dr n. med.

Małgorzata Stompór
Pęcherz moczowy posiada potrójne unerwienie:
 Współczulne (sympatyczne) z poziomu Th10-L1
odpowiedzialne za skurcz zwieracza wewnętrznego cewki i
rozkurcz wypieracza moczu (mięśnie gładkie). Mediatorem
jest noradrenalina.
 Przywspółczulny (parasympatyczny) z poziomu S2-S4
odpowiedzialny za skurcz wypieracza moczu i rozkurcz
zwieracza wewnętrznego cewki. Mediatorem jest
acetylocholina.
 Z poziomu S2-S4 poprzez nerw sromowy, który unerwia
zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (mięśnie
poprzecznie prążkowane). Mechanizm ten warunkuje
zależną od woli kontrolę nad oddawaniem moczu.
Fizjologia – co odpowiada za czynność oddawania
moczu:

 Płat czołowy mózgu

 Ośrodek mikcji w pniu mózgu
 Wypieracz moczu – pęcherz moczowy
 Zwieracz pęcherza moczowego
 Zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny cewki
moczowej
Najczęstsze problemy ze strony
układu moczowego

 Nietrzymanie moczu
 Zatrzymanie moczu
 Infekcje
 Obrzęk moszny i prącia
Zatrzymanie/utrudnienie
oddawania moczu
 Całkowita niemożność opróżnienia pęcherza moczowego
mimo jego przepełnienia.
 zatrzymanie częściowe
 zatrzymanie całkowite
 Przeszkoda nadpęcherzowa, podpęcherzowa: pęcherz
moczowy (nowotwór, kamica, tamponada), gruczoł krokowy
(gruczolak i rak stercza, ropień) cewka moczowa, napletek,
narządy sąsiadujące (nowotwór, masy kałowe w odbytnicy)
 Przyczyny neurologiczne - patologia na poziomie mózgu,
rdzenia lub nerwów obwodowych, splotów nerwowych
 Leki: cholinolityki, opioidy
 Rtg-terapia, Ch-terapia, leczenie chirurgiczne
 Inne: osłabienie, niedogodna pozycja, niemożność stania przy
mikcji u mężczyzn, zaburzenia świadomości, zakażenia
Zatrzymanie/utrudnienie
oddawania moczu
OBJAWY
 bardzo silny ból w podbrzuszu
 nasilone parcie na mocz
 wypełniony, napięty pęcherz
 bolesność przy palpacji
 ponad 0,5 l moczu po zacewnikowaniu
 niepokój, złość
 majaczenie
Zatrzymanie/utrudnienie
oddawania moczu
LECZENIE
 Przyczynowe - usunięcie przyczyn odwracalnych -
zapobieganie zaparciom, wsparcie w pozycji stojącej do
mikcji, antybiotykoterapia, zmiana leków
 Zabiegi omijające przeszkodę
 Farmakoterapia: uroselektywne blokery receptora alfa-
adrenergicznego alfuzosyna (Dalfaz);
doksazosyna (Cardura, Doxar); tamsulozyna(Omnic)
terazosyna (Hytrin) obniżają napięcie zwieracza
wewnętrznego powodując ułatwienie wypływu moczu z
pęcherza
Cholinergiki: betanechol (Urecholine) 10-30mg 2xdz
CAŁKOWITE ZATRZYMANIE
MOCZU
Wymaga natychmiastowej interwencji:

 Cewnikowanie
 Nakłucie nadłonowe
 Nefrostomia – tylko jeśli
przeszkoda w oddawaniu
moczu jest zlokalizowana
powyżej pęcherza moczowego
Nietrzymanie moczu – wielki
problem geriatryczny
 18-30 % starszych ludzi mieszkających w domach
 do 45 % u hospitalizowanych
 40-60% u osób w opiece długoterminowej

 Czynniki ryzyka:
- Choroba CSN
- Upośledzona sprawność
- Płeć żeńska
Nietrzymanie moczu – wielki
problem geriatryczny
Badanie fizykalne powinno obejmować:

