Ileana Benga Alexandru Cristea Mihaela Vintan Ghid de diagnostic si tratament de Neurologie Pediatrica i in | aoutoreca 097631 Editura Medicala Universitar& ,Juliu Hatieganu” Cluj-Napoca 2006 Emenee rareasia nupuoxsyy “--" PTVATTUTD PAV INOSVA TTELNAGIOOV Darsiig napuoxeyy “" AAISHYDOU ATVNIAS THOULOTAV als mpurxayy “ SOINOLOTN SAV INOSAW AIOE aisid napurxeyy ~~ VINELLSVIN paps napupxayy “ms TEL OTN alse mapuoxayy ete 881 iste" Sut sor ~* AOTMEINALY AULLVAOUNAN passtig napuoxayy peta Se VI WNVINVYOVUINI ANNISNSLEGEIH Jd “INWOUGNIS uphiag vpoyspy ‘o8uag Duos] ATVUsaaAO ATIZITVEV palsy nipuoxayy ‘o8ueg puns] “ ‘WNEUOIN, arse napuexayy * VEHTVaaO vBuag purely "GOULD AHN SOLLTEO RIVISALINVIN Buag puveyy te" “IN INLNAOSATOGY I$ ININ TOD #MSda Tas snraano 4 ee) 9 VINVROY NI GaINRE . TOLS6S-P9T-OP+ "Tat “E¢ soTHOpY “ys “Boodey-fn3 5c nun" forums 18 eeTpaW’ 2p uiniesaun egeibody N nhoses eae Puows7 p07 sofa ‘sn ood nisoy Zamouparouyoy, uo upH07 sofepy :epodocy om sm 09fK1C Jorg soma : S85965-b9¢ “I OUST [RE “ns “eaodeN- INI) ODE te 38 PUIOIPOYY op varer|sioArtiy, HUIISIOATI BreOIpayy emp, “Ob+ 385 “9SZL6S-P9T-Obe HTe1 woodey-int> cnmeonegy voodey-fny> , medic, woodon-fnio ,«umeSoHior mrny exsionran meopeyy emmy 9002 © MSt4kde ‘eu08 wy ngejaud ipuoco pagf sep ap p29 ose prooss nox Tuco nos omooou soya un toqu wad ‘puiof o ror qns psmposdos If owed ‘mu a1010n} (150290 up ayiod 0 pry “upwwoy Us pda, nerBoqiogy nyny* aemnstoniin erooIpeyy humpy axoAuaze4 uns why J1s900 aquidasp 23004, 8-881-£69-£16-816 + G-BRI-£69-€L6 + ~ NASI NAST EHNA CPPCITN “wOISEI5 napUEXaTY :T4O}eI0qEI0) ‘vBuag euvaqy :20yeu0p100-) ‘oweypad oxojoman ap momeyen 1 onsouserp ap pry ooddeyy-fnyo ,.naeSorieH MEIN RIENSIOATUA BreOIPOYA EMU G.sexe aes | EPILEPSIILE COPILULUI ae 1.1 Introducere 1.1.1 Definitie si generalitati Epilepsia este cea mai frecvent& si sever’ suferintS neurologica la vrsta copilaiei. Este caracterizaté prin erize recurente neprovocate. Criza epileptic este un episod brusc, stereotip cu modificari ale activitatii de tip modificiri ale congtientei. Crizele paroxistice eu un mare polimorfism cu multe sindroame $i boli, afectiri a oricirei functii & sistemului nervos. Crizele epileptice se produc datoriti unor descircari excesive, paroxistice, hipersincrone Ja nivelul unui grup de neuroni_ cerebral Descarcirile excesive neuronale pot avea corespondent clini (detectat cu ajutorul electroencefalogramei (EEG), sau atit clinic cat si electric. te si pot rimfne localizate in focar, sau se pot suficient de mare apar crizele clinice, altfel ele pot rimane numai electric. Criza va confine manifestari ale functiei focarul epileptic. Epilepsia confine peste 40 sindroame care constau in modificdri diochimice, anatomice si fiziologice ce provoaca crize recurente, Fiecare copil cu o prima criza non-febrild trebuie si fie examinat cit ‘ai rapid posibil de specialistul neuropediatru pentru stabilirea diagnosticului precoce gi pentru iniierea terapiei adecvate. jul va fi reevaluat Ia intervale regulate pentru a aprecia eficienta efectelor secundare, inclusiv psihice, va fi apreciatlt nevoia continu terapiei. 1.1.2. Epidemiologie Intre 0,5-2% din populajia generalli are risc crescut de aparitie a ice datorité unor factori genetici saw/si a unor leziuni 15% dintre epilepsii debuteaza la varsta copiliriei,xoydutos oferined ajeziz0 up 9606 wy muozaxd yung “apeqNOA ‘THOWWINGuTE ‘syerusod “ayfearyes ‘Shaun: ‘reyuoue yodse no ‘((ou Yyanoe zou eyfuede mes e239 amousyTe riguANoe vorenuyuoS) ousHeATONNE orepitt op swan sors nes yoo aides oped 929 Hofuonsuos wareorrpoUr ap ora opduus (dus ayeried soyazy grea red 2711) ‘adoouy 3 2d ts00un ‘ojuansuoo vareoytpour no jexoues Wl ¥zeaN|OAT oxojduros ayeri.zed az) +408 P| ax80x0 tnyua.01d opeyodar prENSTB: ug “Jeioy ssjoereo no ‘puoy ap FaMOSEH varMMTEMNS “MMoseN vaNZ—U! ‘oninose apun “umpswA cus opiqisod oyyewouy “tRoypom gmzaxd “exayt moo oferlmed ayozti0 ore yah squat youn vareuorsuomnp ‘xeumu ‘yurIOy wo rorideored ‘njraouns ware» ‘oreztjeuosiadap —‘orznseos0 juaisip warumorsrorstp ‘atscosoqtm “Coe ‘ome ‘osoayidou ‘areomd “auger ‘onmg “you) 2 “oxojduroo ayerized zu 16 vo woIgo op ede 18 raluanstoo vawworIpoU BIR Tet sede ou. oxduuis ays2oy “oyeuy Texqar99 royioury ape EMG sgropdnd are ¥ otfoa sop “gleasor qiendsuen ‘azsoyed ‘oomnseaida mlezes nuysd omoydunys n> aurouoyne aum9s nes awoyduts 13 “((o8 deo op oxiozuas “yuojoure) aswomsnz94 “¢qiomronyey ‘rezng) aanessn ‘oureojoos ‘anvoqno nes FORUM] 9p EMU) ayNaA “(ofa ugar vaeoo|q areas 9p ates ‘gomnooqp ommasgosop aitoure) aqetozuas-ovewios « 2(oydaqs ghemponjeu) aqepeds afeuozuas nes afeyozuas-oysmos amoduys n> “(qutqion vareizouy nes wpzzTe00A) Howtos ® sGoyarquieur aye somneumise aoruoystp EMasod) ayemsod —« ‘(eued 1Seaa08 ap urjnoo so[gors 16 ymndeo w weBnfao vaxazAap) anision yaoquosqoef) aysaxoxd no yu0}our a[RO0} | « s{eonemios niosaqrquy“Somuopo) aysaxBoud wags tuoqout 9[eoq} quoyour smosdunsny§ “gfuansuoo ap rzanqim aretoose uns ny “aneorRosap 1 ayeor{du ‘sqeons00 rue wifoury 2p FROM Y BA woHED elTojoMEg “eHEZTeSo| yyeonios owargssep 0 ap ayeznvo yuns adams aperined apezug s(ajuansuos vaav.ysyd no yzeanjoaa) ajduns oyerjxed a7115 “oyiqeoyrseppou aziz 8 ‘pmupumoas anezyqesous8 no 2y2o0s “oyetired az {equvatsjnatoo #8 s]ueAIsynAMOSON sTEzI|eIOUGR oz Sexojdanon 18 opdams jeooy ‘operized oz & Hed ejezu ‘ogg 18 ‘oyun jmoadse ap axiouny ut aang 08 sondanda sojezts9 vareouseIc) aopdepide 10jaz19 easeOYISEID LZ") -tnropsouSoad wosrgnis nnuad i$ yonoead wiuaisise nua pyqusuodsapur asa ‘ze0 axwoay ur eondonda sopoureoxputs 16 sondoqida sojoztio v panioaye vareaxise[D “alsdanida ap ynonsouderp aundut yorum yz 0 jeuoridaoxg “anqeoynuapy sypeumy azneo ap ayeDososdou az{i9 ayn our nes Z ud wEZ|sO}DEAwO axifpKOD o aso visdonidey Jojusdajide jnoysoubeig Z} sfergq by e1uancoyy your yams oondayda aureospmts ajoun yop “xas ‘goges8008 wuoz ap arioury Ur ajualaytp wisIxa TN* cupierderea constientei de la debut; ‘+ numai cu pierderea constienfei; © automatisme, mporalé anterioari, dar pot te sau bilaterale, sincrone sau zi prin desi generalizate, ot fi prezente urmitoarele modifi inut de varfuri, unde ascutite si ritm lent; suprimarea traseului (amplitudine); ‘ceste modifica pot fi locale, lateralizate, bilaterale sau difuze. Crize parfiale cu evolutie spre crize secundar generalizate Crizele generalizate se pot manifesta prin crize to1 i ctonice sr! Pe prin crize tonico-clonice, * Crize partiale simple ce evolueazé cu crize general © Crize par lute spre crize g¢ te; ‘+ Crize parfale simple cu evolutie spre crize parfile complexe, evolutic spre crize-generalizate. " 5 Crize generalizate (neconvulsivante si ; convulsivante) Crize generalizate neconvulsivante: — modificétile de tonus sunt mai pronuntate decét in absentele tipice; . a — _debutul si sfirsitul crizei nu sunt bruste; EEG descirciri generalizate, simetrice, de complexe varf-unda si polivaréunda lent in absenjele tipice frecventa complexelor de varf-undy este de 2,5~ Cri ize generalizate convulsivante: Crize mioctonice =. mioclonii unice sau multiple; sunt contractii bruste, scurte, generalizate, axiale (fafi, trunchi), la extremitafi, ‘grape musculare sau la anumiti muschi. — BEG - descarcari generalizate de varf-unda sau polivart- nda. Crizele mioclonice sunt intens fotosensibi Crize clonice — hipotonie brusci, urmati deo contractie tonic generalizaté gi de clonisme generalizate care adesea sunt asimetrice, predominind Ja un membra sau la un hemicorp. Criza poate dura céteva minute, Crize tonice = contractie bruscd de secunde — 1 minut a musculaturii extensoare, a miusculaturii cervicale cu capul in retroflexie, ochii larg deschi abductia membrelor superio: de apnee. Fenomenele veg: elevarea umerilor gi smiterea unui tipit, rmat /e pot fi foarte intense. joaREM apirnd de mai — cuprind o secventa clara de evenimente care se deruleazit {ntr-o ordine si durati de timp destul de stabile. ~ 1, Faza tonicd cu durata de 10-30 sec. incepe printo contracturi generalizaté in flexie, urmata de contractura in extensie. — 2, Faza clonicé dureazi 30-50 sec. cu relaxare muscular total, intrerupta intermitent de contract tonicd. Se poate produce traumatizarea limbii prin migclsile clonice ale maseterilor.oqo) ondopda steig — oiuosge op ondoqida stag — ommoyo ondoyida ses ommoyo-oofaoy yezrteranad andarida styeig — rezrpexousé ondorida snag anuyuos azpi9 ap Landry, aye0og aondayia oumorpmys uy axeqar 97D ‘ayazyqesouo8 sepLnaas AZ somnounse ‘nqusui9yo sormopD THOIoUr euENES Nn — TO}OME TeOgy ZL) jez “¥a) aqezyqeroue® oondoyido oyoureorpuys uy oxayjst 271) ° ‘uly az1x3) neo nsnu0poHy 0100} 22H ‘soquojoorm aiuosqe oz) somuo} aumas no — or sormoy sums prey — ‘gommopo az (eomopoorir waxy no nes poruoy 8) BoTHOS-Corso) az145 vzxy no doouy 20 ayuzqTex0Uas az]4 ayeyrnomne 97429 9p yandyy, tooz AV ondoydy s0jez119 B eseayse/9 ENON Z°2"L "pinpuerd ayso wuss Tuquisu FUN vazepyO NBs MmIE|TXeM wazepunsap ‘tnjndeo waiapeo nas 10s wy vominqesd & SHUMUe EFM nes eMyEIMosnUE yO ed MISMO, © azepuard pjeyoy o so sns four oyemeerd oezTTeIoUSB [e249 UIP emo} no HfeuIquOD Uy ards yod ‘sonEIse | — 1 Invoadse rar $y nosey alsauSorg “snpox feyjoa no ya] ‘aweuAnoe tode ‘muna | wf ud ap om: arede yonuinysod w2ay zed omoay0 yoodse un vane wa oiezi[eious8 