Terapéutica em Ginecologia Joaquim Neves ASPETOS GERAIS A intervencio médica com 0 conhecimento, a informagio adequada € 0 consentimento das doentes/utentes € 0 aspeto racional e o principal objetivo do ato médico. Deve ser equa- cionada apés uma avaliagio criteriosa da doente/utente, no sentido de se escolher uma estra- tégia benéfica com limitacao de efeitos adversos eventuais ou residuais, Existem aspetos que influenciam a intervengao em ginecologia: a idade, a perspetiva de fertilidade, a necessidade de contracegao eficaz, a avaliacao das capacidades reprodutivas da mulher, a necessidade de interven¢do na procriagdo medicamente assistida, a necessidade de aliviar os sintomas mais prementes, a melhoria da qualidade de vida da doente/utente e a prevencio de condigdes cli- nicas que podem ser adversas na vida da mulher. Reconhecem-se os seguintes tratamentos em ginecologia: * Tratamento hormonal na perimenopausa € pés-menopausa: + Padrao ou convencional (estroprogestativo); * Via oral, transdérmica ou t6pica; * Tibolona; * Tratamento hormonal contracetivo; ® Tratamento para a corregao da disfuncio hormonal; * Tratamento hormonal na infertilidade: * Citrato de clomifeno; + Hormonas humanas e recombinantes na estimulacdo da ovulacio; = Tratamento das infecdes genitais e das queixas urogenitais, * Imunoprofilaxia para 0 virus do papiloma humano (HPV). ~ TRATAMENTO HORMONAL NA POS-MENOPAUSA PARA OS SINTOMAS VASOMOTORES TRATAMENTO HORMONAL PADRAO 8 Corresponde a utilizagio de componentes hormonais sintéticos ou naturais para a suple- mentacao no sentido de corrigir a oscilagio das hormonas associada faléncia fisiolégica ou prematura dos ovdrios. 6 recomendado exchisivamente em mulheres com sintomatologia © Lidel ~ Bali 49Ginecologia Basica em Medicina Familiar vasomotora que corresponda a cinco ou mais episédios por dia, 35 ou mais episédios por semana, ou com menos episddios mas associaclos a alteragdes do humor ou do padrio do sono", Existe em formulacées orais de toma continuada (em regimes sequenciais ou ciclicos € regimes continuos) ou em formulagdes transdérmicas (os adesivos s4o os mais divulgados e € consensual que uma aplicagio semanal possa ser suficiente). Como contraindicagées consideram-se os antecedentes pessoais de cancro da mama ou do endométrio; a histéria pessoal de porfiria; a presenca de doenga hepatica grave; a hiper- trigliceridemia (valores superiores a 500 mg/dl); 0 tromboembolismo; e a hemorragia genital de origem nao esclarecida, O tratamento deve ser efetuado com precaugao em cas senca de endometriose ou miomatose™’. A utilizagao deve ser precedida de esclarecimento adequado a utente/doente, sobretudo nos casos em que existe receio de cancro da mama e de DCV. Com base nos resultados do ensaio clinico WHI, as preocupagdes acerca do cancro da mama sio limitadas sob 0 ponto de vista do risco absoluto (quatro a seis novos casos em cada 10 000 mulheres tratadas por ano; os resul- tados no grupo de mulheres submetidas a tratamento hormonal estroprogestativo sio valoriza yeis no quinto ano de tratamento sem ajuste para outros fatores de risco do cancro da mama; quando existe ajustamento, o significado estatistico nao € relevante; os dados referentes as mulhe- res submetidas a tratamento estrogénico nfo revelaram aumento do risco); em relacéo a DCV, os resultados revelam um risco absoluto de mais de sete casos por ano em cada 10 000 mulheres submetidas a tratamento estrogénico, € existe significado estatistico nas mulheres que iniciaram o tratamento hormonal 21 anos ou mais depois da menopausa (média de idade de 71 anos). A duracao do tratamento hormonal deve ser limitada 4 presenga dos sintomas