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Na pOs-menopausa ocome com frequéncia a regressio dos nédulos de mioma’4. A incidéncia € duas a trés vezes superior na raca negra ETIOPATOGENIA A patogénese dos miomas uterinos nao est4 estabelecida. Exis- tem aspetos referidos na patogenia, tais como caracteristicas genéticas, ( 187 NotasGinecologia Basica em Medicina Familiar Novo sistema de classificacao da FIGO para leiomiomas (adaptado)"" ‘Tipo de teiomig ma © Glassiticacio Submucosos 0 pediculado (com origem nas células 1 ‘omponente inteamural inferior a 50% smiometsiais adjacentes a0 ___ | ome framoral in 1% cendométrio, estendendo-se 5 Componente intramural igual ou paca a cavidacle uterina) | superior a 50% Contacta 0 cndométtio mas com localizagio intiamural a 10056 4 Iauamural - 5 Subseroso; componente intramural Outros | igual ou superior a 50% Subseroso; componente intramural 2 : inferior a 50% : 7 Subseroso pediculado 8 tos S20 deseritos dois niimeros separados por vn hen. O pineio | mimero refere-se& relio com 0 endométio € 0 segundo § relagdo com a serosa. Descreve-se exemplo na linha abaixo Leiomiomas hibridos ou transmurais, | Envolvem simultaneamente 0 cendométrio € a serosa, com menos 2s a de metade do diimetro na cavidade endometrial e peritoneal iguta 5. > para os leiomiomas (adaptado)" determinantes ambientais, fatores de crescimento € hormonas esteroi- des. Este processo incluird inicialmente a transformagaio em midcitos anémalos e, posteriormente, o crescimento destes pata tumores clinica- mente aparentes". Respeitante aos fatores genéticos, cerca de 60% dos leiomio- mas apresentam cari6tipo anormal, correspondendo a alteragoes 188© Lidel ~ Edigdes Técnicas Descrigao Clinica e Abordagem Ginecolégica de Condicdes Especificas cromoss6micas especificas e/ou mutacdes pontuais em genes com fun- cao de regulacao!s: As hormonas esteroides influenciam 0 desenvolvimento do mioma por mecanismos que incluem modulagao, positiva dos rece- tores da aromatase, estrogénio e progesterona, bem como o papel potencial das gonadotrofinas. Estio implicados na patogénese fend- menos de angiogénese (conduzindo ao elevado ntimero de arte- riolas e vénulas) € fibrose (associada a anomalias da matriz extracelular), Estio igualmente identificadas alteragdes na estrutura € fungio do endométrio, relacionadas com a presenca do nédulo de mioma, e que explicam a hemorragia uterina anormal que pode ocorrer, CLINICA Embora a maioria dos miomas uterinos apresente dimensdes reduzidas e nao condicione qualquer manifestacio clinica, mui- tas portadoras referem sintomas significativos, com impacto na vida diaria. A tradugao clinica relaciona-se essencialmente com a dimensao e localizagio dos nédulos e pode compreender hemor- ragia uterina anormal, dor e/ou sensacao de desconforto pélvico e infertilidade A HUA cortesponde a perdas menstruais intensas ou prolonga- das (menorragia na terminologia prévia), que podem desencadear anemia ferropénica de gravidade varidvel. Os miomas submucosos (tipo 0 e 1) sao os mais frequentemente relacionados com perdas hematicas significativas. A HUA intermenstrual ou p6s-menopausa nao é caracteristica dos fibromiomas, devendo ser excluida a patolo- gia endometrial”, A dor ou a sensagio de desconforto pélvico podem corresponder a sintomas compressivos pelo efeito de massa (como a frequéncia uri- néria, esvaziamento vesical incompleto, obstipacio ou, mais raramente, hidronefrose ou risco tromboembélico™); dismenorreia (relacionada com maior volume das perdas e passagem de codgulos); dispareunia (mais relacionada com nédulos fiindicos e anteriores) e quadro de dor aguda por degeneragao ou torgio de nédulo de mioma (que pode sur- gir associada a febre baixa, dor @ palpacdo uterina, leucocitose e sinais peritoneais)"" Os leiomiomas podem causar infertilidade, através da distorgio da cavidade endometrial (submucosos ou intramurais com componente intracavitério), o que pode comprometer a concegio, aumentar 0 risco de aborto espontaneo e foram, também, associados