Seminarium 1 – zaburzenia hormonalne, rehabilitacja pooperacyjna, połóg

Zaburzenia wydzielania hormonów powodujące zmiany czynnościowe, narządowe,

ogólnoustrojowe:
 Związane z wiekiem
 Związane z zaburzeniami pracy osi podwzgórze – przysadka – jajnik
 Efekt – nieprawidłowa fazowość cyklu miesiączkowego

Oś podwzgórze – przysadka – jajnik – rodzaje sprzężeń:

 Pętla ultrakrótka – wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia hormonu  hamowanie jego syntezy
 Pętla krótka – kontrola uwalniania gonadotropin przysadkowych przez stężenie zwrotne
gonadoliberyn
 Pętla długa – sprzężenie zwrotne między czynnością hormonalną jajnika a ośrodkami podwzgórza i
przysadką

Podwzgórze
 Część OUN
 Nadrzędny ośrodek odpowiadający za regulację hormonalną
 Wpływ na produkcję gonadotropin
 Synteza neurohormonów stymulujących (liberyny) lub hamujących (statyny) przysadkę
 Hormony uwalniane do krążenia wrotnego między podwzgórzem a przysadką
 Produkcja gonadoliberyny (GnRH)

Przysadka – produkcja hormonów tropowych pobudzających jajniki

 FSH – follikulotropina
 LH – luteotropina

Zaburzenia związane z wiekiem

 Okres pokwitania
 Menarche – wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (10 – 13 r.ż.)
 Rozpoczęcie czynności wydzielniczej jajników – pierwsze cykle z reguły jednofazowe
 Mogą występować nieregularnie przez pierwszy rok
 Krwawienia młodocianych

Cykl jednofazowy
 Faza estrogenna
 Ciągła proliferacja endometrium
 Brak fazy wydzielniczej – brak działania progesteronu na skutek braku owulacji
 Trudności w oddzielaniu się i złuszczaniu warstwy odnawiającej się (czynnościowej)
 Przedłużające się krwawienia
 Fizjologicznie występuje w okresie po menarche i premenopauzalnym
 Przyczyna ograniczenia płodności

Cykl dwufazowy
 Faza folikularna (folliculus – pęcherzyk)
 Faza lutealna (corpus luteum – ciałko żółte)
 Czas trwania pierwszej fazy zmienny
 Czas trwania drugiej fazy stały – 14 dni
 Wydłużenie lub skrócenie cyklu jest zależne od pierwszej fazy
 Ocena fazowości – ocena USG owulacji, pomiar temperatury porannej, badanie stężeń hormonów
jajnikowych (decyduje obecność progesteronu)
 Owulacja poprzedzona szczytem LH

Zabiegi stymulujące jajnik do owulacji

  Zabiegi z zastosowaniem ciepła – okłady parafinowe, borowinowe, diatermia krótkofalowa,
therapuls
 Zabiegi peloidoterapii – okłady i kąpiele borowinowe (zawartość ciał humusowych o działaniu
podobnym do estrogenów)
 Hydroterapia – ciepłe kąpiele solankowe, borowinowe, wody z zawartością siarki (działanie
bodźcowe)

Zaburzenia owulacji – przyczyny

 Hormonalne – dysfunkcja przysadki
o Hyperprolaktynemia
o Brak szczytu LH
 Pogrubienie otoczki białawej jajnika
o Przewlekłe stany zapalne w obrębie jamy brzusznej
o Endometrioza
 Zmiany autoimmunologiczne

Diagnostyka zaburzeń owulacji

 Badanie ultrasonograficzne – przezbrzuszne lub vaginalne
 Badanie cytohormonalne
 Badanie stężenia hormonów przysadkowych, jajnikowych i nadnerczowych w określonym dniu cyklu

Zaburzenia okresu okołomenopauzalnego

 Menopauza – ostatnie miesiączka (nie da się przewidzieć)
 Okres okołomenopauzalny
o Premenopauza
o Postmenopauza

Zmiany w organizmie kobiety w okresie okołomenopauzalnym

 Objawy wypadowe
 Zaburzenia snu
 Destabilizacja ciśnienia tętniczego
 Zmiany osobowościowe – drażliwość, zaburzenia koncentracji
 Niższa wydolność fizyczna
 Wzrost masy ciała

Zmiany narządowe w okresie menopauzalnym

 Wzmożone odkładanie cholesterolu w naczyniach (metabolizm sterydów, zwolnienie przemiany
materii – brak możliwości zmetabolizowania pochodnych tłuszczów)
 Wzrost ryzyka rozwoju choroby wieńcowej
 Pogorszenie stanu skóry – ścieńczenie, suchość, przebarwienia, brak elastyczności
 Osteopenia i osteoporoza (niedobór witaminy D3 i wapnia, brak aktywności ruchowej)
 Zmiany troficzne nabłonka szyjki macicy, śluzówki pochwy
 Atrofia urogenitalna
 Zaburzenia statyki narządu rodnego (POPQ)
 Nietrzymanie moczu – naglące, wysiłkowe, mieszane

Leczenie dolegliwości i zmian związanych z menopauzą

 Leczenie hormonalne
o Zapobieganie rozrostom endometrium – suplementacja gestagenami (pochodne
progesteronu)
o Znoszenie objawów wypadowych – podawanie estrogenów lub ich roślinnych
odpowiedników
 Leczenie alternatywne lub wspomagające
o Psychoterapia
 o Terapia zajęciowa
o Fizjoterapia – poprawa aktywności ruchowej, znoszenie dolegliwości związanych ze
zmianami czynnościowymi lub anatomicznymi

Poprawa aktywności ruchowej

 Dostosowanie do wieku pacjentki i współistniejących schorzeń: wybór odpowiednich ćwiczeń, liczby
powtórzeń, stopniowanie wysiłku i trudności ćwiczeń
 Kontrola parametrów układu krążenia – tętno, ciśnienie tętnicze

Zabiegi operacyjne w ginekologii i położnictwie

 Laparotomia (cięcie cesarskie, hysterectomia, myomectomia, operacje rozszerzonego usunięcia
narządów rodnych) – warstwowe otwarcie powłok brzusznych i obecność dużej rany pooperacyjnej
 Laparoskopia (diagnostyczna lub lecznicza) – minimalizacja rozmiarów ran pooperacyjnych
 Operacje droga pochwową (operacje plastyczne pochwy i krocza, episiostomia, operacje szyjki
macicy) – minimalizacja rozmiarów ran pooperacyjnych

Laparotomia
 Klasyczna – w linii pośrodkowej ciała
 Poprzeczne nadłonowe – 2cm powyżej spojenia łonowego

Rehabilitacja po laparotomii
 Wczesne uruchomienie
 0 doba – ćwiczenia w pozycji leżącej
 1 doba – pionizacja
 2 – 4 doba – pełne uruchomienie
 Ograniczenia u osób starszych i z chorobami obciążającymi układ krążenia
 Konieczne jest zapobieganie powikłaniom zakrzepowo – zatorowym (podawanie heparyny)