ozu9 wv Eze axeoOE ONE) — "aezreroud arsdada ap ummoped gzerfuapras onuoremt ogy — “BsvorO}IO}s ayso o1eo wxfomtdsax vray og “ejuaMUODU Bovonosd aro fuoujsuys so[ypsnu voroxejer arede ‘aun -T ap yep d axe PImIpauA yyDIONSOd Dz “y — “(gorsu0uq 18 prwares ‘sgzoumo “gleatox aid eazaysais ‘sovrpivo fofuaasagy 31) 201 roo) Yozey jmyNSays w ounKeu i daouy awowoine ayouawoua.y “g —~ Epilepsia parfiala continua Kojevnikov — Aura continu limbic (statusul psiio-motor) ~ Status henconvalsi eu hemipares 1.2.3 Stimuli precipitanti pentru crizele reflexe 1& (color, trebuie specificat cand ul de declansare) “ ‘Mancatul Praxisul Stimuli somato-senzoriali ‘Stimuli proprioceptivi Citital Apa calda, Sperietura 1.2.4 Sindromul epileptic ‘ Sindrormul ‘ymitori i: * — aspectul manifestarilor critice; * varsta de debut; * etiologia; + factorii precipitant; epileptic se poate diagnostica jinindu-se seama de aspectul bioelectric critic si intereritic; severitatea bolii; spre cronicizare; fia specifick; * __realizarea prognosticului. ce Spl bli la abies eu precze a ; i de clemente, clinice (crize generalizate, crise. pea -tiologice(idiopatice,simptomatice,criptogenice), ” "™* "ale) si 2 cetupaale bia sau simptomatice se caracterizeazi prin: existenfa unei bol tulburiri in func erebrale subiacente; neurologice: traseul EEG interoritic este frecvent anormal, in special cu activitate de tip lent; ‘© crizele an probabilitate scizuta de rezolufie spontant, ‘© __rispund variabil la medicatia specifica. Sindroamele epileptice criptogenice * sunt acele sindroame in care se binuieste 0 etiologie de tip organic, au 0 e de acest tip, dar etiologia mu poate fi dovediti electto-clinice nu sunt bine definite. osticul ajord, deoarece acesta cele simptomatice, dar substratul patogenetic diferite. 1.2.5 Tipuri de epilepsii, sindroame epileptice $i tulburari-critice Crize localizate (focale, partiale) ‘© Idiopatice (primare): = Epilepsia benigna cu varfuri centro-temporale, a copilului ia benigné de lectur& ‘© Simptomatice (secundare); in funcfie de localizarea anatomic&: — Epilepsia de lob temporal = Epilepsia de lob frontalst sougopy-nepuey [nEOspUES ne}se_)-xoUNIOT ROIOSPUIS, ‘sonieise ofsoyporar ozii0 no wisdoridey oquoyoorar afuasqe no wrsdorrd (aise 9 nd) arpa ingap no mmutdoo # gpeardtooo wisdartdsE (Sonodovoretreg Tdg) so0saxd ynqap no pperidiooo yuBruaq wisdanday dj zrodmay-onuso mya no mnynyidoo e euBqaaq wsdanda aatsaxBorduon medoyjsous wy ormopsorar sme, yoavig yronorpaTS, oqermumuou audruoq aqnepat 97145) aug ayer rung aE 92H ynuens v yudru9q yoruoyoonm wisdoytdy sop PREOSPUI, nynuedins aye quoyexSyer aperlzed opozts3) ExEYEIYO NUIONpUTS soosaxd yoruoysorar epedopes2ous| cu8qu9q roondoydo aurvorpuy Lo0z 37) eondeyde s0jeweospuls B eseoysse/9 enou n4jued eaeundold 9°2'L (gonoyeouou uuooy fiodiq “ersdumjoa “pm@orp ‘Jooo[e) sono nes 12 9H aynow SyuOMIREOAD HSH pugs reuINU aynaRdE oz arejozy aondayide rmsnyeys nes ayejozt az) & SaRY aTES|RATOD + (lean giengys opeuursoyop 07410) ofeTVeds auIvoApUIS sywuransopapau Ws sGouyery-nepuey mospuis) gwednS9o gondoy 03 Injrume os jnduay wy anupuoo ypun-gapa oxojduroo no wisdady « ‘qnpaypdoo e grones yoruojoonn wiscoidsy edo ony * Woe tL ‘pqereoom arn 6 (@1e90 18 oyezqpex0093 o7H19 No w7vanjoas) ayeuuz9}9pou auteoIpUIg sormojoorn aftiasqe no visdopidey sontise-orsojoonn aztm no wisdajdg, tneIsep-xoTUET jneZOxpUIS 3894 aGOpUES womaBordy 6 road Hed e17e us eordatoo 16 vo sede 99 aondoqida sz) arejsajravur op eortoads arejtyepout 0 10q asnyour sums :aonder uns 99219 amo euedoyeyoous, 2000aid yoruopoorn visdayid, coonemodang 4 reid sieanoe 2p sogtoods Himrepou no azun no usdondy srezTesoNa# aonedorpr usdoqtde ary ‘ezan 9p yeu puei8 azt0 no wasdopry moanf goruojoonm ersdonrdg. atmmaanf eondaqide aqaiuasqy Casdajowpd) mynqydoo aye condayide ajajuasqy tur injnjdoo w udruaq yoruojoor ersdondsy uiBraaq a7e)u0oi 9} ‘aura2q oyerqraney apeyeu0st arezqres9w98 az139 wormoyeuv aseztjeooy — aojona — ozo ap dn — aud eryop ‘comand ; axendiooud op soqneeds rimepors no az10 mud owzuayoere9 aumborptty sminydoo e yunaoo prmimnd wsdandsy TPusdio00 qo] ap wisdaydsy ——_Trented gop ap nisdayids,=psia numai cu crize tonico-clonice generalizate flexe patti ete (a een) pilepsia lob font nctu,atosomal domi Epilepsii familiale de lob temporal = simptomatice lep a ob temporal mesial cu slerozthipocampata ia de lob t mesial definits = femporal mesial definita prin etiologii uri definite prin localizare gi etiologie ~ _Bpilepsii neocorticale ‘ _ Sindromul Rasmussen Alte tipuri definite prin localizare si etiologie care nu necesiti un diagnostic de epilepsie le in ciorchine izolate Crizele cu recideri rare (oligoepilepsia) ~Boli neurocutanate Ceroid lipofuscinoza Sialidoza Boala Lafora Boala Unverricht-Lundborg dentatorubropalidoluysiana Altele leroza tuberoasé complex ‘Neurofibromatoza Hipomelanoza Ito Sindromul de nev epidermal ““Malformatii date de dezvoltare cortical anormala Heterotopia subcorticala in band Heterotopia periventriculars in banda Heterotopia focalt ‘Alte malformafii Sindromul Aicardi cerebrale Sindromul PEHO Altele Tumori Astrocitom,‘gisrx epee wep 9g ‘905 dapida s07=21 dno 28-1 & EXY auosap w nuod wHISoTOT 1 o180g * uy moje szaid oyso tna vse ypejor vBojouamonsy aputsdno “oxe nes aytiouoduios 1 onsoufimgp ap euraqaS rou & vluszaxd que “yuayand magoay, ae 9p uisBnsonu ae « ‘giosoual vorzy aromqumexo + ‘ogyeads ouoyst + :ayd anurigo yj ayvod rapqany ays900 ey msundsey 2 vondonida njo0q nos ondayic ynurompms aso a1eo ‘torts weno oso omvo ~ duo €-T1T {2180 pondapide pau op dno edu e-] 2 pondorsdo gato o ansrxored yricouuana o1s9 - edwI9 ¥-] code 9 sqaamoygam wusooau a1sdayido ap mqnonsouserp waNIGES de jnogsoubelp uw adeyz 1-2" . srodhy eeom uoSununy e[eog UHTOKETY BIPOG Asmor Hugo tnexorpurg, raquo, ondayida jnuroxpars wouryo veo sr9AIC. oreny syong EmBomp w jooory _sreyemsod woroey ity areyeunsod ssoayur wz091990S1), “oa nisfoxduou ATH ‘ABO ‘eeousedoxon op ap nedoqer2oua 3 SANOTEATES STRIGSIBS ‘oogur nos aorxoue BMomuaayed afoeremoone7] es sormoypsr apeyeusod nes ayerouud runszor] 9 YoueP) opeHPLODOHEE Nog oddyyueg tnuioxpurg ofearosrxorod og ‘eeerEUEMy 9p [aIOOCT 299224 PIP eBoy ep axeooys ap upmnqiny, erepaxa : sonpogerom og a | way [mumorpurs — eoruafioyed aunstuesour ueupduy [rmzoxpug ‘to atraroptou ear x tnaoupurg somuafonont 110s 1 avon ‘esau woupury acy exnosuy, (axoqusSMH Om, Inerospas) gjedied yunosouOyy _ sjeaosoma:9 tpemoEy‘Axa”a Tila: cuprinde specificarea sindromului asa cum este escris in lista sindroamelor epileptice: Trebuie infeles c& diagnosticul de sindrom nu este intotdeauna posibi “ Axa a IV-a: cuprinde specificarea etiologiei din clasificarea bolilor frecvent asociate cu epileptice sau sindros ice, ctul genetic sau substratul patologic specific pentru epilepsiile focale simpi ; Axa a V-a: confine specificarea gradului de afectare neuro-psiho- sociald cauzati de conditia epilepticd. Este considerati o ax optional Diagnosticul tipului de criza Este primul pas decisiv in asi lepsici. Se realizeaza printr- © anamnezii detaliata centrat& pe evenimentul critic, Ne intereseaza: ‘+ _Episodul a fost o criai sau un alt fenomen? + Dac a fost o crizi, a existat © Criza a fost focala sau general ‘+ Daca a fost focal, a existat modificarea constientei? © Daca criza a apirut le un c Intereseazi durata, freoventa, mono sau polimorf, contextal de eparitie ul_poate releva elemente pe care nici o alt individualizeze, it are vizionarea directii a evenimentului critic registrarea video la domiciliu. Inregistrarea ea diagnosticului corect elinico-EEG de erizi Examinarea neurologici in timpul erizel saw crizi va permite evidentierea unor simptome de focar, localizate care vor reflecta sursa epileptogenici focald Examenul obiectiv are in vedere descoperirea acelor simptome fizice care pot si susfind relatia cu suferinfa sistemului nervos. Examenul neurologic va cduta simptome de suferingl a sistemului nervos cu caracter acut sau cronic, simptome ce pot fi progre stat esau, sechelare. Se va fine cont de faptul e& dupa o crizé epileptica pot Si apara simptome neurologice tranzitorii, si cA tratamentul antiepileptic poate induce simptome neurologice. ie viguroasa timp \gnosticarea absentelor. | Evaluarea psihologic’ a copilului cu crize epileptice este indispensebilé pentru stabilires corecti a diagnosticului, Este vorba de tala stabi j evaluarea functiilor cognitive, afectiv-emotionale si comportamentale ale copilul . a Investigatii_paraclinice in epilepsie. Diverse explorici sunt necesare pentru clarificarea diagnosticului in epilepsie igatii Diochimice necesare sunt Electroencefalograma. Epilepsia implica un diagnostic clinico-EEG. EEG ramane singura IG ar trebui facut numai pentru supor Dac se considera necesar EEG, aceasta ar ii dup a 2-a criza, in anumite cazuri, dupt stului, se va face dupa prima criza; epileptici vor avea EEG normal. La repetarea EEG procentul tate poate s& creasca Ia 80%. La nevoie se va face ecu hiperventilatie, stimulate luminoast intermitenti, deprivare de somn; ; + Repetarea EEG standard poate fi utili cind diagnosticul de epilepsie sau de sindrom epileptic este nectar; - + Daci diagnosticul este stabilit repetarea BEG nu este necesar; + Video-EEG este necesar pentra confirmarea naturii