 Próbę ortostatyczną, ocenę stanu psychicznego

(MMSE), obecność obrzęków obwodowych
 Ocenę wycieku moczu podczas kaszlu, wstawania z
krzesła
 Badanie pęcherza po oddaniu moczu (czy badalny)
 Oglądanie okolic narządów rodnych (urethritis,
vaginitis, wypadanie macicy)
 Badanie per rectum – ocena napięcia zwieraczy, ocena
zaparcia stolca, kamieni kałowych
 Neurologiczne- ocena czucia, siły i napięcia
mięśniowego, odruchy podeszwowe
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
odwracalne:
 Majaczenie
 Objawowe zakażenie dróg moczowych – nie należy jednak
bez końca leczyć każdego dodatniego wyniku posiewu
moczu – nie przynosi to efektu, jeśli chodzi o terapię
nietrzymania moczu, prowadzi za to do powikłań
przewlekłej antybiotykoterapii
 Zanikowe zapalenie pochwy/cewki moczowej – u kobiet w
starszym wieku (niedobór estrogenów) – należy rozważyć
stosowanie estrogenów miejscowo do pochwy 1 lub 2 x w
tygodniu
 Leki – diuretyki, leki psychotropowe, opioidy, alfa-blokery,
blokery kanału wapniowego, alkohol
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
odwracalne cd.:

 Czynniki psychospołeczne – szczególnie depresja

 Zwiększona produkcja moczu – hiperglikemia,
hiperkalcemia, leczenie odwadniające
 Ograniczona mobilność – choroby układu mięśniowo –
szkieletowego, brak możliwości chodzenia do toalety
 Zaparcie stolca może indukować lub zaostrzać nietrzymanie
moczu – poszerzająca się bańka odbytnicy może uciskać na
pęcherz wywołując nadmierną aktywność wypieracza
moczu
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
odwracalne cd.:

 D – delirium
 I - infection eg. UTI
 A- atrophic vaginitis
 P – pharmaceuticals (hypnotic/sedatives, diuretics,
anticholinergics, adrenergic agents, calcium channels
blockers!!!!)
 P- psychological
 E- excess urine output
 R- restricted mobility
 S- stool impaction
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
utrwalone:
 Nadreaktywność wypieracza (pęcherz moczowy jest zbyt
silny)
– Najczęstsza przyczyna u osób w starszym wieku, główny
powód to choroby neurodegeneracyjne (choroba
Alzheimera, choroba Parkinsona, udar) – uszkodzenie
płatów czołowych
- Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego indukowane
przez radioterapię, chorobę śródmiąższową lub
chemioterapię
- Nie u wszystkich chorych z nadreaktywnością wypieracza
występuje nietrzymanie moczu – wiele osób, szczególnie
kobiet ma uczucie nagłej potrzeby oddania moczu, ale nadal
są w stanie na czas dotrzeć do łazienki
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
utrwalone cd.:

 Niewydolność wypieracza (pęcherz moczowy jest zbyt

słaby)

- Najczęściej przyczyna neurogenna jak kompresja kręgu, guz

rdzenia kręgowego, chirurgiczne uszkodzenie nerwów,
neuropatia współczulna (cukrzyca, alkohol, niedobór wit.
B12)
- Często w tym przypadku może dołączać się brak kontroli
zwieracza odbytu
 Nietrzymanie moczu – przyczyny
utrwalone cd.:
 Zwężenie drogi odpływu moczu (zwieracz jest zbyt silny)
– Najczęściej u mężczyzn; przyczyna to najczęściej przerost
gruczołu krokowego, u kobiet ew. objawy te może dawać guz
szyjki macicy; występuje duża objętość zalegająca moczu

 Niewydolność zwieracza (zwieracz jest zbyt słaby)

- Głównie u kobiet w starszym wieku, tzw. nietrzymanie
moczu wysiłkowe, spowodowane obniżeniem dna miednicy
- porody drogą natury, niedobór estrogenów, otyłość lub
uszkodzenie chirurgiczne
- Często też u mężczyzn którzy przebyli zabieg resekcji
gruczołu krokowego
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 Z PARCIA(NAGLĄCE): wyciek dużej objętości moczu,
poprzedzony chwilę wcześniej ostrzeżeniem (sekundy),
uczucie często parcia na mocz– nadreaktywność wypieracza
 WYSIŁKOWE: wyciek moczu tylko w przypadku
zwiększenia ciśnienia w obrębie jamy brzusznej (kaszel,
śmiech) – niewydolność zwieracza
 Z PRZEPEŁNIENIA (PARADOKSALNE): ciągły wyciek
niewielkich ilości moczu - zwężenie drogi odpływu moczu,
rzadziej niewydolność wypieracza
 ODRUCHOWE: wyciek moczu bez objawów
przepowiadających („nagle poczułem, że oddałem mocz bez
powodu”) - nadreaktywność wypieracza
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 Z PARCIA(NAGLĄCE): nadreaktywność wypieracza
 przyczyny miejscowe- zakażenie dróg moczowych, zapalenie
zanikowe cewki moczowej, zatkanie kałowe odbytnicy, kamica
pęcherza moczowego, nowotwory pęcherza moczowego,
śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego i ciała obce w
pęcherzu moczowym zwiększony opór w odpływie moczu z
pęcherza - u mężczyzn zwykle łagodny przerost stercza, u
kobiet najczęściej znaczne obniżenie przedniej ściany pochwy,
 Przyczyny ogólnoustrojowe - schorzenia ośrodkowego układu
nerwowego – urazy kręgosłupa, SM, choroba Parkinsona, udar
mózgu, choroba Alzheimera
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 Z PARCIA(NAGLĄCE):
 Przyczyny cd. - zmiany degeneracyjne w ścianie pęcherza
moczowego, związane ze starzeniem się, konsekwencje
operacji w obrębie miednicy mniejszej.
 Objawy - czynnikiem wywołującym niekontrolowany skurcz
wypieracza i nagłe parcie na mocz może być zmiana
temperatury otoczenia, silna emocja, stres, a nawet szum wody
lecącej z kranu
 Naglącemu nietrzymaniu moczu może towarzyszyć częste
oddawanie moczu w dzień i w nocy oraz stałe uczucie parcia na
mocz, niezależnie od wypełnienia pęcherza, określane jako
zespół nadreaktywnego pęcherza - częstomocz
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 WYSIŁKOWE: mimowolny wyciek moczu tylko w
przypadku zwiększenia ciśnienia w obrębie jamy brzusznej
(kaszel, śmiech) – niewydolność zwieracza