Rehabilitacja po laparoskopii
 Warunkiem uruchomienia jest wybudzenie ze znieczulenia ogólnego i brak przeciwwskazań
anestezjologicznych
 Brak dolegliwości bólowych związanych z otrzewną, mięśniami, powięzią i skórą
 Szybki powrót do normalnej aktywności

Rehabilitacja po operacjach pochwowych

 Duże dolegliwości bólowe po plastyce krocza
 Hysterectomia per vaginam – postępowanie jak po operacji drogą brzuszną (możliwość powikłań
krwotocznych, powstania zrostów)
 Operacje szyjki macicy – brak dolegliwości bólowych, możliwość powikłań krwotocznych

Blizna pooperacyjna
 Efekt kosmetyczny – zabiegi można stosować po odpadnięciu strupa
 Bliznowiec – contractubex, cepan, laseroterapia, opatrunek sylikonowy – plaster lub żel (sutricon,
codosil, cicatris)
 Gojenie per secundam intentionem – ziarninowanie – powstawanie szerokiej blizny

Zabiegi
 Możliwe dopiero po zdjęciu lub wchłonięciu się szwów
 Wyjątek stanowi szew śródskórny wchłanialny
 Działanie lityczne (maści – np. z heparyną)
 Uruchamianie blizny (zniesienie ścisłego kontaktu z podłożem)
 Poprawienie ukrwienia blizny – laseroterapia

Rozstępy
  Powstawanie – nagłe zmiany masy ciała, ciąża, choroby endokrynologiczne (zespół Cushinga)
 Efekt nadmiernego napięcia skóry i zniszczenie ciągłości przebiegu włókien kolagenowych
 Świeże – kolor czerwony
 Stare – blade
 Bez przydatków skóry
 Leczenie – innowacje w leczeniu (lasery)
 Lokalizacja
o Skóra brzucha
o Piersi
o Uda
o Pośladki

Połóg
 Wczesny okres połogu = 4 okres porodu
o Rozpoczęcie po urodzeniu łożyska, trwa 2h
o Może być wydłużony przez powikłania
o Pacjenta pozostaje na bloku porodowym pod obserwacją
o Mogą wystąpić powikłania – atonia (krwotok z macicy), krwiak w ranie
 Okres 6 tygodni po porodzie – powrót organizmu do stanu sprzed ciąży
 Okresy połogu
o Pierwszy – do 6 doby
o Drugi – 7 doba – 6 tygodni
o Trzeci – do osiągnięcia pełnej sprawności fizycznej
 Połóg po porodzie naturalnym różni się od tego po cesarce

Pierwszy okres połogu – poród drogami natury

 Uruchomienie zależy od obecności epizjotomii – nacięcia krocza
 Po porodzie bez nacięcia krocza – po 4 – 6h pacjentka może być pionizowana, ale w asyście
(omdlenia ortostatyczne, zasłabnięcia z powodu anemii)
o Nie musi zwracać uwagi na sposób wstawania
 Po porodzie z nacięciem krocza – nauka wstawania z łóżka
o Obrót na bok, na którą stronę wstaje
o Podparcie na łokciu
o Obydwie nogi złączone opuszczone w dół
o Siad bokiem na pośladku i wstawanie
 Zmiany pozycji w łóżku, ćwiczenia w pozycji leżącej
 Ćwiczenia uelastyczniające mięśnie brzucha i dna miednicy
 Ćwiczenia zapobiegające obniżaniu się macicy
 Ćwiczenia prawidłowej postawy ciała
 Ćwiczenia wpływające na poprawę funkcjonowania układu oddechowego, pokarmowego i krążenia

Drugi okres połogu – poród drogami natury

 Ćwiczenia z pierwszego okresu wykonywane bardziej intensywnie w pozycjach leżącej, stojącej,
klęku
 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i dna miednicy

Trzeci okres połogu – poród drogami natury

 Powtarzanie dotychczasowych ćwiczeń
 Stopniowe nasilanie intensywności ćwiczeń mięśni brzucha i dna miednicy
 Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie posturalne
 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie kręgosłupa
 Zalecane pływanie, ćwiczenia na powietrzu
Połóg po cięciu cesarskim
 Różnica w rodzaju rany zależy od rodzaju otwarcia powłok (klasyczne, poprzeczne nadłonowe)
 W pierwszej dobie nauka ochraniania rany, by wykluczyć ból podczas uruchamiania, kaszlu, ćwiczeń
 Jeśli nie ma przeciwwskazań rehabilitacja ok. 4h po zabiegu
 Ćwiczenia przeciwzakrzepowe, poprawiające krążenie obwodowe po 4 – 6h
 Ćwiczenia oddechowe torem piersiowym – jak najszybciej
 Nauka prawidłowego odkasływania
 Ćwiczenia czynne kończyn górnych, dolnych (bez angażowania mięśni brzucha), mięśni grzbietu
 Aktywizacja stopniowo jak po porodzie fizjologicznym
 Pielęgnacja
o Opatrunek jałowy
o Uruchamianie blizny
o Opatrunek sylikonowy
o Laser frakcyjny

Nieprawidłowe gojenie się rany

 Bliznowiec
 Gojenie przez ziarninowanie

Seminarium 2 – fizjoterapia a ciąża

Zmiany zachodzące podczas ciąży

 Układ krążenia
o Zwiększenie objętości krwi krążącej
o Fizjologiczna niedokrwistość – efekt zwiększenia zawartości osocza względem elementów
morfotycznych
o Przyspieszenie tętna
o Zmiany w zakresie wartości ciśnienia tętniczego
o Spadek wydolności organizmu
o Obniżenie tonusu naczyniowego – poszerzenie naczyń
o Zaleganie krwi na obwodzie
o Skłonność do pojawiania się obrzęków – zwolnienie dopływu krwi żylnej do serca, obniżone
stężenie białek osoczowych (głównie albumin)
 Układ pokarmowy
o Działanie lityczne progesteronu na mięśniówkę gładką
o Dyskineza w zakresie całego układu pokarmowego
 Zwolnienie perystaltyki jelit – zaburzenia wchłaniania, wzdęcia, zaparcia, odbijania
 Zaburzenia gospodarki witaminowej przy jednoczesnym zwiększeniu
zapotrzebowania
 Układ moczowy
o Dyskineza w obrębie moczowodów – skłonność do kamicy  kolka nerkowa
o Reflux pęcherzowo – moczowodowy i moczowodowo – miedniczkowy (skłonność do
ułatwionego szerzenia się zakażeń dróg moczowych)
o Zaburzenia oddawania moczu – częstomocz, nietrzymanie moczu (wysiłkowe, naglące)
 Układ ruchu
o Zmiany w układzie kostno – stawowym miednicy i kręgosłupa – efekt produkcji hormonów
sterydowych
o Zmiany o charakterze adaptacyjnym, odwracalne – adaptacja organizmu do porodu,
zwiększonej masy ciała, powiększającej się masy macicy, piersi
o Powiększanie się macicy  przesunięcie środka ciężkości ku dołowi i przodowi  pogłębienie
lordozy lędźwiowej
o Zmniejszenie napięcia mięśni
o Zwiększenie ruchomości stawów i chrząstkozrostów
 o Poszerzenie chrząstkozrostu stawów krzyżowo – biodrowych, spojenia łonowego od 10 – 12
tygodnia ciąży (działanie relaksyny od 7 tygodnia ciąży)
o Rozciągnięcie, osłabienie mięśni powłok brzucha
o Zwiększenie napięcia mięśni przykręgosłupowych
o Obniżenie ustawienia barków
o Zwiększenie nacisku na stawy międzykręgowe kręgosłupa
o Zwiększenie nacisku na nerwy międzyżebrowe

