Professional Documents
Culture Documents
LV BS TH Y 4.9 Đã Vietsub
LV BS TH Y 4.9 Đã Vietsub
HUẾ - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
HUẾ - 2022
Lời Cảm Ơn
Để hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp này, tôi xin trân trọng cảm ơn với
tất cả tấm lòng chân thành, biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, Phòng đào tạo sau đại
học, Bộ môn Nội, quý thầy cô giáo của nhà trường đã dạy dỗ tận tình, dìu dắt tôi trong
suốt quá trình học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho phép tôi học tập,
và hoàn thành đề tài này.
Ban lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Hồi Sức Tích Cực khu D và khoa Hồi
Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành nghiên cứu luận văn.
Xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến TS Lê Văn Chi, Phó Trưởng bộ môn Nội Trường
Đại học Y - Dược, Đại học Huế là người Thầy rất mẫu mực, tận tâm đã dạy bảo, dìu
dắt tôi trong suốt thời gian học tập và hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận
văn này.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, toàn thể những người thân và bạn bè đã luôn
quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân đã cho tôi cơ hội học
tập, thu thập được nhiều kinh nghiệm thực tế vô cùng quý báu. Tôi xin hứa sẽ mang hết
khả năng, kinh nghiệm của mình để phục vụ cho các bệnh nhân ngày càng tốt hơn.
Tp. Huế, tháng 9 năm 2022
Nguyễn Thanh Thủy
Tôi xin cam đoan rằng luận văn: “Nghiên cứu đặc điểm, các yếu tố
liên quan và kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi” mà tôi
đang thực hiện, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn
toàn trung thực, chưa từng được ai sử dụng để công bố trong bất kỳ công
trình nào. Các thông tin, tài liệu trích dẫn trong luận văn đã được ghi rõ
nguồn gốc.
Tiếng Việt:
HCM : Hồ Chí Minh
RLLM : Rối loạn lipid máu
TP : Thành phố
Tr : Trang
TS : Tiến sĩ
Tiếng Anh:
AACE : American Association of Clinical Endocrinologists
Hội Nội tiết Hoa Kỳ
ACC/AHA : American Heart Association/American College of
Cardiology
Hội Tim mạch Hoa Kỳ
Apo : Apolipoprotein
BMI : Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
CCS : Canadian Cardiovascular Society
Hội Tim mạch Canada
CK : Creatin - kinase
CTT : Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration
ESC/EAS : European Society of Cardiology / European
Atherosclerosis Society
Hội Tim mạch Châu Âu / Hội Xơ vữa Châu Âu
HDL : High density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng cao
HDL-c : High density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein cholesterol tỉ trọng cao
hsCRP : High sensitivity C-Reactive Protein
Protein phản ứng C độ nhạy cao
IDL : Intermediate density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng trung bình
LCAT : Leucethin: chelesterol acyltransferase
LDL : Low density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng thấp
LDL-c : Low density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp
Lp : Lipoprotein
LPL : Lipoprotein lipase
NCEP ATP III : National Cholesteron Education Program - Adult
Treatment Panel III
Báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn chương trình giáo dục
cholesterol quốc gia (Mỹ)
NCEP ATP IV : National Cholesteron Education Program - Adult
Treatment Panel IV
Báo cáo lần thứ 4 của Ban cố vấn chương trình giáo dục
cholesterol quốc gia (Mỹ)
NLA : National Lipid Association
Hội Lipid Quốc gia Hoa Kỳ
Non HDL-c : Non high density lipoprotein cholesterol
Cholesterol không HDL
TG : Triglyceride
VLDL : Very low density lipoprotein
Lipoprotein tỉ trọng rất thấp
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Lipid và cholesterol trong cơ thể........................................................3
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu.........9
1.3. Phân loại các rối loạn lipid...............................................................11
1.4. Mục tiêu điều trị các rối loạn lipoprotein......................................13
1.4. Điều trị rối loạn lipid máu...............................................................28
1.5. Các công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu...........................36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............42
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................42
2.3. Không gian và thời gian nghiên cứu................................................42
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................43
2.5. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................52
2.6 . Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.........................................53
2.7. Y đức trong nghiên cứu.....................................................................53
Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................54
3.1. Đặc điểm và một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người
cao tuổi.......................................................................................................54
3.2. Kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo hướng
dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy........................................................63
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................70
4.1. Đặc điểm và các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở người
cao tuổi.......................................................................................................70
4.2. Đặc điểm rối loạn lipid của nhóm nghiên cứu................................76
4.3. Đánh giá kết quả điều trị...................................................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các loại lipoprotein ........................................................................5
Bảng 1.2. Phân loại RLLPM theo Fredrickson/WHO ..................................11
Bảng 1.3. Phân loại RLLPM theo De Gennes, tương ứng với các typ
RLLPM của Fredrickson ..............................................................11
Bảng 1.4. Phân loại RLLPM theo EAS.........................................................12
Bảng1.5. Đánh giá các mức độ RLLPM theo NCEP ATP III......................12
Bảng 1.6. Xét nghiệm lipid máu ...................................................................22
Bảng 1.7. Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có
HCMVC .......................................................................................23
Bảng 1.8. Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu ........................24
Bảng 1.9. So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019. .25
Bảng 1.10. Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá nguy cơ tim mạch xơ
vữa ESC 2019..............................................................................26
Bảng 1.11 .Vai trò của CT trong việc hướng dẫn điều trị statin ACC/AHA 2018 26
Bảng 2.1. Khuyễn cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C..........................48
Bảng 2.2. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C..........49
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp...................................................................50
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ béo phì theo BMI người châu Á.......................51
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.............................55
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số BMI....................................................................56
Bảng 3.3 . Đặc điểm THA trong lần khám đầu của các bệnh nhân...............57
Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch trước điều trị của đối tượng nghiên cứu.58
Bảng 3.5. Đặc điểm kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........59
Bảng 3.6. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu
trước điều trị................................................................................61
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu.........................................62
Bảng 3.8. Bilanlipid máu trước và sau điều trị..............................................63
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn lipid máu sau điều trị.......................................64
Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn sau điều trị.....................................67
Bảng 3.11. . Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 1 tháng điều trị dựa trên
tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2015..............................68
Bảng 3.12. Bảng Tác dụng không mong muốn..............................................69
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ có mặt trên bệnh nhân cao tuổi có
rối loạn lipid máu..........................................................................74
Bảng 4.2. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu giữa các nghiên
cứu với nhau..................................................................................76
Bảng4.3. So sánh tỷ lệ các rối loạn lipid máu giữa các nghiên cứu với nhau......77
Bảng4.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau 1 tháng điều trị.......79
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................54
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu..................................55
Biểu đồ 3.3. BMI theo nhóm tuổi................................................................57
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tiền sử và các yếu tố nguy cơ..................................58
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ rối loạn lipid máu...........................................................60
Biểu đồ 3.6. Phân độ rối loạn triglycerid máu trước và sau điều trị............65
Biểu đồ 3.7. Phân độ rối loạn LDL-C máu trước và sau điều trị.................65
Biểu đồ 3.8. Phân độ rối loạn HDL-C máu trước và sau điều trị................66
Biểu đồ 3.9. Phân độ rối loạn Triglycerid máu trước và sau điều trị..........66
Biểu đồ 3.10. Thay đổi bilan lipid máu theo phác đồ điều trị.......................67
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khảo sát của Tổ chức Y tế thế giới năm 2019 cho thấy bệnh lý xơ vữa
động mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trên thế giới, chịu trách nhiệm cho khoảng 8,9 triệu người tử vong trên thế
giới năm 2019 và tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển [52],[49]. Xơ
vữa động mạch thường do nhiều yếu tố nguy cơ gây nên, trong đó, rối loạn
lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu và phổ biến nhất [23].
Vì vậy, việc kiểm soát tốt rối loạn lipid máu sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong
và các biến cố do xơ vữa động mạch [25].
Trên thế giới, số lượng người cao tuổi có xu hướng ngày càng tăng, đặc
biệt ở các nước phát triển và các nước đang phát triển, làm thay đổi nhiều đến
mô hình bệnh tật và các chính sách xã hội [10]. Tại Việt Nam, theo thông cáo
báo chí kết quả nghiên cứu chuyên sâu tổng điều tra dân số và nhà ở năm
2019 của Tổng cục Thống kê, dự báo tốc độ tăng dân số trong vòng 10 năm
tới sẽ thấp hơn 1%/năm. Với thực trạng về mức sinh, cơ cấu dân số trong
tương lai sẽ có sự thay đổi theo hướng dân số già [7]. Rối loạn lipid ở nhóm
người cao tuổi do đó là vấn đề đang được quan tâm rộng rãi, do quá trình
biến đổi cơ thể diễn ra song song với sự tích lũy tuổi nên tuổi càng cao
nguy cơ mắc rối loạn lipid và các bệnh mạn tính đồng nhiễm ngày càng
nhiều. Bên cạnh đó, việc sử dụng nhiều loại thuốc điều trị trên cơ địa
người cao tuổi cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ về biến chứng và tác dụng
phụ hơn [10].
Rối loạn lipid máu vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nhiều trạng
thái bệnh lý khác nhau nên việc phát hiện sớm rối loạn lipid máu rất quan
trọng và cần thiết. Tuy rối loạn lipid máu đã được nghiên cứu nhiều trong các
bệnh lý liên quan như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não,
đái tháo đường,... [2], [5], [22], [25]; nhưng những nghiên cứu về rối loạn lipid
2
máu ở người cao tuổi còn ít, chưa hệ thống và chưa đưa ra được những khuyến
cáo mang tính tổng thể để phòng ngừa và ngăn chặn các biến cố do xơ vữa động
mạch có thể xảy ra nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong bằng các phương pháp điều trị
tối ưu với chi phí chăm sóc y tế thích hợp hơn. Cho nên, việc hiểu rõ đặc điểm
và các yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở người cao tuổi rất cần thiết và là mối
quan tâm hàng đầu của các bác sĩ lâm sàng.
Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn ứng dụng có hiệu quả đặc điểm, các
yếu tố liên quan và kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi trong
thực hành lâm sàng nhằm tiên lượng nhanh và chính xác, giúp bác sĩ lâm sàng
đưa ra phương pháp xử trí thích hợp để giảm các biến cố do xơ vữa động
mạch, giảm tỉ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị cho người cao tuổi. Do đó,
chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu đặc điểm, các yếu tố liên quan và kết
quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi”, với mục tiêu nghiên
cứu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm và một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu ở
người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi theo
hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lipoprotein tỉ
trọng rất thấp 1,006 Triglyceride Gan
(VLDL)
Lipoprotein tỉ
Chuyển hóa của
trọng trung bình 1,006 - 1,019
VLDL
(IDL)
Lipoprotein tỉ Cholesterol và
1,063 - 1,21 Gan, ruột non
trọng cao (HDL) phospholipid
vào lại hệ tuần hoàn dưới dạng phần còn lại của chylomicron. Những phần
còn lại này phải trải qua một loạt trao đổi với các lipoprotein khác và cung
cấp Apoprotein B1, CIII và E cho các lipoprotein này rồi chúng bị thoái giáng
ở gan.
Thời gian bán hủy của chylomicron khoảng 15 phút và xét nghiệm máu
khi đói sẽ không tìm thấy chúng trừ vài trường hợp bệnh lý.
- Đường nội sinh
Đường nội sinh phức tạp hơn đường ngoại sinh. Đường nội sinh chuyển
hóa cả bốn loại lipoprotein: VLDL, LDL, HDL, IDL. Theo một trật tự chính
xác, chúng vận chuyển triglyceride và cholesterol từ gan đến mô ngoại biên
(VLDL, IDL và LDL đảm nhiệm) hoặc chuyển lượng cholesterol dư thừa từ
mô ngoại biên về để tái chế biến hoặc để thải tiết (HDL đảm nhiệm).
Đường nội sinh bắt đầu từ việc tổng hợp VLDL chứa chủ yếu là
triglyceride và một lượng vừa phải cholesterol ester. Thành phần triglyceride
của VLDL chủ yếu là từ nguồn ngoại sinh và một phần nhỏ là do gan tổng
hợp. Gan phóng thích VLDL vào huyết tương.
Trong huyết tương, VLDL sẽ chịu tác dụng của lipoprotein lipase ở
mạng mao mạch. Tương tự như chymicron lipase thủy phân hầu hết
triglyceride của LDL, phóng thích acid béo cho mô sử dụng. Sự thủy phân
này xảy ra từ từ làm VLDL sẽ nhỏ dần lại và đặc dần lại. Phần còn lại sau
cùng của VLDL được gọi là IDL, có tỉ trọng nhẹ hơn LDL và nặng hơn
VLDL. Số phận của IDL giống như phần còn lại của chylomicron nhưng
điểm khác biệt là nửa lượng IDL không bị gan thoái giáng mà trãi qua
một vài phản ứng để chuyển thành LDL. Như vậy, lượng LDL trong
huyết tương chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi lượng VLDL được tổng hợp và
thoái giáng.
Sự thu nhận IDL của gan cần apoprotein E. Apoprotein E hiện diện ở bề
mặt của VLDL khi VLDL bắt đầu thủy phân. Mặc khác, khi chuyển thành
8
LDL, IDL bị lấy đi nhiều triglyceride trong nhân và nhiều protein bề mặt và
nhận thêm cholesterol ester. Vì vậy, khi LDL được hình thành thì nhân của nó
chủ yếu là cholesterol ester và apoprtein B (là protein bề mặt duy nhất còn lại
từ các protein bế mặt của VLDL).
Chức năng chính của LDL là vận chuyển cholesterol đến gan và các tế
bào ngoài gan để tạo cấu trúc cơ thể và chuyển hóa. Cả LDL và IDL bị loại
khỏi huyết tương qua những thụ thể chuyên biệt nằm ở bề mặt tế bào gọi là
thụ thể LDL. Khoảng 80% LDL bị loại khỏi huyết tương qua thụ thể LDL ở
gan và ở tế bào ngoại biên. Ngoài ra, LDL có thể bị thoái giáng bởi hệ thống
dọn dẹp. Hệ thống này chỉ giúp thoái giáng LDL khi nồng độ LDL trong
huyết tương vượt quá mức bình thường, giúp làm sạch 20% LDL ra khỏi tuần
hoàn. Các phần dưới đây sẽ nói rõ hơn về LDL và thụ thể LDL [1].
Hình 1.2. Chuyển hoá lipoprotein nội sinh và ngoại sinh LPL:
lipoprotein lipase; FFA: free fatty acids; VLDL: very low density
lipoproteins; IDL: intermediate-density lipoproteins; LDL: lowdensity
lipoproteins; LDLR: low-density lipoprotein receptor.
9
Những nguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện hoặc
làm nặng hơn tình trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành. Nguyên
nhân thứ phát thường gặp nhất là lối sống tĩnh tại, ăn nhiều thức ăn giàu chất
béo bão hòa, cholesterol và mỡ động vật. Những nguyên nhân thứ phát khác
gồm đái tháo đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng,
xơ gan mật nguyên phát, dùng các thuốc như thiazid, chẹn β giao cảm,
estrogen, progestin và glucocorticoid
Nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học cho thấy tuổi càng cao thì tỷ lệ
rối loạn lipid máu càng cao. Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn
Dương [15] cũng cho thấy kết quả tương tự: tỷ lệ RLLP ở người từ 30-39 là
73,9%; 40-49 là 86,8%; 50-59 là 92,7%; 60-69 là 94,9%(p<0,001). Theo Trần
Thị Đoàn thì tỷ lệ RLLP ở những bệnh nhân < 40 tuổi là 67,6%; 40 - 49 tuổi
là 81,6%; 50 - 59 tuổi là 82,5% và cao nhất ở nhóm tuổi > 60 tỷ lệ là 85,7%.