epileptice a unor evenimente insuficient descrise sau_a unor eveninente atipice; © EEG de hmga durati sau EEG ambulator va fi fiicut la pacienfii care rimén cu diagnostic dificil dupa evaluarea clinica si BEG standard; ‘+ BEG mu trebuie ficut in cazal unei probabile sincope deoarece poate apare un rezultat fals pozitiv; ; © EEG mu trebuie ficut pentra excluderea diagnosticului de epilepsic la cazurile la care clinica susfine diagnosticul de crizé non-epilepti ‘cata ‘+ EEG nu trebuie folosit ca metoda unica pentru diagnosticul de ie, in lipsa semnelor clinice, adici in lipsa crizelor au& nes apuayean ‘ormquamfes “ooruojo oyerired ezua yung'soyguys doo tin yy eg vient wy mde ajazqo azo uy uToupurs un 948g “onUNOC, duZquoq sonedorpy a[eyeuodU apTISTHAUO. -ywoudoa nos womtaf nos porrqarqouey ‘oudes ypozaq 'sojo} 10 98 ayBunyard ezu9 ap ze Up “MyRUOspHIS OA vhuonygar wa ME AWN “oHfeorpow eagy UeyUOS ypEA 9s apHSNATOD ) vfuwnd ug suasuo um ys MN “THPMOUETELL, syuameyen Bag nes no ‘redsrp ojaziro area vdnp ‘rugs 9 | gupd oqpz aarp vzmainp onto inpostda somata 18 1Te ayo myidoo 22130 anuy "F70E-02 &I aBtnfe aqeod 10] wjuansaxy “aynUTEE Z-1 9p ALIS 0 “atfequs ame ap ayendjoaud wy rod oja7149 ‘Tooude wresorep EzoUeTD 2p a1e10058 guns 9 aztio junzeo ayMU feur 9[90 UT “oWeHOAE ‘aqezrer—U— Je 2ypooyt nur nes aTeooy ‘aomuoyD Wy 10d apecHID “sHouS woxputs un 2} SfOTZ TF Yoorgo op TeUNOU moseU-noU Un x] Tede afazED Oph auduag ope yyarey o[eyeuoou oprs~UAuO jnoseu-nou e] eopdeyde auleoipUIS 1°e"L younfpe ativorpour % aqua y rod upammguita ‘WiSpnouey ‘usdazouinqans ‘wwosdjoa “uoprutsd “WoL pum ey 9p rarmmdys z atricour va 05 exleorpomt rooIqo oq “eztid yop 1 over srarmnpe W2/Bs/But ¢-¢ WoIURy nes 12/SYSur ¢ op y BA TeQTEGOUs, ‘najuad ozourjuour op ezop ser By /wH 0Z-S] 2p oxvargoUy op szop UL morUaf nos po 1qanqouef eSTIMpE RA 9S YIHOe LAF UT “|MMOUTEPEAL, ‘porstoads eideray v| syuaysizax op wa7x9 y jod azeo 1§ gjereuoaE epeoHtad UE Inqap no ONS # eottoID ym v aroun wo ede 90 sondonda aztio 1S est ISH TU BS 9[9 BO doef ONES wareangte no apfoyar Ut TEP IP mo aforEO wy Brejar os opeeTooU jez aHUOG Jeyeuoou yngap no nsdajide 1$ WsjnAUuOD EL on mann orate F aw ‘fuwradoooon ed warwpos Busooat ‘azeOHISHSOo TEM INET a1S9 NANT PY ayezI|wIOUET ojozt9 UH 30m5 98 AN ® BM UPNIO UE BRETOD e1azH9 Puy ‘(exemmamno0p 2uig suBitiaq 9JB09y sofoz4s9 vyidooxD no) s0[eZ"IO Je [e905 mungap gzeare8ns Hag ‘YoHojomow voreurmexo ‘InooIs| ie BS FUR Z qns oxsdayida no jryzdoo uy w :nsdoqrda ayqumae gzvaznes amo syeamonys sojimemgyma varworstuapr runuad 9057 BA 2S NAL {oq ayeoRZoogs somOYost Te ‘ejedummoodry wyom ‘aswOUIDARO sureorimemay ‘gjsuounau azeiSiex op Tpemoue ‘opvonioo rzeydstp ‘myruatazy { Bzeq UY] arouRN unvzay wzs[enziA Og “Tolsdaride ulieSysaam my Dy t zrmouradns aise Nywry “isdojido ur asoBaye 9p vonsteun aise NWA ‘ ‘yinow yorBojoman eutzagns 9p wivaneo aiso eztr0 goep vapan as v nnuad omnoe afuiogns uy ENVY nuued repos nes serza;soue I sfeod nu jayidoo ‘qeoppurentio. 2189 NAR ENO Y{ s2008 wisrxe mu ROEP toroisou8 soqmmgyry vorastdap nnymed WANN Y va Dy. ‘aseonoayuy opranzay 1 umord ‘ateiqeis9 aremasea ojoquoprooe ‘omiquats9s aypiommy ‘ojexqareo ayIgOUI0]e ‘esnouaA-ovraye ajiriecxiojfeur ‘axofeur ape1qals0 op tiectio3feur wIsaIop 912g “BUNyOr YoU 1S uqiso9de four oMfeSHSOAMT o 1 op [AREAL are 5 soj20 & FS ro1tt soysh snes o1 1p ep syBojonow vonsem md oSsexerangan (epares yufiuaq yonedorpr gpetized aisdayida no sojoo w 1$ yonedompt grezyesous8 no 10490 vifdeoxa no) ajsdayida no juotoed “Hox se 200 vA 9s valOBory ‘aisdaqtda ‘yurtad op of ys omgan (exeafontt jeu pieueuozaa) NIWA (KIeZ|I9;nduI09 e1yes30TH0y) 1 “aoySopoy rou opti SySOAU] “wetiuaso ays uD 9p Monsoudup spujoxa stood murigratori, ssociate sau au” eu apnee. Uneori apneca poste fi unicul simptom, es EEG are aspect de “theta ascugit alte int” specifi 1____ Tratamentul de intretinere au este necesar. De obicei conv se remit spontan #81& medicatie. In caz de crize prelungite se va adminis fenobarbital, fenitoin, benzodiazepine injectabil, Prognosticul este foarte bun. . Aceste dou forme de epilepsie sunt diagnostice de excludere. Chi prezen{a unui istoric familiar clar de convulsii neonatale, mult de convulsii trebuiesc excluse. Encefalopatia epilepticd infantil precoce (Sindromul Ohtahara) logie. Cauzele principale sunt: disgen: i factori necunoscuf. > in veghe si somn. Examenul neurologic releva hipertonie marcatf, frecvent asimetri corespunzitoare varste EEG caracteristic este de suppression burst intricat cu varfuri focalizate. ‘Tratamentul cu antiepileptice este ineficient cum este gi fratamentul cu corticosteroizi san ACTH. Find leziuni multifocale nu 4, Deneficiaza de terapie chirurgicala. , Prognostic, Evolueazd spre sindrom West si Lennox- Gastaut cu Encefalopatia mioclonica precoce Definite. Debuteazit in prima lunk de viayl cu erize polimorfe, ‘Fav retard neuro-psihic si tablouri neurologice marcate de hipotonie. Etiologie. Sindromul este determinat de erori inniscute de metabolism, hiperglicinemia noncetotic’, acidemie D- metilmalonics, acidemie propionic’ si hiperamoniemie, excre ‘anormal de oligozaharide, piridoxino-dependenta, : Clinic existt 0 combinatie de mioclonii partial eratice si mioclonii le motorii cu evolufie spre spasme infantile-Tabloul marcati hipotonie asociati cu semne piramidale Progresiv apare microcefalia, ry it i ee EEG. Aspectul electric de suppression burst este mai evident in somn, uneori numai in somn, Tratamentul. Este un sindrom foarte grav care nu réspunde la medicatia specific&.in hiperglicinemia non- cetoticd se va recomanda reducerea proteinelor din diett si administrarea de 120mg/kg/2i benzoat de sodit, Este necesar trialul cu piridoxina. Prognosticul este foarte sever, decesul poate surveni pind la varsta de 2 ani, dar majoritatea decedeaza inaintea varstei de 6 luni. 1.4 Epilepsii cu debut intre 2-12 luni 1.4.1 Epilepsii parfiale simptomatice la sugar Pentru a se stabili acest diagnostic cazurile trebuie si fic examinate cel putin prin RMN. Freovenfa este dificil de precizat din cauza dificultatilor de diagnosticare a crizelor focalizate in lipsa inregistririlor prelungite video-EEG. , hemimegalencefalie cu seu firé sindroame neuroc za tuberoas’, sindromul Sturge Weber, tumori neuroepiteiale om, hamartom ganglioneuronal, sclerozi hipocampali cu sau fir displazie cortical’, suferingi peri postnatala. Clinic, repertoriul de manifestare al erizelor in perioada de sugar gelastice asociate cu hamartom hipotalamic. Tratamentul : carbamazepind, fenobarbdital, fenitoin, valproat, clonazepam, clobazam si lamotrigin.Terapia chirurgicald trebuie avuti in vedere cit mai precoce posibil, adici inainte de aparifia simptomelor de denivelare produse de crize. Prognosticul este variat. Crizele parfile eparute precoce postnatal pot fi catastrofale, asociate cu o evolutie nefavorabild, 1.4.2 Epilepsia parfialé benigna a sugarului cu crize parfiale complexe Clinic crizele apar la un sugar normal in jurul var in starea de veghe sau in somn cu mare polimorfism “ciorchine” de 1-10 ori pe zi, cu pauzi intre ek de'3-20 luniir -uydezes conponurer wa os azvo nad syezyqesoUs8 ‘aoquoj-oorwoy ajazuio sede ys 10d piuaosafope WT “ue y-E inuiuou ‘ajazuo arerTeor UM yewafonuOS vreorpaLT ynNUsEqo pour u7 ojazn [Rondo ap arjouny wi ‘aprursoyra nes suidazompozuag no Ml MBS yMOOse soudjon RASTIUPE vA og yUOMIEIEAT, “aa Imoadse 18 apraojoorar ‘wzvaat o8 tan0s ap aoodard afrpels 18 einafoumos “gpm JreatTod Nes “005/9 £ 9p wansipa oxopdoo sede ani ‘Testor asa ONNOIOH HAT 18 sue qns inqop no “HsIEA op Hapuodop MEIGS o as SHUN. jiynseBns e euBjueg eojuojoojui esdeydy ¢'y'L sanaeo ayn 910 IF yod ‘froSnayo vidosa ‘pusxopisd ‘wuo.zdos ‘prumstuorz ‘wose0b413ed3] ‘puSistouwy “apne tod nIpos ap jravosdjon ‘(aodezowoy> ‘wwz0qoj0 ‘winds: asin) auidezpipozeq “jnuosyaoooiply “1zioLejsoonu0D ~“UeBo[e jams L guns (tupuursdos 9-2 ap dys %/ m Of-s) HLLOY ep oa 28 wupuprdos Z pan? ajezi0 ayrjouuon juns nu poop (/SYy/8u OgT-0s) MLaEqD5:4 ‘eido[c jemoydens yzeeawse nes gueIoysut 2180 yfeuorfueAtio wHorpoWy “WoUTP oumos oso sop TAIMMOIPLTS RMOMIT|OH], “juOUTOIEA SNOT Mp 36 meIOO| 1 mIMEANITE luouTExe “ropZovOURE yRuourxe epavitooar vA os . 2p ze» UL “Jo[z[njoo vorexquan no atferedutoo ut) erqesoon : YT mnuourexo £ 8 WB xomeq pea jaar :yoousod wojny “ormtaor ody semet pred gommaqost-oncodiy enedoqejoous ye awyoadsou jnsundspx wrmrzarday “SIgA ap wUapuedap lo auedopeyeoua 0 aisa som Inumospms “oruyor 4SOM [NWOIPUIS E°y"L -pjeuuou porqsd-omnan vaxeyjoazap ‘ez110 ynav your ne nu fused yee gT-¢ ap dum supp ~spsouorg juruounerss], poudjoa “Teroduray ze00} un erfrar arede ong “Tou ayse ONEONNIU HAT [wanton yraterrodat09 un am pnydoo onposoroy eye uy eNO © BL ap RIEGEImTPoU aise1.4.5. Sindromul Dravet (epilepsia mioclonicé severd cu debut la sugar) Este una din formele severe de encefalopatie epi cu debut le sugar cu evolutie progresiva spre epilepsie. netratabila, deteriorare neurol peste 20 minute sau apar in repetitie in aceeasi zi epileptice febrile. Crizele febri apar alte tipuri de dezvoltitii_ psiho- crize generalizate clonice deteriorare psihica si comportament hiperchinetic marcat. EEG intereritic este normal in primul an. Apoi traseul de fond este un anumit moment. Apar focale sau multifocale, Descarcarile sunt favorizate de stimularea luminoast, somnolenta i somnul lent. ‘Tratamentul este extrem de dificil. ACTH sau corticosteroizii pot i temporar in statusurile repetate. Valproat, diazepine, al (crize convulsive), ethosuximide (absenge si crize ice), topiramat, stiripentol par si controleze in mare parte crizele convulsive. Levetiracetam poate fi cel mai eficace MAE (Panayiotopoulos, 2005), Mijloace terapeutice vigutoase pentru evitarea episoadelor ‘de status epileptic febril sunt foarte necesare. Unii pacienti pot beneficia de dicta cetogend. Carbamazepina, fenitoin si lamotrigina pot accentua aspectele critice. 