Efekty zmian w narządzie ruchu

 Bóle kręgosłupa
o Części lędźwiowo – krzyżowej
o Części szyjnej
o Okolicy międzyłopatkowej
 Bóle stóp
 Bóle podbrzusza

Profilaktyka dolegliwości bólowych kręgosłupa

 Nauka przyjmowania prawidłowej postawy ciała
 Noszenie wygodnego obuwia na płaskim obcasie
 Unikanie pochylania się do przodu (szczególnie przy wyprostowanych nogach)
 Wzmacnianie mięśni posturalnych przed ciążą
 Ćwiczenia wzmacniające mięśnie kręgosłupa
 Ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa
 Unikanie ruchów skrętnych tułowia
 Unikanie dźwigania ciężarów – przedmiot powinien być niesiony jak najbliżej ciała
 Pozycja w trakcie snu i odpoczynku – podparcie odcinka lędźwiowego i szyjnego kręgosłupa
 Powolne wstawanie i zmienianie pozycji
 Zabiegi z zakresu kinezyterapii i fizykoterapii
o Ćwiczenia wzmacniające mięśnie strukturalne
 Mięśnie brzucha
 Mięśnie pośladków
 Mięśnie pleców
o Ćwiczenia relaksacyjne i oddechowe, joga, body ball (często program szkoły rodzenia)
o Masaż nóg
o Masaż miednicy
o Masaż pleców w odcinku szyjnym, lędźwiowo – krzyżowym
o Refleksoterapia
o Pływanie
o Zajęcia aqua fitness
o Kiniesiotaping
o Prądy TENS

Prądy TENS
 TENS (tradycyjny) – wysoka częstotliwość (10 – 200Hz) i niskie natężenie (25 – 30mA)
o Czas trwania impulsu 50 – 300ms
o Czas trwania zabiegu 30 – 90min
o Po ok. 10min – efekt znoszenia bólu
o Stymuluje włókna nerwowe A – Beta, zamyka bramkę bólową
o Elektrody powinny znajdować się nad obszarem bólowym lub proksymalnie do lokalizacji
bólu, bezpośrednio nad nerwem zaopatrującym bolesną okolicę
o Odczucia pacjentki
 Mrowienie w okolicy bólu
 Zniesienie bólu – działanie analgetyczne
  Nie powinno być skurczów mięśni
 TENS akupunkturowy (APL – TENS/Acupuncture Like TENS) – niska częstotliwość (<
10Hz) oraz natężenie (≤ 100mA – wrażenie graniczące z bólem)
o Czas trwania impulsu 200 – 300ms
o Czas trwania zabiegu 25min
o Zniesienie ból występuje później, utrzymuje się długo
o Stymuluje włókna nerwowe A – Delta (wydzielanie beta – endorfin)
o Amplituda impulsu jest modulowana
o Prąd o wartościach nie wywołujących skurczów mięśni
 TENS uderzeniowy (BURST)
o Praca seriami impulsów, aplikacja 0,5 – 8 serii na sekundę
o Częstotliwość impulsów 100 – 200Hz
o Dobrze tolerowany, działanie analgetyczne do 4h
o Stosowany głównie w leczeniu bólu głębokiego, bólu przewlekłego, bólu porodowego
o Opóźnione występowanie efektu analgetycznego  pierwotnie klasyczny TENS, następnie
BURST
o Czas zabiegu 20 – 60min
 TENS krótki intensywny (Brief Intense/HI – FI TENS) – podobny do TENS tradycyjnego
o Częstotliwość impulsów 90 – 130Hz
o Stymuluje włókna nerwowe typu C doprowadzając do uwalniania enkefaliny (skurcz tężcowy,
znieczulenie po ok. 15min) – nie zalecany w ciąży
 TENS modulowany – amplituda lub częstotliwość są modulowane
o Wywołuje wrażenie masażu
o Czas trwania zabiegu 15min
o Najczęściej stosowany w przeczulicy
o Można zastosować, gdy TENS tradycyjny lub uderzeniowy nie przynosi efektów lub
potrzebne jest dłuższe stosowanie

TENS w bólach kręgosłupa w ciąży

 Leczenie może trwać bez ryzyka do kilku godzin
 Za pomocą TENSu konwencjonalnego stymuluje się grube i średnio grube włókna nerwowe, co
zamyka bramkę kontrolną (wg Melzacka i Walla) dla przenoszenia bólu przez cienkie włókna
nerwowe
 TENS niskiej częstotliwości, stymulacja jak akupunktura, charakteryzuje się niskim zakresem
częstotliwości, mniej niż 10Hz, optymalnie 2 – 4Hz, z długim czasem impulsu ok. 200μs
 Natężenie najwyższe tolerowane przez pacjentkę
 Stymulacja może działać na wydzielanie endorfin, co daje dłuższy czas utrzymywania się
zmniejszenia odczuć bólowych u pacjentek

Inne dolegliwości związane z ciążą

 Obrzęki kończyn dolnych
 Żylaki kończyn dolnych i odbytu

Obrzęki
 Wzrost objętości krążącej krwi (o ok. 2,5l)
 Utrudniony odpływ krwi z kończyn – efekt ucisku rosnącej macicy na naczynia żylne
 Zatrzymanie wody
 Obniżenie stężenia białka – szczególnie albumin

Terapia obrzęków
 Manualny drenaż limfatyczny
o Wykonywany od obwodu w kierunku ujść żylnych
o Pacjent znajduje się w pozycji drenażowej
o Wolne tempo wykonywania masażu limfatycznego
 o Stosowane techniki o charakterze przepychającym
o Czas trwania zabiegu drenażu częściowego maksymalnie 20min, drenażu ogólnego 60min
o Drenaż można wykonywać codziennie
o Liczba zabiegów w serii zależy od postępu terapii
 Kompresjoterapia – terapia uciskowa
o Masaż pneumatyczny
o Wielowarstwowe bandażowanie
o Pończochy elastyczne
 Ćwiczenia fizyczne
o Ćwiczenia oddechowe
o Ćwiczenia stóp – krążenia w stawie skokowym, ćwiczenia zgięcia grzbietowego i
podeszwowego stóp
 Terapia ułożeniowa
 Kinesiotaping

Ćwiczenia oddechowe
 Przed rozpoczęciem ćwiczeń oddechowych należy nauczyć pacjentkę prawidłowego oddychania oraz
dążyć do uzyskania rozluźnienia mięśni klatki piersiowej
 Ćwiczenia należy rozpoczynać od wydechu
o Wdech wykonuje się zawsze nosem, a wydech przez usta
o Na szczycie wydechu zaleca się pauzę tj. krótkotrwały bezdech trwający ok. 3s
o Czas trwania jednego nasilonego ćwiczenia oddechowego powinien wynosić ok. 7s, liczba
powtórzeń
o W czasie wdechu brzuch ma się uwypuklać, a w czasie wydechu zapadać