Nghiên cứu của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương chỉ ra tỷ lệ tăng
triglycerid ở nam là 56,3%, ở nữ là 45,5% ( p<0,05). Tỷ lệ giảm HDl-C ở nam
là 21,4%, ở nữ là 13,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tỷ lệ
tăng TC ở nam là 70,9%, ở nữ là 72,4% sự khác biệt là không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05. Tỷ lệ tăng LDL-C ở nam là 82,3%, ở nữ là 85,1%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu với thừa cân, béo phì là liên
quan giữa béo trung tâm với HDL-C và TG. Béo trung tâm gây đề kháng
insulin, các mô lipid dư thừa là nguồn phóng thích vào hệ tuần hoàn các acid
béo không ester hóa, các cytokin và adiponectin. Các yếu tố này làm tăng sự
đề kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của nội mô mạch máu tạo điều kiện
thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển. Béo phì và kháng insulin
có liên quan chặt chẽ với nhau. Người có BMI càng lớn thì khả năng kháng
insulin càng cao, tình trạng RLLP máu càng tăng. Salomen JT và Lakka TA
nghiên cứu trên 623 người Trung Quốc di cư từ 60 tuổi trở lên thấy người béo
có tỷ lệ THA, RLLP, ĐTĐ cao hơn người không béo [60]. Kết quả trong
nghiên cứu của của Vũ Bích Nga và Phạm Tuấn Dương cho thấy: nhóm có
11
tăng BMI có nguy cơ rối loạn lipid máu gấp 3,2 lần nhóm không tăng BMI,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Thành Xuân Anh nghiên cứu
trên cộng đồng người trưởng thành từ 25 tuổi thì nhóm thừa cân và béo phì có
nguy cơ RLLP gấp 2,44 lần so nhóm bình thường. Người thừa cân và béo phì
có nguy cơ RLLP máu cao hơn 3,21 lần so với người thể trạng bình thường.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000.
1.3. PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LIPID
Có nhiều cách phân loại RLLPM. Phân loại của Frederickson có tính
chất mô tả tình trạng RLLPM, tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm
sàng. Phân loại của De Gennes và phân loại của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
(EAS) đơn giản hơn và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn (tăng TC đơn thuần,
tăng triglycerid đơn thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid).
Bảng 1.2. Phân loại RLLPM theo Fredrickson/WHO [38]
Type Tăng lipoprotein Tăng lipid
I Chylomicron TC ↔↑ TG ↑↑↑
IIa LDL TC ↑↑ TG ↔
IIb LDL, VLDL TC ↑↑ TG ↑
III IDL TC ↑↑ TG ↑↑
IV VLDL TC ↑ TG ↑↑
V Chylomicron và VLDL TC ↑↑ TG ↑↑↑
Chú thích: ↔ bình thường ↑ tăng
Bảng 1.3. Phân loại RLLPM theo De Gennes, tương ứng với các typ
RLLPM của Fredrickson [31]
Nhóm Typ Lipoprotein Lipid
Tăng cholesterol huyết TC/TG
IIa LDL
thanh đơn thuần >2,5
I
Tăng TG huyết thanh đơn Chylomicron và TG/TC
IV
thuần VLDL >2,5
V
12
TC/TG
IIb LDL, VLDL
Tăng lipid máu hỗn hợp <2,5
III IDL
TG/TC <2,
Bảng 1.4. Phân loại RLLPM theo EAS (Hiệp hội vữa xơ
động mạch Châu Âu) [57]
E TC ≥ 7,8 TG ≥ 5,5
Phân loại mức độ rối loạn chuyển hóa lipid máu theo Chương trình giáo
dục Quốc gia về cholesterol của Mỹ (NCEP- National Cholesterol Education
Program) (ATP III- Adult Treatment Panel III): cách phân loại này cho biết
sự thay đổi các thành phần lipid máu gây XVĐM và có tác dụng bảo vệ chống
XVĐM, đồng thời cho biết mức độ rối loạn của các thành phần trên. Đây là
cách phân loại mới nhất.
Bảng1.5. Đánh giá các mức độ RLLPM theo NCEP ATP III (National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002) [36]
1.4.1 Các điểm cập nhật trong Khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu
(ESC) năm 2019 về mục tiêu điều trị [48]
Các quan điểm mới
Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu
Siêu âm động mạch nhằm đánh giá mức độ xơ vữa ( động mạch cảnh hoặc
đồng mạch đùi) nên được thực hiện như một yếu tố đánh giá nguy cơ bô
sung ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc thấp. (IIb)
Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy cơ xơ vữa mạch máu
Đánh giá thang điểm vôi hóa động mạch trên chụp cắt lớp vi tính nên được
xem như để đánh giá nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân không triệu
chứng có nguy cơ trung bình hoặc thấp. (IIb)
Xét nghiệm phân tích lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch
Đo lường nồng độ Lipoprotein a nên được thực hiện ít nhất 1 lần ở mỗi cá
thểđể phát hiện các cá thể có nồng độ Lipoprotein a rất cao di truyền
180mg/dL ( >430mmol/dL), các cá thể này có mức độ nguy cơ xơ vữa
động mạch tương dương với các bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền
(IIb)
Điều trị nội khoa tình trạng tăng triglycerid máu
Ở bệnh nhân nguy cơ cao ( hoặc rất cao) có nồng độ triglycerid máu từ 1.5
mmol/dL đến 5.6 mmol/dL ( 135-499 mg/dL) dù đã được điều trị với statin,
nên xem xét phối hợp thêm thuốc n-3 PUFAs (icosapent ethyl 2 x2 g/ mỗi
ngày) (IIb)
Điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử
Ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử có nguy cơ rất
cao, để phòng ngừa nguyên phát, nên cân nhắc giảm LDL-C >50% so với
mức ban đầu và mục tiêu LDL-C < 1.4 mmol/dL
Ở nhóm bệnh nhân ≤75 tuổi, cần tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát
rối loạn lipid máu với nhóm statin dựa theo bảng phân tầng nguy cơ. (I)
Tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát với nhóm statin có thể được cân
nhắc nếu bệnh nhân ở mức nguy cơ cao hoặc rất cao. (IIb)
Điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp
Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, không đạt mục tiêu điều trị mặc dù đã sử
dụng liều tối đa có thể dung nạp của statin và ezetimibe, có thễ phối hợp
thêm nhóm thuốc ức chế PCSK9 sau khi nhồi máu cơ tim ( nếu có thể, cần
tiến hành sử dụng trong đợt nhập viện do hội chứng vành cấp)
Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần tiến hành điều
trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-
C < 1.4mmol/dL ( < 55mg/dL)
Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị
nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-C
< 1.8mmol/dL ( < 70mg/dL) (IIb)
Statin dược khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 có
nguy cơ cao và rất cao. (IIb)
Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
Cần tăng liều điều trị với statin trước khi tiến hành phối hợp thêm nhóm
thuốc khác.Nếu vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị, có thể cân nhắc phối hợp
thêm ezetimibe (IIb)
Không nên sử dụng statin ở nhóm bệnh nhân Đái tháo đường tiền mãn kinh có
nguyện vọng mang thai hoăc không sử dụng sử dụng các biện pháp tránh thai
đầy đủ. (III)
Mức
Khuyến cáo Nhóm chứng
cứ
Đánh giá nguy cơ tim mạch
Đánh giá nguy cơ toàn thể bằng các hệ thống đánh giá
nguy cơ như SCORE2 cần được thực hiện ở các cá thể >40
tuổi không triệu chứng và không có tiền căn bệnh lý tim I C
mạch, bệnh thận đái tháo đường, bệnh lý tăng cholesterol
máu gia đình hoặc LDL>4.9mmol/L ( >190mg/dL)
Bệnh nhân có tiên căn bệnh lý tim mạch, đái tháo đường,
bệnh lý thận trung bình nặng, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
cao, tăng cholesterol máu gia đình, hoặc diểm SCORE2
I C
cao có thể được xếp loại nguy cơ cao hoặc rất cao, và là
nhóm bệnh nhân được ưu tiên tư vấn và điều trị các yếu tố
nguy cơ.
Các thang điểm đánh gái nguy cơ dành cho dân số chung
không nên sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch cho các III C
bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng cholesterol máu gia đình.
Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy cơ tim mạch
Cholesterol máu toàn phần được sử dụng để đánh giá nguy
I C
cơ tim mạch thông qua hệ thống bảng diểm SCORE2.
Xét nghiệm HDL-C cần được thực hiện để đánh giá thêm
nguy cơ tim mạch qua hệ thống bảng diểm SCORE2 trực I C
tuyến.
Xét nghiệm LDL-C cần được thực hiện như một xét
I C
nghiệm chính để tầm soát, chẩn đoán và điều trị.
Xét nghiệm triglycerid máu cần được thực hiện như là một
I C
phần của việc kiểm tra lipid máu thường quy.
Đánh giá Non-HDL-C được khuyến cáo như một công cụ I C
17
để đánh gía nguy cơ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nồng
độ triglycerid máu cao, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh
hân béo phì hoặc bệnh nhân có nồng độ LDL-C rất thấp
Mục tiêu điều trị LDL-C
Để phòng ngừa thứ phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất
cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so với I A
ban đầu và cần đạt mục tiêu <1.4mmol/L ( < 55mg/dL)
Để phòng ngừa nguyên phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ
rất cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL ≥ 50% so I C
với ban đầu và cần đạt mục tiêu <1.4mmol/L ( < 55mg/dL)
Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị
nhằm giảm LDL ≥ 50% so với ban đầu và cần đạt mục tiêu I A
<1.8mmol/L ( < 55mg/dL)
Điều trị giảm LDL-C
Cần tiến hành điều trị liều cao statin tăng dần đến khi đạt
liều có thể dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị tùy I A
theo mỗi tầng nguy cơ
Nếu không thể đạt mục tiêu điều trị với liều tối đa có thể
I B
dung nạp của statin, cần phối hợp thêm ezetimibe.
Để điều trị phòng ngừa thứ phát ở nhóm bệnh nhân nguy
cơ rất cao vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị với liều tối đa có
I A
thể dung nạp của statin và ezetimibe, cần phối hợp thêm
nhóm PCSK9.
Ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia định có nguy cơ rất
cao ( bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch máu hoặc có thêm
các yếu tố nguy cơ khác), cao vẫn chưa đạt mục tiêu điều I C
trị với liều tối đa có thể dung nạp của statin và ezetimibe,
cần phối hợp thêm nhóm PCSK9.
Điều trị bệnh nhân tăng triglycerid máu
18
Điều trị bằng statin dược khuyến ở bệnh nhân lớn tuổi có
I A
xơ vữa mạch máu giống như các bệnh nhân trẻ
Điều trị phòng ngừa nguyên phát bằng statin được khuyến
cáo tùy theo tầng nguy cơ ở bệnh nhân lớn lớn tuổi ≥75 I A
tuổi
Ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tổn thương chức năng thận
đáng kể hoặc có nguy cơ tương tác thuốc, nên khởi động
I C
statin với liều thấp sau đó tiến hành tăng liều dần để đạt
mục tiêu diều trị LDL-C
Điều trị rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường
Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ rất cao, cần
tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức
I A
ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-C < 1.4mmol/dL ( <
55mg/dL)
Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao, cần
tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức
I A
ban đầu và mục tiêu điều trị LDL-C < 1.8mmol/dL ( <
70mg/dL)
Statin dược khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân đái tháo
I A
đường type 1 có nguy cơ cao và rất cao.
Không nên sử dụng statin ở nhóm bệnh nhân tiền mãn kinh III C
có hoặc không có đái tháo đường có nguyện vọng mang
thai hoăc không sử dụng sử dụng các biện pháp tránh thai
19
đầy đủ.
- Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (2019) cho rằng:
Cholesterol và nguy cơ: Các nghiên cứu hối cứu, nghiên cứu ngẫu nhiên
và các nghiên cứu Medelian, đã chứng minh LDL-C là nguyên nhân của bệnh
xơ vữa mạch máu. Trong xuyên suốt các mức nồng độ LDL-C, chúng ta nhận
định nồng độ LDL-C càng thấp thì càng tốt và không có múc giới hạn dưới
của nồng độ LDL-C cho nhậnđịnh này, chí ít là tới mức khoảng 1 mmol/L.
Giảm nồng độ LDL trong máu có thể mang lại lợi ích đáng kể ngay cả ở
nhóm bệnh nhân có nồng độ LDL-C ở mức trung bình hoặc dưới trung bình
đã điều trị với các phương pháp giảm LDL. Mức độ tương quan của việc giảm
nguy cơ xơ vữa mạch máu qua giảm nồng độ LDL-C dựa vào mức giảm tuyêt
đối của LDL-C, với mỗi mmol/L LDL-C giảm tương ứng với giảm 1/5 nguy
cơ xơ vữa mạch máu.
Ức chế PCSK-9: Nhiều nghiên cứu lớn đã cho thấy tác dụng của PCSK9
giúp giảm nguy cơ xơ vữa mạch máu khi phối hợp với statin, và nhóm thuốc
này chỉ nên sử dụng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu rất cao
Sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để phân tầng nguy cơ:
Đánh giá thang điểm vôi hoá mạch vành trên CT có thể có ích trong việc
đưa ra quyết địh điều trị ở nhóm bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu mức
độ trung bình, Đánh giá thang điểm này có thể hỗ trợ quyết định chiến lược
tiến hành điều trị giảm LDL máu ở bệnh nhân chưa đạ mục tiêu LDL-C sau
khi đã tiến hành các phương pháp thay đổi lối sống. Siêu âm động mạch để
đánh giá mức độ xơ vữa có thể góp phần cung cấp thêm các thông tin trong
bối cảnh này
Sử dụng ApoB để đánh giá nguy cơ: ApoB có thể là một phương pháp
đánh giá nồng độ các lipoprotein xơ vữa mạch máu. Vì vậy, ApoB đặc biệt
hữu ích trong đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân có nồng độ LDL-C phản ánh
20
không chính xác mức độ nguy cơ này, như nhóm bệnh nhân có nồng đồ
triglycerid rất cao, bệnh nhân đái tháo đường, béo phì và bệnh nhân có hội
chứng chuyển hoá, hoặc nhóm bệnh nhân có LDL-C rất thấp
Sử dụng Lp(a) để đánh giá nguy cơ: việc đánh giá nồng độ Lp(a) một lần
có thể giúp phát hiện các cá thể có nồng độ Lp(a) rất cao di truyền, mà nhóm
bệnh nhân này có nguy cơ xơ vữa mạch máu đáng kể. Lp(a) cũng có thể có
tích trong việc phân tầng thêm ở nhóm bệnh nhân nguy cơ xơ vữa mạch máu
rất cao, ở bệnh nhân có tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch sớm, và để đánh giá
chiến lược điều trị ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ ở các mức ranh giới của các
tầng nguy cơ.
