Điện thoạ i: ……………………..
Địa chỉ nhà ở (nơi thự c hiện cá ch ly y tế): ………….…………………………..
…………………………………………………………………………….……
I. NGƯỜI CÁCH LY
Tôi xin cam kết thực hiện tốt các biện pháp cách ly y tế tại nhà cụ thể như sau:
1. Chấ p hà nh nghiêm quy định về cách ly y tế tạ i nhà . Cá ch ly đủ số ngà y theo quy định.
Tiếp tụ c thự c hiện theo dõ i sứ c khỏ e tạ i nhà sau khi kết thú c cá ch ly y tế theo quy
định.
2. Tuyệt đố i khô ng ra khỏ i phò ng cá ch ly trong suố t thờ i gian cá ch ly.
3. Thự c hiện đầ y đủ Thô ng điệp 5K và cá c biện phá p phò ng, chố ng dịch bệnh COVID-19
theo hướ ng dẫ n và khuyến cá o củ a Bộ Y tế. Cà i đặ t và sử dụ ng cá c phầ n mềm khai
bá o y tế điện tử . Thự c hiện khai bá o y tế hà ng ngà y và thô ng bá o cho cá n bộ y tế khi
có biểu hiện ho, số t, đau rá t họ ng, khó thở …
4. Phố i hợ p vớ i cá n bộ y tế để đượ c lấ y mẫ u xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình
cá ch ly theo quy định.
Nếu vi phạ m cam kết, tô i xin hoà n toà n chịu trá ch nhiệm trướ c phá p luậ t và đền bù
cá c chi phí phá t sinh do việc tô i khô ng tuâ n thủ cá c quy định về cá ch ly y tế tạ i nhà .
II. CHỦ HỘ/ĐẠI DIỆN NGƯỜI Ở CÙNG NHÀ
Tôi xin cam kết:
1. Đả m bả o đủ điều kiện cơ sở vậ t chấ t, trang thiết bị đá p ứ ng yêu cầ u cá ch ly y tế tạ i
nhà đố i vớ i ngườ i cá ch ly. Thự c hiện vệ sinh khử khuẩ n và thu gom rá c thả i hà ng
ngà y theo quy định.
2. Theo dõ i, giá m sá t, nhắ c nhở ngườ i cá ch ly thự c hiện đú ng cá c yêu cầ u về cá ch ly y tế
phò ng, chố ng dịch COVID-19, khô ng ra khỏ i nhà và cá ch ly đủ thờ i gian theo quy
định.
3. Khô ng tiếp xú c gầ n vớ i ngườ i cá ch ly;
4. Khô ng cho ngườ i khá c và o nhà trong suố t thờ i gian thự c hiện cách ly y tế (trừ ngườ i
ở cù ng nhà , nhâ n viên y tế và ngườ i có thẩ m quyền giá m sá t cá ch ly y tế).
5. Bá o ngay cho cá n bộ y tế khi ngườ i cá ch ly tự ý rờ i khỏ i nhà hoặ c có cá c triệu chứ ng
nghi ngờ mắ c bệnh như ho, số t, đau rá t họ ng, khó thở .
6. Tự theo dõ i sứ c khỏ e. Khi có biểu hiện nghi ngờ như ho, số t, đau rá t họ ng, khó thở thì
phả i bá o ngay cho cá n bộ y tế.
7. Phố i hợ p vớ i cá n bộ y tế để đượ c lấ y mẫ u xét nghiệm SARS-CoV-2 theo quy định.
8. Ngườ i ở cù ng nhà hạ n chế tiếp xú c vớ i ngườ i xung quanh, hạ n chế ra khỏ i nhà khi
khô ng cầ n thiết, thự c hiện Thô ng điệp 5K và ghi chép đầy đủ cá c mố c tiếp xú c trong
thờ i gian có ngườ i cách ly tạ i nhà .
Nếu vi phạm cam kết, tô i xin chịu mọ i trách nhiệm theo quy định củ a pháp luật./.
 ................., ngày.... tháng .... năm 202...

