■ 국적법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 5. 15.

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국적상실 신고서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호 접수일 접수자 확인자 처리기간 6개월

성명(한글) (한자) 성별 [ ] 남
[ ] 여
성명(외국명) 생년월일 사진

외국 국적 출생지 3.5cm×4.5cm

신고인 (모자 벗은 상반신으로 뒤

전화번호 전자우편(E-mail) 그림 없이 6개월 이내 촬영
한 것)

주소

등록기준지

대한민국
년 월 일
국적상실일
국적명 취득일
외국 국적 취득
취득원인 [ ]귀화 [ ]혼인 [ ]입양 [ ]인지 [ ]기타( )

대한민국 국적 취득 후 대한민국 국적 취득일

[ ]귀화 [ ]국적회복
기간 내 외국 국적 미포기 대한민국 국적 취득원인
[ ]기타( )
국적상실
국적선택명령일 년 월 일
사유 국적선택명령 불이행
국적선택명령 사유

대한민국 국적 취득일 년 월 일
국적상실 결정
국적상실 결정 사유

대한민국 국적 취득일 년 월 일
국적선택 불이행
외국 국적 취득일 년 월 일

관계 성명 직업 국적 주소

가족

「국적법 시행령」 제20조에 따라 국적상실 신고서를 제출합니다.

년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
(법정대리인)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하
1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 수수료
첨부서류 2. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및
없음
연월일을 증명하는 서류)와 외국 여권의 사본

처리절차
è è è è
신고서 제출 접수 심사 결정 통보

청(사무소, 청(사무소, 청(사무소,

신고자 출장소)장
또는 재외공관장 출장소)장 출장소)장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]