PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 55 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Ds. Pesanggrahan, kec. Kesugihan, Kab. Cilacap

2. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum dirawat di RSUD Banyumas pasien mengeluhkan anggota gerak kanan

tidak bisa digerakan, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil S : 36,3, N :
76, TD : 189/109, Rentang gerak 2/5, keadaan umum : lemah

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya memiliki riwayat hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien bernfas tanpa alat
bantu, frekuensi napas 20, bunyi nafas : vesikuler
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : N : 76, TD : 189/109
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
c. Sistem pencernaan
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Tidak ada nyeri tekan, bising
usus 12x,
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
d. Sistem penginderaan
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil :
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
e. Sistem perkemihan
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien terpasang kateter,
hematuria
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
f. Sistem endokrin
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien bernfas tanpa alat
bantu, frekuensi napas 20, bunyi nafas : vesikuler
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
g. Sistem integument
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Turgor kulit pasien kurang
elastis, kulit nampak kering ditemukan benjolan di sekitar area bokong
 Resiko luka tekan
h. Sistem persyarafan
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien sulit diajak
berkomunikasi, keadaan umum pasein terlihat lemah
 Gangguan komunikasi verbal
i. Sistem musculoskeletal
 Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien sulit menggerakan
ekstremitas bagian kanan, rentang gerak anggota badan kanan terbatas,
kekuatan otot anggota badan kanan terbatas, kekuataan otot sebelah kanan 1
sebelah kiri 5, keadaan umum pasein terlihat lemah.
 Gangguan mobilitas fisik
j. Sistem imunitas
  Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil : Pasien tidak memiliki alergi
obat
 Tidak ditemukan masalah keperawatan
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Ketika pasien ditanya tentang penyakitnya pasien terlihat sedih
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien aktif di salah satu
partai politik
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kesulitan dalam melakukan ibadah
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
26/9/202 Kolesterol 208 200
2 LDL 134 <100 Hiperlipidemia

Bakteri 1+ Negatif ISK

Berat Jenis 1.033 1.015-1.025
Sel Epitel Skuamosa 1+ Negatif
Eritrosit 250 0-3 Hematuria
Eritrosit/HB 3+ Negatif
Kejernihan Agak keruh
Keton 1+ Negatif
Lekosit 444 0-5 ISK
Leukosit 1+ Negatif
Protein

24/9/202 CT Scan Lacunar infark Stroke infark

2

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
26/9/2022 Pasien sulit diajak berkomunikasi Gangguan Penurunan
komunikasi verbal sirkulasi
serebral

- Pasien sulit menggerakan Gangguan Penurunan

ekstremitas bagian kanan mobilitas fisik kekuatan otot
- Rentang gerak anggota badan
kanan terbatas
- Kekuatan otot sebelah kanan 1
sebelah kiri 5
- Keadaan umum pasein terlihat
lemah

- Ditemukan benjolan di sekitar Resiko luka tekan Immobilisasi

area bokong
- Keadaan umum pasein terlihat
lemah
- Rentang gerak anggota badan
kanan terbatas
- Turgor kulit kurang elastis
- Kulit nampak kering
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot d.d Pasien sulit menggerakan
ekstremitas bagian kanan, rentang gerak anggota badan kanan terbatas, kekuatan otot
anggota badan kanan terbatas, kekuataan otot sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, keadaan
umum pasein terlihat lemah.

2. Gangguan komunikasi verbal b.d Penurunan sirkulasi serebral d.d Pasien sulit diajak
berkomunikasi

3. Resiko luka tekan b.d Immobilisasi d.d Ditemukan benjolan di sekitar area bokong,
Keadaan umum pasein terlihat lemah, Rentang gerak anggota badan kanan terbatas
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Keperawatan
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan O:
fisik b.d Penurunan keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri
kekuatan otot d.d diharapkan mobilitas fisik meningkat - Identifikasi toleransi
fisik melakukan
Pasien sulit dengan kriteria hasil :
pergerakan
menggerakan Awal Akhir
ekstremitas bagian 1 Pergerakan 1 3 N:
kanan, rentang gerak ekstremitas - Fasilitasi aktivitas
anggota badan kanan 2 Kekuatan 1 3 mobilisasi dengan alat
terbatas, kekuatan otot bantu
otot anggota badan 3 Rentang 2 3 - Fasilitasi melakukan
kanan terbatas, pergerakan (ROM)
gerak
- Libatkan keluarga untuk
kekuataan otot
membantu pasien dalam
sebelah kanan 1 meningkatkan
sebelah kiri 5, pergerakan
keadaan umum
pasein terlihat lemah. E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana
C: -