Nhấn mạnh mục tiêu điều trị: Cần tiến hành điều trị để giảm LDL-C
nhiều nhất có thể ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Các hướng dẫn này
nhằm hỗ trợ nhận định này thông qua việc thiết lập mục tiêu điều trị giảm tối
thiểu LDL 50% so với ban đầu và LDL < 1.4mmol/L ( <55mg/dL) ở nhóm
bệnh nhân nguy cơ rất cao, và <1.8mmol/L ( <70mg/dL) ở nhóm bệnh nhân
nguy cơ cao. Đồng thời ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình, nếu
bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa mạch máu hoặc có nhiều hơn một yếu tố nguy
cơ chính cần tiến hành điều trị như bệnh nhân thuốc nhóm nguy cơ rất cao,
nếu bệnh nhân không có bệnh lý xơ vữa mạch máu hoặc không có các yếu tố
nguy cơ thì vẫn nên đánh giá bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
Điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp: Các thử nghiệm lâm sàng ủng
hộ chiến lược tăng cường điều trị giảm LDL máu ở bệnh nhân nhóm nguy cơ
rất cao có hội chứng vành cấp. Nếu LDL-C vẫn chưa đạ mục tiêu sau 4-6 tuần
điều trị tối đa với statin và ezetimibe, có thể tiến hành phối hợp thêm PCSK9.
Mức độ an toàn của nồng độ LDL-C thấp: Không có bất cứ tác dụng phụ
nào của việc nộng độ LDL-C rất thấp ( <1mmol/L).
Xử trí không dung nạp statin: Mặc dù statin hiếm khi gây ra các tổn
thương cơ đáng kể ( Bệnh lý cơ, huỷ cơ), vẫn có các quan ngại về việc statin
21
có thể gây ra các triệu chứng về cơ nhẹ hơn. Các trường hợp không dung nạp
statin đó thường được báo cáo trên lâm sàng và có thể khó xử trí. Tuy nhiên,
các nghiên cứu giả dược đã cho thấy tình trạng không dung nạp statin thật sự
là rất hiếm, và vẫn có thể tiến hành điều trị với nhóm thuốc này ( bằng cách
thay đổi loại statin hoặc giảm liều) ở bệnh nhân có nguy cơ xơ vữa mạch máu.
ĐIều trị statin ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi: một nghiên cứu meta-analysis
đã cho thấy tác dụng của statin thật sự được đánh giá thông qua mức độ giảm
tuyệt đốt LDLC cũng như nguy cơ xơ vữa mạch máu ban đầu và độc lập với
các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm cả tuổi. Do vậy, điều trị statin ở nhóm bệnh
nhân lớn tuổi nên xem xét dựa vào phân tầng nguy cơ cũng như mức LDL
ban đầu, cũng như cần xem xét tình trạng bệnh lý nền của mỗi cá nhận và
nguy cơ tương tác thuốc. Ít có bằng chứng chắc chắn về lợi ích của statin ở
nhóm bệnh nhân >75 tuổi, đặc biệt trong việc phòng ngừa nguyên phát. Điều
trị statin nên khởi động với liều thấp sau đó tiến hành tăng liều dần để đạt
mục tiêu diều trị LDL-C.
1.4.2. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2018 về
mục tiêu điều trị [27]
Hướng dẫn của ESC 2019 và ACC/AHA 2018 đều tối đa hóa việc sử
dụng liệu pháp statin với cường độ điều trị phù hợp cho từng mức nguy cơ.
Điều này dựa trên kết quả từ Nghiên cứu CTT cho thấy cứ giảm mỗi 40
mg/dL(1mmol/L) LDL-C sẽ làm giảm 22% nguy cơ tương đối của các biến
cố mạch máu chính [32].
Cả 2 hướng dẫn đều xác định LDL-C là mục tiêu đầu tiên của điều trị rối
loạn lipid máu dựa trên nhiều bằng chứng đã được công bố. Thông điệp
chung từ 2 hướng dẫn có sự cộng hưởng với nhau, đó là giảm LDL-C được
chứng minh trên những liệu pháp dược học và thay đổi lối sống, và LDL- C
càng thấp thì càng có lợi. Cả hai hướng dẫn đồng thuận về việc giảm 50%
LDL-C cũng như xác định giá trị chính xác của LDL-C để tích cực hơn trong
22
thực hành lâm sàng. Nếu giá trị LDL-C chưa đạt mức tối ưu với liều statin tối
đa có thể dung nạp được và thay đổi lối sống, bước tiếp theo đều thống nhất
sẽ xem xét bổ sung những liệu pháp không statin đối với những bệnh nhân
nguy cơ tim mạch rất cao.
Trọng tâm của mỗi hướng dẫn trong việc xác định dân số phòng ngừa
tiên phát là tiên đoán nguy cơ tim mạch dựa trên hệ thống thang điểm đã được
chấp nhận, cả thang điểm SCORE2 của ESC hay ASCVD của ACC/AHA đều
kết hợp với các bác sĩ lâm sàng để đưa ra đánh giá nguy cơ một cách toàn
diện. Mỗi hướng dẫn đều đưa ra khuyến cáo riêng biệt cho những đối tượng
tăng nguy cơ tim mạch dựa trên những yếu tố nguy cơ, yếu tố bổ sung, yếu tố
tăng cường. Ngoài ra, cả hai hướng dẫn cũng đưa ra nhận định về nguy cơ
ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.
Bảng 1.6. Xét nghiệm lipid máu (ACC/AHA 2018)
Trước khi bắt đầu điều trị thuốc hạ lipid máu, tối thiểu 2 lần cách nhau 1-12
tuần, trừ trường hợp cần điều trị ngay như hội chứng động mạch vành
cấp(HCMVC) hoặc bệnh nhân nguy cơ rất cao
Sau khi điều trị thuốc hạ lipid máu, xét nghiệm với tần suất như thế
nào?
Sau khi điều chỉnh điều trị mỗi 8 ± 4 tuần cho tới khi đạt mục tiêu
Sau khi đạt mục tiêu hay mức lipid tối ưu, xét nghiệm với tần suất như
thế nào ?
Định kì hàng năm (trừ khi có vấn đề về tuân thủ điều trị hay những tình
huống đặc biệt khác)
23
Bảng 1.7. Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có
HCMVC (ESC 2019) [37]
Mức độ Mức độ
Khuyến cáo
KC CC
Lipid máu nên được kiểm tra lại 4-6 tuần sau
HCMVC để xác định lipid máu có giảm tối thiểu
50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C <
IIa C
1.4 mmol/L (< 55mg/dL). Các vấn đề an toàn và liều
điều trị phù hợp của statin cũng cần đánh giá tại thời
điểm này.
Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4-6 tuần
với liều statin tối đa có thể dung nạp được, khuyến I B
cáo kết hợp với ezetimibe
Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4-6 tuần
với liều statin và ezetimibe tối đa có thể dung nạp I B
được, khuyến cáo kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9
Đối với bệnh nhân HCMVC có mức LDL-C chưa đạt IIa C
mục tiêu với liều tối đa statin và ezetimibe có thể
dung nạp được, nên xem xét bổ sung sớm thuốc ức
24
chế PCSK9
25
Bảng 1.8. Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu (ACC/AHA 2018)
[27]
*Những điểm khác nhau giữa ESC 2019 và ACC/AHA 2018 [56]
- Định nghĩa nhóm nguy cơ rất cao
Sự khác biệt chính giữa hai hướng dẫn là định nghĩa của nhóm dân số
nguy cơ rất cao và điều trị liên quan tới nhóm này, với khuyến cáo LDL-C <
55 mg/dL trong hướng dẫn của ESC.
Trong hướng dẫn của ACC/AHA, những bệnh nhân nguy cơ rất cao của
biến cố tim mạch xơ vữa chỉ bao gồm những bệnh nhân phòng ngừa thứ phát
thực sự. Phân loại nguy cơ rất cao trong hướng dẫn của Mỹ bao gồm có 2
biến cố tim mạch xơ vữa chính (HCMVC gần đây, tiền sử nhồi máu cơ tim
cũ, biến cố liên quan tới bệnh lý mạch máu não hay bệnh động mạch ngoại
biên có triệu chứng); hoặc tối thiểu một biến cố tim mạch cộng với ít nhất 2
đặc điểm nguy cơ cao khác.
Ngược lại, hướng dẫn của ESC đã mở rộng nhóm bệnh nhân nguy cơ rất
cao bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh tim mạch xơ vữa trên lâm sàng
hoặc trên hình ảnh học. Vì vậy, nhóm này sẽ bao gồm tất cả những bệnh nhân
thỏa tiêu chuẩn nguy cơ rất cao của ACC/AHA, và cộng thêm các trường hợp
sau: đái tháo đường(ĐTĐ) có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn mức
độ nặng (eGFR < 30ml/ph/1.73m2 da) thậm chí khi không có bệnh tim mạch
26
do xơ vữa; tăng cholesterol máu có tính chất gia đình kèm theo bệnh tim
mạch xơ vữa hay yếu tố nguy cơ chính khác; thang điểm SCORE2 10%
(tương đương nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa là 30%)
Bảng 1.9. So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019
2018 ACC/AHA 2019 ESC/EAS
Bệnh tim mạch xơ vữa lâm Nguy cơ rất cao
sàng Có bệnh lý tim mạch xơ vữa
Bao gồm HCMVC, tiền sử ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích
NMCT, cơn đau thắt ngực ổn Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính hoặc
định hay không ổn định, tái khởi phát ĐTĐ
tưới máu động mạch không type 1 sớm > 20 năm
phải mạch vành, đột quỵ, cơn Thang điểm SCORE2 ≥10%
thoáng thiếu máu não, bệnh Tăng cholesterol máu có tính gia đình kèm
động mạch ngoại biên bao gồm theo bệnh tim mạch xơ vữa hoặc những
phình động mạch chủ, tất cả yếu tố nguy cơ chính khác
bệnh lý có nguồn gốc từ xơ Bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR <
vữa mạch máu. 30ml/ph/1.73m2 da)
Nguy cơ cao
Tăng đáng kể những yếu tố nguy cơ đơn
lẻ, ví dụ cholesterol toàn phần > 8mmol/L
(310mg/dL), LDL-C > 4.9 mmol/L (190
Nguy cơ rất cao
mg/dL), huyết áp ≥ 180/110 mmHg
Tiền sử nhiều biến cố do bệnh
Tăng cholesterol gia đình không kèm theo
lý tim mạch xơ vữa hoặc 1 biến
yếu tố nguy cơ chính khác
cố tim mạch xơ vữa và kèm
ĐTĐ không kèm theo tổn thương cơ quan
theo nhiều tình trạng nguy cơ
đích, thời gian bệnh > 10 năm hoặc kèm
cao khác
theo những yếu tố nguy cơ khác
Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR
30- 59 ml/ph/1.73 m2 da)
Thang điểm SCORE2 ≥ 5% và < 10%
Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có thể có được lợi ích khi phối hợp thêm
ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế PCSK9
27
Bảng 1.10. Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa ESC 2019
Đánh giá mức độ xơ vữa động mạch (ĐM cảnh/ĐM đùi) trên siêu âm nên
được xem xét để điều chỉnh nguy cơ trên bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc
trung bình
Đánh giá thang điểm CAC trên CT nên được xem xét để điều chỉnh nguy
cơ tim mạch trên bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ thấp hoặc trung
bình
Bảng 1.11 .Vai trò của CT trong việc hướng dẫn điều trị statin ACC/AHA 2018
Bệnh nhân từ 40-75 tuổi không có ĐTĐ, với LDL-C ≥ 70-189 mg/dL (≥
1.8-4.9 mmol/L), nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa ≥ 7.5% –
19.9%, nên đánh giá thang điểm Vôi Hoá Mạch Vành (CAC) nếu
quyết định điều trị statin chưa chắc chắn
Nếu CAC bằng 0, có thể ngưng hoặc trì hoãn điều trị với statin, trừ trường
hợp bệnh nhân có hút thuốc lá, ĐTĐ, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ
vữa khởi phát sớm
Điểm CAC từ 1 tới 99 ủng hộ cho việc dùng statin, đặc biệt khi bệnh nhân
≥ 55 tuổi
Đối với bất kì bệnh nhân nào có điểm CAC ≥ 100 đơn vị Agatston hoặc
bách phân vị thứ 75, statin được chỉ định, trừ trường hợp bị trì hoãn do thảo
luận về nguy cơ giữa bác sĩ và bệnh nhân
tiền sản giật), chủng tộc nguy cơ cao (Nam Á), giá trị nguy cơ cao của các
dấu ấn sinh học (tăng LDL-C kéo dài, tăng triglyceride tiên phát, hs-CRP ≥
20mg/L, tăng lipoprotein (a), apo B > 130mg/dL).
Hướng dẫn của ESC cũng bao gồm những yếu tố khác có thể giúp điều
chỉnh việc đánh giá nguy cơ như mất năng lực xã hội, béo phì và béo trung
tâm, ít vận động thể lực, stress về tâm lý xã hội, tiền sử gia đình, bệnh lý viêm
mạn tính qua trung gian miễn dịch, rối loạn tâm thần, điều trị HIV, rung nhĩ,
phì đại thất trái, bệnh thận mạn, ngưng thở khi ngủ, bệnh lý gan thoái hóa mỡ
không do rượu.
Chúng tôi đồng ý rằng cần phải thêm vào những yếu tố quan trọng kể
trên để đánh giá nguy cơ một cách toàn diện hơn. Tuy nhiên, làm thế nào để
sử dụng phối hợp và cân nhắc giữa các yếu tố này một cách tối ưu thì cần phải
làm rõ thêm. Hơn thế nữa, hướng dẫn của ESC lại không đề cập tới yếu tố
liên quan giới tính, khác với hướng dẫn của ACC/AHA lại cho thấy yếu tố
giới tính có thể thay đổi nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa.
-Quản lý những bệnh nhân nguy cơ rất cao
Hướng dẫn của ACC/AHA khuyến cáo những bệnh nhân có bệnh tim
mạch xơ vữa lâm sàng với nguy cơ rất cao và LDL-C > 70mg/dL, nên thêm
ezetimibe sau khi đã dùng statin với liều tối đa. Mục tiêu ban đầu khi điều trị
với statin là giảm 50% LDL-C so với mức nền của bệnh nhân. Hướng dẫn
của ESC thì ủng hộ mục tiêu LDL-C < 55mg/dL và giảm ít nhất 50% ở nhóm
nguy cơ rất cao.
Đối với những bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ rất cao, việc giảm LDL-C ít nhất
50% so với mức nền và mục tiêu LDL-C < 1.4 mmol/L (< 55 mg/dL ) được
khuyến cáo trong hướng dẫn của ESC. Ngược lại, hướng dẫn của ACC/AHA
lại khuyến cáo điều trị statin cường độ trung bình cho bệnh nhân ĐTĐ, trừ khi
bệnh nhân có nhiều yếu tố tăng cường nguy cơ riêng biệt, trong trường hợp
này, có thể xem xét sử dụng statin cường độ mạnh với mục tiêu giảm tối thiểu
50% LDL-C so với mức nền.