Người cách ly Chủ hộ/Đại diện Tổ dân phố/thôn UBND cấp xã

người ở cùng
nhà
 Phụ lục 2
MẪ U BẢ N CAM KẾ T CHO NGƯỜ I CHĂ M SÓ C, HỖ TRỢ NGƯỜ I CÁ CH LY
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN CAM KẾT

Thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch COVID-19
Họ và tên ngườ i cách ly:…………………………......................………………
Số CMT/CCCD:………………………………. Điện thoạ i: ……….............…
Họ và tên ngườ i chă m só c, hỗ trợ :………………………………………………
Số CMT/CCCD………………………………Điện thoạ i: ……………………..
Tôi là người chăm sóc, hỗ trợ người cách ly tại nhà tại địa chỉ: ………..
…………………………………………………………………………………….……. xin cam kết
thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch COVID-19 cụ thể như sau:
1. Hướ ng dẫ n cho ngườ i cách ly và bả n thâ n thự c hiện nghiêm Thô ng điệp
5K, cá c biện phá p phò ng, chố ng dịch theo quy định.
2. Cà i đặ t và sử dụ ng cá c phầ n mềm khai bá o y tế điện tử . Thự c hiện theo
dõ i sứ c khỏ e, đo thâ n nhiệt cho ngườ i cách ly và bả n thâ n. Thự c hiện khai
bá o y tế hà ng ngà y và thô ng bá o cho cá n bộ y tế hà ng ngà y và khi bả n
thâ n hoặ c ngườ i cá ch ly có ho, số t, đau rá t họ ng, khó thở .
3. Tuyệt đố i khô ng ra khỏ i phò ng cá ch ly trong suố t thờ i gian cá ch ly.
4. Phố i hợ p vớ i cá n bộ y tế để đượ c lấ y mẫ u xét nghiệm SARS-CoV-2 trong
quá trình cá ch ly theo quy định.
5. Chủ độ ng vệ sinh khử khuẩ n phò ng cá ch ly, quầ n á o, đồ dù ng cá nhâ n và
củ a ngườ i cá ch ly.
Nếu vi phạm cam kết, tô i xin chịu mọ i trách nhiệm theo quy định củ a pháp
luật./.
................., ngày.... tháng .... năm 202...

