UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) SHORINJI KEMPO

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARMASIN

Sekretariat: Jln Brigjen. H. Hasan Basri Komp. Sekretariat UKM ULM
Telp. 0878 4896 8361, Banjarmasin Kalimantan Selatan

Nomor : 053/UKM-Kempo/IX/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Izin (Dispensasi)

Kepada Yth.
Bapak / Ibu Dosen Pengajar
Di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Lambung Mangkurat

Salam Persaudaraan,

Sehubungan dengan diadakannya acara Pengantaran & Pelepasan Atlet Shorinji Kempo
Universitas Lambung Mangkurat yang mengikuti “Kejuaraan Nasional Beladiri Shorinji
Kempo Antar Mahasiswa dan Pelajar Universitas Negeri Jakarta Tahun 2022” di Bandara
Syamsudin Noor pada hari Kamis, 29 September 2022. Maka, pengurus UKM Shorinji Kempo
ULM dengan segala kerendahan hati kami memohon agar Bapak/Ibu dapat memberikan izin
(Dispensasi) kepada :

Nama : Muhammad Yahya

NIM : 2010112310005
Fakultas/Prodi : FKIP/Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Angkatan : 2020

Untuk dapat mengikuti acara sebagaimana yang diharapkan Pembina.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Banjarmasin, 29 September 2022

Mengetahui,
Pembina UKM Shorinji Kempo ULM

Dr. Syaharuddin, S.Pd., M.A.

NIP.19740301202112 1 004