29
- Giá trị “ngưỡng” LDL-C của ACC/AHA 2018
Các khuyến cáo của ACC/AHA 2018 dùng ngưỡng 70mg/dl trước khi
xem xét bổ sung một loại thuốc khác không phải là statin trên những bệnh
nhân có nguy cơ rất cao. Quan điểm về khái niệm ngưỡng này cho thấy tầm
quan trọng của việc thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về các liệu
pháp bổ sung. Ngưỡng này được xác định trực tiếp từ các thử nghiệm lâm
sàng với tiêu chuẩn chọn vào là những bệnh nhân có giá trị nền LDL-C ≥
70mg/dl hoặc non HDL-C ≥ 100mg/dl, cụ thể là thử nghiệm ODYSSEY
OUTCOMES (Đánh giá các biến cố tim mạch sau HCMVC trong quá trình
điều trị với Alirocumab) và thử nghiệm FOURIER (Nghiên cứu các biến cố
tim mạch với thuốc ức chế PCSK9 trên những bệnh nhân tăng nguy cơ)
Hướng dẫn của ACC/AHA 2018 khuyến cáo rằng ezetimibe nên được
xem xét đầu tiên vì đây là thuốc gốc và có thể dùng đường uống. Hơn nữa,
các kháng thể đơn dòng PCSK9 không có dữ liệu an toàn dài hạn, chi phí của
chúng thường khá cao và chi trả của bảo hiểm y tế còn thay đổi. Hướng dẫn của
ACC/AHA 2018 cũng cố gắng lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có khả
năng hưởng lợi nhiều nhất dựa trên các chứng cứ, ví dụ ở những bệnh nhân có
điểm số cao trong thang điểm TIMI hoặc các thang điểm nguy cơ khác là những
người được hưởng lợi nhiều nhất [59].
1.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Nguyên tắc chung
Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc [13]
1.4.1. Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện -
vận động thể lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, và điều chỉnh
chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng và tính chất công việc [13].
- Tập luyện - vận động thể lực
+ Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng.
30
- Omega 3
+ Cơ chế: tăng dị hóa triglyceride ở gan.
+ Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3 g/ngày, liều tối đa 6 g/ngày.
+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như
đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy.
+ Chỉ định trong trường hợp tăng triglyceride.
* Chú ý: các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan.
Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc hỗ trợ
và bảo vệ tế bào gan.
- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-c mục tiêu
Các mức LDL-c mục tiêu cần đạt rất nghiêm ngặt. Điều này đòi hỏi phải có
những loại thuốc hạ LDL-c mạnh, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân
nguy cơ cực cao hoặc nguy cơ rất cao. Hiện tại, Atorvastatin và Rosuvastatin
được xem là những loại statin có khả năng làm giảm LDL-c mạnh.
Bảng 1.5: Các loại statin và hiệu quả giảm LDL-c của chúng [62].
Atorvastatin 40 mg
Atorvastatin 40 mg
Rosuvastatin 5 - 10 mg
Rosuvastatin 20 mg Simvastatin 10 mg
Simvastatin 20 - 40 mg
Pravastatin 10 - 20
Pravastatin 40 mg
mg
Lovastatin 40 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 20 - 40
Fluvastatin 40 mg 2 mg
lần/ngày
Pitavastatin 2 - 4 mg
Pitavastatin 1 mg
34
- Kê toa statin, chỉnh liều statin, theo dõi hiệu quả và tác dụng
phụ của statin
+ Trước khi khởi trị statin, chúng ta cần làm:
• Kiểm tra bilan lipid máu.
• Kiểm tra các nguyên nhân thứ phát gây tăng lipid máu.
• Khi ALT > 3 lần ngưỡng thì không điều trị bằng statin, kiểm tra
bệnh gan mật, kiểm tra lại ALT.
• Creatin - kinase (CK). Khi CK > 5 lần ngưỡng thì không điều trị
statin, kiểm tra bệnh cơ, kiểm tra lại CK.
+ Theo dõi khi điều trị statin
• 4 - 12 tuần sau khởi trị với statin hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm
tra bilan lipid máu.
• 12 tuần sau khi khởi trị với statin hay khi tăng liều statin: kiểm tra ALT.
• Hằng năm: kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-c đích hay
tối ưu, kiểm tra ALT (nếu ALT < 3 lần ngưỡng)
• Kiểm tra CK khi đang điều trị statin mà bệnh nhân có bệnh cơ, đau cơ.
• Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên
tục hay có những bệnh lý kèm theo có thể làm rối loạn lipid máu thứ phát.
• Kiểm tra ALT bất kỳ khi bệnh nhân có các bệnh lý gan mật có thể
làm tăng ALT.
+ Xử trí tăng men gan ở bệnh nhân đang dùng statin
• ALT < 3 lần ngưỡng: tiếp tục điều trị, kiểm tra lại trong 6 tuần.
• ALT ≥ 3 lần ngưỡng: ngưng statin, kiểm tra lại trong 6 tuần. Nếu
ALT trở về bình thường, cho lại statin, chú ý hạn chế tác dụng phụ như dùng
statin mạnh với liều thấp, hoặc đổi thuốc sang loại statin ít tác động lên
CYP3A4 (rosuvastatin), hoặc uống cách ngày (rosuvastatin) hay tuần 2 lần
(atorvastatin).
+ Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin.
35
1.5. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.5.1. Các tác giả nước ngoài
Năm 2000, Yamwong nghiên cứu tỉ lệ rối loạn lipid máu ở người cao
tuổi ở các vùng nông thôn của Thái Lan. Tác giả lấy mẫu ngẫu nhiên 203 tình
nguyện viên ≥ 60 tuổi tại 3 huyện của tỉnh Samut Songkhram và Ratchaburi,
trong đó có 80 nam và 123 nữ trong độ tuổi từ 60 - 87. Nồng độ lipid máu
trung bình của cholesterol, LDL-c, HDL-c và triglyceride lần lượt là 261,74 ±
47,58, 180,35 ± 45,06, 43,72 ± 12,06 và 188,38 ± 103,84 mg/dL. Nữ giới có
chỉ số khối cơ thể (BMI), mức cholesterol và LDL-c cao hơn đáng kể so với
nam giới. 70% người cao tuổi có cholesterol ≥ 240 mg/dL và LDL-c ≥ 160
mg/dL. 25% có HDL-c ≤ 35 mg/dL. Do đó, tỉ lệ rối loạn lipid máu rất cao ở
người cao tuổi nông thôn Thái Lan [65].
Năm 2005, Choowong Pongchaivakul và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ rối
loạn lipid máu ở người trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan. Nghiên cứu
được thực hiện ở tỉnh Khon Kaen, với cỡ mẫu 325 người (136 nam, 189 nữ)
có độ tuổi từ 20 - 8 (độ tuổi trung bình là 53,8 ± 17,6). Tỉ lệ tăng cholesterol
(> 200 mg/dL), tăng triglycerid (> 150 mg/dL), tăng LDL-c (> 130 mg/dL) và
HDL-C thấp (< 40 mg/dL) tương ứng là 31, 40, 20 và 14%. Phụ nữ có tỉ lệ
tăng cholesterol và LDL-c cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nam giới, trong khi tỉ
lệ tăng triglyceride là tương đương. Tỉ lệ rối loạn lipid máu tăng khi tuổi cao
và BMI tăng, tuy nhiên, rối loạn lipid máu cũng được tìm thấy ở người trẻ
tuổi. Nghiên cứu này đã chứng minh tỉ lệ rối loạn lipid máu cao ở người
trưởng thành vùng nông thôn Thái Lan, do đó việc sàng lọc lipid máu ban đầu
nên được xem xét cho mọi lứa tuổi [53].
1.5.2 Các tác giả trong nước
Năm 2006, Nguyễn Chí Đức khảo sát tình hình rối loạn lipid máu ở cán
bộ sĩ quan cao cấp quân đoàn K. Tác giả nghiên cứu 154 nam sĩ quan cao cấp
38
tuổi từ 40 - 58. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ RLLM là 87,7% và có ít
nhất 1 thành phần bị rối loạn; trong đó đối tượng bị kết hợp hai, ba và bốn
thành phần lipid cùng rối loạn có tỉ lệ lần lượt là 18,2%, 36,4% và 3,9%; tỉ lệ
rối loạn duy nhất 1 thành phần là 29,2%; kết hợp triglyceride cao với
cholesterol toàn phần cao có tỉ lệ cao nhất là 42,8%. Tỉ lệ triglycerid cao (≥
2,3 mmol/L) là 63,6%; tỉ lệ cholesterol toàn phần cao (≥ 5,2 mmol/L) là 61%;
tăng tỉ số LDL-c/HDL-c (≥ 2,23) là 53,3%; tăng cholesterol toàn phần/HDL-c
(≥ 4,45) là 53,2%; LDL-c cao (≥ 3,2 mmol/L) là 42,5%; HDL-c thấp (<0,9
mmol/L) là 11%. HDL-c và tỉ số TC/HDL-c và LDL-c/HDL-c có liên quan
với chỉ số khối cơ thể BMI và vòng bụng (p < 0,05) [4].
Tác giả Lê Xuân Trường khảo sát mối liên hệ rối loạn lipid huyết với
một số yếu tố nguy cơ tim mạch trên 527 đối tượng, được thực hiện tại Bệnh
viện 87 - Quân chủng Hải quân, từ tháng 9/2011 đến tháng 01/2012. Đối
tượng nghiên cứu có tuổi từ 20 đến 84 gồm 321 nam (chiếm 60,9%), 206 nữ
(chiếm 39,1%). Tỉ lệ tăng vòng bụng ở nhóm nghiên cứu là 27,83%. Tỉ lệ rối
loạn lipid huyết là 66,6%. Tăng cholesterol toàn phần chiếm tỉ lệ cao nhất là
54,08%; tiếp đến là tăng triglycerid (40,61%); tăng LDL-C (30,02%) và giảm
HDL-C (12,14%). Các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm rối loạn lipid huyết có tỉ
lệ cao nhất 66,60%, tiếp theo là đái tháo đường (30,74%); tăng huyết áp
(26,56%); béo phì (17,26%) và hút thuốc lá (16,31%) (chỉ gặp ở nam giới). Tỉ
lệ rối loạn lipid huyết ở các đối tượng hút thuốc lá và đái tháo đường cao hơn
các đối tượng không hút thốc lá và không bị đái tháo đường (xấp xỉ 10%) (p <
0,05) [24].
Nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi ở Bệnh
viện Thống Nhất được tác giả Trương Văn Trị đăng Tạp chí Y học TP Hồ Chí
Minh năm 2012. Nghiên cứu thực hiện trên 412 bệnh nhân (271 bệnh nhân
nam và 140 bệnh nhân nữ) ở độ tuổi ≥ 60 có RLLM và được chia thành 2
39
nhóm: 223 bệnh nhân từ 60 - 69 tuổi và 189 bệnh nhân ≥ 70 tuổi. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol toàn phần chiếm tỉ lệ 66,26%, tăng
triglycerid chiếm tỉ lệ 58,88%, tăng LDL-c chiếm tỉ lệ 56,48% và giảm HDL-
c chiếm tỉ lệ 33,09%. Nồng độ trung bình TG ở nhóm 60 - 69 tuổi cao hơn
nhóm ≥ 70 tuổi (2,43 ± 1,57 so với 2,16 ± 1,16 mmol/l) và nồng độ trung bình
HDL-c ở nhóm 60 - 69 tuổi thấp hơn nhóm ≥ 70 tuổi (1,16 ± 0,33 so với 1,25
± 0,36 mmol/l) với p < 0,05. Tỉ lệ rối loạn chung của 4 thành phần lipid máu
giữa hai nhóm tuổi (60 - 69) và ≥ 70 là tương đương nhau (p > 0,05). Tỉ lệ
bệnh nhân tăng cholesterol toàn phần và tăng TG mức cao ở nhóm tuổi 60 -
69 cao hơn nhóm tuổi ≥ 70 (p < 0,05). Tỉ lệ bệnh nhân tăng cholesterol toàn
phần mức cao ở nữ cao hơn nam và tỉ lệ bệnh nhân HDL-c thấp ở nam cao
hơn nữ (p < 0,05). Do đó, tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi có RLLM khá cao. Có sự
khác biệt về tỉ lệ rối loạn theo mức độ của cholesterol toàn phần, TG và HDL-
c giữa 2 nhóm tuổi 60 - 69 và nhóm tuổi ≥ 70; nhưng không có sự khác biệt
về tỉ lệ rối loạn chung của 4 thành phần lipid máu giữa 2 nhóm tuổi trên [23].
Bên cạnh đó, năm 2012, tác giả Trương Văn Trị cũng đã nghiên cứu
kiểm soát lipid máu ngắn hạn ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất.
Nghiên cứu được thực hiện trên 412 bệnh nhân (272 nam, 140 nữ) từ 60 tuổi
trở lên có RLLM. Đối tượng nghiên cứu được xét nghiệm lipid máu ít nhất 4
lần: trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 6 tháng và 1 năm và được dùng thuốc
statin và/hoặc fibrate với liều chuẩn. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ
cholesterol, triglyceride và LDL-c giảm sau điều trị 1 tháng, 6 tháng và 1 năm
so với ban đầu (p < 0,05), nồng độ HDL-c tăng chỉ sau điều trị 6 tháng, 1 năm
so với ban đầu (p < 0,05); kiểm soát lipid máu các mức tốt, khá, trung bình
sau 1 tháng điều trị là 54,4%, 19,4%, 2,2%; sau 6 tháng điều trị lần lượt là
58,9%, 10,7%, 2,4%; sau 1 năm điều trị lần lượt là 49,8%, 8,5%, 0,5%; và
chưa đạt mục tiêu kiểm soát lipid máu sau 1 tháng là 24,0%; sau 6 tháng là
40
27,9% và sau 1 năm là 41,3%; tỉ lệ kiểm soát lipid máu đạt mục tiêu ở
nhóm tuổi 60 - 69 và nhóm tuổi ≥ 70 không khác biệt có ý nghĩa thống kê
tại các thời điểm trên (p > 0,05). Do đó tác giả kết luận rằng điều trị tích
cực RLLM sẽ làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đạt lipid máu mục tiêu, góp phần
hạn chế nguy cơ xơ vữa động mạch.
Năm 2012 - 2013, Nguyễn Thị Hồng Thủy nghiên cứu rối loạn lipid máu
và kết quả điều trị bằng Rosuvastatin ở người cao tuổi tại phòng khám Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Yên. Nghiên cứu được thực hiện trên 350 người. Kết
quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn lipid máu chiếm 66,6% trong đó nữ cao
hơn nam (72% so với 56,8%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <
0,005. Tỉ lệ bệnh nhân tăng cholesterol toàn phần chiếm 54,5%, TG chiếm
59,5%, LDL‐c chiếm 27,4%, HDL‐c giảm chiếm 29,7%. Sau 1 tháng điều trị
cholesterol toàn phần từ 84,5% giảm xuống còn 5,5%, triglycerid từ 50,5%
giảm xuống còn 16,5%, LDL‐c từ 62,5% giảm xuống còn 5,5%, riêng HDL‐c
không tăng đáng kể. Tỉ lệ rối loạn các chỉ số cholesterol toàn phần,
triglyceride, LDL‐c đều cải thiện rõ sau điều trị và có ý nghĩa thống kê (p <
0,01). Nồng độ trung bình các chỉ số lipid máu sau điều trị đều cải thiện đáng
kể so với trước điều trị như cholesterol toàn phần là 5,98 ± 0,99 mmol/L giảm
xuống còn 3,96 ± 0,94 mmol/L, triglyceride là 2,61 ± 1,14mmol/L giảm
xuống còn 1,67 ± 0,66 mmol/L, LDL‐c là 3,57 ± 0,91mmol/L giảm xuống
còn 1,81 ± 0,81mmol/L, non HDL-c là 4,43 ± 1,03 mmol/L giảm xuống
còn 2,59 ± 0,93 mmol/L, với p < 0,01 chỉ có HDL‐c là chưa biến đổi có ý
nghĩa thống kê. Tác dụng phụ được ghi nhận chủ yếu là táo bón, đau yếu
cơ, phát ban và nổi mề đay mức độ nhẹ, tăng creatinin, AST, ALT và CK
là không đáng kể [22].
