CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----ooo0ooo-----
GIẤY ỦY QUYỀN

Tôi tên là: Sinh ngày:

Số CMND/căn cước: Cấp ngày: tại:
Hộ khẩu thường trú:

Bằng giấy này, tôi ủy quyền cho:

Ông/bà : Sinh ngày:
Số CMND/căn cước: Cấp ngày:
tại:
Hộ khẩu thường trú:

Được đại diện bên ủy quyền đến: Văn Phòng Kinh Tế và Văn Hóa Đài Bắc tại TP.Hồ Chí
Minh để nộp hồ sơ và nhận kết quả sau khi Lãnh Sự Quán cấp Visa.

Việc ủy quyền này có giá trị từ ngày đến khi xong việc sẽ hết hiệu lực

Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi hành vi do bên nhận ủy quyền
nhân danh tôi thực hiện trong phạm vi ủy quyền nêu trên. Tôi công nhận đã hiểu rõ quyền,
nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc ủy quyền.

TP.HCM, Ngày tháng năm

Người ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ tên)