TỈNH LẠNG SƠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

HUYỆN CHI LĂNG Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

UBND THỊ TRẤN ĐỒNG MỎ
Số : 108/TLBS-BS Đồng mỏ, ngày 12 tháng 07 năm 2022

TRÍCH LỤC KHAI SINH

(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên: PHẠM NGỌC KHUÊ

Ngày, tháng, năm sinh: 28/04/2016 ghi bằng chữ: Ngày hai mươi, tháng tư, năm,
hai không mười sáu
Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Nơi sinh: Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn
Quê quán: Thị trấn Đồng Mỏ, huyện Chi Lãng, tỉnh Lạng Sơn
Số định danh cá nhân: 0203160116323
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: PHẠM THỊ YẾN
Năm sinh: 26/09/1992 Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Nơi cư trú: Thị trấn Đồng Mỏ, huyện Chi Lãng, tỉnh Lạng Sơn
Họ, chữ đệm, tên người cha:
Năm sinh: Dân tộc: Quốc tịch:
Nơi cư trú:
Đăng ký khai sinh tại: Ủy ban nhân dân thị trấn Đồng Mỏ, huyện Chi Lãng, tỉnh Lạng
Sơn
Số: 371 ngày: 30/05/2016
Ghi chú: Thực hiện việc trích lục từ sổ đăng ký khai sinh.

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ và đóng dấu)
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nghiêm Văn Út