CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN

Ông/ Bà:..............................................................................................................................
Sinh năm:............................................................................................................................
Căn cước công dân:.............................................................................................................
Địa chỉ thường trú:..............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Bằng giấy này, tôi ủy quyền cho:
Ông/Bà:..................................................................................................................................
Sinh năm: ..............................................................................................................................
Địa chỉ:...................................................................................................................................
Căn cước công dân: ..............................................................................................................
Địa chỉ thường trú:.................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Nay tôi ủy quyền cho người được ủy quyền thực hiện các công việc sau đây: Thay mặt và
nhân danh tôi liên hệ với Trường Đại học Cần Thơ, các cơ quan, tổ chức, cá nhân có
thẩm quyền để nhận bản chính chứng chỉ ngoại ngữ của tôi liên quan đến kỳ thi đánh giá
năng lực ngoại ngữ trên máy tính tổ chức vào ngày:...........................tại trường Đại học
Cần Thơ, số báo danh:..........................., cấp độ đạt được:.................
Người ủy quyền thực hiện công việc theo ủy quyền này không nhận thù lao.
Trong phạm vi ủy quyền, Người được ủy quyền được quyền liên hệ với các cơ quan có
thẩm quyền, các tổ chức, các nhân; ký tên trên các văn bản, giấy tờ, đóng các loại phí, lệ
phí và thực hiện các công việc cần thiết có liên quan không trái pháp luật để thực hiện nội
dung công việc đã được ủy quyền.
Thời gian ủy quyền: kể từ khi người được ủy quyền thực hiện công việc ủy quyền đến khi
hoàn tất công việc ủy quyền. Người được ủy quyền không được ủy quyền lại cho người
khác khi không được sự đồng ý của tôi (bằng văn bản).
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi cam kết do người được ủy quyền nhân
danh tôi thực hiện trong phạm vi ủy quyền nêu trên. Tôi công nhận đã hiểu rõ quyền,
nghĩa vụ và lợi ích của mình và hậu quả pháp lý của công việc ủy quyền.

NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký và ghi rõ họ tên)