Ćwiczenia w obrzękach limfatycznych

 Powinny być wykonywane w rękawie/pończosze uciskowej/bandażach
 Program zajęć indywidualny dla każdego pacjenta (wiek, poziom sprawności fizycznej, towarzyszące
schorzenia narządu ruchu)
 Ćwiczenia maksymalnie do granicy bólu
 Nie wskazane forsowne ćwiczenie  nasilenie obrzęku
 Tempo ćwiczeń wolne z zaznaczonymi przerwami
 Program ćwiczeń łatwy do zapamiętania, ograniczony czasowo
 Nauka oddychania przeponowego dla poprawy powrotu żylnego i chłonnego w obrębie klatki
piersiowej

Kinesiotaping w ciąży
 Zmniejsza ból i zaburzenia czucia w obrębie skóry i mięśni
 Zmniejsza zastoje i obrzęki limfatyczne
 Wspomaga pracę mięśni
 Koryguje niewłaściwą pozycję stawu, poprawia propriocepcję
 Wzmacnia endogenny system znieczulenia
 Pomaga w ustawianiu mięśni i stawów w prawidłowej pozycji koniecznej dla dalszej rehabilitacji
 Wspomaga osłabione mięśnie
 Zwiększa czucie kinestetyczne własnej postawy ciała i ustawienia poszczególnych części ciała i
ustawienia poszczególnych części ciała względem siebie

Kinesiotaping w obrzękach
 Plaster tworzy przestrzeń pod skórą ułatwiając drenaż limfatyczny
 Usprawnia krążenie krwi – usprawnia odpływ krwi żylnej
 Zmniejsza ucisk na receptory mechaniczne
 Zmniejsza odczuwanie bólu
 Zmniejsza obrzęk
 Zmniejsza nagromadzanie się czynników chemicznych wytworzonych w efekcie urazu tkanek
Kinesiotaping okolic kręgosłupa w ciąży
 Zastosowanie techniki mięśniowej połączoną z więzadłową
 Redukcja bólu największa różnica odczuć powinna nastąpić bezpośrednio po aplikacji plastrów

Kinesiotaping – wspomaganie pracy mięśni brzucha w ciąży

 Na mięsień prosty brzucha i mięsień skośny zewnętrzny – wspomaga ich funkcję
 Oddziałuje na skórę brzucha, przeciwdziałając jej nadmiernemu rozciągnięciu i powstawaniu
rozstępów

Zmiany w układzie ruchu w ciąży

 Rozstęp mięśni brzucha – u większości ciężarnych
 Najczęściej nie daje objawów
 Czynniki ryzyka: otyłość, brak aktywności fizycznej, ciąża bliźniacza

Rozstęp spojenia łonowego

 Przyczyny
o Nadmierne rozluźnienie spojenia łonowego
o Obciążenie struktur kostnych miednicy przez macicę wraz z zawartością
 Objawy
o Ból przy poruszaniu się
o Kaczkowaty chód
o Ból podczas palpacji okolicy spojenia łonowego
o USG – szpara spojenia łonowego > 1cm
o Przesunięcie gałęzi kości łonowych w pionie
 Postępowanie
o Stabilizacja obręczy miedniczej – pas ortopedyczny
o Ograniczenie aktywności ruchowej
o Rozwiązanie operacyjne

Wykład 1 – ginekologia i położnictwo a rola fizjoterapeuty

Zakres działań
 Wspomaganie prowadzonego leczenia zachowawczego
o Leczenie zaburzeń miesiączkowania
o Leczenie zaburzeń płodności
o Leczenie zespołów bólowych miednicy mniejszej
o Leczenie endometriozy
 Leczenie pozabiegowe
o Rehabilitacja po operacjach brzusznych
o Rehabilitacja po laparoskopii
o Rehabilitacja po operacjach pochwowych
 Rehabilitacja po porodzie drogami natury
 Rehabilitacja po porodzie operacyjnym
 Rehabilitacja w II i III okresie połogu
 Znoszenie bólu porodowego
 Przygotowanie do porodu w szkole rodzenia
 Rehabilitacja w okresie okołomenopauzalnym
 Rehabilitacja w okresie senium
 Rehabilitacja chorych nowotworowych
o Pooperacyjna
o W okresie leczenia uzupełniającego
o W opiece terminalnej
 Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu
  Leczenie naglącego nietrzymania moczu
 Rehabilitacja wcześniaków
 Rehabilitacja dzieci w wadami (OUN, układ ruchu)
 Rehabilitacja dzieci ze zmianami ułożeniowymi

Budowa anatomiczna

Zakres odpowiedzialności
 Wystąpienie powikłań pozabiegowych
 Brak efektów zabiegów
 Brak odpowiednich warunków – sanepid
 Brak dokumentacji medycznej lub nieprawidłowości w niej
 Niezachowanie tajemnicy dotyczącej pacjenta

Zabiegi u kobiet w wieku prokreacyjnym

 Ryzyko zastosowania zabiegów w okresie owulacji, krwawienia miesiączkowego, we wczesnej ciąży
 Niektóre zabiegi mogą pobudzać owulację lub powodować uszkodzenie komórki rozrodczej
 Owulacja następuje 14 dni przed kolejnym krwawieniem menstruacyjnym
 Faza lutealna jest fazą stałą i trwa zawsze 14 dni
 Cykl dwufazowy = cykl owulacyjny
 Owulacja poprzedzona jest wzrostem pęcherzyka Graffa, a następnie skokiem (pikiem) LH
 Zastosowanie terapii działającej przez podniesienie temperatury tkanek może przed owulacją działać
pobudzająco – zwiększać szansę na owulację
o Wzrost ukrwienia narządu, wzrost dystrybucji hormonów
o Zabiegi wykonywane w regionie miednicy mniejszej – DKF, Therapuls, borowina
 Zastosowanie terapii działającej przez podniesienie temperatury tkanek może po owulacji
powodować niekorzystne działanie na przebieg okresu zarodkowego (zaburzenie podziałów
komórkowych, aberracje chromosomalne), obumarcie ciąży, wady genetyczne, poronienie
o Należy wystrzegać się wykonywania zabiegów zwiększających ucieplenie tkanek u kobiet
planujących ciążę po odbyciu owulacji
o DKF, Therapuls, borowina, IR – sollux
 Można wykonywać w I fazie cyklu od zakończenia krwawienia miesiączkowego
 Zastosowanie podczas krwawienia może je znacznie nasilić lub wydłużyć
 DKF, Therapuls, borowina, IR
  I faza cyklu od początku krwawienia miesiączkowego do owulacji
 Ocena obecności owulacji
o Pomiar temperatury podstawowej ciała
o Badania hormonalne
o Badanie ultrasonograficzne
o Test owulacyjny (LH)
 Ocena możliwości wykonania terapii
o Wywiad
o Regularność i długość trwania cykli miesiączkowych
o Obecność patologii narządu rodnego – mięśniaki, guz jajnika, patologia endometrium, rak
szyjki macicy
o Stosowanie antykoncepcji hormonalnej – tabletki dwuskładnikowe, jednoskładnikowe,
wkładki, wkładki z norgestrelem
o Zaświadczenie od lekarza ginekologa
 Wskazania
o Ginekologiczne
 Zaburzenia płodności
 Cykle nieowulacyjne
 Zespół PCO
 Zespół bólowy miednicy mniejszej
 Przewlekłe zapalenie przydatków
 Podejrzenie obecności zrostów
o Ortopedyczne
o Reumatologiczne
 Przeciwwskazania
o Internistyczne (nadciśnienie, niewydolność krążenia)
o Onkologiczne (choroba nowotworowa, stan po leczeniu niektórych nowotworów)
o Ginekologiczne (ciąża, nowotwory narządu rodnego, ostre stany zapalne)
o W przypadku leczenie borowinowego – endometrioza, nowotwory hormonozależne

