CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -Tự do – Hạnh phúc

扶養証明書
ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính Gửi : Ủy ban nhân dân xã

Tên tôi là（扶養者）
：
Giới tính (性別)： NAM  男 NỮ  女 Quốc tịch (国籍）
：VIET NAM (ベトナム)
Ngày tháng năm sinh (生年月日) :
Hộ khẩu thường trú (住所) :
Trong quá trình thực tập kĩ năng tại Nhật Bản tôi có trách nhiệm phụ dưỡng cho những người
thân có tên dưới đây :
下記の人たちは日本滞在中の者の扶養家族ですが、本人が扶養する必要がある状況である
ことを説明します。
Danh sách ( 扶養親族) :

控除対象者氏名 続柄 生年月日 同居の有無 現住所 年間所得額

Họ tên người phụ thuộc Quan hệ Ngày tháng Sống chung Đia chỉ thường trú Thu nhập
năm sinh Có / Không hàng năm

Xin chân thành cảm ơn ! Ngày tháng năm

Xác nhận của chính quyền đia phương Người làm đơn
(Xác nhận đương sự có hộ khẩu thường trú tại địa phương)

現地人民委員会の証明 扶養者 (署名)