 I stopień - nietrzymanie moczu tylko w pozycji stojącej

podczas dużego wzrostu napięcia tłoczni brzusznej
(gwałtowny kaszel, kichanie, śmiech).
 II stopień - nietrzymanie moczu zawsze w trakcie wysiłku, z
napięciem tłoczni jamy brzusznej, czasami w pozycji leżącej
oraz przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą.
 III stopień - nietrzymanie moczu w pozycji leżącej, nawet
przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego.,
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 WYSIŁKOWE:
 Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu mogą być
czynniki uszkadzające mechanizm trzymania moczu:
 czynny (zwieracz zewnętrzny cewki moczowej) – przyczyny
neurologiczne
 bierny (powięzi i więzadła miednicy) - osłabienie powięzi i
więzadeł miednicy w wyniku zmian w strukturze kolagenu,
będących objawem starzenia, otyłość, zaparcia, wiek –
zmiany inwolucyjne, brak hormonów płciowych, leki, wiek
chorych
 U mężczyzn zaburzenia funkcji cewki moczowej – operacje,
nowotwór
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 Z PRZEPEŁNIENIA (PARADOKSALNE): ciągły wyciek
niewielkich ilości moczu z przepełnionego pęcherza
moczowego - zwężenie drogi odpływu moczu (przerost
prostaty, zwężenie cewki moczowej), rzadziej niewydolność
wypieracza (neuropatia – cukrzycowa, niedobór wit. B12,
leki cholinergiczne)
 Charakterystycznym objawem jest wyczuwalny w badaniu
palpacyjnym, często bolesny pęcherz moczowy; inne -
częstomocz, wyciekanie kropli moczu, zmiana strumienia
moczu, zmniejszony wypływ moczu. Pęcherz moczowy jest
przepełniony i rozciągnięty maksymalnie wypieracz nie jest
w stanie skurczyć się – do wycieku moczu dochodzi co
kilkanaście - kilkadziesiąt minut. Pęcherz pozostaje jednak
nadal pełny. Spotykany jest brak uczucia parcia na mocz.
 Nietrzymanie moczu – kategorie wg
objawów
 CZYNNOŚCIOWE: występuje przy braku patologii w obrębie
dolnych dróg moczowych - u osób z pogorszeniem funkcji
ruchowych (mobilności), zaburzeniami funkcji poznawczych
(np. otępienie,majaczenie), w wypadku niedostępności toalety
oraz w sytuacji konieczności długotrwałego powstrzymywania
oddania moczu.
 Czynnościowemu nietrzymaniu moczu sprzyjają zaburzenia
nastroju (np. lęk, depresja), zaburzenia funkcji zmysłów
(zwłaszcza wzroku i słuchu), oraz obniżenie siły mięśniowej,
niedołęstwo
 Nietrzymanie moczu – postępowanie