Zaburzenia owulacji – przyczyny

 Pogrubienie otoczni białawej jajnika
o Przewlekłe stany zapalne w obrębie jamy brzusznej
o Endometrioza – występowanie błony śluzowej mięśnia macicy poza jej prawidłową
lokalizacją (w jamie macicy)
 Hormonalne – dysfunkcja przysadki
o Hiperprolaktynemia – podwyższone stężenie prolaktyny we krwi
o Brak szczytu hormonu luteinizującego
 Zmiany autoimmunologiczne

Zaburzenia płodności – diagnostyka

 Niepłodność żeńska
o Brak owulacji
 Badanie cytohormonalne
 Badanie stężeń hormonów przysadkowych, jajnikowych i nadnerczowych
 Badanie USG
 Ocena obecności, wielkości i budowy jajników
 Ocena wzrostu pęcherzyka Graffa – drożności jajowodów
o Niedrożność mechaniczna jajowodów
 Histerosalpingografia – podanie środka kontrastującego przez szyjkę macicy –
wypełnienie jamy macicy (ocena jej kształtu – możliwość stwierdzenia wady,
zrostów), wypełnienie kontrastem jajowodów (ocena kształtu, długości), ocena
przechodzenia płynu do jamy otrzewnej – drożność
  Histerosonografia – podanie płynu przez szyjkę macicy – obserwacja w obrazie USG
zawirowań spowodowanych przechodzeniem płynu do jamy otrzewnej – drożność
 Laparoskopia – zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym, ocena narządów
miednicy mniejszej (zrosty, endometrioza, PCO, stan zapalny)
 Uwidocznienie przechodzenia barwnego kontrastu przez ujścia brzuszne jajowodów
(bańka jajowodu)
 Niepłodność męska
o Kryptozoospermia
o Azoospermia

Fizykalne leczenie zaburzeń owulacji

 DKF
 Zabiegi borowinowe
 Światłolecznictwo – sollux
 Wodolecznictwo – hydroterapia
 Magnetoterapia – pole magnetyczne
Leczenie – zabiegi borowinowe
 Okłady na miednicę – podbrzusze i okolicę lędźwiowo – krzyżową, kąpiel lub tampony dopochwowe
 Działanie
o Termiczne
o Estrogenne (składniki humusowe – budowa podobna do estrogenów = fitoestrogeny)
o Pośrednie działanie stymulujące na przysadkę mózgową – wzrost impulsacji FSH i LH
 Przeciwwskazania
o Nadciśnienie tętnicze – wzrost ciśnienia
o Mięśniaki macicy – estrogenozależne  przyspieszenie wzrostu mięśniaka
o Nowotwory – wzrost ryzyka rozsiewu, wznowy, dynamiki wzrostu nowotworu, szczególnie
estrogenozależnego
o Niewydolność krążenia – przyspieszenie akcji serc, dekompensacja
o Zaburzenia rytmu serca – nasilenie zaburzeń, migotanie przedsionków
o Osteoporoza – wzrost utraty wapnia z kości – patologiczne złamania
 Stosowanie w cyklach po 10
 Zawijania i kąpiele jako tzw. zabiegi obciążające – co drugi tydzień
 Tampony mogą być stosowane codziennie
 Wymagają zakończenia krwawienia menstruacyjnego
 Wymagają wykluczenia obecności ciąży (wywiad odnośnie aktywności seksualnej, stosowania
antykoncepcji, wynik testu HCG)

Światłolecznictwo
 Promienie podczerwone (lampa sollux)
 Krótkie fale dające efekt termiczny
 Dawka promieniowania ustalana na podstawie subiektywnych, przyjemnych odczuć ciepła przez
pacjentkę
 Nie znajduje dużego zastosowania w leczeniu niepłodności, bo efekt termiczny jest bardzo
powierzchowny i wymaga dłuższego czasu aplikacji dla uzyskania zwiększenia przepływu krwi przez
naczynia tętnicze miednicy małej
 Przeciwwskazania
o Nadciśnienie tętnicze
o Choroby układu krążenia
o Nowotwory
o Czynna gruźlica
o Zapalenia narządów miąższowych
o Ostra choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
o Padaczka
Lampa sollux
 Emituje krótkofalowe promieniowanie IR
 Fale podczerwieni o długości 1200 – 1400nm
 Zabieg naświetlania trwa 10 – 20min
 Promiennik jest umieszczany 20 – 100cm od pacjenta (w zależności od miejsca zabiegu)
 Dwa rodzaje filtrów – światło czerwone oraz niebieskie
 Każde z nich ma inne działanie – terapeuta dobiera odpowiednie parametry na podstawie
przeprowadzonej analizy i dolegliwości pacjenta

Magnetoterapia
 Leczenie polem elektromagnetycznym przy użyciu aparatu Therapuls (GS – 200)
 Drgania wielkiej częstotliwości są wytwarzane przez generator kwarcowy
 Czas trwania terapii 2 – 5 tygodni
 Działanie pola wpływa przeciwbólowo i przeciwzapalnie, nie ma przegrzania tkanek
 Działanie pola magnetycznego
o Zwiększenie przepływu krwi w naczyniach miednicy mniejszej
o Oddziaływanie przeciwzapalne i przeciwbólowe
 Wskazania
o Zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa
o Osteoporoza
o Odleżyny i oparzenia
o Niebakteryjne stany zapalne narządu ruchu (ostre i przewlekłe)
o Stany pourazowe
o Migreny
o Zaburzenia krążenia krwi i limfy
o Dolegliwości bólowe – ostre i przewlekłe
o Reumatoidalne zapalenie stawów
o Zaburzenia owulacji na tle zapalenia przydatków

Krioterapia
 Krioterapia miejscowa – działanie strumienia oziębionego powietrza
o Po zakończeniu zabiegu następuje odruchowe rozszerzenie naczyń, obniżenie temperatury
tkanek organizmu
o Nasilenie procesów przemiany materii
o Zmniejszenie dolegliwości bólowych
o Zahamowanie procesów zapalnych
o Zmiany napięcia mięśni
 Krioterapia ogólnoustrojowa
o Ogólne działanie oziębiające uzyskuje się przez umieszczenie pacjentki w komorze o
temperaturze – 160ᵒC na 2 – 3min
o Działanie stymulujące na ustrój m.in. na drodze hormonalne – przez przysadkę i korę
nadnerczy
o Znajduje zastosowanie w terapii zaburzeń owulacji

