CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------oOo---------
GIẤY ỦY QUYỀN
I. BÊN ỦY QUYỀN:
Tôi tên : [.]
Sinh năm : [.]
CCCD số : [.]
Địa chỉ : [.]
Là [.] trong vụ án [.]với [.] do Tòa án nhân dân [.] giải quyết theo thẩm quyền.
II. BÊN NHẬN ỦY QUYỀN:
Ông/Bà : [.]
Sinh năm : [.]
CCCD số : [.]
Địa chỉ : [.]
III. NỘI DUNG UỶ QUYỀN:
1. Được nhân danh tôi thực hiện các công việc sau đây:
- Liên hệ Tòa án nhân dân [.], Tòa án nhân dân cấp có thẩm quyền và các Cơ quan
Nhà nước khác cấp có thẩm quyền, các bên liên quan để tham gia giải quyết vụ án,
tham gia các buổi làm việc để giải quyết các vấn đề liên quan đến vụ án nêu trên.
- Bên nhận ủy quyền được quyền liên hệ nộp, bổ túc tài liệu, các đơn từ liên quan đến
nội dung vụ án tại Tòa án nhân dân [.], Tòa án nhân dân cấp có thẩm quyền; Sao
chụp, trích lục tài liệu, hồ sơ liên quan vụ án tại Tòa án và các cơ quan có thẩm
quyền; Nộp án phí, tạm ứng án phí; Nhận các quyết định liên quan đến việc giải
quyết vụ án nêu trên.
- Liên hệ, tham gia giải quyết tranh chấp tại Cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền,
Tòa án nhân dân cấp có thẩm quyền và thực hiện các thủ tục pháp lý liên quan đến
vụ việc tranh chấp kể trên. Tham gia tố tụng giải quyết tranh chấp cho đến khi có
Quyết định hoặc Bản án có hiệu lực tại Tòa án nhân dân cấp Sơ thẩm/Phúc thẩm có
thẩm quyền.
- Thay mặt ký đơn ngăn chặn mua bán, thế chấp, chuyển dịch, chuyển nhượng, cho
thuê, thay đổi hiện trạng tài sản,….theo quy định của pháp luật và đơn đề nghị áp

1
 dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời, các văn bản khác có liên quan nộp tại các Cơ
quan nhà nước có thẩm quyền liên quan đến vụ tranh chấp kể trên;
- Được quyền liên hệ cơ quan Thi hành án để nộp đơn yêu cầu, nhận các quyết định,
thông báo và các văn bản khác của cơ quan Thi hành án (nếu có).
- Liên hệ Tòa án nhân dân cấp có thẩm quyền, các Cơ quan Nhà nước cấp có thẩm
quyền đề nghị xác minh thông tin nhân thân, thông tin tài sản và các thông tin khác
trong vụ án; thực hiện các công việc có liên quan đến việc giải quyết tranh chấp nêu
trên. Trong trường hợp có sai sót hoặc bổ sung hồ sơ, người được ủy quyền được
quyền liên hệ với các cơ quan chức năng có thẩm quyền để tiến hành các thủ tục xác
minh, trích lục, trích sao, bổ túc hồ sơ, chỉnh sửa các sai sót trên các giấy tờ liên
quan đến vụ kiện nêu trên.
2. Trong phạm vi ủy quyền, bên được ủy quyền được quyền thực hiện các quyền và nghĩa
vụ của Bên ủy quyền theo quy định pháp luật; được quyền tham gia giải quyết tranh chấp,
tham gia tố tụng, toàn quyền quyết định, lập văn bản, nộp và nhận hồ sơ, cung cấp chứng
cứ, tài liệu liên quan, ký tên trên các giấy tờ liên quan, thực hiện các quyền và nghĩa vụ
pháp lý liên quan đến công việc ủy quyền theo quy định của pháp luật.
3. Thời hạn uỷ quyền kể từ ngày Công chứng cho đến khi thực hiện xong nội dung ủy quyền
hoặc khi ủy quyền này chấm dứt theo quy định của Bộ Luật Dân sự.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi hành vi do Bên được ủy quyền nhân
danh tôi thực hiện trong phạm vi ủy quyền nêu trên. Tôi công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa
vụ và lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc ủy quyền.
BÊN ỦY QUYỀN

2
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CÔNG CHỨNG

Kính gửi: Văn phòng Công chứng Nguyễn Thanh Hà, TP.HCM
Họ và tên người nộp phiếu: …………………………………………………………………………………………...
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………………………
Yêu cầu công chứng về việc:
- ……………………………………………………………………………………............................................
.…………………………………………………………………………………………………………………
Nếu công chứng ngoài trụ sở:
- Địa chỉ công chứng: …………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………….
- Lý do: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Các giấy tờ nộp kèm phiếu này gồm có:

CCCD/CMND/Hộ chiếu Văn bản ủy quyền

Hộ khẩu/Xác nhận cư trú Văn bản tường trình/cam kết

Giấy đăng ký kết hôn Thỏa thuận TS riêng

Giấy X/N tình trạng hôn nhân Bản vẽ nhà/đất

Quyết định v/v ly hôn Giấy phép xây dựng

Giấy khai sinh Giấy chứng nhận đăng ký KD

Giấy khai tử Biên bản họp HĐTV/HĐQT

KD
Giấy chứng nhận QSD đất/QSH nhà ở VBKN/phân chia Thừa kế

Tờ khai/thông báo lệ phí trước bạ Hợp đồng MB/Tặng cho

Giấy đăng ký xe máy/xe ô tô Đơn khởi kiện/Giấy triệu tập

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày …… / …… / 2022 Ngày …… / …… / 2023
NGƯỜI NHẬN PHIẾU THƯ KÝ NGHIỆP VỤ NGƯỜI NỘP PHIẾU
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………