 We wszystkich przypadkach należy leczyć problem

podstawowy i czynniki wywołujące

 Całkowite ustąpienie objawów może nie być realnym celem,

ale zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu jest na ogół
możliwe

 Zmniejszenie liczby epizodów o jeden lub dwa dziennie

może wywierać zasadniczy wpływ na codzienne życie
pacjentów i ich opiekunów
Nietrzymanie moczu

 analiza aktualnego leczenia i ew. weryfikacja

 właściwe leczenie chorób współistniejących: np.
antybiotykoterapia, zmniejszenie diuretyków,
leczenie bólu, hiperkalcemii, wyrównanie glikemii
 zapewnienie choremu możliwości nieskrępowanego
oddawania moczu
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie – wszystkie przypadki
 Ćwiczenia pęcherza moczowego (habit training –
wypracowanie nawyku opróżniania pęcherza moczowego o
określonych porach)
Należy poprosić pacjenta, aby oddawał mocz co 30-60 min;
następnie należy stopniowo wydłużać czas między mikcjami
do 3-4 godz.
 Unikanie napojów zawierających kofeinę , alkoholu i
sztucznych preparatów słodzących może zmniejszyć
nasilenie objawów
 Kontrolowanie ilości i pory przyjmowanych płynów
(ograniczenie płynów w godz. wieczornych – eliminacja moczenia nocnego)
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie -

 W przypadku nadreaktywności wypieracza i niewydolności

zwieracza należy zacząć od ćwiczeń mięśni dna miednicy
(ćwiczenia Kegla)

 Mięśnie Kegla są różnie nazywane: mięśnie dna miednicy,

mięsień łonowo-guziczny, ale zawsze chodzi o ten sam
zespół mięśni i więzadeł, które podtrzymują narządy
jamy brzusznej. U kobiet są one rozpięte między kością
łonową a guziczną, otaczając ujście cewki moczowej,
pochwy i odbytnicy.
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie

 U mężczyzn mięsień Kegla, to mięsień położony dookoła

kości łonowej i prostaty

 Jako pierwszy amerykański ginekolog dr Arnold Kegel

opracował ćwiczenia mięśni dna miednicy

 Ćwiczenia tej grupy mięśni powinny wykonywać

wszystkie kobiety i mężczyźni bez względu na wiek
 ĆWICZENIA KEGLA mięśnia łonowo – guzicznego w
przypadku nadreaktywności wypieracza lub
niewydolności zwieracza
 „Napnij” i zatrzymaj mięśnie dna miednicy tak, jakbyś chciała
zatrzymać oddawanie moczu lub oddawanie gazów. Aby lepiej odczuć,
które mięśnie należy aktywować pierwszy raz możesz to zrobić
zatrzymując mocz podczas jego oddawania. Nie należy jednak robić
przerw w oddawaniu moczu, bo dochodzi do powstania dysregulacji
zwieracz-wypieracz. Następnym razem ćwicz poza toaletą
 Wstrzymaj skurcz mięśni przez kilka sekund
 Rozluźnij mięśnie przez taki okres, przez jaki były napięte, a następnie
powtórz czynności
 Wykonuj co najmniej 3 serie po 8-10 skurczów w ciągu dnia, np.
podczas oglądania telewizji
 Spróbuj utrzymywać skurcz stopniowo przez coraz dłuższy czas – jeśli
to możliwe (od 1-2 sekund do 10 sekund)
 Poprawa kontroli pęcherza powinna być wyraźna po ok. 3 miesiącach,
ćwiczenia należy nadal kontynuować
Nietrzymanie moczu
- postępowanie
 Przed rozpoczęciem leczenia należy rozpoznać
przyczynę – wykonanie badania urodynamicznego
 Pod pojęciem "badanie urodynamiczne" kryje się kilka
różnych badań, takich jak: cystometria (ocena
pęcherza podczas wypełniania i mikcji),
uroflowmetria (ocena mikcji), profilometria (ocena
profilu ciśnieniowego cewki) wraz z badaniami
elektromiograficznymi, uzupełnione o ocenę zalegania
moczu w pęcherzu po mikcji
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie – nadreaktywność
wypieracza
 Leki – nadreaktywność wypieracza – leki
antycholinergiczne, antymuskarynowe

- oxybutynina, tolterodyna, solifenacyna

- próby stosowania trójcyklicznych antydepresantów np.

imipramina, doxepina

- Beta3-mimetyki – mirabegnon (Betmiga)

 Nietrzymanie moczu –
postępowanie – zwężenie drogi
odpływu moczu
 Łagodny przerost prostaty (BPH)– 90% starzejącej się
populacji mężczyzn – u 10% a nich występują objawy

 Objawy – przeszkoda w drodze odpływu moczu -

nierównomierny wypływ moczu, wąski strumień moczu,
oddawanie moczu kroplami, uczucie niepełnego
opróżnienia pęcherza; dołączająca się potem niewydolność
wypieracza – naglące parcie na mocz, nykturia, częstomocz

 Maksymalna ilość zalegającego moczu prawidłowo to 50 ml

 Nietrzymanie moczu – leczenie BPH
 Antagoniści receptora alfa1 – uroselektywne:
tamsulozyna i alfuzosyna; nieselektywne: doksazosyna,
terazosyna (wszystkie mogą powodować hipotonię
ortostatyczną)
 Objawy w postaci wąskiego strumienia moczu, oddawania
moczu kroplami wycofują się szybko po ok. 2 tygodniach

