CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC

ベトナム社会主義共和国
独立・自由・幸福

扶養証明書
ĐƠN XIN ĐĂNG KÍ PHỤNG DƯỠNG

申請者 (Người đăng ký）

氏名(Họ Tên)：…………………………………………………………………………………
生年月日(Ngày tháng năm sinh)：年　月　日 Ngày…… tháng……năm　………….
性別（Giới tính）: 男(Nam) ☑ 女(Nữ)
国籍 (Quốc tịch)：ベトナム (Việt Nam)
住所 (Địa chỉ): …………………………………………………………………………………

扶養親族 (Người được phụng dưỡng)

親族関係 氏名 生年月日
Mối quan hệ gia đình Họ tên Ngày tháng năm sinh
実父(Bố đẻ)
実母(Mẹ đẻ)

私（申請者）は、現在技能実習生として日本に滞在中のものでありますが、上記の扶
養家族を扶養することは相違ないのを証明いたします。
Tôi xin xác nhận là: Tôi hiện là thực tập sinh kỹ năng đang sống tại Nhật nhưng vẫn phụng
dưỡng những người trong gia đình ở danh sách kể trên.

人民委員会 日付＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
Ủy ban nhân dân xã ＿＿＿＿＿＿　　　　　 　　 Ngày___tháng ___năm _
地方の認定 サイン Chữ ký
Xác nhận của chính quyền địa phương
(chữ ký & đóng dấu)