a eventos adversos na gravidez (descolamento de placenta, restri¢do de crescimento fetal e parto pré-termo)"' 189Ginecologia Basica em Medicina Familiar Outras manifestagdes mais raras parecem estar relacionadas com produc&o hormonal ectépica, como a policitemia, a hipercalcemia e a hiperprolactinernia® ABORDAGEM Os principais objetivos da abordagem terapéutica sao 0 alivio sinto- miético e a resolugio de eventual fator de infertilidade. O tipo de inter. vencio proposto é condicionado pela idade da doente, a gravidade dos sintomas, a dimensio € a localizacao dos nédulos de mioma, e a pets petiva de gravidez futura"**%) INTERVENCAO MEDICA ‘As hormonas esteroides influenciam a patogénese dos leiomiomas, sendo a agao complexa e tendo como consequéncias 0 crescimento dos nédulos ou a reducao do risco de desenvolvimento de novos miomas. Considerando a elevada prevaléncia do uso de hormonas esteroi- des (tratamento hormonal contracetivo) em mulheres com leiomio- mas, € dificil isolar 0 efeito das mesmas nos sintomas mais ligeiros associados aos leiomiomas. Existem dados cientificos sugerindo que a terapéutica médica permite o controlo adequado dos sintomas quando a hemorragia é a queixa principal (75% apresentam melhoria no primeiro ano de tratamento), embora com elevada taxa de insu- cesso a longo prazo!"*"9, Um ciclo inicial de estroprogestativos em mulheres na_pré-meno- pausa com sintomas ligeiros pode melhorar a hemorragia e ser titil na identificacao de sintomas nao primariamente associados aos miomas, mas relacionados com problemas concomitantes (oligoanovulacao)"4, O DIU-LNG é amplamente utilizado no controlo da hemorragia mens- trual intensa. Os resultados de estudos (nfo aleatorizados) tém mostrado a redugao do volume uterino e o aumento do hematécrito, no caso con- creto das menorragias associadas a miomas uterinos. A presenga de mio- mas submucosos tipo 0 e 1 (mais de 50% de miomas intracavitarios) constitui contraindicagao relativa a utilizagao do DIU-LNG!6"7. Outros contracetivos com progestativo isolado (oral, subcutaneo ou injetavel) condicionam atrofia endometrial e, consequentemente, a melhoria das queixas de hemorragia nos casos de sintomatologia ligeira"19 Os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH) constituem a terapéutica farmacolégica mais eficaz a curto prazo para os miomas uterinos, apresentando, na maioria dos casos, os seguintes resultados: amenorreia, melhoria da anemia e redugio sig nificativa (35% a 50%) do volume uterino, nos primeiros trés meses de 190)Descrigao Clinica e Abordagem Ginecoldgica de Condigées Especificas tratamento™, No entanto, pelo rapido reinicio da menstruagao e recu- peracio do volume uterino inicial, os efeitos adversos associados a0 hipoestrogenismo grave (sintomas vasomotores, perturbagbes do sono € secura vaginal) ¢ a eventual perda de massa 6ssea com a utilizacio pro- longada (tratamento com duragao superior a 12 meses), os agonistas da GnRH sao utilizados primariamente como terapéutica pré-cirtirgica, Esta aprovada a utilizac&o por trés a seis meses antes da interven¢io, com 0 objetivo de facilitar 0 procedimento e corrigir a anemia" O acetato de ulipristal atua como modulador seletivo dos receto- res da progesterona que inibe a ovulacao. Os dados dos ensaios clinicos aleatorizados (contra placebo € estudo comparativo com agonistas da GnRH) mostram redugao significativa do volume dos nédulos de mioma e da ocorréncia da HUA. A terapéutica consiste na administragio oral de 5 mg didrios, durante um periodo maximo de trés meses, podendo este esquema ser repetido no inicio do segundo ciclo menstrual ap6s o primeiro tratamento”®2" Esto descritas alteragdes endometriais benignas reversiveis, tipicas dos moduladores dos recetores da progesterona, O espessamento endo- metrial deverd ser valorizado se persistir por mais de trés meses apés a cessacio da terapéutica’’ Os antifibrinoliticos ¢ os AINE nao foram adequadamente estuda- dos na HUA relacionada com os leiomiomas uterinos"* INTERVENCAO