 Objawy nagłego parcia na mocz, nykturia, częstomocz

mogą wycofywać się po wielu tygodniach leczenia lub wcale
– objawy nadreaktywności wypieracza możemy leczyć
lekami antycholinergicznymi i antymuskarynowymi ew.
zastosować B3 - mimetyk – mirabegnon (Betmiga)
 Nietrzymanie moczu – leczenie BPH
 Inhibitory 5-alfa – reduktazy – finasteryd

 Działają przez hamowanie konwersji testosteronu do

dihydrotestosteronu co zmniejsza stymulację przerostu
prostaty
 Nie należy spodziewać się szybkich efektów leczenia
 Uprzedzamy pacjenta, że minie co najmniej 6 miesięcy
zanim zauważy zmniejszenie objawów
 Dlatego stosuje się połączenia alfa-blokera z finasterydem
 Nietrzymanie moczu – leczenie BPH
 U osób ze zwężeniem drogi odpływu moczu, zazwyczaj u
mężczyzn należy dążyć do usunięcia przeszkody
 Postępowanie operacyjne – przezcewkowa resekcja gruczołu
krokowego (TURP – transurethral resecton of prostate)
 Często w przypadku dużego przerostu prostaty lub raka
prostaty możemy mieć do czynienia z całkowitym
zatrzymaniem moczu – wówczas konieczny bywa cewnik
założony do cewki moczowej lub nadłonowy
 U mężczyzn po resekcji gruczołu krokowego może pojawić
się z kolei nietrzymanie zwieracza – można je leczyć przy
pomocy cewników zewnętrznych lub nakładki na
penisa
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie

 Wprowadzony na stałe cewnik nie jest zalecany, jeśli nie

występuje zatrzymanie moczu
 Zwiększa ryzyko posocznicy wywodzącej się z dróg
moczowych
 Na skutek obecności ciała obcego w pęcherzu skurcz
wypieracza moczu, będący przyczyną nietrzymania moczu
może ulegać nasileniu - ostatecznie wtedy skurcz ten nasila
stopień nietrzymania moczu i wyciek moczu dookoła
cewnika, prowadząc do konieczności zakładania cewnika o
większej średnicy - mechanizm błędnego koła
Nietrzymanie moczu u mężczyzn
– z przepełnienia
Cewnik zewnętrzny np. Rochester UltraFlex do zbiórki
moczu 1-częściowy silikonowy, samoprzylepny.
-Cienka koszulka silikonowa samoprzylepna - 1 -
częściowa jest pokryta na niewielkiej powierzchni od
wewnątrz warstwą specjalnego przylepca.
Rochester UltraFlex 1 - częściowy to:
- prosta obsługa
- higieniczna aplikacja
- rozwiązanie dla tetraplegików
Cewnik Conveen Security dwuczęściowy

Cewnik mocowany do skóry prącia za

pośrednictwem elastycznego paska dwustronnie
przylepnego

Elastyczny przylepiec hydrokoloidowy – ochrona

skóry przed odparzeniem

Pasek samoprzylepny przyklejony w dowolnym

miejscu na skórze prącia – odpoczynek dla skóry

Całkowita szczelność połączenia przez 24 godziny –

pewne zabezpieczenie przed wyciekiem moczu
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie - niewydolność
zwieracza