vasomoto- res, sendo recomendada nos primeiros cinco anos da pés-menopausa; esta duragio podera ser superior nas mulheres com faléncia ovarica prematura®”! Os resultados recentes do estudo KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study) (ensaio clinico cego e aleatorizado com dois grupos-teste e um placebo) nao sio conclusivos, mas tendem a confirmar a teoria da temporizagao dos efeitos do tratamento hormonal na pés- -menopausa. Estes dados devem ser analisados de forma cuidadosa, apesar de serem ten- dencialmente favoraveis. Correspondem a achados numa populacio de 727 mulheres com uma média de 36 meses ce pés-menopausa, aparentemente sem DCV prévia e monitorizadas durante quatro anos Constata-se menor taxa de descontinuidade comparativamente ao WHI (64% das par- ticipantes terminaram 0 estudo versus 50%-60% no WHD; nao se verifica interferéncia nos valores da pressao arterial sistélica e diast6lica; as alteragdes dos biomarcadores de risco car diovascular encontram-se nos limites de normalidade; a progressio da aterosclerose baseada na avaliacao da intima das carétidas foi similar nos trés grupos avaliados (com tendéncia para menor progresséo na presenca do tratamento hormonal); dados sem diferenca estatistica em relacio 20 risco de cancro da mama", de pre- TIBOLONA E um esteroide sintético com as mesmas indicagdes do tratamento hormonal convencional; pode causar menos frequéncia de metrorragias € nao se associa a aumentos acentuados da den- sidade mamétia detetados na mamografia. ‘Tem as mesmas contraindicagdes € precaucdes que 0 50Terapéutica em Ginecologia tratamento hormonal. A utilizacao da dose de 1,25 mg possui resultados com evidéncias clinicas na redugao do risco de fraturas vertebrais e no vertebrais em mulheres na pés-menopausa com fragilidade dssea (Estudo LIFT)". ALTERNATIVA AO TRATAMENTO HORMONAL PARA OS SINTOMAS VASOMOTORES As seguintes formulagdes est%io descritas para 0 alivio dos sintomas vasomotores € so consideradas altetnativas ao tratamento hormonal ou na presenca de contraindicagSes: inibidores da recaptago da serotonina (fluoxetina, paroxetina e sertralina), inibidores da recaptagao da serotonina e noradrenalina (venlafaxina, desvenlafaxina), andlogos do Acido gama-aminobutirico (gabapentina e pregabalina) e fitoestrogénios (isoflavonas e lignanas). Os firmacos que atuam no sistema nervoso central foram avaliados em ensaios clinicos na presenca de sintomas vasomotores, com efeito moderado; é importante valorizar os potenciais efeitos secundarios da administracao dos mesmos. Em relac3o aos fitoestrogénios, 03 resultados no alivio dos sintomas vasomotores dependem de diferentes varidveis (composicao da formula- 40; dose administrada; metabolizagao intestinal dos fitoestrogénios com a respetiva ativacio), e podem ser moderados em mulheres com queixas acentuadas € de curta duracao'"8 OUTRAS FORMULACOES (PARA A PROTECAO OSSEA, VER OSTEOPOROSE) A redugao progressiva da densidade mineral 6ssea € patente nas mulheres em p6s-menopausa e pode aumentar o risco de fraturas de fragilidade, comprometendo a qua- lidade de vida na idade mais avangada e, inclusivamente, aumentando o risco de mortali- dade. A aco das hormonas femininas e, em particular, a dos estrogénios, € reconhecida Nao sendo o tratamento hormonal opc&o de escolha para a reducio do risco fraturdrio nas condigées de maior risco (osteoporose), os estudos observacionais revelam resulta- dos com eficdcia na diminui¢o do risco relativo, quer das fraturas vertebrais quer das nao vertebrais (incluindo as da anca), em mulheres nao selecionadas por fragilidade dssea. A tentativa de manter a densidade 6ssea com o objetivo de reduzir a incidéncia de