4/12/22, 12:33 PM In phiếu

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

( PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19 )

Khai hộ: ☐

Họ tên (viết chữ in hoa): ĐINH XUÂN MẠNH

Số hộ chiếu / CMND / CCCD: 0929008563

Năm sinh: 2002    Giới tính: Nam    

Quốc tịch: Việt Nam

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh / thành: Thành phố Hải Phòng    Quận / huyện: Quận Ngô Quyền    Phường / xã: Phường Lạch Tray

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: 484 Lạch Tray

Điện thoại: 0877764971    Email: skeydy020@gmail.com

Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi):
Không [✓]
Có [ 
]

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi,
đau họng, mệt mỏi không? Không [✓]
Có [ ]

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với

  Có Không

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 [  ] [✓]

Người từ nước có bệnh COVID-19 [  ] [✓ ]
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) [  ] [✓ ]

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến
những hậu quả nghiêm trọng.

  Ngày 12 tháng 04 năm 2022  

Ký tên

(Mã QRCode dùng để Check in, Check

out)

Mã tờ khai: TKSK-053165565

Website: https://tokhaiyte.vn

https://tokhaiyte.vn/?page=Health.PrintFull.detail&groupId=5e50878976801b710216b807&id=62550f2637bb9873f27afe47&code=TKSK-053165565&… 1/1