 U niektórych kobiet pomocne mogą być pessary,

zwłaszcza przy towarzyszącym wypadaniu macicy

 Inne możliwości dla kobiet obejmują sztuczny zwieracz

oraz iniekcje politetrafluoroetylenu do zwieracza

 Terapia estrogenami miejscowo – zanikowe zapalenie

pochwy i cewki moczowej
Pessar cewkowy kołnierzowy
(ze zgrubieniem na okolicę cewki)
Stosowany przy wysiłkowym i
mieszanym
nietrzymaniu moczu,
współwystępującym z
obniżeniem ścian pochwy.
Pessar cewkowy
(pierścieniowy ze zgrubieniem na okolicę
cewki i aluminiowym rdzeniem)
Stosowany przy wysiłkowym lub mieszanym
nietrzymaniu moczu - efekt ten uzyskuje się,
gdy zgrubienie pessara podtrzymuje okolicę
połączenia pomiędzy pęcherzem a cewką
moczową.
 Nietrzymanie moczu –
postępowanie – niewydolność
wypieracza
- Wyeliminuj możliwość istnienia zwężenia drogi odpływu
moczu
- Wyklucz leki działające antycholinergicznie, zaparcie stolca
lub cystocoele
- Jeśli jest duża objętość zalegającego moczu trzeba ją usunąć
przy pomocy cewnika (np. samodzielne regularne
cewnikowanie) – potem rozpocząć trening pęcherza
 Pęcherz neurogenny
Uszkodzenie struktur układu nerwowego unerwiających
pęcherz moczowy powoduje zaburzenia w odpływie
moczu
 Uszkodzenie piersiowego odcinka rdzenia kręgowego
powoduje początkowo zatrzymanie moczu, następnie
pęcherz opróżnia się po wypełnieniu do określonego
stopnia, pozostawiając resztkową objętość moczu
 Uszkodzenie rdzeniowego ośrodka S2-S4 powoduje atonię
pęcherza moczowego – ściana pęcherza rozciąga się coraz
bardziej, a po wypełnieniu dochodzi do oddawania moczu
kroplami
 Uszkodzenie części czuciowej krzyżowego odcinka rdzenia
prowadzi do zaniku uczucia parcia na mocz- pęcherz
opróżnia się kroplami po całkowitym wypełnieniu
 Pęcherz neurogenny

 Najważniejsze jest zapobieganie zaleganiu moczu w

pęcherzu, bo prowadzi to do uszkodzenia górnych
pięter układu moczowego
 Kontrolowanie ilości przyjmowanych płynów
 Opróżnianie pęcherza „wg zegara”
 Zapobieganie infekcjom dróg moczowych
 Przed rozpoczęciem leczenia powinno się wykonać
badanie urodynamiczne
 Neuromodulacja
 Pęcherz neurogenny

Metodą z wyboru w przypadku nietrzymania moczu z

przepełnienia w przypadku pęcherza neurogennego jest
samocewnikowanie o ścisłych porach dnia (CIC –
clean intermittent catheterization) - należy je
wykonywać jednorazowym cewnikiem o kalibrze 12-14 Ch
4-6 razy na dobę. Czasem pomocna jest też
farmakoterapia – leki antycholinergiczne; ew.
przezskórna elektrostymulacja. Stałe cewnikowanie,
zarówno przezcewkowe jak i nadłonowe nie powinno być
stosowane
Leczenie spastyczności zwieracza – ostrzykiwanie okolicy
cewki moczowej toksyną botulinową, alfa-blokery, ew.
rozcięcie zwieraczy lub stenty docewkowe
LECZENIE ZABURZEŃ CZYNOŚCIOWYCH DRÓG MOCZOWYCH
www.ntm.pl – porady dotyczące nietrzymania moczu,
diagnostyki i leczenia
 Infekcje układu moczowego
Objawy:
 Dysuria, częstomocz ,nykturia, bóle okolicy nadłonowej,
lędźwiowej
 Podwyższona temperatura, zaburzenia gastryczne, ból głowy
 Nieprzyjemny zapach moczu
 Wyciek z cewki moczowej

Przyczyny/predyspozycja:
 Pacjenci obciążeni chorobą nowotworową, z neutropenią
 Pacjenci w podeszłym wieku, zastój moczu w pęcherzu
moczowym, kamica moczowa, leczenie immunosupresyjne
 Pieluchomajtki, wkładki absorpcyjne
 Zacewnikowani na stałe
 Infekcje układu moczowego

 Najczęstszym drobnoustrojem wywołującym ZDM jest

Escherichia coli, w następnej kolejności inne bakterie
Gram – ujemne

 Leki: antybiotyki, leki odkażające drogi moczowe, leki

przeciwbólowe, leki rozkurczowe

 Wymiana cewnika
 Infekcje układu moczowego

 Są bardzo częstymi zakażeniami bakteryjnymi u osób w

starszym wieku oraz przewlekle chorych i
unieruchomionych
 Szpitalne ZUM rozwijają się najczęściej wtórnie u
pacjentów zacewnikowanych, występują często i są bardzo
poważne
 Mogą być wywołane przez bakterie oporne na antybiotyki
pierwszego rzutu, często kilka bakterii naraz
 Rozpoznanie zakażenia dróg moczowych wymaga
obecności objawów oraz powinno być poprzedzone
dodatnim wynikiem posiewu moczu
 Najczęstsza przyczyna obecności bakterii i leukocytów w
badaniu ogólnym moczu jest niewłaściwe pobranie
próbki moczu
 Infekcje układu moczowego