fraturas de fragilidade nas mulheres em p6s-menopaussa é aliciante. Ainda nio existem resultados consistentes que assegurem a estratégia da protecio da massa Ossea na pds-menopausa As alternativas de intervengao farmacolégica podem ser ponderadas (com a respetiva orientagao clinica), de acordo com o status de fragilidade 6ssea da mulher em questio: raloxi- feno, bisfosfonatos, ranelato de estréncio, denosumab e teriparatidal"””9, TRATAMENTO HORMONAL CONTRACETIVO, A contracecio hormonal est4 bem divulgada nos métodos anticoncetivos ¢ resulta da manipulagio de dois componentes: estrogénios e progestativos, A evolugio tecnolégica permitiu 0 desenvolvimento de formulagées orais (exclusivas com progestativos, diferentes dosagens, regimes alternativos e mesmo a introdugao de estradiol e progestativos bioidén- ticos) e a administrac4o por outras vias (transdérmica, intramuscular, intravaginal, subcu- tanea e intrauterina), permilindo ter sempre uma resposta adequada as necessidades das © Lidel - Edigoes Té 51Ginecologia Basica em Medicina Familiar utentes/doentes para maximizar a adesio 4 medicagZo, 0 que € crucial para a eficdcia da contracecao. A tolerancia ¢ a seguranca dos contracetivos tém sido analisadas, sobretudo em relacao a0 eventual risco cardiovascular com os resultados a,demonstrarem um ligeito aumento do risco relativo, com valores limitados no risco absoluto e a interferéncia de outros fatores como a hipertensao arterial, 0 tabagismo, a hist6ria familiar de primeiro grau de DCV e 0 indice de massa corporal (excesso de peso e obesidade) TRATAMENTO PARA A CORREGAO DAS DISFUNGOES HORMONAIS (VER IRREGULARIDADES MENSTRUAIS) As irregularidades menstruais so motivo frequente para as mulheres recorrerem 20 apoio médico e devem ser enquadradas no grupo etitio, pois a abordagem ¢ a iniciativa de inter- vengao médica sao influenciadas pela idade da utente/doente. O esclarecimento da origem das alteragdes das perdas vaginais ou da presenca das mesmas nos casos de pds-meno pausa condicionara a escolha da medicacio, se necessaria. Nas hemorragias uterinas anéma las intensas ou abundantes sio bem reconhecidas as repercussdes nas mulheres em idade reprodutiva, e as hemorragias nas mulheres em pés-menopausa so relevantes pelo risco associado a alteracdes estruturais e eventualmente atipias. Nas condigdes que necessitem de tatamento médico, este varia em: © Administracao de associacdes estroprogestativas; * Formulacao com progestativos em exclusivo * Administragio hormonal por via intrauterina; * Alternativas hormonais e nao hormonais, para o controlo das irregularidades menstruais. TRATAMENTOS NA INFERTILIDADE Atualmente, a divulgacéo e a utilizagio de técnicas de procriagio medicamente assis- tida (PMA) permitem aumentat a possibilidade de casais inférteis terem uma gravidez vid- vel. Estima-se que, na Europa, mais de 4% dos recém-nascidos estejam relacionados com as técnicas de PMA. Estas podem incluir a maturacio artificial de foliculos ou a alteragio do ambiente intrauterino com a estimulagao ovarica, a injec&o intracitoplasmatica de esperma € 0 desenvolvimento precoce de embrides in vitro. As técnicas tém como principais compli- cages imediatas 0 risco da gravidez miiltipla e a hiperestimulacao ovarica (contabilizam-se ainda os casos de infeco ou lesto de estruturas na recolha dos oécitos)2" No entanto, existem dtividas quanto as consequéncias a longo prazo dos procedimentos inerentes 2 PMA, que podem refletit-se na mulher (risco de pré-eclmpsia, diabetes gestacio- nal) ¢ na descendéncia (parto pré-termo, prematuridade, baixo peso a nascenca, implicacées catdiometabdlicas e na satide mental)?! Deve valorizar-se 0 aumento dos