Năm 2014, tác giả Vũ Thị Minh Phương, Nguyễn Đức Công thực hiện
nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, fibrate
41
đơn độc hoặc kết hợp tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Thống Nhất. Kết quả
nghiên cứu cho thấy hiệu quả chung đạt mục tiêu điều trị theo khuyến cáo
2008 của Hội tim mạch học Việt Nam như sau LDL-c là 57,4%; LDL-c + TG
là 42 %; LDL-c + HDL-c + TG là 37,8%; non HDL-c là 55,4%. Đạt chỉ số
LDL-c/ HDL-c < 3,5 là 96,4%. Tỉ lệ đạt mục tiêu ở nhóm tuổi < 60 cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm tuổi ≥ 60. Tỉ lệ kiểm soát LDL-c và non HDL-c đạt
mục tiêu theo mức nguy cơ: nguy cơ thấp LDL-c là 97,7%, non HDL-c là
94,2%; nguy cơ trung bình LDL-c là 88,7%, non HDL-c là 83%; nguy cơ cao
trung bình LDL-c là 56%, non HDL-c là 54%; nguy cơ cao LDL-c là 23,1%,
non HDL-c là 23,1%. Tăng men gan gấp 3 lần ngưỡng trên của trị số bình
thường như sau: statin là 1,2%; phối hợp 2 thuốc là 1,9%. Tiêu cơ là 0%. Đau
cơ là 1%. Chán ăn mệt mỏi là 1 - 3,2% [18].
Một nghiên cứu về đặc điểm rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở
người từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau năm 2015 được thực hiện trên 650
người. Kết quả nghiêu cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn lipid máu là 69,4%. Tỉ lệ
tăng triglycerid là 35,7%; tăng cholesterol là 41,2%; tăng LDL-c là 14,3%;
giảm HDL-c là 16%. Tỉ lệ có rối loạn các chỉ số lần lượt là: Cả bốn chỉ số
0,3%; ba chỉ số là 6,6%; hai chỉ số là 23,7%; một chỉ số là 38,8%. Các yếu tố
nguy cơ của rối loạn lipid máu là huyết áp, đái tháo đường, chỉ số khối cơ thể
và vòng hông [8].
Tác giả Lê Thị Kim Chi cũng đã nghiên cứu đặc điểm rối loạn lipid máu
ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Bình Chánh từ tháng 01/2017 đến
05/2017. Nghiên cứu được thực hiện trên 350 bệnh nhân với tuổi từ 20 tới 84
tuổi( 213 nam chiếm tỉ lệ 60,86%, 137 nữ chiếm tỉ lệ 39,14%. Tỉ lệ rối loạn
lipid máu là 66,57%. Kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữa tăng cholesterol
toàn phần và tăng LDL-c chiếm tỉ lệ cao nhất (13,43%), tiếp đến là rối loạn
đơn độc 1 thành phần tăng cholesterol toàn phần (11,71%), tăng TG (12%).
42
Không có kiểu giảm HDL-c đơn độc và các kiểu phối hợp tăng TG và giảm
HDL-c; tăng TG - tăng LDL-c; tăng LDL-c - giảm HDL-c; tăng TG - tăng
LDL-c - giảm HDL-c. Nam tăng TG nhiều hơn nữ (14,55% so với 7,30%), nữ
tăng cholesterol toàn phần nhiều hơn nam (17,52% và 7,98%) có ý nghĩa
thống kê. Do đó, tỉ lệ rối loạn lipid máu lên đến 66,57% trên các bệnh nhân
đến khám bệnh. Trong đó, tăng TG thường gặp ở nam, tăng cholesterol toàn
phần thường gặp ở nữ hơn, rối loạn lipid dạng phối hợp thường gặp là kiểu
tăng cholesterol toàn phần và tăng LDL-c [2].
43
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu viên ghi nhận tiếp vào hồ sơ nghiên cứu cho mỗi trường
hợp như ngày tái khám, lâm sàng (mạch, huyết áp, cân năng, chiều cao, BMI)
và kết quả cận lâm sàng (cholesterol, LDL-c, HDL-c, non HDL-c,
triglyceride, glucose (nếu có), ure, creatinin, AST, ALT, CK) của bệnh nhân
vào bảng thu thập số liệu.
- Sau đó nghiên cứu viên tiến hành phân tích và xử lý số liệu để cho
ra kết quả.
2.4.2. Dữ liệu cần thu thập
- Hành chánh:
+ Tên.
+ Tuổi.
+ Giới tính.
+ Địa chỉ.
+ Mã số hồ sơ khám bệnh.
+ Ngày khám bệnh.
- Tiền sử:
+ Đái tháo đường.
+ Tăng huyết áp.
+ Hút thuốc lá.
+ Uống rượu bia,…
- Lâm sàng:
+ Mạch: được đo bằng máy Kenz AC 05P.
+ Huyết áp: được đo bằng máy Kenz AC 05P.
+ Cân nặng: được đo bằng máy Biospace BSM 370.
+ Chiều cao: được đo bằng máy Biospace BSM 370.
- Cận lâm sàng:
+ Cholestreol: được thực hiện bởi máy ADVIA - 1800, Siemens.
+ LDL-c: được thực hiện bởi máy ADVIA - 1800, Siemens.
+ HDL-c: được thực hiện bởi máy ADVIA - 1800, Siemens.
+ Non HDL-c: được thực hiện bởi máy ADVIA - 1800, Siemens.
46
+ Bệnh nhân CKD mức độ trung bình-nặng (MLCT <60 ml/phút/1,73 m2).
+ Điểm SCORE2 ≥ 10%.
- Nguy cơ cao:
Bao gồm các đối tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:
+ Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn Lipid máu có tính
gia đình hay tăng huyết áp nặng.
+ Điểm SCORE2 ≥ 5% và < 10%.
- Nguy cơ trung bình:
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung bình khi điểm SCORE2
≥1% và<5%.
- Nguy cơ thấp:
+ Các đối tượng được xem là có nguy cơ thấp khi điểm SCORE2 < 1%.
- Thang điểm SCORE2 dự báo tỉ lệ mắc BTM gây tử vong trong 10 năm.
Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm
các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy
cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu
đồ cho nhóm các nước nguy cơ cao [11]
Hình 2.1. Thang điểm SCORE22 đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch [11].
49
Mức
Khuyến cáo Nhóm chứng
cứ
Bảng 2.2. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
HATT HATTr
Phân loại
(mmHg) (mmHg)
Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là
HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ béo phì theo BMI người châu Á [35]
Thể BMI
Bình thường ≥18.5 – 22.9 kg/m2
Thừa cân ≥ 23 - 24.9 kg/m2
Béo phì độ 1 ≥ 25 - 30 kg/m2
Béo phì độ 2 ≥ 30- 35 kg/m2
Béo phì độ 3 ≥ 35 kg/m2
Bác sĩ khoa Khám bệnh điều trị rối loạn lipid máu
bằng cách thay đổi lối sống và/hoặc dùng thuốc điều trị RLMM
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Tuổi của đối tượng nghiên cứu có trung vị 66 với khoảng tứ phân vị
[62-70],
Tuổi trung bình là là 67,4 ± 6,8 tuổi
8,9%
22,4%
60-69
70-79
>=80
68,7%
Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Nhóm từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất gần 70%
56
27,2%
Nam
Nữ
72,8%
Giới
Nhó
m tuổi 60 - 69 70 – 79 ≥ 80 Tổng p
Giới
n % n n % N (%)
25
Nam 21 84,0 3 12,0 1 4,0
(100)
0,410 a
67
Nữ 46 68,7 15 22,4 6 8,9
(100)
92
Tổng 67 72,8 18 19,6 7 7,6
(100)
57
a
Fisher exact test
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giới tính theo nhóm tuổi
(p>0,05)
3.1.1.3. Các đặc điểm nhân trắc
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số BMI
Giới
Chung
Đặc điểm Nam Nữ p
N (%)
n (%) n(%)
35
30
25
20
15
BMI
Giới
Chung
Đặc điểm Nữ
Nam N=92 p
n=67
n= 25 (%) (%)
(%)
Có Tiền sử THA 10 (17,0) 49 (83,0) 59 (100) 0,003
Mục Đạt 5 (21,7) 18 (78,3) 23(100)
0,499 a
tiêu HA Không đạt 5 (13,9) 31 (86,1) 36 (100)
Mới phát hiện THA 3 (37,5) 5 (62,5) 8 (100) 0,699a
Không tăng huyết áp 12 (48,0) 13(52,0) 25 (100) 0,057
59
a
Fisher exact test
Nhận xét: Chỉ 31,5% nhóm đối tương nghiên cứu không mắc THA.
Trong nhóm đã biết THA, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt 38,9%. Tất cả bệnh
nhân mới phát hiện THA đều ở độ 1.
8 9
96, 52, 64,
Rất Cao 24 35 59
0 2 1
Tổng 25 100 67 100 92 100
Nhận xét: Toàn bộ đối tượng nghiên cứu đều có nguy cơ tim mạch 10
năm ở mức cao – rất cao, trong đó gần 2/3 ở mức rất cao.
3.1.2. Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Đặc điểm kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
b
Two sample T test
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa theo giới tính giữa trung
bình các giá trị cận lâm sàng.
Bảng 3.6. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu trước điều trị
Giới tính
Nam
Tổng OR
N=25 Nữ
Chỉ số Mức độ N=92 (KTC p
(100% N=67
(100) 95%)
) (100%)
Bình 8 14 22
thường (32,0) (20,9) (23,9)
Total 0,680
Giới hạn 7 22 29
Cholestero (0,287- 0,381a
cao (28,0) (32,8) (31,5)
l 1,609)
10 31 41
Cao
(40,0) (46,3) (44,6)
8 15 23
Tối ưu
(32,0) (32,0) (25,0)
Gần tối 5 12 27
ưu (20,0) (17,9) (18,5)
0,604
LDL- Giới hạn 5 14 19
(0,266- 0,225a
cholesterol cao (20,0) (20.9) (20,7)
1,368)
4 12 16
Cao
(16,0) (17,9) (17,4)
3 14 17
Rất cao
(12,0) (20,9) (18,5)
Bình 5 14 19
thường (20,0) (20,9) (20,7)
Giới hạn 7 15 22
0,788
cao (28,0) (22,4) (23,9)
TG (0,343- 0,574a
12 30 42
Cao 1,807)
(48,0) (44,8) (45,7)
1 8 9
Rất cao
(4,0) (11,9( (9,8)
17 34 51
Thấp
(68,0) (50,8) (55,4)
0,516
HDL- Bình 6 27 33
(0,198- 0,166a
cholesterol thường (24,0) (40,3) (35,9)
1,343)
2 6 8
Cao
(8,0) (8,9) (8,7)
a
Hồi quy logistic có thứ bậc
63
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ rối loạn lipid
máu theo giới (p>0,05)
3.1.3. Các phương pháp điều trị rối loạn lipid máu
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu
Thời gian
điều trị
Phác đồ n % P*
trung bình
(ngày)
Atorvastatin +
Thay
Ezetemibe 4 4,4 46,5 ± 19,2
đổi lối
(20mg/10mg)
sống 0,573
Nhận xét: Phần lớn liệu trình được trên kéo dài 1 tháng đến khi đánh giá
lại, nhóm kết hợp Atorvastatin và Ezetemibe có thời gian điều trị trung bình
dài nhất, tuy vậy sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p>0,05).
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO
TUỔI THEO HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
3.2.1. Đặc điểm rối loạn lipid máu sau điều trị của nhóm đối tượng
nghiên cứu
Bảng 3.8. Bilanlipid máu trước và sau điều trị
246,7 ± -22,0 ±
Triglycerid 268,7±169,9 -8,2 0,139
145,5 141,1
-26,8 ± <0,00
LDL-C 139,3±53,43 112,6 ± 41,1 -19,2
52,5 1
* Paried T test
Nhận xét: Cholesterol toàn phần, LDL-C, và triglycerid đều có cải thiện
khi tái khám, trong đó cholesterol toàn phần có sự thay đổi có ý nghĩa
(p<0,05)
65
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn lipid máu sau điều trị
Giới tính
Nam Tổng OR
Nữ
Chỉ số Mức độ n=25 N=92 (KTC p
n=67
(100%) (100) 95%)
(100%)
Bình 14 33 47
thường (56,0) (49,3) (51,1)
Total 0,637
Giới hạn 10 22 32
Cholest (0,264- 0,312
cao (40,0) (32.8) (34,8)
erol 1,536)
1 12 13
Cao
(4,0) (17,9) (14,1)
9 27 36
Tối ưu
(36,0) (40,3) (39,1)
Gần tối 10 20 30
ưu (40,0) (29,9) (32,6)
LDL- 0,0939
Giới hạn 5 13 18
choleste (0,413- 0,881
cao (20,0) (19,4) (19,6)
rol 2,126)
1 4 5
Cao
(4,0) (6,0) (5,4)
0 3 3
Rất cao
(0,0) (4,5) (3,3)
Bình 5 14 19
thường (20,0) (20,9) (20,7)
Giới hạn 7 15 22
0,788
cao (28,0) (22,4) (23,9)
TG (0,343- 0,573
12 30 42
Cao 1,808)
(48,0) (44,8) (45,7)
1 8 9
Rất cao
(4,0) (11,9) (9,8)
16 31 47
Thấp
(64,0) (46,3) (51,1)
HDL- 0,444
Bình 9 30 39
choleste (0,175- 0,081
thường (30,0) (44,8) (42,4)
rol 1,127)
0 6 6
Cao
(0,0) (8,9) (6,5)
* Hồi quy logistic có thứ bậc
Nhận xét: Có sự giảm nồng độ Cholesterol toàn phần, LDL-C,
triglyceride và tăng HDL-C sau điều trị. Không có sự khác biệt về mức độ rối
66
Biểu đồ 3.6. Phân độ rối loạn triglycerid máu trước và sau điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức cholessterol toàn phần sau điều trị ở
mức bình thường tăng gấp đôi, trong khi đó mức cao giảm hơn 3 lần.
Biểu đồ 3.7. Phân độ rối loạn LDL-C máu trước và sau điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ LDL-C ở mức tối ưu, gần tối ưu tăng, trong khi số
trường hợp ở mức cao và rất cao giảm từ 3 đến 4 lần so với trước điều trị.
67
Biểu đồ 3.8. Phân độ rối loạn HDL-C máu trước và sau điều trị
Nhận xét: Số trường hợp có mức HDL-C thấp giảm, trong khi số trường
hợp ở mức bình thường tăng xấp xỉ 20%.
Biểu đồ 3.9. Phân độ rối loạn Triglycerid máu trước và sau điều trị.
Nhận xét: Số trường hợp có mức triglycerid ở mức bình thường tăng, 3
trường hợp ở mức rất cao trở về mức cao.
68
TĐLS + atorvastatin
TĐLS + pitavastatin
TĐLS+ rosuvastatin
Biểu đồ 3.10. Thay đổi bilan lipid máu theo phác đồ điều trị
Nhận xét: Thay đổi lối sống đơn thuần hầu như không thay đổi các
chỉ số lipid máu, các phác đồ kết hợp thay đổi lối sống đều cho thấy hiệu
quả, trong đó Atorvastatin kết hợp ezetimibe làm giảm cholesterol toàn
phần và HDL-C có ý nghĩa.