 Przed leczeniem należy wykonać badanie ogólne moczu

i pobrać próbkę na posiew moczu
 U osób z zaburzeniami mikcji w razie trudności z
pobraniem próbki moczu można to zrobić jałowym
cewnikiem poprzednim przemyciu ujścia zewnętrznego
cewki moczowej
 W przypadku cewnika założonego na długi okres należy
usunąć stary cewnik, wprowadzić nowy i pobrać próbkę
moczu przez nowy cewnik
 Infekcje układu moczowego
 Kontrolne posiewy moczu na ogół nie są konieczne , jeśli u
chorego nie występuje bakteriemia, trudne do leczenia
nawracające zakażenia czy stany związane z dużym ryzykiem
nawrotu zakażenia, takie jak zwężenie dróg moczowych czy
kamica

 Nie leczymy bezobjawowego bakteriomoczu

 Istnieją pewne interwencje, które mogą zapobiegać

występowaniu ZUM u zacewnikowanych pacjentów –
profilaktyka małymi dawkami antybiotyków przynosi pewne
korzyści, mniejsze u chorych przebywających w domach opieki

 Długotrwałe (miesiące do lat) stosowanie antybiotyków

wskazane jest u pacjentów z obecnością zakażonych kamieni w
drogach moczowych (jeśli kamienie te nie mogą być usunięte),
ze zwężeniem dróg moczowych
 Infekcje układu moczowego

 Bezobjawowy bakteriomocz – u osób przewlekle

chorych i leżących - od 10-20 % u pacjentów
ambulatoryjnych, do 20-50% u osób mieszkających w
domach opieki, 100% u osób zacewnikowanych dłużej niż
miesiąc, częściej u kobiet niż mężczyzn
 Często ustępuje spontanicznie
 Nie zwiększa śmiertelności
 Antybiotykoterapia nie poprawia przeżywalności i nie
zapobiega nawrotom
 Antybiotyki mogą spowodować wyselekcjonowanie
szczepów opornych i doprowadzić do szeregu powikłań –
Clostridium difficile
Infekcje układu moczowego
 Bakteriomocz bezobjawowy należy leczyć:
- U osób ze zwężeniem dróg moczowych
- Ze źle kontrolowaną cukrzycą (ale nie u większości chorych
z cukrzycą)
- U leczonych immunosupresyjnie
- U osób ze sztucznymi zastawkami serca
 Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania
występowania bakteriomoczu jest unikanie cewników
oraz zapewnienie przyjmowania odpowiedniej ilości
płynów. Zakwaszanie moczu odgrywa mniejszą rolę
Infekcje układu moczowego
Żurawina wielkoowocowa (amerykńska)
 Substancjami przeciwbakteryjne - cykliczne
proantocyjanidyny, zwłaszcza typ A (cPAC) – działanie
antyadhezyjne wobec urzęsionych form bakterii E. coli
 Preparaty z żurawiny znalazły się także w rekomendacjach
Europejskiego Towarzystwa Urologicznego jako środki
stosowane w profilaktyce ZUM
 Wg metaanalizy dopiero podaż 36 mg PAC na dobę dawała
świetne efekty antyadhezyjne (Żuravina Forte), niektóre
preparaty mają tylko 9 mg
 Przewaga nad małymi dawkami antybiotyków – brak
powodowania antybiotykooporności
 Infekcje układu moczowego
 W profilaktyce osób przewlekle cewnikowanych
nieskuteczne są podawane przewlekle antybiotyki
 Częstość zakażeń u pacjentów przewlekle
cewnikowanych zmniejszają: drenaż grawitacyjny i
usunięcie cewnika
 Należy utrzymywać w ścisłej integralności system do
drenażu grawitacyjnego
 Jeśli torba na mocz zostaje uniesiona podczas
transportu pacjenta integralność drenażu zostaje
naruszona
 Należy usunąć cewnik najszybciej jak to jest możliwe
 Infekcje układu moczowego

 Pacjenci zacewnikowani, u których dojdzie do

rozwinięcia się objawowego zakażenia – objawy
mają wówczas zwykle charakter bardziej ogólny i
są niejasne, np. gorączka, pogorszenie zdolności
poznawczych, pogorszenie sprawności, tachykardia,
tachypnoe
 Mocz o zapachu amoniaku nie świadczy o zakażeniu;
zakwaszanie moczu może zmniejszyć jego
nieprzyjemny zapach
 Osad w worku na mocz również nie przemawia za
zakażeniem i jego stwierdzenie nie powinno
prowadzić do wykonywania posiewu moczu ani
antybiotykoterapii, jeśli brak objawów zakażenia
 Infekcje układu moczowego
 Cewniki stosowane długotrwale powinny być
wymieniane kiedy ulegną zatkaniu lub co 1-3 miesiące (w
praktyce cewnik Foley’a lateksowy co 2-4 tyg. )
 Jeśli zatkanie cewnika zdarza się często i w posiewie
stwierdza się wzrost Providencia stuartii lub Proteus
mirabilis, antybiotyki mogą zredukować częstość zatykania
cewnika
 Jeśli nadal często dochodzi do zatykania cewnika należy
rozważyć możliwość zastosowania cewnika silikonowego
 U chorych długotrwale zacewnikowanych częsta jest także
obecność drożdży – zwykłe usunięcie cewnika może
wyeliminować ich obecność w moczu
 Nie jest jasne, czy bezobjawową kandydurię należy leczyć
– jedną ze strategii jest leczenie doustnym flukonazolem
Długotrwałe cewnikowanie