casos de gravidez miltipla inerentes (gestacoes tri- plas ou em ntimero supetion), devido, em parte, utilizagao crescente das técnicas da PMA. Em 1998 iniciou-se a diminuigio do mimero de embrides transferidos, 0 que correspondeu 2 52~ Bdigdes Técnicas © Lid Terapéutica em Ginecologia estabilizago do ntimero de gravidezes milltiplas, com consequente reducao de complicagdes maternas, fetais € perinatais”!. A relagio da utilizagao das técnicas de PMA, sobretudo a medicacao para induzir a ovula. cao, com 0 tisco de cancro dos ovarios deve ser analisada; os resultados dos estudos estabe- lecem casualidade reduzida®®. A possibilidade de o tromboembolismo se associar as técnicas de PMA é importante nos casos em que coexistem fatores ou morbilidades que isoladamente aumentam 0 risco de alte- ragoes do sistema de coagulacao"62" O citrato de clomifeno e as gonadotrofinas humanas (agonistas GnRH, obtidas da urina das mulheres na p6s-menopausa) sio as medidas de intervencao farmacolégica ancestrais, que mostraram eficdcia no aumento do sucesso da gravidez vidvel. Permitem incrementar 0 niimero de colheitas de odcitos €, como resultado, existe um maior ntimero de embrides € a transferéncia de mais embrides. No entanto, 0 aumento do nimero de embrides transferidos relaciona-se com maior risco de gravidez miiltipla, pelo que a tendéncia atual é para a limita- 10 do ntimero transferido" As gonadotrofinas humanas podem ser substituidas por gonadotrofinas recombinan- tes GnRH, tendo em conta que as tiltimas so mais seletivas para a atividade associada a FSH. A geracdo mais recente das gonadotrofinas humanas aumentou o grau de purifica- cao € as diferencas na pritica entre estas formulagbes no sio significativas (axa de gra- videz vidvel, risco de hiperestimulacio ovarica). A administracao das gonadotrofinas pode ser inc6moda pela necessidade de autoinjegio didria e a corifolitropina alfa pode facilitar a logistica da medicaco, pelo facto de ser uma injecdo semanal. Outra vertente em crescente utilizagio € a alternativa dos antagonistas das gonadotrofinas, como 0 cetrorelix ou 0 gani- relix. O ciclo de fertilizacio € concluido com a administracio de gonadotrofina coriénica, sem evidéncias de diferencas entre a administracao da formulac’o humana purificada e as resultantes de recombinag4o genética. Os regimes de tratamento na infertilidade sao com- plexos € onerosos. Requerem semanas de injecdes, monitorizacdo regular da resposta ové- rica € a necessidade de estabelecet 0 equilibrio entre a seguranca da mulher e 0 sucesso da fertilizagio™. A idade influencia significativamente 0 sucesso das técnicas de PMA, com repercussdes na implantacio, na relagio entre o ntimero de embrides transferidos e no sucesso da gravidez vidvel. Os resultados dos estudos clinicos revelam um sucesso limitado das técnicas de PMA nas mulheres com 40 anos ou mais, com reflexos sobre os programas de fertilidade nas ins- tituigdes especializadas” Sob investigacao existem aspetos nao aplicados na pratica rotineira, no sentido de melho- rar 0 sucesso das técnicas de PMA: alteragdes dos meios de cultura do crescimento dos embrides, rastreamento genético e de alteragdes morfoldgicas dos embrides (niimero das células, simetria, fragmentagao), e a monitorizagdo constante (in loco) do desenvolvimento embriondrio™! A infecio HIV pode surgir num nimero significativo de casais em idade reprodutiva e a possibilidade de gravidex desejada est4 subjacente. A utilizacao das técnicas de PMA tem-se revelado eficaz efetiva nos casais discordantes quanto ao estado da infegio™Ginecologia Basica em Medicina Familiar TRATAMENTO DAS INFECOES GENITAIS E DAS QUEIXAS UROGENITAIS VAGINA Os