Ćwiczenia

Rak piersi

CZYNNIKI RYZYKA
- wiek
- czynniki genetyczne, rodzinne występowanie raka piersi
- ekspozycja na promieniowanie jonizujące
- dieta bogata w tłuszcze
- otyłość w wieku pomenopauzalnym
- wczesna pierwsza miesiączka lub późna menopauza
- późna pierwsza ciąża lub jej brak

CZYNNIKI ZMNIEJSZAJĄCA RYZYKO RAKA PIERSI

- obustronne lub jednostronne usunięcie jajników
- późna pierwsza miesiączka
- donoszona wczesna ciąża przed 20-tym rokiem życia
- karmienie piersią
- ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza u młodych kobiet
- ciężka praca fizyczna

OBJAWY RAKA PIERSI

- Ogólne:
- wyczuwalne zgrubienie lub guz wyraźnie różniący się od innych tkanek
- nieostro odgraniczone zgrubienie nieobecne w drugiej piersi
- zmiana kształtu lub powiększenie piersi
- W zaawansowanych stadiach
- zaciągnięcie skóry lub brodawki piersi
- objaw skórki pomarańczy, rumień, obrzęk
- poszerzone żyły o nieregularnym przebiegu
- owrzodzenie skóry lub ściany klatki piersiowej

PRZERZUTY RAKA PIERSI

- Regionalne:
- Najczęściej do węzłów chłonnych pachowych po zajętej stronie
- Odległe:
- Najczęściej lokalizują się w
- kościach, płucach i opłucnej, wątrobie, mózgu, skórze, tkankach
miękkich oraz wielonarządowo

DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI

- Badanie kliniczne
 - Mammografia
- Ultrasonografia
- Rezonans magnetyczny
- Badanie histopatologiczne

LECZENIE RAKA PIERSI

1. Leczenie skojarzone
2. Leczenie chirurgiczne
a. zmodyfikowana radykalna mastektomia
b. oszczędzająca
3. Radioterapia
- element oszczędzającego leczenia raka inwazyjnego i przedinwazyjnego
- napromienianie blizny i węzłów chłonnych
- leczenie przerzutów odległych
4. Chemioterapia

WCZESNE NASTĘPSTWA LECZENIA RAKA PIERSI

- ubytek piersi
- miejscowy stan zapalny
- krwiak
- martwica brzegów rany
- torbiele chłonno-przesiękowe
- ból

PÓŹNE NASTĘPSTWA LECZENIA RAKA PIERSI

- neuropatie operowanej okolicy
- hiperstezje operowanej okolicy (przeczulica)
- bliznowacenie przerostowe
- zwłóknienia i przykurcze ograniczające ruchomość:
- zmieniony fałd pachowy przedni
- przykurcz mięśnia kruczo-ramiennego i głowy długiej mięśnia dwugłowego
ramienia
- osłabienie siły mięśni
- niedowłady
- obrzęk chłonny (limfatyczny)
- Axillary Web Syndrome
- wytłumaczone poniżej (w skrócie: tworzenie widocznych lub wyczuwalnych
struktur przypominających kable pod skórą, zazwyczaj biegnących od pachy
w dół ramienia)
- zaburzenia czucia
- czucie i bóle fantomowe
- wady postawy
- zaburzenia statyki ciała
- zaburzenia wentylacji płuc
- obniżona wydolność fizyczna i zmęczenie
 - depresja, lęk, niepokój
- negatywny wizerunek własnego ciała

AXILLARY WEB SYNDROME

- rozwija się jako efekt uboczny biopsji węzła wartowniczego (20% kobiet) lub
rozwarstwienia węzłów chłonnych pachowych (6-72% kobiet).
- tkanka bliznowata po operacji w okolicy klatki piersiowej w celu usunięcia samego
raka również może przyczyniać się do powstawania sznurów
- zaburzenie i uraz tkanek spowodowany przerwaniem powierzchownych naczyń
żylnych i chłonnych
- zastój w powierzchownych naczyniach żylnych i chłonnych