Wodolecznictwo – kąpiele ciepłe w zaburzeniach płodności

 Przekrwienie w obrębie narządów jamy brzusznej i miednicy
 Działanie przeciwzapalne
 Kąpiele częściowe, całkowite, nasiadowe z wykorzystaniem odwarów o działaniu przeciwzapalnym
 Kąpiele mineralne – solankowe, siarczkowe

Elektrolecznictwo
 DKF – wytwarzanie zmiennego pola elektrycznego w tkance przez umieszczenie jej między dwiema
elektrodami. Energia prądu powstałego w tkance zamienia się na energię cieplną, co powoduje
przegrzanie głębokich warstw tkanek
 o Zmniejszenie odczynu zapalnego
o Przekrwienie w obrębie narządów płciowych
o Poprawa miejscowej odporności
o Ograniczenie zmian zapalnych
o Przeciwdziałanie zrostom pozapalnym
 Prądy DD – prądy powstałe przez nałożenie połówki prądu sinusoidalnego sieciowego na prąd
stały. Działają przeciwbólowo, zwiększają napięcie mięśni i ich siłę (niewielka przydatność w
leczeniu stanów zapalnych miednicy mniejszej)

Zaburzenia płodności a insulinooporność

 Zaburzenia owulacji
 Otyłość
 Zespół PCO i hyperandrogenizm

Insulinooporność a aktywność fizyczna

 Umiarkowany wysiłek fizyczny
 Poprawa ogólnej kondycji
 Stabilizacja produkcji insuliny
 Stworzenie optymalnych warunków dla zachowania równowagi hormonalnej
 Zbyt intensywna aktywność fizyczna, nadwaga i brak aktywności ruchowej utrudniają zajście w ciążę

Kinezyterapia we wspomaganiu terapii zaburzeń płodności

 Ćwiczenia
o Ogólnousprawniające
o Wolne, czynne
o Aerobowe
o Stretching
o Pilates
 Najlepiej pod kierunkiem fizjoterapeuty – dobór i personalizacja programu ćwiczeń
 Umiarkowane tempo i obciążenie
 3 – 4x/tydzień

Leczenie zaburzeń miesiączkowania

 Hypoestrogenizm – borowiny, ciepłolecznictwo, DKF
 Obecność torbieli funkcjonalnych – DKF, Therapuls, borowina
 Nadmierny wysiłek fizyczny – ograniczenie wysiłku i przywrócenie należnej masy ciała z
odpowiednią zawartością tkanki tłuszczowej (stabilizacja poziomu estrogenów)

Skuteczność leczenia
 Metoda uzupełniająca nie gwarantuje pełnej skuteczności
 Wspomaga leczenie podstawowe lub stanowi późniejszą jego kontynuację prowadzącą do
polepszenia efektu końcowego

Zespoły bólowe miednicy mniejszej

 Najczęściej efekt
o Przewlekłego zapalenia przydatków
o Zespołu przekrwienia miednicy mniejszej
o Żylaków w obrębie przymacicz
o Endometriozy
 Należy różnicować z promieniowaniem bólu z odcinka krzyżowo – lędźwiowego kręgosłupa

Przewlekle zapalenie przydatków

 Zapalenie po niedoleczonym ostrym zapaleniu przydatków
  Najczęstsza droga wstępująca (czynniki predysponujące: przebyte zabiegi inwazyjne, stany zapalne
pochwy, obecność ciała obcego – wkładka antykoncepcyjna)
 Leczenie farmakologiczne – antybiotyk szerokowidmowy lub celowany, leki przeciwzapalne
(pochodne diclofenaku)
 Leczenie fizykalne
o DKF (SWD)
 Po wykluczeniu ostrego stanu zapalnego można zastosować DKF w 48h odstępach
(zarówno w przypadku leczenia stacjonarnego jak i ambulatoryjnego)
 Zabieg wykonywany na okolice podbrzusza
 Dawkę fal, czas trwania i ilość zabiegów w serii ustala się w zależności od stanu
pacjentki i stopnia nasilenia objawów
 Zaczynamy od dawki najsłabszej – termicznej, kończymy na dawce hipertermicznej
 3 – 15min
o Sollux
 15 – 20min
 Działanie
 Poprawa odżywienia tkanek
 Podniesienie ciepłoty
 Przekrwienie
 1 – 2x/dobę
 Co najmniej 10 zabiegów w cyklach
 Efekt
o Zmniejszenie odczynu zapalnego w obrębie narządów płciowych z jednoczesnym ich
przekrwieniem
o prawidłowy dostęp elementów morfotycznych krwi poprawia miejscową odporność
nieswoistą ograniczając zmiany zapalne
 Powikłania
o Zrosty wewnątrz jajowodów – niepłodność mechaniczna
o Uszkodzenie i pogrubienie osłonki białawej – brak owulacji
o Zrosty między macicą a powłokami brzucha, jelitami, pęcherzem, siecią większą – zespoły
bólowe miednicy mniejszej

Zrosty
 Początkowo bezobjawowe, mogą fiksować miednicę w nieprawidłowym położeniu przesuwając ją ku
bokowi lub powodować ustalone tyłozgięcie
 Aby uniknąć tych powikłań najlepiej jest skutecznie leczyć ostry stan zapalny w obrębie przydatków
oraz wdrażać leczenie uzupełniające – fizykalne
 W przypadku powstania zrostów skuteczność jakichkolwiek metod terapeutycznych w celu ich
usunięcia jest niewielka
 Skuteczność leczenia operacyjnego w aspekcie uzyskania prawidłowej płodności również jest
niezadowalająca
 Aby zmniejszyć dolegliwości związane z obecnością zrostów można zastosować zabiegi o działaniu
przeciwzapalnym i litycznym – nie należy spodziewać się 100% skuteczności
 U pacjentek po zabiegach operacyjnych uwalniających zrosty można zastosować zabiegi
o Ciepłolecznictwa o działaniu przeciwzapalnym
o Diatermię krótkofalową
o Okłady parafinowe
o Okłady borowinowe

