CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—–o0o—–

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

VỀ VIỆC CÓ THU NHẬP DƯỚI 1.000.000 VNĐ/ 01 THÁNG

Kính gửi: UBND xã Quảng Minh.

Họ và tên người nộp thuế: Lê Thế Trung

Mã số thuế (nếu có): 8503117016

Số CMND/ Hộ chiếu: 038087002090. Ngày cấp: 26/01/2022. Nơi cấp: Cục Cảnh Sát Quản Lý
Hành Chính về Trật Tự Xã Hội.

Hộ khẩu thường trú: Thôn Minh Thiện- Xã Quảng Minh- TP Sầm Sơn- Tỉnh Thanh Hóa.

Tôi làm đơn này để xin xác nhận các thông tin sau. Tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng từ ngày 01
tháng 01 năm 2016.

Quan
hệ với Địa chỉ thường
Họ và tên người Số CMND /Hộ Mức thu nhập
Stt Ngày sinh người trú của người
phụ thuộc chiếu hàng tháng
làm phụ thuộc
đơn
Nguyễn Thị Minh 15/08/1949 038149015331 Mẹ Quảng Minh- TP
Dưới 1.000.000đ/
1 Sầm Sơn- Thanh
01 tháng
Hóa
2 Lê Thị Hằng 10/10/1978 038178018740 Chị Quảng Minh- TP Dưới 1.000.000đ/
Gái Sầm Sơn- Thanh 01 tháng
Hóa

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm./.

........, ngày....tháng.....năm 202....

Người làm đơn

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):

UBND ………………………………… xác nhận thông tin trên là chính xác.

Ngày ………. tháng …….… năm …………

TM. UBND……………

(ký tên, đóng dấu)