OBJAWY
- ból przebiegający w dół w kierunku przyśrodkowym ramienia, aż do ręki, zwłaszcza
kciuka
- ograniczenie ruchomości barku, zwłaszcza odwodzenia

PRZYCZYNY OGRANICZENIA RUCHOMOŚCI W STAWIE RAMIENNYM

- usunięcie piersi
- ból
- przeciwbólowe ustawienie kończyny górnej
- zarośnięcie zachyłka pachowego torebki stawu
- osłabienie mięśni
- blizna pooperacyjna
- zwłóknienie tkanek miękkich

USZKODZENIE NERWÓW PO MASTEKTOMII

- Nerw piersiowy długi
- porażenie/niedowład mięśnia zębatego przedniego (scapula alata)
- Nerw piersiowo-grzbietowy
- porażenie/niedowład mięśnia najszerszego grzbietu
- Nerw piersiowy przyśrodkowy i boczny
- zaburzenie funkcji części bocznej mięśnia piersiowego większego
- Nerw międzyżebrowo- ramienny
- zaburzenia czucia wewnętrznej strony ramienia

OBRZĘK CHŁONNY (LIMFATYCZNY)

- Obrzęk limfatyczny to schorzenie spowodowane zastojem chłonki, w którym
dochodzi do gromadzenia wody, protein, glikozaminoglikanów, komórek i produktów
ich rozpadu.
- To doprowadza do przewlekłego procesu zapalnego i włóknienia

PRZYCZYNY POWSTANIA OBRZĘKU CHŁONNEGO U OSÓB CHORYCH NA

NOWOTWÓR
- zajęcie układu chłonnego (naczynia, węzły), przez proces nowotworowy ucisk na
naczynia chłonne i węzły spowodowany zmianami rozrostowymi,
- usunięcie naczyń i węzłów chłonnych np. pachowych
- zwłóknienie po radioterapii
- długotrwałe unieruchomienie (zaburzona funkcja "pompy mięśniowej")

NAJCZĘSTSZA LOKALIZACJA WTÓRNEGO OBRZĘKU CHŁONNEGO

- Kończyna górna (nowotwór piersi, czerniak złośliwy w okolicy barku)
- Kończyna dolna (czerniak złośliwy w okolicy biodra, rak pochwy, szyjki macicy,
prostaty, pęcherza moczowego)
- Głowy (nowotwory głowy i szyi)

STADIA OBRZĘKU CHŁONNEGO

I. zmniejszona objętość transportowa chłonki, obrzęk niewidoczny, subiektywne,
negatywne odczucia pacjenta
II. gromadzenie się płynu bogatobiałkowego, miękki widoczny obrzęk, możliwa redukcja
obrzęku po elewacji kończyny
III. gromadzenie się płynu bogatobiałkowego, obrzęk twardy, początek zwłóknień
IV. gromadzenie się płynu bogatobiałkowego, obrzęk twardy, zwłóknienia, zmiany
skórne

Układ oddechowy

Rak płuca

- Jest główną przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych

Czynniki ryzyka
- Palenie tytoniu
- (ryzyko zależy od czasu palenia i liczby wypalanych papierosów oraz ich
jakość i wieku rozpoczęcia palenia)
- Bierna ekspozycja na dym tytoniowy
- Narażenie zawodowe:azbest,radon,policykliczne węglowodory aromatyczne, chrom,
nikiel, nieorganiczne związki arsenu
- Zanieczyszczenie środowiska
- Czynniki genetyczne

Objawy
- grupa pierwsza:
- obecność guza pierwotnego
- kaszel
- nawrotowe zapalenia płuc
- krwioplucie
- bóle w klatce piersiowej
 - duszność
- grupa druga:
- szerzenie się nowotworu poza miąższ płucny
- chrypka
- zaburzenia połykania
- ból barku
- objawy zespołu żyły głównej górnej(zamknięcie przepływu krwi)
- grupa trzecia
- przerzuty odległe(objawy zależne od zajętego narządu)
- bóle kostne
- zaburzenia
- neurologiczne
- powiększenie wątroby
- grupa czwarta
- nieprawidłowo wydzielane hormony lub cytokiny
- (białka wpływające na wzrost,proliferację i pobudzenie komórek
biorących udział w odpowiedzi odpornościowej)
- nieprawidłowe reakcje immunologiczne
- spadek masy ciała
- wyniszczenie
- podwyższona temperatura
- występowanie zespołów paranowotworowych
- (zespoły endokrynologiczne,neurologiczne, metaboliczne i inne)