1.5 Epilep: u debut intre 2-12 ani 1.5.1 Epilepsia parfiala benigna cu varfuri centro- temporale Definitie Reprezint& unul din sindroam: ‘mai freevent si cel mai bine conturat din varsta copil leptice benigne, cel 28 be eye 2480 tall al stsfeacta | ei de 16 ani, Sindromul este mai frecvent la baieti. familials determinats de 0 pen’ autosomal dominanta. sindromul cunoscut ca “epilepsie rolandicit* are simptomatologia marcati de functia zonei inferioare a girusului rolandic. Se ta prin crize parfiale simple oro-faciale de tip senzitivo-motor ce pot evolua spre crize partiale complexe sau/si crize cu generalizare secundars. Crizele sunt de obioei nocturne dar pot fi i diume. Poate evolus spre status ccurte, nu las sechele Ia nivelul copiilor nu necesiti tratament continuu. ‘nu compenseazi beneficiul cu crize frecvente, crize diume, crize cu efect oat, oxcarbazepin, clonazepam, clobazam, je de copii sunt farmacorezistenti. In aceste jamul. Tratamentul va fi aplicat timp de 1-2 ani, cazuri este recomandat si chiar daca persist mo remisie natural a bolii, 14-15 ani va face decizia de intrerupere a fei mai usoara. Prognosticul este foarte bun, nu este infiuenjat de trtatament, crizele dispar spontan dup& varsta de 16 ani. 1.5.2 Epilepsia partiala benigna cu varfuri occipitale Debutul este la 1-14 ani. Crizele pot evolua spre crize benigne rolandice. Siatusul obiectiv neurologic este normal. Este un sindrom genetic, probabil cu transmitere autosomal dominanta. Pare a fio varianta fenotipica a epilepsiei rolandice. 29ie ap so}raysod unps un nes ayelnBasou ypun-piga oxojduroo op ouosousiodry sqgng “auinos mo [eUMON puoy ep nesen oyLOWM DAT “unzeo Ip %40S P| S1ezx|BISUOS 291} juoALedny ‘oimaarjgodry) “areyn prose nazuad vounjsuode Rerapi2s op as-npuyzises ‘wUMEL » 9s 18 daouy ajaziig “apun: 3p ayeatesqo nai8 amg “osnuq, aqoumd uy aomtoyo nes orton axrordunss FOKUE oMIsTEMEINE FORT waAE o1eOd “HUMID JOTGOS w sns ur oxoEKOp ‘grvost “no nes 08 Uy “Ex eautatsd are “trgyorfos ef apundsex nu ‘eiaanst09 dos “00s ST-¢ yzvamp ajduys aoidy ajaiuasqy “exojduic dims sordn ajeiuosqe ezeriuarayrp 2s Eonsod ezeutz 1 Teluonéuos e omwurndns gosniq o orede -ayay ¥] soye rorm azede wrsdayowyeg rue ¢ -$ amiy piuoaooy op umnxeur un no rue gT-¢ an 2359 tog MANGE “aneou orBojomou qatauroxo “gromsou gorqsd-omou areyjoazep ne wiJog “wsiga op guspuadap gye|dwoour pluensuod no yyurunnop euros>me aysa varaynnsuery “erluasa [Ror vont w xed oxojduo9 whetpare Tndn ¢p ronoua8 rerojoey azeo wy mynzoroxo aye azoferm apemonNs MZ] RIES ondopde woxpuys un yevazreas sondayids ajatuasqy -ormuyog (ersdejouysd) injnydoo eye aandeyde ojjuesqy ¥'s'L "gonpar aso 10joz110 wiuanoany “us yuaq e180 napsoUsOAd ‘purdazouingin9 no 0150 wepTECION MYUOWIE}TAL, feBysoauy aqpe eseoou nyy “suaroMstadry aymos tspargosap 18 tanoazd »fwas-o1atzed nes ayezoduray-ojnoxy ojznose epun ap Soman HyOIOSAP uoysTIUONG nes Mon eperoduiay-oyatied 18 syexodtay-ojwouy oe UE 219] pun -oyzO] LaNgI~A ap s¥OOF No TEAION PUOF 9p Nase 9} ‘folua S009 e gyexlmd vareostpour‘o[eurmiopqe tmp ‘oxfandsuen ‘areoqed dh ap amouomne tneisaynuem fojamo8 “orfearqes “tuqioa wartido ‘yeworstay sq ‘oinnjfap ‘arfvonsem op ryosrur ‘ajafeiq no apundno o “umut ap ploBe 3s ‘eareur yin 16 ynyidoo pdr} und eeysayrmeus areoray nes aywjapxcue 9p FOTUG aMoRRSep “od ayezyaroee wns ajoIOdaRs ‘ru | ‘yjeunzou yorypsdonan 18 WIG amoazap no qfdoo un we Gz an ase mINqed b E E oe sreone ap ssedse no panoaye yuourwop oxMojowmordas 19 oxojdnoo opened 22u0 no wevonjoaa yuaq aisdoqido op eOEIOT mseoy “aHNMOCL (e0j0u-oyjsd eubjueq eysdeyide) eanoase auroydulys no euBjueq eysdoyidy E's" amnpe 2p epeorad uy 16 esisrad tod ojezizo gauio msvooe Uy “tng op rere onsoUBard um vane w axed Te AIpIE) Trangaqr “soooard inqap no euI0y uy ung ayeos a1so InopsoUBOL “urderey oonpontar en 2s opencia 9jezuo zedeos gowcy "yzt wumIIN edup rare ¢-z emp BA yroMoUTBEI],“aTaBoTe ‘autid op juns pundazoqanoxo nos oudazownqan) “propunes vareZy[esaUs8 ade ayod ¥6 ojwoavag zp ‘oumos quns ofoziz sooroap joUTETER rsvoou Amp gap mo wuoy -ouidazoquooxo ws utdezpUDqz09 epuemioger BA 9 armada azi10 no midoo ey “oyBunjoxd azuo Youn ze aaa wodozoyp ypueRtoval 3g “YZLI0 EMBs 0 sop enaza1d oyvod Inpdoo ‘anwanaad yooureren gusecau nu soozard ingop no wUIO “ouLIO [MOP J0]99 B yro|s0D wamMoNsOUBENP axopon uy are PMUOUTEPEAL, “sono wazepryosop 1] JO[MyZEA e eidurosd wriedsp a1s0 ormomOusoreg “WarYUON |mUMIOS op ‘eqeanoe orazoynd ‘opezoreTtg nes oyezareyiam “earreRou eau ypu o ap grew sporut ganizod pun ser exe rear gauegou epun no sorzesig ‘Att OOE-00Z 9p oTeiidioae unyzpa ap ugorzosap no TeuON puos op neseA ‘aT “oor Hs 9) vyznfoap vo 2% inoue suey mas aeoo 9x9]4aI09 MeuTanTe4 jos ‘ouays03) ajdums wewtonjey no aapizod ayenya suouOKy @peA B yEIO) nes BpELired ‘ovonzTen waropzard no ‘oaneBau openzin auammonay afazua ‘oru0}9-091I0) has gw wy aqUTENY sondapds az ayy1.5.8 Sindromul Lennox-Gastaut Definifie. Sindromul Lennox-Gasiaut este 0 encefalopatie epileptica devastatoare care progreseazi spre cronicitate prin recBideri. Are 0 ‘triad caracterizati prin crize polimorfe netratabile, in principal crize tonice, atonice si absenfe atipice; tulburiri cognitive si comportamentale; EEG eu paroxisme specifice de tip complex varf-undi lent de <2,5 c/s. Debutul crizelor este intre 1-8 ani, rar debutul poste fi in adolescent Clinic, manifestiile critice tipice sindromului sunt erizele tonice axiale simetrice, sau asimettice; crize tonice autonome (roseala fe tahicardie), crize tonice cu automatisme (gestuale), crize tonice vibrat crize sourte tonice sau spasme axiale de 10 sec-1 minut. Sunt activate de somn si pot si apara de mai multe ori pe noapte; absenje atipice de peste 20 secunde cu constienta partial modificati. Se asociazi frecvent cu mioclonii subtile peribucale si modificari de tonus la diverse segmente corporale; erize atone cu ciderea bruscd a capului sau cfderea bruse& la sol; status epileptic necomvuisivant freevent, dureaza zile, siptimani, responsabile de mnté cu aspect de degradare tranzitorie. Se mai pot partial, crize tonico-clonice generalizate, Retardul mental este preexistent sau urmeuzt crizele. tic cu aspect particular de desclrciri generalizate de cs ti sau unda ascutité-varf-undé lent cu 0 frecventi de 1,5-2,5 e/sec.cu voltajul maxim pe derivatile frontale gi temporale. Sommul si stimularea lumminoasi | trebuie si aiba in vedere relaia dintre aspect clinic jemente bine definite in acest sindro1 Etiologia este multiplt si sunt implicate aceleasi cauze ca cele care produc sindromul West, pe care il poate urma in evolutic. Unele sindroame genetice ca sindromul Down si sindromul Angelman se pot asocia cu ice sunt exceptionale in acest sindrom epileptic. ichnicilor de imagistica, cazurile criptogenice ale as doar la 25%, famentul sindromului este extrem de dificil. Nici unul din ituale nu aduc setisfactie deplind. fn tratamentul sindromului Lennox-Gastaut trebuie si se find seama de anumite principii de tratament: 36 izarea unor combinatii ‘medicamentoase, Obligi la monitorizarea nivelului sanguin al rogurilor pentru a se evite sedarea exces un efect nefavorab + se va avea in vedere tratamentul paleativ chirurgcal Calosotomia poate fio opfiume in anu absenfelor atipice, uneori in asociere cu ethoxw in toate tipurile de crize, inclusiv in crizele tonice. clobazamul Felbamatul in doze ctescande pind la 45 mg/kg/zi este considerat cel mai eficient drog in sindromul Lennox-Gastaut, dar toxicitatea crescuté a medicamentului restrange indicariile. Lamotrigina pare sa fie eficienta in crizele atone, tonice, tonico- clonice. Levetiracetam pare si fie eficient in toate felurile de crize cu excepfia crizelor tonice. Topiramatul este medicamentul cu eficienfé inti pentru crizele izele atone si in cele tonico-clonice. fn crizele tonice cu sult. ice, dar poate apiirea le actiune: valproat cu topiramat, carbamazepin cu valproat, ¢u topiramat sau valproat cu lamotrigin. Dieta cetogent este utilizati cu mult succes de uni autori. Terapia cu steroizi este indicata in situatii de decompensare sau in cazuri de status epil ‘Tratamentul episoadetor de status epileptic din cadrul sindrormului nu este cel clasic, Statusul este o agravare. Este important si se caute factorul precipitant. Se va evita schimbarea drogului avut anterior dacé acesta a avut eficienfa. Se va incerca terapia cu corticosteroizi. Statusul va beneficia de benzodiazepine administrate rectal sau intravenos, dar dozele utilizate vor fi la limita inferioard, pentru a se evita efectul lor paradoxal de 376 yuns oposuey ‘ashne Emygsgn ‘SMvzt[aro0s mnowrp ‘aredepe ap ynssoord my ojorecm sew ‘suojoun 5 Eup preutsoW orysd-omou aumjonzap no “a[emuoU 2onstAROT guoedes no qidoo uy Alsoufoxd mes osmq amde vizofy ‘weioued { 1S prodiay voumox wy apozteooy aatzopidoqido tmangima 18 easy oxzoye surucs nuompuIS Tue LS p anu [iqisod aysa NaC] “IU ‘oot8ojoutsdomou oxajduico uemainy 18 sor;100ds ‘outioq azo no yeeanjong 00 yjored atfipuos o ayso xouYayy-nepue] nusoxpur, (eyeByseo popdoride e/zese) Jouyojy-nepuey |NWOIpUIS 6°S"L “yeuniou penyoayoqur foaru no x6 7110 BrRy“eLqIOAR azinjona o vane tod rnzeo tip %01 s80q]“eiuapuadap UpUIRE auEOSIOd 2)s008 id s0[97H9 UOTE “a7 no MYMEL Huatoed madera s9oxo mad “ommoy snes 1$ yuvarsqratiooam ondayida snyes eozonoid 95 ws TpOOp “22119 simuunue aysisiod ys ose] 96 9S ouTq Tour 2189 yo BIOpISHOD MOY ‘gluonsuoo ap warms wane oped are -poutoods exfeorpou unsturmpe A 9 nt arvo nuquod jmanour ase “RluoNst0O xu ajueHOduT BZeIOOSe, 9s PURO FoUNYe “ask no o}S9 Lz TonsouBorg “omy 1007119 rofuaxsayy vasay$ex9 no ye190se joupuIs S00 UH TwOADAYT axed WeAISTMATOOOT fASMIEIG ‘SoUARIIOT UrOWUGY RaISFENUIpE orUOI BzyI0 no sMYEIS arEde YoECT “SOMOS LOTIzNI v aroxéou0cele care marcheaza copilul pentru o perioada Iunga de timp, recuperarea find lent i partial’, BDI ile si sindroamele epileptice care pot debuta dupa varsta de 12 ani sunt 1.6.1 Epilepsii focale simptomatice avea originea Ia ni specifice cunoscute evolueze cu crize parfiale simple, crize partiale complexe, crize generalizate tonico-clonice. 1.6.2 Epilepsii partiale izolate in adolescenta Definitie. Debutul are loc intre 10-19 ani cu o freeventa maxim fntre 13-15 ani. i factor etiologici specific. diurn, au aspect de crize parfiale cu simptomatologie predominant ‘ar’ propagare jacksoni cu tulburiri de vorbire; crize cu simptomatologie somato-senz . crize cu simptome vizuale; simptome autonome si foarte rar simptome ¥ psihice. Nu se insofesc de simptome postcritice reziduale, motorii sau psihice, Crizele pot fi si parfiale complexe precum si parfiale cu generalizare secundara. EEG intercritic este normal sau fra anomalii semnificative. Dupa evenimentul critic traseul poate evidentia un traseu cu unde lente difuze Doster bilateral. Hipepnessevidenan odsriune lent war singulare. Pot fi crize Seema pentru o perioada scurti, crize in ciorchine, Dupa 5-20 ani s-a demonstrat disparitia totalé a evenimentelor critice. 1.6.3 Epilepsia juvenila cu absente Definigie. Epilepsia juvenile cu absenje debuteazi intre 7-17 Debutul mai tardiv face sindromul diferit de cel cu debut precoce prin rispunsul la tratamentul specific si progn i. fn aceasta situafie crizele pot persista pan’ la varsta de adult, intr-o proportie de 30- 50%. Clinic, Aspectul clinic al absenjelor este identic cu cel al absenjelor cu debut da copiliriei. Freeventa crizelor este mul redusf, Pot fi sporadice. O treime din pacienti au si crize tonico-cl generalizate, Statusul de absenfe este mult mai frecvent Ta adult decdt in copilatie. EEG Trascul de fond este de obicei normal. Apar descarcdtri goneralizate simetrice de varfundi cu o frecventi de 3,5-4 clsec. Descatcarea este mai accentuati frontal Diagnosticul diferential se va face cu crizele partiale complexe care pot evolua cu pierderea constienfei si automatisme.In acest caz se impun investigatii suplimentare pentru elucidarea etiologic’. Tratamentul este mai dificil decat in absenfele cu debut precoce. Se incearca asocierea de ethosuximid cu acid valproic dack monoterapia cu unul din aceste medicamente nu este suficienti. Deoarece crizele tonico- ice sunt frecvente, terapia va fi inceputi cu valproat. Lamotrigina poate fio altemativa cénd nu exista raspuns Ia medicementele mai sus amintite sau cfind se pune problema sarcinii 1.6.4 Epilepsia mioclonica juvenila . Epilepsia mioclonic& juvenila mai esté cunoscuti: sub it mal impulsiv sau sindromul Janz. Debuteaza intre 12-18 ani cu extreme intre 8-30 ani. Sindromul evolueaza cu 3 tipuri de erize: crize miocionice, absente -clonice generalizate. inie, crizele care marcheaza sindromul sunt crizele mioclonice. Pot fi unice sau in icc, rar asimetrice sau uni ‘Apar mai ales sesizate de bolnav in timp ce tsi face toaleta, prin smucituri ce provoaci deplasarea brusci a membrelor superioare sau sciparea obiectelor din min. Miocloniile apar si la adormire sau in ori Absentele sunt de primele crize. Sunt rare ca frecvenfi, scurte si mu sunt asociate cu mioclonii sau automatisme. Crizele tonico-clonice generalizate insotesc sindromul in 90% din cazuri. Pot fi precedate de crize mioclonice. Apar dimineala la trezire dup ajojoorxoy weUMMIDI9p ‘g[eyoue oumnduvs ajozus« ‘giue8m ap JoIOETRO No aynUTIgo oy BS 9INqON areo AoyeIOqUT ap oTHNESHSOAUy ydoo ey 29,3del/de nsnje}s uy eojuyoesed IWeByseauy f-L°L ‘sondodanue 1$ conoudry ‘onnepas ap warwsags « teuygoa mBoxp no efeacon 6 “epyuozt ‘sanjoroun oaisaxdopy ‘reqn: sea sdejoo ‘ayegzous ‘oySutuanr vo omnow ofurieyns — ‘soruoro aaysoufoudau nes axsoufoud tyedoqwjoque — conewoyduns msngeys « “eons, “pluariguoo ap vamms ‘S-ne uawujog wom oun my aySunjaud wes oqwoAoay oz129 wad 80 yyeorpour pve o aise ondonde jRsTIBIS “ofUNOC andayide jnsnyeyg 2") “waproar giuizoud 9408 op yuoo0xd umn rozfeorpaun v azeonpat 9p wenmoroouy vy] yo Imag oHOpOA UE ECHL WS oINgaN |NOBSOUBO romndozsuruqre nes ramnuroyuay guvotodns luor ajo no pumadion no 2389 vyupuomioza: vijeompayy “Huodioasd o}03 eno © nzjuad sopuaysnd Da.osnpa Uy WSUOD [NAUDEGEA “uoyruuyur gsvourumny azeynuays e| areHIATGESUDS 16 ypN-FIyA axojdutos op suoromsindy uxoagosep wud yzwozuaoese9 9s Nata “altzan v| ap a1o z vj sede pares voqwyofeut UY “THIEAXS LoToRE Hye TS [ooDTe ap wnsuoD oy und yostug axfzan ‘uuNOs ap axeanidap ap areooaaxd yy od 5 ap sjapootied us wivas 1$ rede ws rod sup “496 Uy autzan nioia 2o|uo|o-ooTtoy efezizo 1S sommopoor ez ‘aiuasqe srepoose wae ayeod mmasiqog “Tae OT ¥dap yzeoInaeC “oHTUNOKT 21/2043 ap a9]u0[9-09]U0} azL19 No eIsdeyIdy g°9"L "9606 9p a189 Tarder0y vaxaqvODS BI orepgooy ‘wiota ereoy naquad ardexa gresooot Ysur 9 wIpjonuod ojdaroo puny vypoq “UNG aTwOF a Texopered yoayo utad ommmjo |nojqes BxesSe yod aiwo ojeruaurBoKpayA, ‘ ‘ypoudypa vf aqerpose aimaroye y 10d ayapruernsoyra 1S epjumyozo;o0n * ‘qmundezou0yy “ervas youd wand grensturupe yf oye0d vtleorpayy “ome y rod sowoardoy ‘wor wunsuoo SuMOs ap axvaLidep ap ypeouad © dnp gyemp yunos ap mInuos v ‘omoiAap “Gostug vaxtzan “uMOs 2p tumeaudep vareyaa “umos-o4Ben mnqounu eaxeyBax -soyazuu re viueydtsaxd qwoians eae v anjuad ynymanujog vo.oonpo YzeaZIA [MUOUEEA, ‘ponsprozedoroy vovor pupmde ‘pam ja: ‘aureoy zvaanoe 16 ajazun wSULfoap atvod TTS “NZL MIP %OS UE hos aqsooy Hfomioue vapan yod ag “TeuoU a}s> puOy ap [noses EwoFOORE Indu uy 18 osnzga 4 30d aoxns9[@ argadse rSeoI0V “998/9 9-4 9 BfaAdAIT O ‘no Uo] ypUN-EMyrANOd 9p 2xojduOo 9p ozmyIp 1$ suOIDUTS ‘soLNOTS poMsop ezerfuapins sieved spouvosied vy *2800K9 Uy pimp no plera op [ys un nated ounssuadosd no ‘gyeroos oxerBoqur 9p Henowp same no ‘srenyeuosiod o ne o180j0uNSq ‘peunou gouyisd-omau oreyoxzap 1S YeuuON jus oBojomay, 1 “pia aroy ysvourUIN] arenas 1 ooo|e ap umsuod ‘Sans ‘us =p areaudop 2 HIgistes uns jaa!oeq” 6 amede 30q “osnuq yan a1s9 TRAavujog aro Mp REM YUNOs ap MuIOS uN ap "IEMA “THOS ap areauidap© daci se suspecteaza o etiologic infectioasi se recomanda hemoculturi, analiza urinii si punctia lombari. Punctia lombari trebuie si urmeze examenului findului de ochi sau investigafiilor imagistice, pentru a evita o herniere cerebral Lorazepam i.v. 0,05 mg/kg pant la maxim 4 mg la copii (provoact depresie respiratorie mai rar decét diazepamul, mai ales la pacientii care au primit anterior Fenobarbital). CT cerebral usilt pentru: tumor Stadiul secundar — Pesii 3-4 pentru tofi pacienti. cerebrald, infarct cerebral, abces sau hemoragie cerebral. RMN cerebral este rar indicat, informatiile suplimentare nu influeneazi tratamentul, EEG. inregistrarea EEG trebuie si fie parte componenti a procesuluiteray Monitorizarea electroencefalografic’ trebuie si fie aproape permanent. 3. Monitorizarea si corectia funcfilor vitale. Intubatie tahealé 1.7.2 Forme clinice de status epileptic. Statusul epileptic poate avea mai multe forme in funofie de tipul de crize parfiale complexe (psihomotor, de lob crize partiale (focale) simple, Get mai fccvent si cu potenfialitetea de peviulocitate cea mai |, mare este statusul convulsivant generalizat tonico-clonic, iar cel mai rar este ,statusul tonic, 1.7.3 Tratamentul statusului epileptic Prezentim schema de tratament recomandati de Aicardi (1992, 1998) pentru statusul epileptic. Ingrjiri mediate — Pasi 1-2 gticemie, elect 2. Diazepam mg/minut. Preparatul Diazepam intrarectal 0,5-0,75 mg/kg se poate folosi atunci end nu se poate utiliza calea i.v. sau ,25-0,5 mgfkg int-un ritm de maxim 2 4 posibili existenfa unei . 