Mięśniaki
 Najczęstsze nowotwory u kobiet (co najmniej 25% kobiet w wieku reprodukcyjnym)
 Rozwijają się głównie w trzonie, rzadko w obrębie szyjki macicy (3 – 7%)
 Mogą być usytuowane podśluzówkowo, śródściennie lub podsurowicówkowo
 Etiologia jest nieznana, pewną rolę mogą pełnić aberracje chromosomowe
 Nowotwory wrażliwe na estrogeny
  Ulegają regresji lub kalcyfikacji po menopauzie lub usunięciu przydatków
 Po menopauzie nie powstają nowe mięśniaki
 Mogą gwałtownie powiększać się w przypadku
o Ciąży
o Współistnienia mięsaka
o Rozmiękania mięsaka
 Objawy – zależą od umiejscowienia
o Bezobjawowe
o Nieprawidłowe krwawienia
o Ból podbrzusza
o Częstomocz
o Wodonercze
o Trudności w oddawaniu stolca
o Zaburzenia rozrodu
o Krwawienia poporodowe
 Diagnostyka
o Badanie ginekologiczne
o Badanie USG
 Powiększenie macicy z nieregularnymi granicami zwapnienia oraz jej nierówny
kształt
 Ogniska zwiększonej echogenności
 Heterogenna błona śluzowa
 Różnicowanie
o Guzy jajników (uszypułowany mięśniak, mięśniak międzywięzadłowy)
o Rak szyjki macicy (mięśniak szyjkowy)
 Terapia
o Istnieją przeciwwskazania do leczenia za pomocą borowin ze względu na ich
estrogenopodobne działanie, które nasila wzrost mięśniaków
o Nie należy stosować DKF, która może pobudzać ich wzrost przez poprawienie krążenia
zaopatrującego mięśniaki
o Efekt cieplny może spowodować martwicę mięśniaków o dużych rozmiarach  silne objawy
bólowe, często zmuszające do interwencji chirurgicznej

Wykład 2 – w czym możemy pomóc – PCO i fizjoterapia

PCOs – polycystic ovary syndrome

 Endokrynopatia o niewyjaśnionej etiologii
 Najczęściej obserwowana i rozpoznawana
o W okresie dojrzewania
o U młodych kobiet w okresie rozrodczym
o Odsetek chorujących zależy od przyjętych kryteriów diagnostycznych

Częstość występowania
 Kryteria National Institutes of Health (NIH)
o Ok. 6 – 10%
 Kryteria rotterdamskie
o Do 15%
o U nastolatek 3 – 6%

Kryteria rotterdamskie
 Oligoowulacja lub anowulacja (występująca co najmniej 2 lata po pierwszej miesiączce)
 Stwierdzenie biochemicznych wykładników hiperandrogenizmu lub występowanie hirsutyzmu
 Stwierdzenie objętości jednego z jajników > 12ml lub wykrycie > 24 pęcherzyków w jajniku w
badaniu USG
Zmiany biochemiczne
 Wzrost LH we krwi
 Nieprawidłowe LH/FSH
 Wzmożona odpowiedź przysadki na test GnRH – zwiększenie wydzielania LH

Ustalenie rozpoznania
 Utrudnione u młodocianych pacjentek i kobiet w okresie okołomenopauzalnym
 U młodocianych decyduje obecność klinicznych i biochemicznych objawów hiperandrogenizmu
 Fizjologicznie w tym okresie mogą występować
o Nieregularne cykle miesiączkowe
o Obraz w badaniu USG
o Zwiększone stężenie insuliny
o Spadek insulinowrażliwości
o Zwiększone stężenie wolnego testosteronu
 Może to powodować nieprawidłowe rozpoznanie

Rozpoznanie – należy wykluczyć

 Guzy hormonalne czynne wydzielające androgeny
 Zaburzenia funkcji tarczycy
 Wrodzony przerost nadnerczy
 Zespół Cushinga
 Hiperprolaktynemie
 Nadmiar hormonu wzrostu (akromegalia)

Występowanie rodzinne
 51% prawdopodobieństwo wystąpienia w kolejnym pokoleniu
 Czynniki genetyczne – wielogenowe oraz czynniki epigenetyczne
o Środowiskowe
o Dietetyczne
o Zachowanie podczas ciąży (metabolizm)

Modele patogenezy PCO

 Gonadotropowy – zaburzenia produkcji hormonu luteinizującego (LH) oraz hormonu
folikulotropowego (FSH)
 Jajnikowy – zaburzenia produkcji i metabolizmu androgenów produkowanych w jajniku
 Insulinozależny – zaburzenia wydzielania i aktywności biologicznej insuliny

Postacie – fenotypy zespołu PCO

 Klasyczna
 Normojajnikowa
 Owulacyjna
 Normoandrogenna

Mechanizm
 Zwiększone wydzielanie LH
 Zwiększona odpowiedź komórek tekalnych na ich stymulację
 Konsekwencja
o Wzrost produkcji androgenów jajnikowych
o Zaburzenie w działaniu osi podwzgórzowo – przysadkowej  zwiększenie pulsacyjnego
wydzielania hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) i LH
 Typ anowulacyjny
 o Rozwój pęcherzyka jest hamowany przed selekcją pęcherzyka dominującego (< 10mm) –
efekt podwyższonego wewnątrzpęcherzykowego stężenia androgenów, stymulowanego przez
LH i insulinę
o Hyperinsulinizm zwiększa wrażliwość komórek ziarnistych na LH
o Stymuluje przedwczesną luteinizację pęcherzyków
o Hyperandrogenizm  otyłość, redystrybucja trzewnej tkanki tłuszczowej, dyslipidemia

Hiperandrogenizm – występowanie objawów skórnych

 Hirsutyzm
 Trądzik
 Łojotok
 Łysienie (5 – 50% przypadków)

Zaburzenia miesiączkowania w PCO – 80% kobiet

 Rzadkie miesiączki
 Wtórny brak miesiączki
 Pierwotny brak miesiączki
 Acykliczne krwawienia
 Zaburzeniom towarzyszy brak owulacji

Zmiany metaboliczne w PCO

 Hiperinsulinemia i insulinooporność
 U 80% otyłych kobiet z PCO
 U 20 – 40% szczupłych kobiet z PCO
 Hiperlipidemia
 PCO związane z otyłością – zaburzenia insuliny
o Niedobór inozytolu prowadzi do rozwoju insulinooporności
o Insulinooporność i wyrównawcza hiperinsulinemia, niedobór progesteronu,
hyperestrogenizm względny  zwiększenie ryzyka zachowania na nowotwory jajnika,
endometrium i piersi u kobiet z PCO

Różny obraz objawów zależny od wieku

 Kobiety do 20 lat: trądzik, hirsutyzm, nieregularne miesiączkowanie i otyłość
 W wieku 20 – 36 lat: zaburzenia miesiączkowania i jajeczkowania, hirsutyzm, zaburzenia seksualne,
niepłodność
 Po 35 roku życia: cukrzyca typu 2, nowotwory, choroby sercowo – naczyniowe, pogorszenie jakości
życia

Obraz jajników w USG

 Co najmniej 12 (pewne > 19) pęcherzyków antralnych o średnicy 2 – 9mm w jajniku
 Objętość jajnika > 10cm3
 Stosunek pola powierzchni zrębu do całkowitego pola powierzchni jajnika koreluje ze stopniem
przerost zrębu oraz stężeniami androgenów

Zmiany hormonalne
 Wzrost LH (u 40% chorych)
 Wzrost stężenia androgenów (u 60 – 80%)
 Wzrost stężenia androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS)
 Hiperprolaktynemia
 LH/FSH > 3 – brak owulacji
 Ocena hiperandrogenizmu
o Wzrost stężenia wolnego testosteronu
o Wzrost wskaźnika wolnych androgenów (FAI – Free Androgen Index) > 5%
 o Obniżone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG – Sex Hormone Binding
Globulin)
o Wzrost stężenia całkowitego testosteronu
o Wzrost hormonu antymüllerowskiego (AMH) 3x (koreluje ze wskaźnikami insulinooporności
i stężeniem lipidów we krwi, dużą liczbą pęcherzyków jajnikowych)

