Priscila Neves

LASHDESIGNER & BEAUTY

FICHA DE ANAMNESE

Nome: _____________________________________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/____/_____ Profissão: _____________________________ Telefone: _______________________

E-mail: _______________________________________________ Instagram: ________________________________________

Como me Conheceu ? _____________________________________________________________________________________

AUTORIZAÇÃO PARA EXTENSÃO DE CÍLIOS

Está de rímel ? Sim Não

Está gestante ? Sim Não

Problema com tireóide ? Sim Não

Olhos trêmulos ? Sim Não

Glaucoma ? Sim Não

Dorme de lado ? Sim Não Dir. Esq.

Tireóide ? Sim Não

* está controlada ? Sim Não

Usa óculos ou lentes ? Sim Não

Já fez extensão de cílios ou lash lifting ? Sim Não

Faz uso constante de colírio ? Sim Não

Possuí sensibilidade ocular ? Sim Não

Possuí Alopecia? Sim Não

Tratamento Oncológico ? Sim Não

Fez cirurgia nos olhos recentemente ? Sim Não

Possuí algum problema ocular ? Sim Não

Especifique: ______________________________________________________________________________________

Faz uso constante de medicamento ? Sim Não

Especifique: ______________________________________________________________________________________

Possuí alergia a esmaltes, cosméticos ou outra substância ? Sim Não

Especifique: ______________________________________________________________________________________

Possuí glaucoma, blefarite, cojutivite ou algum problema ocular? Sim Não

Especifique: ______________________________________________________________________________________

Possuí algum problema de saúde que seja necessário informar? Sim Não

Especifique: ______________________________________________________________________________________

@priscila.neves_lash (21)97160-1909
 AVALIAÇÃO PARA EXTENSÃO DE CÍLIOS

Eu, ____________________________________________________ portadora do cpf: _______________________,

autorizo a profissional Priscila Neves, cujo o procedimento tem uma durabilidade de até 30 (trinta) dias e que nesse
intervalo os cílios caem e se deslocam e com isso é necessário manutenção no intervalo de até 20 dias caso deseje manter.

1. Assumo a responsabilidade dos pós procedimento, seguindo as instruções corretamente, como: ficarei após procedimento
sem mohar os olhos no periodo de 2 horas, evitarei o contato com vapor na região dos olhos, não passar rímel, não passar
maquiagem a prova d’agua, não usar demaquilante a base de óleo, evitar esfregar os olhos, não puxar as extensões, evitar
banho muito quente, higienizar os cílios no mínimo 4 (quatro) vezes na semana.

2. A profissional Priscila Neves não será responsável por problemas causados por negligência de minha parte no cuidado
pós procedimentos do item do interior.

3. Entendo que passando o prazo de manutenção de 20 (vinte) dias será cobrado o valor de colocação, visto que foi
ultrapassado o tempo.

4. Responsabilizo-me de acompanhar as datas semanais das manutenções e solicitar com antecedência o agendamento.
Caso não possua horário disponível na agenda para atender o ciclo de manutenção solicitado.

5. Estou ciente que o procedimento é considerado manutenção quando apenas os cílios tiverem no mínimo
40% das extensões, caso contrário será cobrado o valor de colocação.

6. Após o procedimento, seja manutenção ou colocação visto que houve queda demasiada sera feito sem custo algum
a reposição desses fios. Desde que seja avisado com até 5 dias corridos.

7. Caso eu perceba que não possuo tempo para manutenção no prazo estipulado de até 20 dias corridos, será pago o valor
integral da colocação do procedimento.

8. Autorizo o uso de imagem para divulgação nas redes sociais da Priscila Neves

INFORMAÇÕES SOBRE PROCEDIMENTO

1 ESTOU CIENTE QUE NÃO POSSO ABRIR OS OLHOS DURANTE O PROCEDIMENTO PARA EVITAR QUALQUER TIPO DE

ARDÊNCIA COM O ADESIVO (COLA).

2. EVITAR CONVERSAR COM A PROFISSIONAL DURANTE O PROCEDIMENTO OU ATENDER LIGAÇÕES, POIS ISSO DIFICULTA
A EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, E QUALQUER MOVIMENTO BRUSCO PODE DESLOCAR O PAD, QUE PODE OCASIONAR
IRRITAÇÃO E / OU VERMELHIDÃO NOS OLHOS.

3. O PROCEDIMENTO LEVA DE 2 A 3 HORAS. DEPENDENDO DA TÉCNICA ESCOLHIDA.

Certifico que todos os itens acima foram detalhadamente claros e não possuo duvidas
relacionadas ao procedimento, assim sendo, afirmo a presente autorização.

Rio de Janeiro, _______/_______/________ _______________________________________________

Assinatura
 DETALHES DA SESSÃO

Aplicação Mapping / Tamanho Adesivo

Data

____/____/_____

Aplicação Mapping / Tamanho Adesivo

Data

____/____/_____

Aplicação Mapping / Tamanho Adesivo

Data

____/____/_____

Aplicação Mapping / Tamanho Adesivo

Data

____/____/_____

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Assinatura