CIRURGICA As principais indicagdes para intervencdo cirirgica no contexto dos miomas uterinos sao a HUA nao resoltivel com terapéutica médica, cres- cimento progressivo dos miomas e persistentes sintomas compressivos. Para além da histerectomia, esto atualmente disponiveis varias téc- nicas de miomectomia (laparotomia, laparoscopia, histeroscopia), a embolizagao da artéria uterina, a utilizagdo de ultrassons com controlo por RM e a midlise. HisteRECTOMIA A histerectomia deve ser reservada para as mulheres com hemor- ragia aguda ou persistente com repercussao hemodinamica e refratérias as intervengdes alternativas, ou que completaram a fertilidade e apre- sentam miltiplos nédulos de mioma ou patologia uterina concomitante (adenomiose, hiperplasia endometrial)!" Miomectomia A miomectomia € a opgio para mulheres que pretendem preser- var 0 titero com perspetiva de gravidez futura. Tem como principal a 3 3 191Ginecologia Basica em Medicina Familiar desvantagem 0 risco de desenvolvimento de novos nédulos de mioma. A-abordagem dos miomas subserosos ¢ intramurais pode ser efetuada pela via classica (laparotomia), por via laparoscépica ou robstica, sendo a histeroscopia a via de abordagem preferencial dos miomas com com ponente submucoso. A miomectomia pode ainda ser realizada por via vaginal no caso dos miomas intracavitarios, ditos “paridos” (que se exte- riorizam através do orificio externo do colo}"*! ABLACAO ENDOMETRIAL A ablacao endometrial (isolada ou em combinagio com a miomec- tomia histerosc6pica) constitui a alternativa na abordagem da HUA nas mulheres sem planos de gravidez, futura®*, Miouse A miélise, que corresponde a termocoagulacao ou crioablagao por via laparosc6pica dos miomas, tem a vantagem te6rica de nao envolver suturas, mas atualmente é a técnica menos utilizada pelo possivel risco de formacdo de aderéncias e rotura uterina na even- tual gravidez"*! RADIOLOGIA DE INTERVENCAO No que se refere as opcdes no Ambito de radiologia de intervencio, a mais frequentemente utilizada é a embolizagao da artéria uterina ou dos miomas. Esta técnica é eficaz na melhoria sintomatica em mulhe- res que desejam preservar 0 titero, sem a preocupacao com a otimiza- cao da fertilidade Embora este tipo de intervencao apresente vantagens de procedi- mento minimamente invasivo, esta associado a um maior nimero de readmissées e reintervencdes. F importante a selecdo criteriosa das doentes, pois verifica-se maior taxa de insucesso em mulheres com mil- tiplos miomas ou titero de grandes dimensdes!5?". A destruicao por ultrassons guiada por ressonncia magnética constitui a op¢aio mais recente para a abordagem de miomas uterinos na pré-menopausa. O procedimento termoablativo pode ser realizado em ambulatorio, Serao necessarios mais estudos que determinem as reais vantagens a longo prazo e os critérios de selecio das doentes (nomea- damente a dimens’o maxima dos nédulos de mioma)"** ORIENTACAO POSTERIOR DA DOENTE Nao existe evidéncia de qualidade no que se refere a vigilancia das mulheres assintomaticas que nio sio candidatas ou que optam 192Bdigoes Técnicas © hide! Descricao Clinica e Abordagem Ginecolégica de Condigdes Especificas Por nao efetuar qualquer tipo de terapéutica (médica ou cinirgica) A abordagem possivel sera, apés avaliaco imagiolégica inicial (habi tualmente a ecografia), proceder 4 observacao ginecolégica anual e, em doentes com HUA ou anemia, adicionar 0 hemograma e o meta- bolismo completo do ferto, Na presenca de agravamento sintoma- tico ou aumento do volume uterino deve proceder-se a reavaliagio imagiol6gical De referir, finalmente, o grupo heterogéneo de lesdes que apresen- tam caracteristicas de doenca maligna designadas de variantes de leio- mioma, ¢ que sio classificadas em benignas ou malignas com base nos aspetos histolégicos®. Est descrito 0 risco de malignizacao dos fibromiomas entre 0,13% e 0,23%, podendo traduzir-se no crescimento rapido do tumor, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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