BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Tên cơ quan Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

kiểm nghiệm thuốc _______________
________________
Địa chỉ cơ quan
PHIẾU KIỂM NGHIỆM
Mẫu kiểm nghiệm:.......................................................................................................
Nơi sản xuất: Công ty Dược phẩm…………………………………………………..
Số lô, hạn dùng:........................................Số đăng ký:...............................................
Người và nơi gửi mẫu:................................................................................................
Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của công văn hay giấy
tờ kèm theo):...............................................................................................................
Ngày, tháng, năm nhận mẫu:....................…….Số đăng ký KN:...............................
Người nhận mẫu:........................................................................................................
Thử theo: Dược điển Việt Nam V
Tình trạng mẫu khi nhận và mở niêm phong để kiểm nghiệm:...................................
....................................................................................................................................
Yêu cầu Kết quả
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
………………………………………………………………… ……………………...
Kết luận: Mẫu thử này ………………..… yêu cầu………………………. theo tiêu
chuẩn Dược điển Việt Nam V.
Hà Nội, ngày…..tháng…..năm…..
Thủ trưởng cơ quan
(Ký và đóng dấu)