5. Administrare iv. de 14 100 mg, 1a copilul sub 2 ami. 6. Aplicarea altor medicafii in functie de etiologie (de exemplu ‘ratament pentra meningita, encefalits). Pasii 7-8 — daca crizele mu sunt controlate in minutele corespunzatoare ‘administririi de benzodiazepine: 7, Se poate repeta doza de Diazepam dar este de preferat trecerea la pasul 8 8. Fenifoin iv. in doz de incércare de 20 mg/kg, pentru a se obfine ‘un nivel sanguin de 20-25 ig/ml. Administrarea se va face cu un ritma nu mai mare de 25 mg/min. saw Fenobarbitali.v. cu doza de incarcare de 15-20 mg/kg (unii autori accept doze mult mai mari care pot atinge 100 mg/kg in cazurile foarte rebele, desigur numai in prezenta sustinerii respiratorii). Pagii 9-11 —-necesari statusilui rezistent itorizare BEG. 10. Se va administra una din formulele urmitoare in functie de medicamentul pe care il avem Ia indemang, Paraldchidi 400 mg iv. Se va administra 200 mg/kg/h in solutie de dextrozi 5%, Clormethiazol 0,08 me/ks/ Valproat de sodiu administrat Lidocaina 2 mg/kg /iv. in ‘continu cu 6 mg/kg/h Clonazepam i.v. dat in bolus de 0,25-0,5 mg, care se poate repeta de patru ori. 0-40mglkg jolus urmati de perfuzie 45uy “Weinp wane: 9p armsiapmpe uy ‘s[euounye efozu uy so[v rout puen oar 9s rofterajoy wara}Sa1o y[oAzep goaTe09CT "aio {1 Z/L, ‘TUNSOIUT-ONSUB |moeN WL qIOSqe aisgl * afuezojo} varorsoxo youdxa apex rom: Toyo yinmasunnomoe widnse joey ayéeoun 38 ‘ayeuo now nfeanoe vareqnr utd ondapdanure yrqoaya PONE yop v azed ao quomo[o ‘injn-f7d walepzas no 19121 ) 9p varemnumoe puvoonosd yuyforar 18 amore 9 oes EzeIpTEMY LaMTUY ~ (OV) vprwryo2Ds29 sapdopdonue sojyuaureoypau wysy"y Tavs, eondeydenue euowreopoy 1°¢'L “ssvojuaureorpourtantfossoym “arepunoos srogye Soejoadsoxd v afojouns no vamoadser no axenstuTmpe 9p He Hepour “nfeorpurentos ‘wleorpur “Wy ettigremnonred seo amq eumoy goswouns ys ‘aysdayid> yntuowop lu ofesaifioud aye0) no juemo ¥ a Bs 7eRGO e180 ROP « i pugsnisgo [nawujoq * ‘anni o1meoy woot y yod oxo arepunces 9po10979 ‘wiseaoy “aqeI2]0) aug 18 oyexoape ozop rou waxIsES uamad ‘soye jnSoup ap aroury uy ‘iupumdys wy gassaxdoid oraysa. 9 no “form ezop uy wauteoIpom mnuIs uN snponut y vA « Truatoed no azwoxguam ZopETUTETU vizeso mo 18 ayeztyeuees Y 10a opelopizop oys090 aI, « \dtuo9 voxomlgg + “weauafloyeze1 op inosttalsnyour asepanoas a[0}0059 21001 cimost) us amqen norpanr juotteorpou un snpouul 3159 Puy) « “puueaisjuatoonue mx panyor ymueved yop sejonmd uy if mss monsouserp Roep wider ysnpanur y vA nt remossp wa rardexy e ozeztoduioy nes alodoout op vIZmE« ay nu ys ood jriuouren ‘yutuaq vorpumjor wisdaqids ‘ardans afuqay ajezqo runs uno aondoyda oueospus syoun uy « “apo wud yeinp sere y 108 ‘a7p0 ap aremt ‘str no wrospMEs ap onsouseRp un axseqiqeIs a8 I] BIOTED 190 hes Oa HROYTPoU ‘amaoerqns apeiqaro remyz—q no ‘ayeuoridooxs tmzeo uy WOOP BEEN ts BA rt yzis9 wurLig TUR ¢ ap SiNOp UY IOFezLI9 w BuaINOD %I/-1E anuy aquaooid nep ajdryfnar rtpmg -ayeoonoxdau aondayide azi9 amd youn & nr nes varEyeA) aise yresiononuos gursjgord Q + “onnaderoy "Un RHOOWE BA ag “atOAaK Bf atiuare UY YF x0A azeo sonnodes> aynauoy ae 1S wastxe sep ‘EEN ay nu ys PSEOTUOUTeOIpoUT arefee wud 29 yiqisod ysa yo yeu y BAe “anwpumnoas ajarsaya enna e naquod 29%] Ba B] are) ad sormtjoe eadnse 18 azepunoes araye sojayemusne eidnse ai ¥are|EISUE NO ZOIOZH TP [e101 JonUI0S 1p 9190d thuendroaud woyoey s0un vareyIAa areo nuyuad ayeooAord aqua ne ares usted roe no NOR Y vA vidooKT “EzUD -1Egisod gnou o gainp snd yea ompranzo op jnonsouseIp prt war 120 e] sep oRL anejsayrueur yumd o-zdnp naod o 2189 aoe tuotoed urp aured ey] yIgeIs way 9359 “angpunoos ayo2y Biny s0]e1:0 ud fouuoU plea ap [Bs un autfuou v op 29s arsdojide us juowezeyy ap -presooou Iosqy a1s0 NAT varezHONUOWY voroujuour nued xeseo2u otfeorpaun varensturuspe gdp foqu osaxdo 9s nu 9[oz110 BOBKT “TT PA MpAsflak: fopbhy | i Ca terapie adjuvant intt-o mare varietate de orize, dar {in special in absenge. in mod particular e utilizata in| = ilepsia catameniala (administrare intermitenta cu 8 ‘Toate tipurile de crize. fn crizele generalizate este cal eficient. In epilepsiile focale este inferior ca ent comparativ cu CBZ si antiepilepticele noi, Doza de intrefinere: 20 — 30 mglKg/zi. ste recomandat rea terapici cu 10 mg/Kp/zi; se creste cu 10mg/ke/2i la fiecare 3 ile. Administrare in 2-3 prize. 1 prizi pentru preparatele cu eliberare prelungit, In terapie asociaté cu inductoare enzimatice dozele trebuie crescute cu 30-50%). Keg/zi administrat in 2-3 prize fe in general bine tolerat, Pot apare parestezii la xtremitifi, sedare, alterarea gustului, grefuri, anorexie. alergic si alte reacfii idiosincrazice (enemie tic, sindrom Steven Johnson) apar foarte rar in istrarea cronicd si acidoza metabolicd. Exist 0 ~ tending’ crescuté de a dezvolta calculi renal. | Digestive: “anorexie, greafi, _varsdturl, dlaree. ‘Neurotoxicitate — sedeare, amefeli. Rar ~ rash cutanat. Pancreatité acuti hemoragica, steatoza microveziculara “ibesmsBiiat onwo hepaticd cu insuficienfi hepatic fatal — reactia = are mai ales in politerapie gi ~~) Nu apar interferenje semmificative cu alte in prezenta unui deficit neurol "| antiepileptice. Reduce nivelul seric al carbamazepinei; | =| icilati cresc nivelul ACM. : Depisirea dozei optime provoaca inhibarea anhidrazei arbonice din hematii cu cresterea toxicitati fara sa creased eficienta. Asocierea cu CBZ si OXC ereste iscul hiponatremiei. Trebuie retrasé din tratament ‘naintea initieri dietei cetogene. de encefilopatie toxicé, care necesiti terapic cu camitins in doza mici. Crestere in greutate, uneori semnificativa, prin cresterea apeitului_alimentar. Tremor postural si cresterea amoniemici strains cu doza. Ciderea parului — impredictibild, in fimetie de dozi. Ocazional ~ amenoree, ovar polichistic cu aparitia secundaria tulburitilor de ciclu si tate, Efect teratogen important. Tnsuficfenfi hepatica severs. dupa alimente — absorbjia este usor intarziata.| Concentrafia plasmaticd este maxima dupa 30 min. — 2 ore. Formulele farmacologice care au eliberare prelungiti, formele crono — ajung la concentrajie ‘maxim la 3 — 7 ore. T 4 - 6 ~ 18 ore, cu valori medii de 8 ~9 ore, difera in funotie de varsta copilului: mai "| mare la nou-nscufi gi mai mic& la copii; de asemenea lfera si fn flmefie de alti parametrii — este mai scurt in politerapie si mai tung in bolile hepatice. Tnteracfiuni “multiple si complexe cu medicatia antiepileptich si cu alte medicamente. Crest Aatiepilepticele — inductoare Carbamazepina, Fenobarbitalul) valproatului, scdzind concentratia 48 is“uisrpa no o1Sa10 1$ 220 9 — 01 - WIE “210 p — [uy asnde — gunrxeur erfeusouo> “sojequaNNTe (unt yiuoo op oxfouny ur gniquuea isa erigosqy ‘mynxopdano9 v 1S sojemidzzeipozu3q, je axBoy op jroo, ¥] RrPouorlon ‘omezujodiodmy 16 2yp vareymse B| comp 90 ¥a90 “YAY s0[L0}d00a1 psop eiuensoy afar ‘oorso-yaVH !oIMsUED yeanoe coume ap wsqueoou ~ (WD) wm20g019 os “HOS, SHSASIS Ips “Yser — aoisje Wowy ‘sordiye afuasqe nes 2oquojponm eziso sare ret ‘oapk sown vareawiSe sonpord ayeod x0jez0p waxo18a1) no Buafoos8 ypuTosst os ny “aero sojeandaonsyaos wife 29u09 eonpayy “Tol/ztaroys “Touyoo} ‘tomeyTeM ‘nymjspredojey — ‘rnjryeuteqqes — Sojaudozerpozueq “opmarensomo “angeaeoxdjea vifenuaou0a aonpa ‘sonedsy Jojaunzus je Jojonpur Ise ~ ZED “ZAK no rorfeorxoqur axeongaetTase omorduns wuREIop vuSenowey] “onumsed ZED mqnjoare aopfowar T[oAzop [osix jose yzvazqpouTaTTT (ez/Buupogt [eu01idaox. wmgozt — 008% vupd yeuyumdys /Bu | (002 no aifozo as {z/Aunggz no adaouy a8 <1uD ZT a18%q "12/Bu19001 — O09 “eur B EUR 12/BugT no aygar as 8 z/BuIgg] no adeomy as sur ZT — w/@x/iuace Keun vy yupd reupandys r/o "poux op axeur Ezop O presoou asa “[wuNsayUT Tjoen wp yo[du09 uqIOsqe aisy “~VEVO Te o1No Sopwae :ountioe ap wstuesow — mopaanane 18 mmmypoudjen e og yuidazeueqmes 2 RIND HiTeAOLE oojg” wurdaztTR wurdozoaieqan9 of i 2 puldazemraqreo vy 2o1Bu9[e tower yoyuazead ne ‘eruosyeuodyy “anys ‘qeloury “pros you ddazemreqieo no amojguymasy “e/BA/BLIOY~OE eT RUBT opwUPIDRICES aqeazayat vf 1z/By¥/Butgy no ajsaio 9s wzoq] “eztid gop 2189 BuO BIsape %St ap os | [ove gu 01 — g :eiueanipe erdray uy pperieer ezoct asiaape ion tidos fezoar “SideraTouOME ards ‘visiaanoo nnued gieioose ajderey no quoureeR ‘uy os003 ojnsdaytdo o1e01 vousTTase 9p 2183 “tue p aysod rdoo 18 rhnpe w wrepunsos ozezrTeroUaB EIB T8903 9z1s9 op ojuindn oynoy uy wIEBANIpe order) o}OUCTH BO ONT YUNG ap [uOMTBDIpaMT assy | “310 OT S'p ~ ponemsuyd vxlenteoue “yes0 ore ‘ro|daroo arezyfoqnyour 16 axiquosqy “wurdazeureqies no nqegord ‘oumrioe ap wrsravoous ~ nundotnquvoxg rape ednp | TIRISTOU Ope DOFKO} oyorsejo PaveTIUASON PATGZEMIEGIE) no earmosy —“2orBiaye lover ap rnqnosir ‘yeoadea no ozsfoose uy soqe Tew “asvoyeonposd rEBPUUTUODAT tIOFUCD varoréar0 NPUBMODAI ag | TTuvOrdea wo Wyo sonwMIZA amoronpat aondayideyue no 7 TUO(SOTA WOSOEN on *BABIC( MBIOIpUIS | 3 sojuojson eisdayde uz zo}e7H wamqreoexg | ‘soneday, —rojommzu—valafox) “ot ‘gonserde —aqurane —‘aquadoytooquron ‘omadonnayy tiewonpey “arznyuoo ‘atk ‘adnsanuy ea 0s wideza) Ys inxgoTI0 (qrensopeau earent idjea no Razatoose Bi 2)8019 Most) ‘ndoo anurp %1 ¥] yeumEEN ap dys g ajoursd yy azede aivod — wosuy hop nes wun vp ginosaso rode y BA ‘2/B>y/2ut y¢‘0 rad va ‘e/8>y/8un S19 rortsd vatratament ca $i terapie adjuvant. i ‘Adult: 300mg) copii nu existi experient. Tnoepe cu 150me/ai; dupa 7 sie se || mg/zi in priza unica. Doza Gresiere ponderald, cresterea apetitului, euforie, confuzie, sciderea libidoului,irtabilitate, ataxie, deficit al atenfiei, tulburari de coordonare, tulburiri de memorie, ‘tremor, disartrie, parestezie, incefosarea ‘vederii, diplopie, verti, constipatie, xerostomie, edeme periferice. copii se incepe cu O,imgiKg/ai gi se reste cu mgKgzi coors 1-2 siptiimani pina la 0,5- 2mpKe/zi. [a