CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH

Kính gửi: UBND Phường Hàng Bột

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: PHAN DUY KHÁNH
Nơi cư trú: 19 ngõ 221 tôn đức thắng, Phường Hàng Bột, Quận Đống Đa, Thành phố Hà
Nội
Giấy tờ tùy thân: Giấy CMND số 001094002484 cấp ngày 03/10/2014 do CA TP.Hà Nội
cấp
Quan hệ với người được khai sinh: Cha
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: PHAN DUY BẢO
Ngày, tháng, năm sinh: 13/07/2020 ghi bằng chữ: Ngày mười ba, tháng bảy, năm hai nghìn
không trăm hai mươi
Giới tính: Nam Dân tộc: Khác Quốc tịch: Việt Nam
Nơi sinh: Bệnh viện phụ sản trung ương
Quê quán: Phường Hàng Bột, Quận Đống Đa, Thành phố Hà Nội.
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: NGUYỄN THỊ HẠNH
Năm sinh: 01/05/2001 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Nơi cư trú: Thôn 6, Xã Quảng Giao, Huyện Quảng Xương, Tỉnh Thanh Hóa
Họ, chữ đệm, tên người cha: PHAN DUY KHÁNH
Năm sinh: 07/06/1994 Dân tộc: Khác Quốc tịch: Việt Nam
Nơi cư trú: 19 ngõ 221 tôn đức thắng, Phường Hàng Bột, Quận Đống Đa, Thành phố Hà
Nội
Tôi cam đoan nội dung đề nghị đăng ký khai sinh trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa
thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật.
Tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại: ………….., ngày 25 tháng 10 năm 2021
Người yêu cầu
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

Đề nghị cấp bản sao: Có

Số lượng: 2 bản
.......................................