3.2.2. Các chỉ số cận lâm sàng khác
Bảng 3.10. Các chỉ số cận lâm sàng khác
Nhận xét: Có sự gia tăng nhẹ nồng độ AST trong máu sau 1 tháng điều
trị từ 33,6±14,9 IU/L lên 37,0±15,2 IU/L. Sự gia tăng này có ý nghĩa thống
kê. Các thay đổi của các chỉ số khác không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 1 tháng điều trị dựa trên
tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2015
Chung Nam Nữ
Hiệu quả kiểm soát
n (%) n (%) n (%)
Đạt LDL-C
Nguy cơ rất cao
(<70 mg/dL) 6 (11,3) 4 (7,5) 2 (3,8)
n=59 (100%)
(n=53)
(53 lúc đầu chưa
Đạt non-HDL-C
đạt LDL-C<70))
(<100 mg/dL) 0 0 0
(n=6)
Đạt LDL-C
Nguy cơ cao
(<100 mg/dL) 9 (34,6) 0 9(34,6)
n=33 (100%)
(N=26)
(26 lúc đầu chưa
Đạt non-HDL-C
đạt LDL-
(<130 mg/dL) 3(42,9) 0 3(42,9)
C<100)
(n=7)
Đạt LDL-C
0 0 0
Nguy cơ trung (<115 mg/dL)
bình Đạt non-HDL-C
0 0 0
(<130 mg/dL)
Đạt LDL-C
0 0 0
(<130 mg/dL)
Nguy cơ thấp
Đạt non-HDL-C
0 0 0
(<130 mg/dL)
70
Lưu ý : Mục tiêu non-HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được
nhưng TG còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp ; 130 mg/dL =3,3 mmol/l; 100
mg/dL =2,6 mmol/l; 70 mg/dL =1,8 mmol/l
Nhận xét: Sau 30 ngày điều trị, trong nhóm 33 bệnh nhân nguy cơ cao, có
9/26 (chiếm tỷ lệ 34,6%) bệnh nhân thuộc nhóm chưa đạt được LDL-C<
100mg/dL đạt được mục tiêu LDL-C< 100mg/Dl; trong nhóm 7 bệnh nhân đã
đạt được kiểm soát LDL-C< 100mg/dL từ đầu, có 3/7 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ
42,9%) đạt được thêm mục tiêu non-HDL-C<130 mg/dL. Trong nhóm 59
bệnh nhân nguy cơ rất cao, có 6/53 (chiếm tỷ lệ 11,3%) bệnh nhân thuộc
nhóm chưa đạt được LDL-C< 100mg/dL đạt được mục tiêu LDL-C<
100mg/Dl và trong nhóm 6 bệnh nhân đã đạt được kiểm soát LDL-C<
100mg/dL từ đầu, không có bệnh nhân nào đạt được thêm mục tiêu non-
HDL-C<130 mg/dL sau 30 ngày điều trị.
Bảng 3.12. Bảng Tác dụng không mong muốn
Statin +
Statin
Tác dụng phụ Ezetimibe
n (%)
n (%)
Đau cơ 2 (2,17%) 0
1
Chán ăn, mệt mỏi 2 (2,17%)
(1,08%)
1
Tăng men gan ≥ 3 lần ngưỡng bình thường cao 0
(1,08%)
71
Lưu ý: Tác dụng phụ gặp chủ yếu ở nhóm điều trị Statin. Trong đó, có
2/92 trường hợp đau cơ, 2/92 trường hợp chán ăn mệt mỏi và 1/92 trường hợp
tăng men gan sau khi điều trị.
72
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN
LIPID MÁU Ở NGƯỜI CAO TUỔI
4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 92 bệnh nhân tuổi từ 60 trở lên. Tuổi
trung bình là là 67,4 ± 6,8 tuổi trong đó nhóm tuổi từ 60-69 tuổi chiếm tỷ lệ
cao nhất là 68,70%. Kết quả trên có sự tương đồng với kết quả từ nghiên cứu
của các tác giả trong nước khác: tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên
cứu của Vũ Thị Minh Phương và Nguyễn Đức Công (2014) là 62,38 ± 10,33
tuổi trong đó nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ 64,6%; nghiên cứu của Nguyễn
Thị Hồng Thủy và Lê Thị Bích Thuận (2013) là 69,12 ± 6,32 tuổi với tỷ lệ
nhóm tuổi 60-69 là 60,3%; nghiên cứu của Trương Văn Trị và Nguyễn Đức
Công (2012) là 69,00 ± 5,82 tuổi với tỷ lệ nhóm tuổi 60-69 là 54,13%.
So sánh với các tác giả nước ngoài, nghiên cứu của tác giả Yaru Li
(2018) tại quần thể người Trung Quốc cho thấy độ tuổi trung bình là 59,90 ±
9,33 [46], thấp hơn khoảng 7 tuổi so với nghiên cứu của chúng tôi, sự khác
biệt này có thể đến từ tiêu chuẩn lựa chọn mẫu là người lớn tuổi trong hai
nghiên cứu là khác nhau. Tác giả Margaret McDonald cùng cs. (2009) nghiên
cứu trên quần thể người Mỹ cũng cho rằng nguy cơ rối loạn lipid, đái tháo
đường, tăng huyết áp gia tăng ở những bệnh nhân tuổi từ 65 trở lên, và tỷ lệ
nhóm tuổi từ 65-74 là lớn nhất chiếm 55,2%, thấp hơn so với với nghiên cứu
của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ người cao tuổi trong dân số Mỹ
cao hơn, dẫn đến tỷ lệ người cao tuổi thuộc nhóm 65-74 chiếm tỉ lệ nhỏ hơn.
73
khỏe nhiều hơn. Ngoài ra, sự sụt giảm estrogen của phụ nữ lớn tuổi dẫn đến tỷ
lệ rối loạn lipid gia tăng so với nam giới có cùng độ tuổi.
Tác giả Magaret McDonald (2009) khi nghiên cứu trên cỡ mẫu bao gồm
3810 bệnh nhân rối loạn lipid từ 65 tuổi trở lên tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nữ giới
chiếm ưu thế hơn so với nam giới: 57,3% so với 42,7%. Tác giả này cũng chỉ
ra rằng: tỷ lệ bệnh nhân ý thức về tình hình bệnh tật ở giới nữ là cao hơn so
với nam (71,1% so với 59,1%). Tác giả Yamwong (2000) nghiên cứu trên
quần thể người Thái Lan cũng cho thấy nữ giới chiếm tỷ lệ ưu thế với 60,6%
[65]. Tác giả Lin (2019) nghiên cứu trên 2018 bệnh nhân ở vùng phía đông
nam Trung Quốc cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid ở hai giới là tương đương nhau:
nữ giới 51,1% và nam giới chiếm 48,9% [47].
4.1.3. Các yếu tố liên quan
4.1.3.1. Chỉ số BMI
Béo phì, thừa cân và BMI cao từ lâu đã được biết đến là liên quan đến
tình trạng rối loạn lipid máu, đặc biệt là sự gia tăng nồng độ triglycerides máu
và giảm nồng độ HDL-C [64]. BMI là tỷ lệ trọng lượng trên toàn diện tích da
cơ thể, chỉ số này được dung để đánh giá mức độ béo phì. BMI rất khác nhau
giữa các vùng trên thế giới cũng như giữa các chủng tộc khác nhau. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, phân loại BMI được điều chỉnh cho phù hợp với
người Châu Á theo nghiên cứu của WHO (2005). Nghiên cứu của chúng tôi
thực hiện trên đối tượng là người cao tuổi, BMI cao cũng được coi là yếu tố
liên quan mật thiết đến rối loại lipid máu cũng như các bệnh lý khác như bệnh
mạch vành, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim…[43] Trong nghiên cứu của
chúng tôi, BMI trung bình chung các đối tượng nghiên cứu là 23,3±3,1
kg/m2, trong đó BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nam và nữ làn lượt là
23,2±0,6 kg/m2 và 23,2±0,4 kg/m2, không có sự khác biệt BMI có ý nghĩa
thống kê giữa hai giới; có 52,2% đối tượng có BMI thuộc nhóm thừa cân –
béo phì, trong đó BMI thuộc nhóm béo phì độ 1 và độ 2 lần lượt là 32,6% và
75
2,2%. Đáng lưu ý, trong số các bệnh nhân có 5,4% trường hợp có BMI thuộc
nhóm nhẹ cân. Đối chiếu với nghiên cứu của Vũ Thị Minh Phương (2014):
BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 24,13 ± 2,55 kg/m2 cao hơn so
với nhóm bệnh nhân nữ là 23,39 ± 2,88 kg/m2, với tỷ lệ béo phì là 25,9%.
Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Lê Thị Kim chi cùng cộng sự cũng cho thấy
BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 23,14 ± 2,49
kg/m2 và 22,04 ± 2,57 kg/m2 với BMI của nam giới cao hơn nữ giới là có ý
nghĩa thống kê. Sự khác biệt này có thể đến từ cỡ mẫu và đặc điểm giới: trong
nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu là 92 với nữ giới chiếm đa số, trong khi đó 2
nghiên cứu trên có cỡ mẫu lớn (336 và 213 bệnh nhân) với tỷ lệ nam giới
chiếm đa số. So sánh với các tác giả nước ngoài, kết quả của chúng tôi có
phần cao hơn khi so sánh với nghiên cứu người vùng Đông Nam Ấn Độ của
tác giả Kanjlal S. với tỷ lệ 40,3% người có BMI > 23 [44].
4.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Các yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân
được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: tăng huyết áp, đái
tháo đường, tình trạng sử dụng rượu bia, thuốc lá và tình trạng béo phì -
thừa cân.
Tăng huyết áp và rối loạn thường đi kèm với nhau và bản thân chúng
cũng là yếu tố nguy cơ của nhau. Một nghiên cứu năm 2019 đã chỉ ra mức
cholesterol toàn phần là một chất chỉ điểm cho nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân
có tăng huyết áp [54].
76
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ có mặt trên bệnh nhân cao tuổi có
rối loạn lipid máu
YTNC
Béo phì –
THA ĐTĐ Hút thuốc lá
thừa cân
Nghiên cứu
Lê thịL Lê Thị Bích
Thuận và
Nguyễn Thị 69,71% 38,29% 14% 23,14%
Hồng Thủy
(20 14) [22]
Opoku và cs.
79% 82% 33% 43%
(2019) [51]
Yaru Li và
37,39% 29,28% 29,82% 50,45%
cs. (2018) [46]
L Lin và cs.
68,72% 32,15% 33,10% 44,53%
(2019) [47]
chúChúng tôi 64,13% 15% 20% 52,2%
Nhìn chung, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ khảo sát được trên các đối tượng
trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Lê Thị Bích Thuận
(2014) có những điểm khác biệt nhất định. Trong khi tỷ lệ bệnh nhân tăng
huyết áp giữa 2 nghiên cứu là tương đương nhau và là yếu tố nguy cơ phổ
biến nhất, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thừa cân - béo phì trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn (52,2% so với 23,14%), trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân
mắc đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp hơn (15% so với
38,29%).
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy các kết quả không
tương đồng. Opoku và cộng sự (2019) khi nghiên cứu trên cỡ mẫu gồm
77
136945 người trung niên và cao tuổi có rối loạn lipid cho thấy tỷ lệ mắc đái
tháo đường trong nhóm này rất cao (82%) và tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc
(33%) cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt giữa các kết quả
này có thể đến từ sự khác biệt trong tiêu chuẩn chọn mẫu và cỡ mẫu. do
nghiên cứu của Okopu (2019) có cỡ mẫu rất lớn và lứa tuổi được chọn là từ
40-100 tuổi, dẫn đến tỷ lệ tăng huyết áp thấp hơn. Nghiên cứu của tác giả
Yaru Li và cs. (2018) cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp trong nhóm rối loạn lipid
máu tương đối thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đái tháo
đường, hút thuốc và có BMI thuộc nhóm thừa cân béo phì tương đối phù hợp
với kết quả của chúng tôi. Lin và cs. (2019) cũng chứng minh rằng tăng huyết
áp là yếu tố liên quan phổ biến nhất ở các bệnh nhân rối loạn lipid (chiếm tỷ
lệ 68,72%), tiếp đến là các yếu tố thừa cân béo phì (44,53%), hút thuốc
(33,10%) và đái đường (33,15%).
Rối loạn lipid máu cũng đi kèm với nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch
đi kèm. Mahshad và cs. (2020) đã chỉ ra rằng sự gia tăng của các chỉ số lipid
máu, đặc biệt là Tryglycerids tỷ lệ thuận với tình trạng nhồi máu cơ tim ở
nhóm bệnh nhân nam có rối loạn lipid máu [40]. Yếu tố nguy cơ tim mạch
trên bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá dựa trên thang
điểm dự đoán SCORE2 được Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ESC ban hành
năm 2021. Theo đó, tỷ lệ tử vong trung bình của nhóm nghiên cứu do nguyên
nhân tim mạch trong vòng 10 năm tới tính chung cho cả nhóm nghiên cứu là
khoảng 16,6%, với tỷ lệ tử vong trung bình trong nhóm nam là 17,3 ± 6,5%
và nhóm nữ là 16,3 ± 12,9%. Trong đó, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ
tim mạch từ cao đến rất cao. Đáng lưu ý, hầu hết nam giới cao tuổi rối loạn
lipid trong nghiên cứu của chúng tôi đều có nguy cơ tim mạch rất cao, chiếm
tỷ lệ 96% trong khi ở nhóm nữ, tỷ lệ này chỉ là 52,2%. Hiện nay, đã có một số
nghiên cứu bắt đầu áp dụng thang điểm SCORE2 trong việc đánh giá nguy cơ
cho bệnh nhân rối loạn lipid máu [30]. Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có
78
nghiên cứu nào áp dụng thang điểm này trong việc khảo sát nguy cơ tim mạch
ở bệnh nhân rối loạn lipid máu.
4.2. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 4.2. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu giữa các nghiên
cứu với nhau.
Chỉ số
CT LDL-C HDL-C Triglycerid
Nghiên
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
cứu
Lê Thị Kim
Chi và cs. 5,39 ± 1,04 2,83 ± 1,12 1,54 ± 0,43 2,25 ± 1,20
(2018)
Trương Văn
Trị, Nguyễn
5,62 ± 1,08 3,47 ± 0,95 1,19 ± 0,35 2,31 ± 1,40
Đức Công
(2012)
Nguyễn Thị
Hồng Thủy,
Lê Thị Bích 5,35 ± 1,17 2,98 ± 1,08 1,51 ± 0,67 2,14 ± 1,14
Thuận
(2013)
Lin và cs.
5.12±1.18 3.37±0.81 1.03±0.27 1.65±0.76
(2019)
Chúng tôi 6,00 ± 1,42 3,60 ± 1,37 1,06 ± 0,31 3,03 ± 1,91
So sánh đặc điểm giá trị trung bình của các chỉ số lipid máu giữa các
nghiên cứu trong nước với nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ
cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác. Ngược lại, nồng độ HDL-C
trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác.