Badania kontrolne
 Powtarzanie co 2 lata
o Test obciążeniowy OGTT
o Profil lipidowy
o U 50 – 70% stwierdza się aterogenny profil lipidowy (wysokie stężenie TG i LDL)

Model diagnostyczny
 Stwierdzone zaburzenia miesiączkowania (oligomenorrhoea/amenorrhoea)  badania laboratoryjne:
testosteron całkowity/wolny, DHEAS, 17 – OHP, PRL, TSH
 Nieprawidłowe stężenie PRL, TSH (min. 2 wyniki)  leczenie hyperprolaktynemii, zaburzeń funkcji
tarczycy
 Podwyższone stężenie testosteronu (nieznacznie)  PCO
 Testosteron > 150ng/dl lub DHEAS > 700μg/dl  guz nadnerczy/jajnika
 17 – hydroxyprogesteron > 300ng/ml (Test z ACTH)  wrodzony przerost kory nadnerczy

Hyperandrogenizm
 Testosteron
o > 600μg/dl – guz nadnercza wydzielający androgeny
o > 100 – 200ng/dl
 Wykonać badanie DHEAS
o < 100 – 200ng/dl
 Wykonać test z ACTH
o < 1000ng/dl  PCO

Farmakoterapia
 Leki poprawiające insulinowrażliwość
 Gestageny
 Doustne antykoncepcja hormonalna
 Antyandrogeny

Terapia
 Pomoc psychologiczna
 Konsultacja diabetologiczna
 Monitorowanie stanu pacjentki w aspekcie wystąpienia zaburzeń odżywiania

Profilaktyka
 Modyfikacja stylu życia
o Dieta
o Aktywność fizyczna
o Redukcja stresu
 Obniżenie ryzyka odległych skutków zespołu
 Efekt utraty masy ciała i zmniejszenie spożycia cukrów prostych  cykl owulacyjny

Terapia hormonalna
 Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna  zmniejsza produkcję androgenów (ograniczenie ich
jajnikowej syntezy), hamuje wydzielanie GnRH, zwiększa produkcję SHBG, obniża stężenie wolnego
testosteronu we krwi
 Progestageny
 o O małej androgenności: dezogestrel i gestoden
o O działaniu antyandrogenowym: octan cyproteronu, drospirenon, octan chlormadynonu
 Zaleca się w celu zmniejszenia objawów hiperandrogenizmu i regulacji cykli miesiączkowych
 Tabletki Diane 35 (35μg etynyloestradiolu z octanem cyproteronu) nie powinny być stosowane jako
leki I rzutu ze względu na działania uboczne – zwiększone ryzyko zatorowo – zakrzepowe, obciążenie
wątroby

Metformina
 Pochodna biguanidów
 Zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę
 Zmniejsza hiperinsulinemię
 Wpływa bezpośrednio na steroidogenezę w jajniku
o Zmniejsza stężenie wolnego i związanego testosteronu oraz androstendionu
o Umożliwia przywrócenie regularnych i owulacyjnych cykli miesiączkowych
 U osób otyłych zalecana dobowa dawka 1500 – 2000mg/dobę

Schematy terapii
 Otyła pacjentka z miernie nasilonymi objawami
o Redukcja masy ciała
o Metformina przy hiperinsulinemii
o Mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia
o Dermatologiczne leczenie trądziku
 Otyła pacjentka z nasilonymi cechami hiperandrogenizmu
o Redukcja masy ciała
o Metformina przy hiperinsulinemii, doustna antykoncepcja (drospirenon, dienogest)
o Antyandrogeny (spirynolakton + antykoncepcja, flutamid, finasteryd)
o Mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia
o Dermatologiczne leczenie trądziku
 Szczupła pacjentka z nasilonymi objawami hiperandrogenizmu
o Antykoncepcja doustna
o Antyandrogeny (spironolakton + antykoncepcja, flutamid, finasteryd)
o Mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia
o Dermatologiczne leczenie trądziku
 Pacjentka z miernie nasilonymi objawami hiperandrogenizmu i regularnymi miesiączkami
o Mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia

Redukcja masy ciała

 Ocena aktywności fizycznej i zwyczajów żywieniowych
 Ocena składu ciała
o Nawodnienia
o Ilości tłuszczu wisceralnego

Poprawa aktywności fizycznej

 Wybór odpowiedniej formy aktywności
o Zajęcia grupowe
o Zajęcia indywidualne
 Stopniowanie wysiłku
 Systematyczność ćwiczeń właściwe motywowanie do ćwiczeń
 Dobór ćwiczeń do aktualnego stanu zdrowia i możliwości pacjentki
 Czas trwania ćwiczeń
 Częstotliwość spotkań
 Ustalenie zamierzonego celu
 Współistnienie ograniczeń (chorób przebytych czy obecnych)
Proponowane formy aktywności
 Joga
 Trening personalny
 Chodzenie – spacery, nordic walking
 Bieganie
 Rower stacjonarny

Najlepsze efekty
 Uzyskanie zmiany zwyczajów – uzależnienie od ruchu (wydzielanie endorfin)
 Zmiana nasilenia procesów przemiany materii – przyspieszenie
 Spadek insulinooporności
 Poprawa nastawienia psychicznego w miarę postępów terapii
 Powolne obniżanie masy ciała
 Wzrost wydolności i sprawności organizmu

Wykład 3 – zapobieganie śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna

macicy

Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka pęknięcia krocza

 Pierwszy poród
 Wysokość krocza < 3cm
 Makrosomia płodu
 Porody zabiegowe (kleszcze, próżnociąg)
 Przedłużony czas porodu
 Nieprawidłowe ustawienia lub/i ułożenia główki płodu
 Ucisk na dno macicy podczas II okresu porodu
 Stosowanie oksytocyny podczas porodu

Urazy struktur dna miednicy

 Uszkodzenie nerwu sromowego – 16%
 Neuropatia nerwu sromowego – po porodach przedłużonych, po trakcji próżnociągiem, masa
powyżej 4000g
 Uszkodzenie mięśnia dźwigacza odbytu – 35% pierworódek (1/3 zgłasza objawy zaburzeń w
oddawaniu stolna), 53% kobiet po użyciu kleszczy
 Osłabienie siły mięśni dna miednicy – po porodzie drogami natury
 Zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej (POP) – ciąża, I i II okres porodu
 Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM)

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego (ZZO) na ryzyko urazów śródporodowych dróg

rodnych
 Wydłużenie I i II okresu porodu – częste nacinanie krocza
 Nie ma wpływu na ryzyko uszkodzenia śródporodowego mięśnia dźwigacza odbytu

Konsekwencje zdrowotne urazów tkanek miękkich kanału rodnego i/lub struktur miednicy
mniejszej (doraźne lub długoterminowe)
 Krwotok
 Infekcja
 Ból okolicy krocza
 Przetoki
 Nietrzymanie moczu, stolca, gazów
 Spadek jakości życia seksualnego (dyspareunia)