Wskazania do długotrwałego cewnikowania dróg

moczowych:
1. Retencja moczu , której nie można leczyć
farmakologicznie, chirurgicznie ani za pomocą cewników
zewnętrznych oraz okresowego cewnikowania; najczęściej
u osób starszych, niesprawnych, które nie są w stanie
wykonywać samocewnikowania
2. Opieka nad pacjentami chorymi terminalnie oraz
pacjentami w dużym stopniu niesprawnymi, z
przykurczami – jeśli utrzymanie higieny związane z
częstą zmianą pieluchomajtek wiąże się z silnym bólem i
dyskomfortem chorego
3. Preferencje osoby (lub jej opiekuna) u której występuje
nietrzymanie moczu
Długotrwałe cewnikowanie
Wskazania:
 Odleżyny lub inne rany przewlekłe u pacjentów, u
których nietrzymanie moczu pogarsza gojenie (nie z
powodu samego faktu występowania odleżyn)

 Pacjenci z odleżynami w okolicy krzyżowej lub krętarzowej

nie powinni mieć rutynowo zakładanego cewnika do dróg
moczowych – zabieg ten zwiększa ryzyko urosepsy

 Jednak po opracowaniu chirurgicznym rany, wprowadzeniu

prawidłowego żywienia i podjęciu próby wyeliminowania
innych przyczyn wolnego gojenia się odleżyn można podjąć
próbę zacewnikowania chorego, jednocześnie obiektywnie
oceniając czy po tym zabiegu rana goi się lepiej
Zapalenie najądrza
 Pacjenci stale zacewnikowani, długotrwałe cewnikowanie
 Objawy: silny, tępy ból moszny, bóle mogą promieniować do
pachwiny, podbrzusza i krocza, gorączka, obrzęk,
zaczerwienienie i silna bolesność najądrza, obrzęk moszny
 Leczenie - winno być rozpoczęte bezzwłocznie po pojawieniu się
pierwszych objawów,
 należy usunąć cewnik Foleya, ew. gdy istnieje potrzeba
wytworzyć przetokę nadłonową,
 antybiotykoterapia zwykle przez 2-4 tygodnie, leczenie
objawowe
 leczenie ułożeniowe, chory powinien leżeć, moszna uniesiona
 Obrzęk moszny i prącia

Obrzęk chłonny spowodowany:

 Radioterapią,
 Stanem zapalnym,
 Guzem nowotworowym
 Niewydolnością krążenia
 Niewydolnością nerek
 Hipoalbuminemią

Nawet masywny obrzęk prącia nie upośledza

mechanicznego odpływu moczu!
 Obrzęk moszny i prącia

LECZENIE
 Prącie i moszna powinny być uniesione powyżej
poziomu brzucha, nad spojenie łonowe /umocować za
pomocą bandaża lub suspensorium /
 Sterydy
 Leki moczopędne
 Antybiotyki
 Fizykoterapia
 Nefrostomia

 wskazaniem jest zatrzymanie moczu przez nowotwór

uciskający na moczowody np. rak szyjki macicy,
stercza, odbytnicy; zamknięcie drogi moczowowdowej
– guzy, kamienie
 zabieg wykonuje się w warunkach jałowych w
znieczuleniu miejscowym,
 pod kontrolą usg lub rtg do miedniczki nerkowej jest
wprowadzany cewnik
 Powinna być zmieniana co 8-12 tygodni
Wewnętrzny drenaż dróg moczowych /
stent moczowodowy

Drenaż wewnętrzny
(nerki do pęcherza)
JJ cewnik, (pig-tail,
double-J)
W warunkach sali
operacyjnej
3-8 Charr
Stent moczowodowy
 Założenie wew. drenażu nerki do pęcherza moczowego
jest znacznie wygodniejsze dla chorego, pozwala na
swobodne poruszanie się, nie sprawia trudności
pielęgnacyjnych i ogranicza zagrożenie wystąpienia
infekcji
 Często trudne technicznie (u pacjentów z guzami
miednicy, po radioterapii
 Wymiana stentu konieczna co 3-12 miesięcy zależnie
od rodzaju stentu