Diagnostyka
- badanie podmiotowe i przedmiotowe
- (zgłaszane objawy, narażenie na czynniki szkodliwe)
- rtg i tk klatki piersiowej
- bronchoskopia
- badanie histopatologiczne
- przy przerzutach:
- USG jamy brzusznej
- TK mózgu
- scyntygrafia kości

Leczenie
- Rak drobnokomórkowy
- chemioterapia + ew. radioterapia
- Rak niedrobnokomórkowy
- leczenie operacyjne (usunięcie guza, części płuca lub nawet całego płuca
i / lub radioterapia i chemioterapia

Następstwa raka płuc i jego leczenia

- redukcja:
- pojemności życiowej płuc (FC)
- rezerwy czynnościowej
(FVC- natężona pojemność życiowa płuc),
(FEV1 - nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa)
 - spadek zdolności wysiłkowej
- zapalenie płuc po radioterapii 5 - 15%

nowotwory układu pokarmowego

Ocena obrzęku limfatycznego-wywiad
- kiedy pojawił się obrzęk
- czy jego wielkość zmienia się w trakcie doby
- czy wysokie układanie kończyny wpływa na wielkość obrzęku
- czy towarzyszą mu jakieś dolegliwości (ból, uczucie rozrywania skóry)
- czy zdarzały się epizody zapalenia tkanki podskórnej lub infekcje grzybicze
- na czym polegało dotychczasowe leczenie fizjoterapeutyczne

Ocena obrzęku limfatycznego-badanie

- ocena konsystencji obrzęku
- ocena nawilżenia, elastyczności i przesuwalności skóry
- ocena wielkości obrzęku (ocena wizualna, pomiar obwodów i pomiar objętości
kończyny)
- dodatni objaw Stemmera (niemożność złapania fałdu skórnego na grzbiecie II palca
stopy)
- ocena zakresu ruchomości zajętej kończyny
- ocena napięcia w systemie mięśniowo-powięziowym szczególnie w obszarze w
kończyny zajętej obrzękom
- ocena postawy ciała
- ocena siły mięśniowej zajętej kończyny
- określenie obecności zaburzeń czucia

Postępowanie w obrzęku limfatycznym

Kompleksowa terapia udrażniająca
-manualny drenaż limfatyczny
-bandażowanie wielowarstwowe
-ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki
-pielęgnacja skóry
Metody uzupełniające
-drenaż pneumatyczny
-kinesiotaping
-automasaż

Nowotwory przewody pokarmowego

- nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego
- nowotwory przełyku
- żołądka,dwunastnicy
- trzustki
- dróg żółciowych zewnątrz i wewnątrz wątrobowych
- pierwotne nowotwory wątroby
 - nowotwory dolnego odcinka przewodu pokarmowego:
- nowotwory jelita cienkiego i jelita grubego

Leczenie
- podstawową metodą leczenia nowotworów przewody pokarmowego jest leczenie
operacyjne
- chemioterapia i radioterapia stanowią leczenie uzupełniające
- wyjątek stanowi płaskonabłonkowy rak przełyku odcinka szyjnego który może być
leczony metodami zachowawczymi (chemioterapia)

Rak przełyku
Czynniki ryzyka raka przełyku
- refluks żołądkowo-jelitowy
- palenie papierosów
- picie alkoholu
- zła dieta
- gorące potrawy
Objawy raka przełyku
- dysfagia
- zaburzenia połykania najpierw pokarmów stałych a później płynów
(w zaawansowanej postaci brak połykania śliny)
- spadek masy ciała
- ból przy połykaniu
- ucisk za mostkiem