adolesceni tne 12 ~ 18 ani: doze de initere ~ 4 apoi cu 4—8 mg a interval de 1 spt, pnd la aparitia =} efectului clinic sau pind la doza maxima de 32 mg/zi. ‘Se administreazi cu alimente in 2 saw 3 prize, Crizele miocionice. Obosealé, tremurituri, greaji, nervozitate, ameteli, tulburiri de concentrare a atenfiei, dficultati de evocare cuvintelor insomnie, ataxie, depresie, confuzie. Rar ~ alergii tegumentare. Nu exist interacfiuni semnificative cu alle antiepileptice Hipersensibilitate dovedita. in absenje creste freevenja crizelor si poate induce status. Primidon — mecanism de acfiune: acfioneazi prin ‘metabolitul su — fenobarbital si fenil-etil-malonamida, ambele cu aciune antiepileptic’. Absorbfie bun Concentratia maxima - 3-4 ore. T 4 - 12 ore (10-25 ore). Crize — tonico-clonice, parjiale, mioclonice. ‘5— 20 mp/Kg/zi administrat in 3 prize. ‘Aseminktoare cu ale fenobarbitalului, ins de intensitate mai mare. Deoarece are efecte sinergice cu fenobarbitalul nu se asociazi cu acesta. ‘Nu influenjeazi —nivelul antiepileptice. Inductoarele enzimatice scad plasmatic al tiagabinului. Valproatul inlocuieste tiagabimul de pe Topiramat — mecanism de acfiune: blocarea canalelor dependente, potentarea.transmiterii GABA-rgice, anatgonist al canalelor de caleiu, antagonist al _receptorilor _glutamat/kainaVAMPA, inhibare usoara@ anhidrazei carbonice. Este rapid ibsorbit din tractul digestiv, fara si fie relafionat cu alimentafia. Concentratia plasmatick maxima — 1 — 4 we. T 4 - 20 ~ 30 ore. Se excreti nemodificat prin uring. ‘Similare cu ale fenot Tiagabin ~ mecanism concentratiei GABA in. spe asupra pompei de sodiu, Este administrare. T 4 = inductoare enzimaticd. ‘Terapie adjuvanti in erize — parfiale, tonico-clonice Terapie adjuvanti — crize parfiale complexe refractare la terapii de prim’ linie. Spasme din encefalopatiile epileptice. 60 icepe ou 0,5-ling/K wai apoi se creste cu la 5-9mg/Ke/zi incepe cu 1 ~3 mg/Ke/ai cu crestere de -3 mg/Kg/zi la interval de 1 — 2 sipt. pnd la aparitia finie sau doze maxim tolerati. (5- incepe cu 2Smgizi gi se creste cu 25- Omg/zi la 1-2 siptiméni pana la 200-400mp/k. 69 Zw ‘AY/AmOOe-OST eI HUE oN J wAnp ‘sund 9p of auny *ezop ayaro as 1$ re/By/Bugg no adsour ‘tus orfeorpam ye m9 soJezuI9 jHjOUOS 22n9 ul “yseOINgM wzorD|es uIP ales ayouuseds “HRTEM Ww enoje yu ap orfeorpau — ainuepm syauseds | “voRLePOSBUTE 8 topmtoosemny yogrpom mu sqLoKeOIpoU Jove soropoosy “exeasturmpe ydnp oxo 7 — yomxeur YoREUIse|d vienueoUaD -yle}o) 1S ypidex yansosip sriguosay "yoIR-yAVO ouONgmyE vosoyasMe axtaxy "mmomau ¥§ eySozaom uy _yayO y2eezqOquioU awo yediound wunzuo ‘tezwunmesuen-yEyD Ie OT JOMgr :oumtioe op wistawoeu - pasoqs "sondaydam ose HIepiose oMgan FIIGasoap atitieTe Q “OAK " asaape loro " t TAHRGDON-OOH ap aIsS ssamia aug op wz0g /AryBug- Hf Rupd ropEMRAGES ¢ B| (Arif we-| na axfero 08 18 w/ByyBuz-1 no adoaty ag ‘Tiogpanr-SHEREN IS9q, WospeIs :eondarda wwedop yous uy qepuemooay “Huojoonn ‘soda simesqr ‘ouoye ozu ‘oqeztesoue8 repunoos apotited © doo (coc, ‘arerim! :ezuo ur ueanfpe aiderey, “81m no0dg 3 Sa 2p gieiuonygur oso nu wqiosqy “yfex0 ameastarpe zonp a0 > — z ~ pumxem pmaues etfenusou03 ‘L da 9p moe 9p sojayeuvo vareooqq.‘nupos op sojeTeuws wores0]q caumntjoe 9p wsneoon — prumsruoz Pouopraad F Inmnpeuqzeqousy ‘Fauyonuay ye onvseyd myoara aise ‘BaaMNERG EzOpISe ‘prerepuod azepyos ‘oyxaxour ‘tzaysored “orfeinueasediyy wae jou vorerofjome uy 1S ypo sojezL9 Ajo PUY ayuedo TPT joo oye ouBuaq Joe je onyeumseyd mmymjaara vax9}Sax HC 0S6I_wP you ysnponu yprueuoyns — wopyns | “2orBsourjoonyme “soruoqre0 ezeprye we LONG ‘prumesrmoz no voxoro0se | 28 NN “epmyoy 9p fonsoBur wareysar0 spros tnmurendoy yaymearendoy widnse yo9jo ome ta s1010 —Hfeorpur | “e20p no peuoreja: — gious yzenry ‘stemmed wy exepeog ‘omeyiedny ‘repunoos sryour ryBun wy Woon no EINE cordon ‘oyeuresopge tamnp ‘auderosyod ws a1zaxoody fear 2p _WeIngymy “yofoure — ONS BzROZIA equ TUT 9f9D\ [sates 2 | tremuritur, parestecii ~ diminaa in timp odaia + Deoarece alegerea primului medicament este decisiva pentru ae cefiaes jokmnjl fiji do medicamen. Al # evolutia ulterioari se va acorda o atenfie substantial in ' alegerea celui mai potrivit MAB. + Dacé primul drog este bine tolerat dar crizele persist doza |. trebuie sa fie crescuti in limitele toleranfei pani la controlul greutate si Ingustarea ireversibild cdmpului vizual. ‘ crizetor. iclonii — le agraveazA. Pacienti cu tulburari + Daci prinml MAE produce reactie idiosinerazici, efecte 2 a secundare la doze sclizute sau moderate, sau nu controleazi i ‘Seade concentrafia plasmatict de fenitoin eu 30%, find crizele trebuie facut substituirea cu un altul. necesara corectarea dozelor acestuia din uri. * Schimbarea medicamentelor se va face cu deosebiti atentic, i intreruperea brusci a terapiei poate produce) =. Daca primul drog a esuat se va alege un nou’ drog cu exacerbarea crizelor, prin urmare sistarea terapiei se va ‘mecanism de acfiune diferit de primul face progresiv in 2 ~ 3 sap i ‘* Se va fine cont de faptul o& MAF cu m oftalmologice ~ camp viaual — periodice, la interval de ol multiple ita dozati diferite in epi 6 luni. . fat de epi focale. in crizele fo 5 + Dozajul va fi diferit in monoterapie gi in politerapie. . ‘ + Dozele crescute pot provoca agravarea crizelor Monoterapia. \ ‘encefalopatie toxica : va ‘+ Daca se obfine o remisiune de lung durat controlul se poate © Aproape 60% din pacientii cu epilepsie nou diagnosticata sunt bine controlati cu primul sau al doilea MAE ales in monoterapie. + Recomandarea este ca pacientii copii st fie tratafi cu un singur medicament daca este posibil. + « Monoterapica este mult mai bine tolerati de pacient, aie complianfa este mai bund. De aceea vor fi incercate succesiv : recomandarile generale ale celor mai multi epileptologi, sunt ‘mengine cu doze mici, | fn monoterapie dow MAE care au recomandare de primi sy redate in tabelele de mai jos. | alegere, in functie de tipul de crize gi particularitatile botnavutui. a Tabel 3 + Dozele vor fi crescute incet conform prospectului, pani la et Recomandarea ghidului NICE in crizele focale. controlul crizelor si tolerant’ adecvati. In epilepsi dliagnosticate va fi recomandata cea mai mic doz ; La non respondenfi doza va fi crescuti gradual pind la nou drog va fi urmata aceeasi procedurs. wvidele si persoanele in varsti vor necesita * Determinarea concentratiei sanguine a MAE poate ocazional si ghideze medicul pentru reviznirea dozei. o 6sws dszeqaeaxo | euredoy w idozeuregre IOS, umzoeryanay | 7P | dozaqnen PEER ee eae weg) omeqiexo muBinomey | penameqousy | OMGHS | ap seaidien ‘wt dazmuarequecy emia s uredazeu0|) wee, RST trdazeqreoxo, pos muneqeiiy, vw decemeqie | doz pean pee etic) idea seuendoy |, ateA seat | acsenix) eunadon wns | ‘udazegrend med mSnowey andeuae) TROT ; rommocrnoy | “PEP8°%07 | ap tien | wirdorano(9 | ge mRzEqOID cae rune, | __W08 comsoemanoy | EA ands Stoney eaten wdeoaeey rpensong -aiedouda aon) naa da 9p aie tuospuIs sondayda Jo} wospUIS MUDUNEVE MAU (F992) JOIN MMpINS KorupuMODy spar, ‘eansouiesp ende\sdo raompes ap oxioury wy gym dex axfontid 20 200 uf BERS] | aa endezearx0 | gy MEL | ope vercerargg | IRM | tener | op auezecol> Topamng | ——raedo dsngioxo ojos | wmeomnaaay usdoesumamey | yrngegouag | medazeor3 | 2p wugoreny | wereg013 aA wrong cae, vwnecuinanoy sdazeqreneO ‘uainouy | mpor op waiieg ‘pogo amdezsu0g sundozemeane9 a) aE RT uoymog | mdsesqeax "pot vem, | texqamgousy | uieroenasey | 2p yeosden unndazsnoy9 | uezegoia |” toaey spnurozeeoy soxdozourarey | TR caged ‘spor op aeosdten mou wmezeqoip | pRUSasorg ou eo _ | popattenpn ‘syezqesoues apoz1i9 nayued yogz “ADIN IHmmprys axepuEMTosay, yPaEL, “putas ep oweiferusiod mspxa sudo ep arezoqon yun nx ‘qnyidoo v9] a189 ad ayueureoapout ayy na euoHfovsarus 30d “Soup named wheorpuresyu09 yisixo :e002609p 21150]0} 4 10d nt TIPO ap [neordyea nes eurdazeummqies puyo founye mes ‘i weoudjen nes midezemreqnes myp9a TU WI 8p Vefoyatiag ne nu aze9 tidoo e| MORY 2180 (tojuaoN| tuIOFUOD) arsed afaz110 Wy ayezin umneqedta “ywurendor ‘omqesien ‘sudazeqreoxo ‘ouSuouTe] ‘unuodeqed :erwouvorpau sojfou varezrqn quod varepueurooay “(F007 “AOIN) !918dopIdo PRyWOMEZEy Wy [VIN AONLevetiracetam, Gates ‘Topiramat Vigabatrin T ae Lanoteigin Carbainazepin’ | Levetincetam Oxearbazepin Posologia medicatiei recomandate trebuie si fie cea minim necesari ca eficienta pentru un pacient. Se va administra doza minim’ conform recomandarilor : Tabel 6 Posologia antiepilepticelor clasice la copii (Brodi M.J, Schachter, S.C., Kwan P, 2005) 3 24xlzi 0,25 1-2x/ai (0,025 1-3 xi 10 12x 4 12xhzi 5 S15 oxi 10 20-30 L2xlzi 10 15-40 24xlzi Table 7 Posologia antiepilepticelor noi la copii 15) 30-45 | 3-4x/zi 20 20-40 Swi 8 0,5 28 12Wet O15 1s 12wlai at 10 20-60 2xizi 5 10-50 | 2-3/2 0,5-1 (Lx/zi) 59 2xbai 40 50-150 | 1-2x/zi 24 48 2xlzi ** Nu este aprobat pentra uz pediatric ' Deocamdafi nu este recomandat pentru copii sub 12 ani Politerapia Inainte de a prescrie 0 terapie combinati din cauza cficienfé a medicafici se va aprecia motivul lipsei de raspuns la trat + Diagnosticul. gresit de crizi. Bolnavul nu este epi + MAE gresita in raport cu crizele bolnavului; * Doze de MAE inadecvate; © Pacient necompliant sau parinti necomplianti; Dack acesti factori au