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan O:

komunikasi verbal b.d keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi perilaku
Penurunan sirkulasi diharapkan komunikasi verbal emosional dan fisik
sebagai bentuk
serebral d.d Pasien meningkat dengan kriteria hasil :
komunikasi
sulit diajak Awal Akhir N:
 berkomunikasi 1 Kemampua 1 3 - Gunakan metode
n berbicara komunikasi alternatif
2 Kemampua 2 3 (isyarat tangan)
n - Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
mendengar
kebutuhan (berdiri di
3 Kontak 2 3 depan pasien)
mata - Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Berikan dukungan
psikologis
- Gunakan juru bicara
(jika perlu)
E:
- Anjurkan berbicara
perlahan
C:
- Rujuk ke terapis

3 Resiko luka tekan b.d Setelah dilakukan tindakan O:

Immobilisasi d.d keperawatan selama 3x24 jam - Periksa adanya luka
Ditemukan benjolan diharapkan integritas kulit dan jaringan tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang
di sekitar area meningkat dengan kriteria hasil :
tertekan
bokong, Keadaan Awal Akhir - Monitor kulit diatas
umum pasein terlihat 1 Elastisitas 2 4 tonjolan tulang atau titik
lemah, Rentang gerak 2 Hidrasi 2 3 tekan saat mengubah
anggota badan kanan posisi
terbatas,turgor kulit N:
kurang elastis, kulit - Gunakan barrier seperti
nampak kering lotion atau bantalan
penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-
hati tiap 1-2 jam
- Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
- Berikan bantalan pada
 titik tekan atau tonjolan
tulang
- Jaga sprei tetap kering,
bersih, dan tidak ada
lipatan
E:
- Jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
C:-
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 26/09/2022 1 - Mengidentifikasi adanya nyeri S:-
- Mengidentifikasi toleransi fisik O:
10:00 melakukan pergerakan - Pasien terlihat lemas
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi - Pasien masih kesulitan bergerak
dengan alat bantu - Pasien tidak menunjukan ekspresi nyeri
- Memfasilitasi melakukan pergerakan - Rentang gerak T/B
(ROM)
- Kekuatan otot 1/5
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
A:
pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur Awal Saat Akhir
mobilisasi ini
- Menganjurkan melakukan mobilisasi 1 Pergerakan 1 1 3
dini ekstremitas
- Menganjurkan mobilisasi sederhana 2 Kekuatan 1 1 3
otot
3 Rentang 2 2 3
gerak

P : Lanjutkan intervensi

- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
(ROM)
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Menganjurkan mobilisasi sederhana
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 27/09/2022 1 - Mengidentifikasi adanya nyeri S:-
- Mengidentifikasi toleransi fisik O:
10:00 melakukan pergerakan - Pasien terlihat lemas
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi - Pasien masih kesulitan bergerak
dengan alat bantu - Ekstremitas kanan pasien masih belum
- Memfasilitasi melakukan pergerakan bisa digerakan
(ROM) - Rentang gerak T/B
- Melibatkan keluarga untuk membantu
- Kekuatan otot 1/5
pasien dalam meningkatkan
pergerakan A:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi Awal Saat Akhir
- Menganjurkan melakukan mobilisasi ini
dini 1 Pergerakan 1 1 3
- Menganjurkan mobilisasi sederhana ekstremitas
2 Kekuatan 1 1 3
otot
3 Rentang 2 2 3
gerak

P : Lanjutkan intervensi

- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

alat bantu
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
(ROM)
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Menganjurkan mobilisasi sederhana
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 26/09/2022 2 - Mengidentifikasi perilaku emosional S : -
dan fisik sebagai bentuk komunikasi O :
10:00 - Menggunakan metode komunikasi - Pasien terlihat lemas
alternatif (isyarat tangan) - Pasien kesulitan berbicara
- Menyeesuaikan gaya komunikasi - Pasien sulit menunjukan perilaku
dengan kebutuhan (berdiri di depan emosional dalam berkomunikasi
pasien)
A:
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Mengulangi apa yang disampaikan Awal Saat Akhir
pasien ini
- Memberikan dukungan psikologis 1 Kemampua 1 1 3
- Mengguunakan juru bicara (jika perlu) n berbicara
- Menganjurkan berbicara perlahan 2 Kemampua 2 2 3
- Merujuk ke terapis n
mendengar
3 Kontak 2 2 3
mata

P : Lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi perilaku emosional dan

fisik sebagai bentuk komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi
alternatif (isyarat tangan)
- Menyeesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (berdiri di depan pasien)
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Mengulangi apa yang disampaikan pasien
- Memberikan dukungan psikologis
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 27/09/2022 2 - Mengidentifikasi perilaku emosional S : -
dan fisik sebagai bentuk komunikasi O :
10:00 - Menggunakan metode komunikasi - Pasien masih terlihat lemas
alternatif (isyarat tangan) - Pasien masih kesulitan berbicara
- Menyeesuaikan gaya komunikasi - Pasien masih sulit menunjukan perilaku
dengan kebutuhan (berdiri di depan emosional dalam berkomunikasi
pasien)
A:
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Mengulangi apa yang disampaikan Awal Saat Akhir
pasien ini
- Memberikan dukungan psikologis 1 Kemampua 1 1 3
- Mengguunakan juru bicara (jika perlu) n berbicara
- Menganjurkan berbicara perlahan 2 Kemampua 2 2 3
- Merujuk ke terapis n
mendengar
3 Kontak 2 2 3
mata

P : Lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi perilaku emosional dan

fisik sebagai bentuk komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi
alternatif (isyarat tangan)
- Menyeesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (berdiri di depan pasien)
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Mengulangi apa yang disampaikan pasien
- Memberikan dukungan psikologis
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 26/09/2022 3 - Memeriksa adanya luka tekan S:-
sebelumnya O:
10:00 - Memonitor suhu kulit yang tertekan - Kulit pasien terlihat kering
- Memonitor kulit diatas tonjolan tulang - Kulit pasien sedikit elastis
atau titik tekan saat mengubah posisi - Terdapat benjolan pada bokong pasien
- Menggunakan barrier seperti lotion A :
atau bantalan penyerap air
- Mengubah posisi dengan hati-hati tiap
1-2 jam Awal Saat Akhir
- Memodifikasi lingkungan untuk ini
meminimalkan bantuan 1 Elastisitas 2 2 4
- Memberikan bantalan pada titik tekan 2 Hidrasi 2 2 3
atau tonjolan tulang
- Menjaga sprei tetap kering, bersih, P : Lanjutkan intervensi
dan tidak ada lipatan
- Menjelaskan tanda-tanda kerusakan - Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya
kulit - Memonitor suhu kulit yang tertekan
- Menganjurkan melapor jika - Memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau
menemukan tanda-tanda kerusakan titik tekan saat mengubah posisi
kulit - Menggunakan barrier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
- Mengubah posisi dengan hati-hati tiap 1-2
jam
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Memberikan bantalan pada titik tekan atau
tonjolan tulang
- Menjaga sprei tetap kering, bersih, dan
tidak ada lipatan
- Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
Menganjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda kerusakan kulit
 No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 27/09/2022 3 - Memeriksa adanya luka tekan S:-
sebelumnya O:
10:00 - Memonitor suhu kulit yang tertekan - Kulit pasien masih terlihat kering
- Memonitor kulit diatas tonjolan tulang - Kulit pasien sedikit elastis
atau titik tekan saat mengubah posisi - Masih terdapat benjolan pada bokong
- Menggunakan barrier seperti lotion pasien
atau bantalan penyerap air A:
- Mengubah posisi dengan hati-hati tiap
1-2 jam
- Memodifikasi lingkungan untuk Awal Saat Akhir
meminimalkan bantuan ini
- Memberikan bantalan pada titik tekan 1 Elastisitas 2 2 4
atau tonjolan tulang 2 Hidrasi 2 2 3
- Menjaga sprei tetap kering, bersih,
dan tidak ada lipatan P : Lanjutkan intervensi
- Menjelaskan tanda-tanda kerusakan
kulit - Memeriksa adanya luka tekan sebelumnya
- Menganjurkan melapor jika - Memonitor suhu kulit yang tertekan
menemukan tanda-tanda kerusakan - Memonitor kulit diatas tonjolan tulang atau
kulit titik tekan saat mengubah posisi
- Menggunakan barrier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
- Mengubah posisi dengan hati-hati tiap 1-2
jam
- Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Memberikan bantalan pada titik tekan atau
tonjolan tulang
- Menjaga sprei tetap kering, bersih, dan
tidak ada lipatan
- Menjelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
Menganjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda kerusakan kulit