79
Tác giả Lin và cs. (2019) nghiên cứu trên quần thể người Trung Quốc
cho thấy nồng độ Cholesterol toàn phần trung bình thấp hơn trong nghiên cứu
của chúng tôi (5.12±1.18 mmol/L so với 6,00 ± 1,42 mmol/L), nồng độ LDL-
C và HDL-C là tương đương nhau (3.37±0.81 mmol/L so với 3,60 ± 1,37
mmol/L; 1.03±0.27 mmol/L so với 1,06 ± 0,31 mmol/L). Tuy nhiên, nồng độ
triglyceride trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao gần gấp đôi so với
nghiên cứu của tác giả trên.
Bảng4.3. So sánh tỷ lệ các rối loạn lipid máu giữa các nghiên cứu với nhau.
Chỉ số Giảm HDL- Tăng
Tăng CT Tăng LDL-C
C Triglycerid
(%) (%)
Nghiên cứu (%) (%)
Vũ Thị Minh
Phương và
80,1% 65,2% 14,6% 67,3%
Nguyễn Đức
Công (2014)
Trương Văn
Trị, Nguyễn
66,26% 56,48% 33,09% 58,88%
Đức Công
(2012)
Nguyễn Thị
Hồng Thủy,
Lê Thị Bích 54,5% 27,4% 29,7% 59,5%
Thuận
(2013)
Oliver và cs.
51,2% 43,7% 28,2% 27,6%
(2021) [26]
Chúng tôi 47,8% 35,9% 55,40% 66,3%
80
So sánh tỷ lệ các loại rối loạn lipid trong nghiên cứu của chúng tôi với
các nghiên cứu khác trong nước, cho thấy tỷ lệ rối loạn Cholesterol toàn phần
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu còn lại. Đặc biệt,
nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Minh Phương và Vũ Đức Công (2014) có tỷ lệ
bệnh nhân tăng Cholesterol toàn phần cao gần gấp đôi so với nghiên cứu của
chúng tôi (80,1% so với 47,8%). Sự khác biệt này phần lớn đến từ cỡ mẫu
nghiên cứu của tác giả trên lớn hơn chúng tôi (336 so với 92 bệnh nhân), và
bao gồm cả những bệnh nhân dưới 60 tuổi, trong khi nghiên cứu của chúng
tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên. Tương tự như Cholesterol
toàn phần, tỷ lệ rối loạn tăng LDL-C trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
các nghiên cứu còn lại, vả chỉ cao hơn Nguyễn Thị Hồng Thủy và Lê Thị
Bích Thuận (2013) (35,9% so với 27,4%). Đáng lưu ý, tỷ lệ rối loạn giảm
HDL-C ở nghiên cứu của chúng tôi, 55,40%, cao hơn các tác tác giả trong
nước khác, gần gấp đôi tỷ lệ tương ứng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hồng Thủy và Lê Thị Bích Thuận (2013) (29,7%) và gấp bốn lần tỷ lệ tương
ứng trong nghiên cứu của Vũ Thị Minh Phương và Vũ Đức Công (2014)
(14,6%). Sự khác biệt này phản ánh đặc điểm bệnh tật khác nhau giữa các
vùng dịch tễ. Tỷ lệ rối loạn tăng triglyceride trong nghiên cứu chúng tôi là
66,3%, tương đồng với kết quả của các nghiên cứu khác.
So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Oliver và cs. (2021) [26] trên
quần thể 319 người Eritrea cao tuổi bị rối loạn lipid, tác giả này cho thấy kết
quả tỷ lệ rối loạn tăng Cholesterol toàn phần và tăng LDL-C tương đồng với
nghiên cứu của chúng tôi (51,2% so với 47,8% và 43,7% so với 35,9%). Tuy
nhiên, tỷ lệ rối loạn giảm HDL-C (28,2%) và tăng triglyceride (27,6%) chỉ
thấp khoảng bằng một nửa so với kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi (55,4%
và 66,3%). Sự khác biệt này có thể đến từ sự khác biệt về chủng tộc trong đối
tượng nghiên cứu: nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên các bệnh nhân
81
người Châu Á, trong khi nghiên cứu của tác giả Oliver lựa chọn mẫu từ quần
thể người Châu Phi cận sa mạc Sahara [26].
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng4.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau 1 tháng điều trị
Chỉ số LDL-
CT HDL-
Nghiên cứu TG(mmol/L) C(mmol/
(mmol/L) C(mmol/L)
L)
Mức
Phan Long -0,89 ± -0,12 ±
thay -0,56 ± 1,2 -0,65 ± 1,4
Nhơn và 1,21 1,14
đổi
cộng sự
(2012) p <0,05 <0,05 <0,05 >0,05
giảm HDL-C với tỷ lệ 31%, 17% và 9% so với mức trước điều trị [34].
Đánh giá đạt mục tiêu điều trị sau 1 tháng dựa trên các tiêu chí của Hội
tim mạch học Việt Nam năm 2015, cho thấy tất cả các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu đều có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao. Trong nhóm 33 bệnh
nhân nguy cơ cao, có 7 bệnh nhân đã đạt được mức kiểm soát LDL-C<
100mg/dL từ đầu và 26 bệnh nhân chưa đạt được LDL-C< 100mg/dL. Sau 30
ngày điều trị, có 9/26 (chiếm tỷ lệ 34,6%) bệnh nhân thuộc nhóm chưa đạt
được LDL-C< 100mg/dL đạt được mục tiêu LDL-C< 100mg/dL và tất cả các
bệnh nhân này đều là nữ; trong nhóm 7 bệnh nhân đã đạt được kiểm soát
LDL-C< 100mg/dL từ đầu, có 3/7 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 42,9%) đạt được
thêm mục tiêu non-HDL-C<130 mg/dL và tất cả các bệnh nhân này cũng đều
là nữ. Trong nhóm 59 bệnh nhân nguy cơ rất cao, có 6 bệnh nhân đã đạt được
mức kiểm soát LDL-C< 100mg/dL từ đầu và 53 bệnh nhân chưa đạt được
LDL-C< 100mg/dL. Sau 30 ngày điều trị, có 6/53 (chiếm tỷ lệ 11,3%) bệnh
nhân thuộc nhóm chưa đạt được LDL-C< 100mg/dL đạt được mục tiêu LDL-
C< 100mg/dL bao gồm 4 nam (7,5%) và 2 nữ (3,8%); trong nhóm 6 bệnh
nhân đã đạt được kiểm soát LDL-C< 100mg/dL từ đầu, không có bệnh nhân
nào đạt được thêm mục tiêu non-HDL-C<130 mg/dL sau 30 ngày điều trị. So
sánh với tác giả Vũ Thị Minh Phương và Nguyễn Đức Công (2014), tỷ lệ đạt
mục tiêu LDL-C< 100mg/dL ở nhóm nguy cơ trung bình-cao và LDL-C<
70mg/dL ở nhóm nguy cơ cao lần lượt là 14,9% vả 23,1%; còn tỷ lệ đạt hiệu
quả kiểm soát chung cho tất cả các nhóm nguy cơ: hiệu quả kiểm soát LDL-C
là 57,4% và đạt mục tiêu HDL-C là 55,4%. Sự khác biệt này đến từ việc 2 tác
giả trên sử dụng các tiêu chí của Hội Tim Mạch học Việt Nam vào năm 2008,
dân số Việt Nam vẫn nằm trong vùng có nguy cơ tim mạch thấp và trung bình
trong khi nghiên cứu chúng tôi sử dụng các tiêu chí năm 2015, và Việt Nam
thuộc vùng có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao. So sánh với nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Thị Loan (2009), hiệu quả kiểm soát lipid ở nhóm nguy
85
cơ thấp, trung bình, trung bình-cao và cao lần lượt là 77,27%; 61,29%;
51,72% và 33,33%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt
này có thể do tiêu chuẩn đánh giá đạt hiệu quả kiểm soát là khác nhau, và thời
gian điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi là ngắn hơn (1 tháng) do đó dẫn
đến việc hiệu quả kiểm soát lipid máu thấp hơn [9].
Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, phương pháp thay đổi
lối sống đơn thuần hầu như không cải thiện các chỉ số lipid máu sau 1 tháng
điều trị. Điều này có thể do sự tuân thủ chế độ sống của các đối tượng nghiên
cứu chưa thực sự tốt, và mức độ rối loạn lipid máu là tương đối cao. Các phác
đồ phối hợp việc thay đổi lối sống kết hợp dung thuốc (Atorvastatin 10mg;
Atorvastatin + Ezetemibe (20mg/10mg); Rosuvastatin 10-20mg; Pitavastatin
1-2 mg) đều đem lại hiệu quả cải thiện rối loạn lipid máu. Trong khi tác giả
Vũ Thị Minh Phương và Vũ Đức Công (2014) sử dụng các loại thuốc gồm
Atorvastatin đơn độc, Rosuvastatin đơn độc; Atorvastatin hoặc Rosuvastatin
kết hợp cùng Fenobirate cũng chứng minh thấy tác dụng cải hiện các rối loạn
lipid máu tương tự [18]. Trong các loại thuốc được sử dụng, sự kết hợp giữa 2
thuốc Atorvastatin và Ezetimibe cho thấy làm giảm Cholesterol toàn phần và
cải thiện HDL-C một cách có ý nghĩa. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
năm 2018 của tác giả Zhang. A.C , chứng minh sự kết hợp điều trị giữa 2
nhóm thuốc statin và ezetimibe làm giảm Cholesterol toàn phần và giảm
Triglycerid có hiệu quả hơn so với dung nhóm thuốc statin đơn thuần [28].
Tác giả Marija (2018) khi nghiên cứu về tác dụng điều chỉnh các chỉ số lipid
máu bị rối loạn khi thêm ezetimibe vào liệu pháp statin quan sát thấy:
Ezetimibe làm giảm LDL-C khoảng 10-18% và ApoB khoảng 11-16%. Khi
kết hợp với nhóm thuốc statin, hiệu quả làm giảm LDL-C lên đến 25% hay
làm giảm đến 34-61% cholesterol toàn phần. Sự kết hợp ezetimibe và statin
làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch đáng kể cho bệnh nhân, đồng thời làm
giảm tỷ lệ các biến chứng lên cơ bắp của nhóm thuốc statin [63].
86
Đánh giá các tác dụng phụ quan sát thấy trên nhóm nghiên cứu: có 2/92
(2,17%) trường hợp có tình trạng đau cơ tuy nhiên không có trường hợp nào
tăng men CK > 5 lần giới hạn trên bình thường. Có 3/92 (3,26%) trường hợp
chán ăn mệt mỏi và 1/92 bệnh nhân (1,08%) tăng men gan >3 lần giới hạn
trên bình thường. Tác giả Nguyễn Thị Hồng Thủy và Lê Thị Bích Thuận
(2014) còn ghi nhận một số tác dụng phụ không điển hình khác như: táo bón,
phát ban nổi mề đay, tăng creatinine huyết thanh tuy nhiên tỷ lệ các biến
chứng trên đều nhỏ và không đáng kể [22].Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ
lệ đau cơ thấp hơn so với nghiên cứu ASTEROID (3,7%) có thể do trong
nghiên cứu ASTEROID sử dụng liều statin cao hơn (Rosuvastatin
40mg/ngày) trong khi liều Rosuvastatin và Atorvarstatin cao nhất của chúng
tôi là 20mg/ngày [50]. Riêng tỷ lệ bệnh nhân tăng men gan >3 lần giới hạn
trên trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với thử nghiệm của Cục
quản lý Thức phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) trên 12500 bệnh nhân với
tỷ lệ tăng men gan >3 lần từ 0,1% đến 0,3%. Sự khác biệt này có thể đến từ
sự khác biệt của cỡ mẫu, trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ hơn rất
nhiều (92 bệnh nhân và chỉ có 1/92 bệnh nhân tăng men gan). Còn tỷ lệ chán
ăn mệt mỏi có nét tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác [3]. Amir
Kashani và cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu tác dụng phụ trên 14471
bệnh nhân có sử dụng ezetimibe phối hợp với statin để điều trị rối loạn lipid
máu cho thấy: khi thêm ezetimibe vào để điều trị rối loạn lipid máu cùng
nhóm statin kh ông làm tăng các tác dụng phụ như viêm cơ, tăng mên creatine
kinase, hoại tử cơ, tăng men gan, biến chứng đường tiêu hóa cũng như các
trường hợp phải dung thuốc do tác dụng không mong muốn [45].
87
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 92 bệnh nhân (67 nữ và 25 nam) từ
60 tuổi trở lên được chẩn đoán rối loạn lipid máu và điều trị tại khoa Khám
bệnh bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi trung bình là là 67,4 ± 6,8 tuổi với nhóm tuổi
60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất. BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 23,3±3,1
trong đó có khoảng 60% BMI thuộc nhóm thừa cân – béo phì.
Tất cả bệnh nhân đều có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao. Các yếu tố
liên quan đó là: tăng huyết áp, đái tháo đường, uống rượu bia, thuốc lá. Trong
đó tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất. Uống rượu bia và thuốc lá
gặp ở nhóm bệnh nhân nam là chủ yếu.
Gía trị trung bình của Cholesterol toàn phần, LDL-C, Triglycerid, HDL-
C lần lượt là 232,1±55,2 mg/dL; 139,3±53,43 mg/dL; 268,7±169,9 mg/dL;
41,1±12,2 mg/dL. Tỷ lệ rối loạn Cholesterol toàn phần, LDL-C, Triglycerid,
HDL-C lần lượt là 47,80%; 66,30%; 35,90%; 66,30%. Tỷ lệ tăng Cholesterol
toàn phần, LDL-C, Triglycerid ở mức cao-rất cao và giảm HDL-C ở mức thấp
lần lượt là 41%; 36%%; 55,5%; 55,4%.
Các lựa chọn thuốc điều trị bao gồm: Atorvastatin 10mg, Atorvastatin +
Ezetemibe (20mg/10mg), Rosuvastatin 10mg và 20mg, Pitavastatin 1mg và
2mg. Trong đó Atorvastatin + Ezetemibe (20mg/10mg) là nhóm thuốc làm
giảm Cholesterol toàn phần và LDL-C có ý nghĩa thống kê.
Sau 30 ngày điều trị, giá trị Cholesterol toàn phần, LDL-C, Triglycerid
giảm lần lượt 14,1%; 19,2%; 8,2%. Trong đó sự giảm Cholesterol toàn phần
và LDL-C là có ý nghĩa thống kê. Giá trị HDL-C sau điều trị giảm 1,5%.
Đánh giá hiệu quả kiểm soát sau 1 tháng điều trị theo tiêu chuẩn Hội
Tim mạch học Việt Nam 2015: có 10,2% bệnh nhân trong nhóm nguy cơ rất
88
cao đạt kiểm soát Đạt LDL-C <70 mg/dL và 34,6% bệnh nhân nhóm nguy cơ
cao đạt kiểm soát LDL-C <100 mg/dL.
Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn bao gồm: đau cơ, chán ăn mệt
mỏi, tăng men gan >3 lần giới hạn trên, tăng CK >5 lần giới hạn trên lần lượt
là 2,17%; 3,26%; 1,08% và 0%.
89
CHƯƠNG 6
KIẾN NGHỊ
1. Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, thừa cân-béo phì là
các yếu tố có liên quan mật thiết đến tình trạng rối loạn lipid máu
ở người >60 tuổi. Do đó cần phải phòng ngừa và kiểm soát tốt các
yếu tố nguy cơ này để phòng ngừa cũng như điều trị rối loạn lipid
máu.
