CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

VỀ VIỆC CÓ THU NHẬP DƯỚI 1.000.000 VNĐ/ 01 THÁNG

Kính gửi:
Họ và tên người nộp thuế:
Mã số thuế TNCN:

Số CCCD: Ngày cấpNơi cấp:

Hộ khẩu thường trú:

Tôi làm đơn này để xin xác nhận các thông tin sau: Tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng:

Quan
Họ và tên hệ với
Số CCCD/ Địa chỉ thường trú Mức thu nhập hàng
Stt người phụ Ngày sinh người
CMND của người phụ thuộc tháng
thuộc làm
đơn
Dưới 1.000.000 đ/ 01
1
tháng
2 Dưới 1.000.000 đ/ 01
tháng
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./.
......................, ngày ...... tháng ...... năm 201....
Người làm đơn

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND …………………………………………………………………………… xác nhận thông tin trên là chính xác.

Ngày ………. tháng …….… năm …………

TM. UBND………………………….……….
(ký tên, đóng dấu)