CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
VỀ VIỆC CÓ THU NHẬP DƯỚI 1.000.000 VNĐ/ 01 THÁNG

Kínhgửi: UBND xã (phường) ………………………………………………………….

Họ và tên người nộp thuế:
Mã số thuế (nếu có):
Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp:
Hộ khẩu thường trú:
Tôi làm đơn này để xin xác nhận các thông tin sau: Tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng:

Quan Địa chỉ

S Họ và tên hệ với thường Mức thu
Số CMND /Hộ
t người phụ Ngày sinh người trú của nhập hàng
chiếu
t thuộc làm người phụ tháng
đơn thuộc

Dưới
1 1.000.000 đ/
01 tháng
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm./.

.................., ngày... tháng.. năm 2021....

Người làm đơn

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND ………………………………………………………xác nhận thông tin trên là chính xác.
Ngày ………. tháng …….… năm …………
TM. UBND………………………….……….
(ký tên, đóng dấu)