2. Phác đồ điều trị thay đổi lối sống kết hợp với nhóm thuốc statin
hoặc statin kèm ezetimibe chứng tỏ hiệu quả trong việc hiệu chỉnh
các chỉ số lipid bị rối loạn. Do đó nên tiếp tục sử dụng để điều trị
và kiểm soát rối loạn lipid máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trương Quang Bình (2018), Rối loạn lipid máu trong thực hành lâm
sàng, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh.
2. Lê Thị Kim Chi, Lâm Vĩnh Niên, Trần Ngọc Minh (2018), Đặc điểm
rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đến khám bệnh tại Bệnh viện Bình
Chánh, Tạp Chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 22 (2), tr. 174 - 180.
3. Trần Hữu Dàng (2009), Vai trò của rosuvastatin trong điều trị xơ vữa
động mạch, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học hội nghị tim mạch
miền Trung mở rộng lần thứ V, tr. 167-172.
4. Nguyễn Chí Đức, Nguyễn Đức Công (2012), Khảo sát tình hình rối
loạn lipid máu ở cán bộ sĩ quan cao cấp Quân đoàn K, Tạp Chí Y học
TP. Hồ Chí Minh, 16 (1), tr. 118 - 122.
5. Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Vĩnh Trinh (2017), Khảo sát tình hình điều trị
rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, Tạp Chí Y học TP.
Hồ Chí Minh, 21 (1), tr. 173 - 178.
6. Lâm Văn Hoàng (2018), Đái tháo đường type 2, Phác đồ điều trị 2018
phần nội khoa tập 1, nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, tr. 490 - 499.
7. Tổng cục Thống kê (2019), Thông cáo báo chí kết quả nghiên cứu
chuyên sâu tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019.
8. Huỳnh Ngọc Linh (2016), Đặc điểm rối loạn lipid máu và các yếu tố
liên quan ở người từ 35 tuổi trở lên tại tỉnh Cà Mau năm 2015, Tạp chí
y học Dự phòng, 26 (4), tr. 177.
9. Nguyễn Thị Loan (2008), Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu ở
bệnh nhân điều trị tại khoa khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai, Luận
văn thạc sỹ y học, Học viện quân y.
10. Hoàng Quốc Nam (2018), Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở người
cao tuổi có bệnh gút tại khoa nội cơ xương khớp Bệnh viện Thống
Nhất, Tạp Chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 23 (3), tr. 232 - 236.
11. Hội Tăng huyết áp Việt Nam (2021), Tóm lược khuyến cáo chẩn đoán
và điều trị tăng huyết áp VNHA/ VSH.
12. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn
đoán và điều trị tăng huyết áp.
13. Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị
rối loạn lipid máu.
14. Quốc Hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2009), Luật
người cao tuổi.
15. Vũ Bích Nga, Phạm Tuấn Dương (2013), Một số yếu tố liên quan đến
rối loạn lipid máu ở người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình, Y học
thực hành 847.
16. Nguyễn Hữu Ngọc, Lý Văn Chiêu (2018), Tăng huyết áp, Phác đồ điều
trị 2018 phần nội khoa tập 1, nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, tr.
190 - 197.
17. Phan Long Nhơn và cs. (2012), Đánh giá kết quả điều chỉnh lipid máu
của Simvastatin ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, Tạp chí Nội
tiết Đái tháo đường, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tại Hội nghị
Nội tiết và Đái tháo đường lần thứ VI, tr.631‐638.
18. Vũ Thị Minh Phương, Nguyễn Đức Công (2014), Đánh giá hiệu quả
điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, fibrate đơn độc hoặc kết hợp tại
khoa Khám bệnh - Bệnh viện Thống Nhất, Tạp chí Y học TP. HCM, 18
(3), tr. 35 - 41.
19. Bộ Y Tế (2015), Rối loạn chuyển hóa lipid máu, Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, tr. 255 -264.
20. Bộ Y Tế (2020), Quyết định 3087/QĐ-BYT 2020 về hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị tiền đái tháo đường.
21. Bộ Y Tế (2020), Hướng dẫn sàng lọc và can thiệp giảm tác hại cho
người có nguy cơ sức khỏe do uống rượu, bia tại cơ sở chăm sóc sức
khỏe ban đầu và tại cộng đồng, Khoản 1 Phần I.
22. Nguyễn Thị Hồng Thủy, Lê Thị Bích Thuận (2013), "Nghiên cứu rối
loạn lipid máu và kết quả điều trị bằng Rosuvastatin ở người cao tuổi
tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên", Tạp chí Y học TP.
HCM, 17 (3), tr. 177 - 183.
23. Trương Văn Trị, Nguyễn Đức Công (2012), Nghiên cứu đặc điểm rối
loạn lipid máu ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, Tạp chí
Y học TP. HCM, 16 (1), tr. 18 - 24.
24. Lê Xuân Trường và cs. (2013), Khảo sát mối liên hệ rối loạn lipid
huyết với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, Tạp chí Y học TP. HCM, 17
(1), tr. 25 - 31.
25. Trương Quang Anh Vũ, Lê Đình Thanh (2016), Khảo sát đặc điểm và
kết quả kiểm soát rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh, Tạp chí Y học TP. HCM,
20 (6), tr. 1 - 7.
TIẾNG ANH
26. Achila O.O., Araya M., et al. (2021), Dyslipidemia and associated risk
factors in the elderly population in Asmara, Eritrea: Results from a
community-based cross-sectional study, 2021, Journal of Lipids.
27. AHA/ACC (2018), Multisociety Guideline on the Management of
Blood Cholesterol
28. Ai C., Zhang S., et al. (2018), Comparing the combination therapy of
ezetimibe and atorvastatin with atorvastatin monotherapy for regulating
blood lipids: a systematic review and meta-analyse, Lipids in health,17
(1), tr 1-9.
29. Alcoholism National Institute on Alcohol Abuse (2022), Drinking
Levels Defined.
30. Barkas F, Sakkou SF, et al. (2022), Clinical application of the new
cardiovascular risk prediction algorithms SCORE2 and SCORE2-OP in
patients with dyslipidemia, European Journal of Preventive
Cardiology, 29 (1), p.142.
31. Fredrickson, Donald S.L., Robert S. (1965), A system for phenotyping
hyperlipoproteinemia, Circulation, 31(3), p.321-327.
32. Cannon C.P., Blazing M.A., et al. (2015), Ezetimibe added to statin
therapy after acute coronary syndromes, New England Journal of
Medicine , 372 (25), 2387-2397.
33. American Diabetes Association Diabetes care (2004), Dyslipidemia
management in adults with diabetes, 27 (1), tr.68-71.
34. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N., et al. (2004), Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes
in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre
randomised placebo-controlled trial, The Lancet , 364 (9435), 685-696.
35. WHO Expert Consultation (2004), Appropriate body-mass index for
Asian populations and its implications for policy and intervention
strategies, Lancet , 363 (9403), 157-163.
36. Grundy, S. M., Becker, D., et al. (2002). Detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel
III). Circulation, 106(25), 3143-3421.
37. ESC/EAS (2019), Guidelines for Management of Dyslipidemias.
38. Fredrickson D.S. , Lees R.S. (1965), A system for phenotyping
hyperlipoproteinemia, Circulation , 31 (3), 321-327.
39. Goldberg R.B., Mellies M.J., Sacks F.M., et al. (1998), Cardiovascular
events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-
intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol
levels: subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events
(CARE) trial, Circulation , 98 (23), 2513-2519.
40. Hedayatnia M., Asadi Z., et al. (2020), Dyslipidemia and
cardiovascular disease risk among the MASHAD study population,
Lipids in health, disease , 19 (1), 1-11.
41. Furberg, C.D., Wright, J.T., et al. (2002). Major outcomes in
moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to
pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). Journal of
the American Medical Association, 288(23), 2998-3007.
42. Jones P.H., Davidson M.H., et al. (2003), Comparison of the efficacy
and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and
pravastatin across doses (STELLAR Trial), The American journal of
cardiology, 92 (2), 152-160.
43. Jung U.J., Choi M.S. (2014), Obesity and its metabolic complications: the
role of adipokines and the relationship between obesity, inflammation,
insulin resistance, dyslipidemia and nonalcoholic fatty liver disease,
International journal of molecular sciences, 15 (4), 6184-6223.
44. Kanjilal S., Shanker J., et al. (2008), Prevalence and component
analysis of metabolic syndrome: an Indian atherosclerosis research
study perspective, Vascular health, management risk , 4 (1), 189.
45. Kashani A., Sallam T., Bheemreddy S., et al. (2008), Review of side-
effect profile of combination ezetimibe and statin therapy in
randomized clinical trials, The American journal of cardiology , 101
(11), 1606-1613.
46. Li Y., Zhao L., et al. (2018), The prevalence and risk factors of
dyslipidemia in different diabetic progression stages among middle-
aged and elderly populations in China, PLoS One , 13 (10), e0205709.
47. Lin H.Q., Wu J.Y., et al. (2019), Prevalence of dyslipidemia and
prediction of 10-year CVD risk among older adults living in southeast
coastal regions in China: a cross-sectional study, Clinical Interventions
in Aging, 14, 1119.
48. Mach F., Baigent C., et al. (2019), 2019 ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk, Atherosclerosis , 290, 140-205.
49. Murray C.J., Lopez A.D. (2013), Measuring the global burden of
disease, New England Journal of Medicine, 369 (5), 448-457.
50. Nissen S.E., Nicholls S.J., et al. (2006), Effect of very high-intensity
statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the
ASTEROID trial, Jama , 295 (13), 1556-1565.
51. Opoku S., Gan Y., et al. (2019), Prevalence and risk factors for
dyslipidemia among adults in rural and urban China: findings from the
China National Stroke Screening and prevention project (CNSSPP),
BMC public health , 19 (1), 1-15.
52. Organization World Health (2020), The top 10 causes of death.
53. Pongchaiyakul C., Pongchaiyakul C., Pratipanawatr T.J. (2005),
Prevalence of dyslipidemia in rural Thai adults: an epidemiologic study
in Khon Kaen province, Med Assoc Thai, 88 (8), 1092-1097.
54. Putri A.P.S., Hidajah A.C. (2019), Indicator of dyslipidemia for
ischemic stroke in elderly with hypertension, Indian J Public Heal Res
Dev, 10 (3).
55. Rader D.J., Hobbs H.H. (2005), Disorders of lipoprotein metabolism,
Harrisons principles of internal medicine , 16 (2), 2286.
56. Raygor V., Khera A. (2020), New recommendations and revised
concepts in recent guidelines on the management of dyslipidemias to
prevent cardiovascular disease: The 2018 ACC/AHA and 2019
ESC/EAS guidelines, Current Cardiology Reports, 22 (9), 1-6.
57. Reiner Ž., Catapano A.L., et al. (2011), ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Atherosclerosis Society (EAS), European heart journal , 32
(14), 1769-1818.
58. Ridker P.M., Danielson E., et al. (2008), Rosuvastatin to prevent
vascular events in men and women with elevated C-reactive protein,
New England journal of medicine, 359 (21), 2195-2207.
59. Sabatine M.S., Giugliano R.P., et al. (2017), Evolocumab and clinical
outcomes in patients with cardiovascular disease, New England Journal
of Medicine, 376 (18), 1713-1722.
60. Salonen J.T., Lakka T.A., et al. (1998), Hyperinsulinemia is associated
with the incidence of hypertension and dyslipidemia in middle-aged
men, Diabetes , 47 (2), 270-275.
61. Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N.R., et al. (2003), Prevention of
coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients
who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in
the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering
Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial, The
Lancet , 361 (9364), 1149-1158.
62. Stone N.J., Robinson J.G., et al. (2014), 2013 ACC/AHA guideline on
the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 63 (25 Part
B), 2889-2934.
63. Vavlukis M., Vavlukis A. (2018), Adding ezetimibe to statin therapy:
latest evidence and clinical implications, Drugs in Context ,7.
64. Vekic J., Zeljkovic A., et al. (2019), Obesity and dyslipidemia,
Metabolism , 92, 71-81.
65. Yamwong P, Assantachai P, Amornrat A S (2000), Prevalence of
dyslipidemia in the elderly in rural areas of Thailand, outheast Asian
journal of tropical medicine, health public, 31 (1), 158-162.
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1:
PHIẾU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tôi đã đọc phiếu chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu này. Tôi cũng đã
có cơ hội để trao đổi về phiếu chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu này với
Thạc sĩ bác sĩ Nguyễn Thanh Thủy - là bác sĩ nghiên cứu của tôi.
Tôi đã được biết về những rủi ro, lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu này. Tôi
đã có cơ hội để đặt câu hỏi. Tất cả các câu hỏi của tôi đã được trả lời rõ ràng theo
cách tôi có thể hiểu rõ và thỏa đáng.
Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu của tôi thu thập và xử lý thông tin, kể cả
thông tin về sức khỏe của tôi.
Tôi đồng ý để cho bác sĩ nghiên cứu của tôi phân tích thông tin của tôi.
Tôi đồng ý để những người sau đây được phép truy cập trực tiếp thông tin cá
nhân (bảo mật) của tôi:
- Bác sĩ nghiên cứu của tôi.
- Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền và hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến
hành nghiên cứu.
Tôi hiểu rằng tôi có thể rút khỏi nghiên cứu này bất cứ lúc nào. Việc tôi rút ra
khỏi nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau này của tôi.
Nếu tôi quyết định rời khỏi nghiên cứu, tôi đồng ý rằng các thông tin thu thập được
về tôi cho đến thời điểm khi tôi rút khỏi, có thể tiếp tục được sử dụng.
Tôi không từ chối bất kỳ quyền và trách nhiệm nào khi ký vào đơn này.
Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu này.
Bằng việc ký tên ở đây, tôi khẳng định rằng tôi đã được giải thích đầy đủ các
thông tin có liên quan về “Nghiên cứu đặc điểm, các yếu tố liên quan và kết quả
điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi” và tôi được giao một bản sao của
mẫu này. Tôi sẽ giữ bản sao của tôi cho đến khi vai trò của tôi trong nghiên cứu kết
thúc.
TP. Hồ Chí Minh ngày …… / …… / 20……
Bệnh nhân
Tôi, người ký tên dưới đây, đã giải thích đầy đủ các thông tin có liên quan tới
nghiên cứu cho bệnh nhân có tên nêu trên và sẽ cung cấp cho người bệnh một bản
sao của bản cam kết đồng ý đã được ký.
I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên:................................................Năm sinh:.............Giới tính: …...........
- Địa chỉ:................................................................................................................
- Mã số hồ sơ khám bệnh:......................................
- Ngày khám bệnh:....................................Ngày tái khám:...................................
II. TIỀN SỬ
- Đái tháo đường: Có Không
- Tăng huyết áp: Có Không
Mạch (lần/phút)
Huyết áp (mmHg)
BMI
IV. CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm Bắt đầu nghiên cứu Sau 01 tháng điều trị
Cholesterol (mg/dL)
LDL-c (g/dL)
HDL-c (mg/dL)
Triglyceride (mg/dL)
Glucose (mg/dL)
Ure (mg/dL)
Creatinin (mg/dL)
AST (U/L)
ALT (U/L)
CK (U/L)
V. ĐIỀU TRỊ
- Thay đổi lối sống: Có Không
- Dùng thuốc điều trị RLLM: Có Không
Nếu có dùng thuốc điều trị RLLM:
+ Loại thuốc dùng:............................................................................................
+ Liều lượng:....................................................................................................