Người cam kết Chủ hộ/Đại diện Tổ dân phố/thôn UBND cấp xã
người ở cùng
nhà
 Phụ lục 3
VỆ SINH KHỬ KHUẨN, QUẢN LÝ CHẤT THẢI
1. Vệ sinh khử khuẩn môi trường
- Thự c hiện vệ sinh mô i trườ ng, khử khuẩ n tố i thiểu 2 lầ n/ngà y tạ i cá c vị
trí: Sà n nhà , sà n khu vệ sinh và bề mặ t thườ ng xuyên tiếp xú c như bà n,
ghế, thà nh giườ ng, tủ quầ n á o, tủ lạ nh, tay nắ m cử a, bồ n cầ u, lavabo, vò i
nướ c,...
- Phả i là m sạ ch bề mặ t, đồ dù ng, vậ t dụ ng trướ c khi tiến hà nh khử khuẩ n.
Ngườ i chă m só c trẻ phả i đượ c hướ ng dẫ n thự c hiện và đeo khẩ u trang,
gă ng tay khi thự c hiện là m sạ ch, khử khuẩ n bề mặ t mô i trườ ng.
- Dung dịch là m sạ ch và khử trù ng bằ ng chấ t tẩ y rử a thô ng thườ ng và cồ n
70 độ . Thườ ng xuyên sử dụ ng cồ n 70 độ để lau cá c bề mặ t cá c thiết bị
điện, điện tử như cô ng tắ c đèn, điều khiển ti vi, điện thoạ i,... Trướ c khi lau
phả i tắ t nguồ n điện.
2. Khử khuẩn quần áo, đồ dùng của người cách ly
- Giặ t riêng quầ n á o củ a ngườ i cá ch ly. Tố t nhấ t giặ t ngay trong phò ng cá ch
ly và phơi khô tự nhiên hoặ c sấ y
- Trướ c khi giặ t, phả i ngâ m đồ vả i vớ i xà phò ng giặ t trong tố i thiểu 20
phú t.
3. Quản lý chất thải từ phòng cách ly
- Phâ n loạ i: chất thải là khẩu trang, khă n, giấ y lau mũ i miệng phát sinh từ
phò ng cách ly tạ i nhà, nơi lưu trú phả i đượ c bỏ vào tú i đự ng chấ t thải, sau
đó xịt cồ n 70 độ để khử trù ng và buộ c chặ t miệng tú i, tiếp tụ c bỏ và o
thù ng đự ng chấ t thả i lây nhiễm có ló t tú i, có nắ p đậ y kín, có biểu tượ ng
cảnh báo chấ t thải có chứ a chấ t gây bệnh đặt ở trong phò ng cách ly. Bên
ngoài tú i, thù ng có dán nhãn “CHẤT THẢI CÓ NGUY CƠ CHỨA SARS-CoV-
2”.
- Thu gom: trướ c khi thu gom, tú i đự ng chấ t thả i phả i buộ c kín miệng tú i
và tiếp tụ c bỏ và o tú i đự ng chấ t thả i lâ y nhiễm thứ 2, buộ c kín miệng tú i,
sau đó bỏ và o thù ng thu gom chấ t thả i lây nhiễm. Thù ng thu gom chấ t
thả i lâ y nhiễm phả i có thà nh cứ ng, có nắ p đậ y kín, có bá nh xe đẩ y, bên
ngoà i thù ng có dá n nhã n “CHẤT THẢI CÓ NGUY CƠ CHỨA SARS-CoV-
2”. Cá c chấ t thải khác thự c hiện thu gom và xử lý theo quy định củ a Bộ Tà i
nguyên và Mô i trườ ng. Cá c thù ng đự ng chấ t thải phải đượ c thu gom riêng.
Trong quá trình thu gom, thù ng đự ng chấ t thả i phả i đậ y nắ p kín, đả m bả o
khô ng bị rơi, rò rỉ chấ t thả i ra ngoà i. Trườ ng hợ p ngườ i cách ly xuất hiện
triệu chứ ng nghi ngờ mắ c COVID-19 hoặ c có kết quả xét nghiệm dương
tính vớ i SARS-COV-2 thì tấ t cả chất thải tạ i phò ng cách ly củ a ngườ i nà y
phả i đượ c thu gom và xử lý như chấ t thả i lâ y nhiễm. Sau đó phả i thự c
hiện khử trù ng và xử lý mô i trườ ng theo hướ ng dẫn củ a Bộ Y tế.
-Vậ n chuyển, xử lý chấ t thả i: UBND cấ p tỉnh că n cứ và o điều kiện cụ
thể củ a địa phương để quy định tầ n suấ t thu gom, ngườ i chịu trá ch
nhiệm thu gom, phương tiện vậ n chuyển, biện phá p xử lý chấ t thả i củ a
ngườ i cá ch ly bả o đả m yêu cầ u.
 Phụ lục 4
MẪ U GIẤ Y XÁ C NHẬ N ĐỦ ĐIỀ U KIỆ N CƠ SỞ VẬ T CHẤ T, TRANG THIẾ T BỊ ĐẢ M
BẢ O CÁ CH LY Y TẾ TẠ I NHÀ

UBND…. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số : /GXN-UBND ….., ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ ĐẢM BẢO
CÁCH LY Y TẾ TẠI NHÀ
ỦY BAN NHÂN DÂN............................ - XÁC NHẬN
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên ngườ i cá ch ly:…………………………………………………………
Số CMT/CCCD:………………………………. Điện thoạ i: ……………………
Họ và tên chủ hộ /đạ i diện ngườ i ở cù ng nhà :
……………………………………..
Số CMT/CCCD………………………………Điện thoạ i: ……………………..
Địa chỉ nhà ở (nơi thự c hiện cách ly y tế): ……….……………………………..
…………………………………………………………………………………
II. NỘI DUNG XÁC NHẬN
Xá c nhậ n Nhà ở tạ i địa chỉ nêu trên có đủ điều kiện về cơ sở vậ t chấ t, trang thiết bị
để thự c hiện cá ch ly y tế tạ i nhà .
Cụ thể:
-……
- ……

CHỦ TỊCH
Nơi nhận: (Ký, ghi họ tên và đóng
- dấu)
- Lưu:…

5
6