micro-organismos que colonizam a vagina sao relevantes na manutenc&o das condi- Ses normais, com a prevaléncia dos lactobacilos. A presenca em quantidade anormal de micro-organismos patogénicos condiciona a presenga de vaginose, inclusivamente assintoma- tica. As mulheres com alterag6es persistentes da flora vaginal tm maior risco de infecdes sin- tomaticas da vagina ou da bexiga, infegdes sexualmente transmissiveis e parto pré-termo™. ‘As alteracées da vagina na pés-menopausa (como a atrofia vulvovaginal) associam-se a modificacdes da flora local com o desvio da predominancia dos Lactobacillus para os organis. mos anaerdbios™, ‘A discussio atual baseia-se na necessidade do diagnéstico preciso da infegao vaginal e a necessidade de intervencio médica com antimicrobianos especificos (antibidticos e antiftin- gicos) e na crescente resisténcia dos agentes patogénicos 4 medicacdo padronizada com a recente descoberta dos biofilmes microbianos na vagina e na bexiga. Que relevncia terdo os probidticos especificos para a reducdo do risco da infecio vaginal e da bexiga? A integridade da vagina depende da estrutura epitelial, essencial no equilibrio do micros- sistema vaginal. O suporte local estrogénico € crucial para a maturac&o estratificada e inte gridade epitelial. O glicogénio libertado pelo processo de renovacao epitelial é o principal substrato para os lactobacilos. Portanto, a maturac&o do epitélio vaginal é fundamental para a fisiologia da flora vaginal. Na p6s-menopausa o défice de estrogénio interfere com a fun- cionalidade epitelial da vagina, com evolucio para atrofismo, vaginite atréfica e alteragdes da flora. Calcula-se que mais de 40% das mulheres neste grupo etdrio tenham queixas de distro- fia genital: secura, dispareunia, sensacao dolorosa localizada, leucorreia € prurido. A eficdcia do tratamento local com estrogénios isolados ov em associacdo com lactobaci- los € reconhecida. Recomendam-se as devidas precaugdes nas mulheres em pés-menopausa com antecedentes pessoais de cancro da mama ou condic6es clinicas dependentes da admi- nistragdo de estrogénios. No entanto, apesar das evidéncias referidas, as mulheres na pés-menopausa tém uma abordagem escassa em relacdo as queixas vaginais, sobretudo nos EUA, devido, em parte, & recusa das mesmas em cumprirem as recomendacées dos profissionais de satide em relacio 4 utilizacao de estrogénios locais"| Vulva As condigées clinicas relacionadas com a vulva esto a aumentar, em resultado da maior sensibilidade dos profissionais de satide para este tema e do aumento do ntimero de mulhe- res na populacao mundial. Os profissionais devem questionar a mulher durante a visita cli- nica acerca de queixas relacionadas com trofismo vulvovaginal, particularmente no grupo etério da pés-menopausa, O maior desafio nesta area da ciéncia médica € 0 diagnéstico, 0 que requer tempo para avaliacao da utente/doente, conhecimentos sobre a anatomia normal da vulva e exame objetivo cuidadoso™. Podem surgir as seguintes condigdes vulvares: vulvodinia e dermatoses vulvares inflama- t6rias (eczema vulvar, psoriase, liquen escleroso, liquen plano e vulvite de Zon). 