fost exclusi gi pacientul nu rispunde la primele dows MAE de primi alegere administrate in monoterapie se va asocia un alt MAE, Scopul este de a maximiza eficacitatea si de a minimiza efectele secundare. Combinaliile vor fi ficute dup’ cumoasterea mecanismelor de acfiune ale MAE, aceasta permitind prezicerea eficientei ‘impotriva unui anume tip de crize. Cele mai acceptate combinafii utile in crizele partiale sunt: * MAE blocante ale canalelor de sodiu dependente de voltaj ou MAE ce potenfeazi transmisia GABA-ergici (Czapinscki, 2005). ‘+ Combinafiile intre un blocant al canalelor de caleiu gi un drog care faciliteaz inhibifia acidului gama-aminobutiric, sau a unui drog cu mecanisme multiple de acfiune pot fi benefice. + Pot si apari efecte secundare si complexe efecte ale interacfiunilor medicamentoase.i on ag Bou snuojpor “quj nu zos wf antmn0D “arévouno as nu nes arestononos aluaping -yorpurjou soy ‘suntioe 0 fora auasap 28 n= ‘aysaxBoud soxtioyoorun ts -epunoas aunsloe 2p wusrmRIOYy + ‘tmaant gortojoorus etsdopd Feud aun op wstaEsoW + ° ‘ + + - : = - + - + + + 007 Wea + - - 4 - aopdayde oureoapuys ayrumue eatsde od 99 ajeondaydanuy wa " Or Paes, z Ny é - soapdopda GRO - a + auieospuys oyjumnue vavase 30d a9 aoondondopuy Ht - + é - sain FN S + + caved export sequal ad er po oo uy quozaid igasoopmy ajse mony ys99y “229 ap umd You xoun wriuede + nos 1oisdayda waseavse soonosd yod aquourvorpaur ajaun eo jmdey ap 109 + ra - + + a UB 1A aTeIo0se Ur 8 789 ofdusajouoM wo Ipre Tolfeorpaum wore2oIOg (so0c'r Ht "pexA) “1004 weontoo rou avin ne na sondayidanus owmouvorpout oyojoo ames a uated v 11S0]03 j aingen jUMEqEstA ‘jenzia mmdurgo vidnse s0[N09}9 WOW, aa oe) 4 e & + u + é : ; ‘ + + : + + + : i a 4 a : a aa. : i + a s + - ‘$007 youg ydnp ayepax rams apsdayide 9p 9 m0} os:0aIP WE a[gn oNpOAoP mfeuIquIoD ayuoATOT fear 19D “AVN ae Mlemquos epqrsod soy asad wismy « “ont punoas ojajoayo wlrexajor 1§ s0]o7H0 feltrangayy vazzonpar ‘uy ecyeyovoya aut faiuereq qnsues wy doo nnued yon : e four 120 3803 B ax BINULOF BI PUIAAr ws aINgaN [mMAEEN 3 opdopdy “wong ‘now oq un Yoru onpe nu eiemiqmiog afdeoy no oyENye Boe # : ‘ rusyuvoaue ayayeqSUL Savy, petAbsente epileptice. Epilepsii absente yclonice progresive sindrom cerebelos [ie oO + i si [Gaba 0 o Absenteeplepice Ja doze mari absenje a ai 0 0 ea ie l ath 0 + + Sindromul Lennox-Gastaut crize tonice i at “ a 0 0 absente : ea ca mioclonii 0 * as Za 0 2 Absente epileptice. Epilepsii cu absenje Riscul se reduce prin titrare lent; mioclonii mioclonii ir etoct +2 efect posibil; Epilepsia mioclonica sever crize mioclonice la + efect moderat; Epilepsia mioclonica juvenila doze mari ++ efect marcat ‘© Copilul epileptic si familia acestuia va necesita asistenté Intreruperea MAE psihosocialé, cognitiv’ educational penta a asigura 0 integrare in viaf& c&t mai apropiata de normalitate. © Mare parte din MAB au ca efecte secundare modificiri ale functiilor cognitive, tulburéri comportamentale sau alte i . tulburiri psihiatrice, Cunoasterea lor obliga medicul la misuri ‘+ Dupii o perioadi de control al crizelor medicatia poate fi stopati.fird rise de recurenti la 60% din pacienfi. Pentru copii durata optima de mentinere a terapiei este de 2-3 ani iar la adulfi este de 5 ani. i de prevenfie in fumefie de fondul anterior de suferinjé a © Scoaterea terapici trebuie ficuti cu maxima pradenfi, lent, % copilului, deoarece retragerea rapidi poate provoca status epileptic. il in special pentru benzodiazepine ‘Tabel 11 fenobarbital, vigabatrin, felbamat, + Inunele forme de epilepsie (ex. epilepsia mioclonic& juvenila) terapia trebuie menfinuti indefinit, rata de recidere la intreruperea medicatiei find de 90%. De asemenea prezenta unor boli neurologice progresive obligi la continuarea terapiei nedefinit. + Pericolul de a trata cu MAE un copil snitos este mare, de aceea copilul va fi reevaluat intermitent la 3, respectiv 6 luni, sau de cate ori este nevoie in functie de sindromul sau boala aceastuia, Efectele adverse ale medicamentelor antiepileptice asupra cognifiei si comportamentului Factorii care scad riscul de recurenfa sunt: © numir mic de crize inainte si dupa inceperea tratamentului + epilepsiiie idiopatice ale copilitici, +ltlalele tee lojtlo|t}+!+1+]2} B \se “O6h-6bb “eeh-196 ‘6EE-1Lz “4 “soo “CUD prOAAXO SumYSHHaNg TeOIPeHY UOpETEL uaUEeIEY PUD somupudg ‘somnziog ‘saisdajda aqy “a sommodoyotteteg “Z ezrrLeed soe type ‘(eoueig) Txovomg foggy T aor ‘wa sojopy ap 19 quRFU ap sonbudonrdsy somospudg 897 - HA “YO HeaIssuy,“g uoMeD "YD YeABIC WW NeaIne *f BOY “1 autor “2anou arnayo aysaoe 9}801 ap 99H] ajoAzap a8 BS mMUaIa:9 ‘ym od e ngjuod “opexqaioo trfewioue zoun vareumay, yOAzap yreroRID epee fred uy rum azop uy siensrurtpe “otfeoxpam o[@ o9FK0} 9[o}0239 3p ‘2iu aoa afozn9 op asnpoxd xojaiuaroryap v wlayjeq wr Baround pimsaoot 9189 ‘smrousuzed ayoyap sonpoud pugd ynoser gigy ajso nu wyswode “9ABIE 5 stumzeo ut pimieds o eonpe t ‘Bango yoep yo Hummer 21nq in eq Tg’sod owozsap eur 3g9 wiseaoe 1 ‘alder yl pluoIsizar ‘yjorz9p 10 am soLmevo [e d000aid 3p atwarsouy op ome [upr puiooar Rispeo eao9e ac{“Edoo esoye feur‘mnprtotjounq [nUaUOp tw 18/9 8189 Yoyomaqnsoo wanoadsiod uy afta: 2p ‘sonnadein aanwmye 8208 of 9p sumos emi ps omgon apeorgun> 70 ‘woJBmnaryp sod oiBojomou sapeyorgop sarezrrouay 8 oqvowpout euprqiou —vaszonpox —“opeioos-omisdsoleaniqezip Fonenpar ‘arepunses Jojoroaya vomzyjeumumar 1S Jojezn9 muonuo> earezyqeumsou td ota mea waxonSaio ap wioyacoq wa [Ravuyog eyseoe doydo vagoszosep vareznyip toxoid v 9p mus rOjozuI9 [e oudLO 0} tATMGIM v ap ai unoaxd ‘up ynzvo w] eusIoye fur 920 apEMBoup 0B NUS ap |noHsoUBeIp ap exlong uw sogpoods rorduia vaioBaye 99 ve00 ut ‘oj9a109 sonnadeso KpRIBE Youn v TE IMIqEIs 100109 opsouseIp mun eprio uy ezuD aymtzaud ys yRUNUOD HuoToNd Iu PreojBanyyo wider, ¢°9"1 we -roriermamme tnzmyou 16 umooud sopeday sojoumtzue wosaySaz0 ‘yorfoqerem onedoqeyeoua ‘mqnagd varopord ‘armaounodiy “exuroprdsodiy ‘yews prengmy — yeopioe ‘ormroutajoudodry — “porijomay aftuoue a¥eIp foyso08 oye a1epunoos ojeroag eanlds emqan 2 somfix ajs0 wioIp soareooq “dam ap y8um, ypeoued o my varoutiuan uy #8 yo iy woroyiqur ¥| eye nedoo op yerodns nai aso yrawourEyery, “Hau foroyaure juns AVI eT Hoowsrzar orsdapda no musioed wp 9p auoy aunts uy Wo#o}90 mmumBar voreslovoLyo EzerUT|GNS : 9p arfzodord o-nur ourayoad 18 wexpryoqzeo yi ap omosex teynueD Foun vostsojos ‘emnosomma sfoardur omsravoou utd muster w aM enfaoy'Tgnsnquios 1 vo YoIUO}s> Ndioo goseOso|O} YS Ngo 2189 18 ayBzou9 ap ysuns 16 wo yZOON|B ap yeaLudap ays0 tnsdrex9 puRD zap 28 arto ‘ez0}90 2159 etiaRO}eO (ayeIp ¥ FONOTaBO;ed ezoq “tgerenoe aysdaysda no Inydoo nnued sonnadera oxneuaye 199A your ofe0 uIP BUN aise pueBojes BIg Z'9'L ‘ar9ppoor 9p res viqisod aiSenuid 90 e960 UE moysusg un JOIN sonpe nt HIBIAES & anSunjord Qrmmuoueorpanr e aniengamlty ap ayes ¢ w] Jo) 9467 nd Jo[Ozop ‘aioonpax ypueuiooar 2g “rm g ulind j9o uy yIMS] waxeonpa! ypueLOsIL 98 J@P “IoIeZop B exepEOs ap pIpUMS JooojoId uN LASIK TAY ‘psvo!daureorpaur eSeuIgO ap Heprogye eTueowjoug no glawyeg uy rerOarde omgan wIsooy “LnzeD oyrMAMUD Uy [igIsod “inosouno osiz un vo HOIRUTLTede nes usted ang ap yreidoo0e 9g BS sinqon youdortda wo pou o azedsar v ap voreHTIquqoig . vyordosoy niodnanay aqunasts 8 zup 2[Youousq aremostp mgan x0A “ordexay arodrsonuy atinostp uw) aund 8 16 ayrunod o mayrgustoed exinjons you “emysooe era no nes yRaUeroed no Rremnosip 18 wHUNRURO omg omgan Tordes0) v azodnuanUy areoeLy \deiay ropes HP %O8 UI lonue Sosp anus un no s0j97120 Te stew 1 eonmt|> 29tSojosnoU 10R, Mattson R, Perucca Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes. sia 2006; 47(7): 1094-1120. . ST, Shaw EJ. Juarez-Garsia. A. Camosso-Stefinovic J. and Evidence Review for gnosis and management in adults and children in primary and secondary care. London: Royal College of General Practitioners. 9. Brodi. M, Schachter, 8. C., Kwan, P, - Fast Facts: Bpilepsy. Third e, Health Press; 2005 /. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood . London. MacKeith Press. 1998. p.573-665 Swaiman, K F. Pediatric Neurology. Principles and Practice. Mosby(USA); 1999.p.661-800. Fenichel, G.M. Clinical pediatric neurology. A Signs and ‘Simptoms Approach. Third edition . Saunders Comp. 1997.p1- 47. Menkes, J. H. , Samat, H. B. Maria, B. L. Child Neurology. Philadelphia (USA): Lippincot Williams & Wilkins; Sev-th ed 2005. p. 943- 968 , Burgeois B, Cnaan. A, | NEEPILEPTICE 5 ani (exceptional 6 ani) la care starea febrilé mu este datorati infectiei sistemului nervos central. Freeventa ~ 2-4% dintre copii 2.1.1 Caracteristici clinice Crizele febrile simple (CFS) © crize generalizate tonico-cl © durati sub 15 minute, plus © ocrizi in 24 ore Crize febrile complexe (CFC) ‘© crize parfiale, focale, sa ‘© crize cu duratt peste 15 minute, sau © mai mult de o crizi in 24 ore. 2.1.2 Evaluarea copilului cu o prima convulsie febrila simpla * Bvaluarea cauzei stirii febrile; H clinic G, neuroimagistic’, alte investigatii sanguine) Riscul de recurenti CFS: * 50% daci prima CFS este sub 12 huni + 30% daca prima CFS este peste 12 h # 50% daci au fost doua sau mai multe crize. Atitudine terapeuties in CFS: nu necesité tratamnent specific intermitent ‘+ nunccesité tratament specific continu.