54a © Lide! — Edigoes Técnicas Terapéutica em Ginecologia © tratamento destas condigdes clinicas pressupde o correto diagnéstico € baseia-se no restabelecimento da aco da barreira funcional da vulva, na reducao ou até mesmo na elimi nagao da inflamac&o, prurido, edema e dor. As alternativas da intervengiio médica incluemi alteracao dos habitos de higiene ou vestu4rio intimo, reducio da inflamagiio com a utilizagao de corticoides (t6picos, intralesao ou sistémicos), prescricio de inibidores da calcineurina, far- macos de aco central para alivio da dor (citalopram, antidepressivos triciclicos, gabapentina ou pregabalina) e estratégias multidisciplinares nos casos com menor resposta farmacol6gica (fisioterapia pélvica, tratamento cognitivo da dor e bloqueio nervoso)"9 INFEGOES URINARIAS NAS MULHERES NAO GRAVIDAS E NAO COMPLICADAS As infecdes urinarias so frequentes nos adultos, podendo envolver o trato urinario infe- rior (istite) e o trato urinario superior (pielonefrite), Pelo menos, 11% das mulheres, no perfodo de um ano, referem um episédio de infegdo urindria'” No Reino Unido € a infec’o mais comum nas mulheres € estima-se que 40% a 50% das mulheres terio um episddio desta infec3o durante a vida. As recorréncias esto bem calcula- das: 20% a 30% das mulheres que tiverem um epis6dio experimentam recorréncias que inter- ferem com a qualidade de vida ¢ aumentam os custos inerentes a visita médica, exames para © diagnéstico € a prescrigio™. A profilaxia com antibiéticos pode prevenir as recorréncias, mas associa-se com frequén- cia a efeitos secundarios como candidiase oral e vaginal, queixas gastrintestinais e, rara- mente, a eventos mais graves. Existe 0 problema crescente do tratamento excessivo com antibidticos e a relevante resisténcia dos micro-organismos aos mesmos”” IMUNOPROFILAXIA PARA O HPV © canero do colo do titero €, a nivel mundial, 0 terceiro tipo de cancro mais frequente na mulher. A elaboracio do rastreio para esta neoplasia tem demonstrado uma reducao signifi- cativa da mesma. Em 70% dos casos de cancro estao presentes os tipos 16 e 18 do papiloma virus (HPV); reconhece-se a associacao dos condilomas aos tipos 6 € 11 do mesmo virus A vacinacio tem indicacio formal para as raparigas e rapazes entre os 11 € os 12 anos, deve ser recomendada a adolescentes ¢ jovens do género feminino até aos 26 anos, inclusive se nunca tiveram a oportunidade de serem vacinadas. No género masculino, © limite s40 os 21 anos, estendendo-se aos 26 anos nos casos de homossexualidade. As formulagées das vacinas disponiveis sao a bivalente (HPV 16 e HPV 18) e a quadri- valente (HPV 6, HPV 11, HPV 16 e HPV 18); esta Ultima formulagio pode ser utilizada no género masculino € em ambos os géneros para a prevengao de condilomas genitais!* ‘A recomendagio desta vacinacao em Portugal foi reformulada em setembro de 2014, com a indicagdo da mesma entre os 10 e os 13 anos, inclusive, e apenas em duas doses, com inter- valo de seis meses, As raparigas com idades compreendidas entre os 13 € os 18 anos devem set vacinadas com 0 esquema das trés doses (zero, dois e seis meses ou zero, um e seis meses), com limite aos 25 anos'##. A vacinacao em mulheres atualmente com mais de 26 anos € discutida e divulgada por grupos de peritos apés a avaliaco dos resultados de estudos que incluiram mulheres com 55Ginecologia Basica em Medicina Familiar idades entre 0s 24 e os 45 anos, advogando a necessidade de reducao do espectro da doenca causada pelo HPV 16 € 18, Constata-se que uma em cada quatro mulheres com citologia normal € portadora de HPV de alto risco e, a nivel mundial, 12% das mulheres com citologia normal so portadoras de HPV. A estimativa global do cancro associado ao HPV nas mulheres e nos homens € superior a 6000 casos anuais'** REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, NAMS website: Hormone therapy: benefits and risks. Disponivel em: http//www.meno- pause. org/HTbenefits_risks.aspx, acedido a 3 de setembro de 2011. 2, Tice JA, Ettinger B, Ensrud K, et al. “Phytoestrogens supplements for the treatment of hot flushes: the isoflavone clover extract (ICE) study a randomized controlled trial”, JAMA 2003; 290: 207-221. 3. 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