Leczenie
- Rak szyjnego odcinka przełyku
- chemioterapia i radioterapia
- Rak piersiowego odcinka przełyku
- zabieg operacyjny-usuniecie części lub całego przełyku wraz ze spływem
chłonnym (torakolaparotomia - jednoczesne otwarcie klatki piersiowej i jamy
brzusznej)
- odtworzenie ciągłości przełyku za pomocą żołądka lub jelita grubego
- uzupełniająca radioterapia i chemioterapia
- czasem gastrostomia

Paliatywne leczenie raka przełyku

- udrażnianie przełyku:
- elektrokoagulacja
- laseroterapia
- udrażnianie mechaniczne przy użyciu rozszerzadeł
- gastrostomia

Rak żołądka
Czynniki ryzyka raka żołądka
- choroba wrzodowa
- zła dieta(duża ilość pokarmów konserwowanych,wędzonych,solonych)
- palenie tytoniu
- infekcja bakterią helicobacter pylori

Pierwsze objawy raka żołądka

- bóle brzucha
- utrata masy ciała
- niechęć do jedzenia

Diagnostyka raka żołądka

- badanie podmiotowe i przedmiotowe
- gastroskopia
- pobranie wycinka
- badanie histopatologiczne
Leczenie raka żołądka
- usunięcie części lub całego żołądka wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi
- odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
- leczenie paliatywne-zespolenie omijające lub gastrostomia
- leczenie uzupełniające-chemioterapia

Rak trzustki

Czynniki ryzyka raka trzustki

- palenie papierosów
- bierne palenie
- ekspozycja na szkodliwe związki (nikiel, chrom,węglowodory aromatyczne)
- picie alkoholu
- niejednoznaczne znaczenie:
- przewlekłe zapalenia trzustki

Objawy
- żółtaczka
- opasujący ból nadbrzusza niepoddające się leczeniu
- ostre zapalenie trzustki

Leczenie raka trzustki

- zabieg operacyjny
- usunięcie części trzustki wraz z guzem
- usunięcie całej trzustki z dwunastnicą
- czasami usunięcie
- trzustki lub jej fragmentu dwunastnicy z częścią żołądka
- początkowego odcinka jelita cienkiego
- pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
 - dla odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się kilka zespoleń:
- Dróg odprowadzających żółć do jelita cienkiego
- Odpływu soku trzustkowego do jelita cienkiego
- Radioterapia i chemioterapia jak i uzupełnienie leczenia chirurgicznego

Rak wątroby
- pierwotny rak wątroby w Polsce występuje rzadko
- przerzutowy guz wątroby występuje 20 razy częściej

Czynniki ryzyka raka wątroby

- wirusowe zapalenie wątroby typu B i C
- marskość wątroby
- alkoholizm
- toksyny wydzielane przez grzyby zanieczyszczające jedzenie

Objawy raka wątroby

- Wczesnych brak
- Późne:
- bóle brzucha
- powiększenie wątroby
- osłabienie
- wstręt do jedzenia
- żółtaczka

Rozpoznanie raka wątroby

- Badanie podmiotowe i przedmiotowe
- USG jamy brzusznej
- TK, MR jamy brzusznej

Leczenie raka wątroby

- usunięcie guza wraz z częścią wątroby
- usunięcie całej wątroby i przeszczep
- paliatywne zniszczenie guza (ablacja) wysoką lub niską temperaturą
- chemoembolizacja
- chemioterapia i radioterapia paliatywna

Rak jelita grubego

Czynniki ryzyka
- zła dieta:
- spożywanie pokarmów wysoko przetworzonych, ubogich w błonnik i witaminy,
 duża ilość czerwonego mięsa w diecie, dieta bogata w tłuszcze i cholesterol
- otyłość
- brak ruchu, siedzący tryb życia
- palenie tytoniu
- czynniki genetyczne
- wiek

Objawy raka jelita grubego

- guz lewej połowy jelita grubego i odbytnicy
- jawna krew w stolcu
- zmiana rytmu wypróżnień
- guz prawej połowy jelita grubego
- krwawienia utajone
- chudnięcie
- niedokrwistość
- bóle brzucha
- dyskomfort w jamie brzusznej
- niedrożność,krwawienie, perforacje

Rozpoznanie raka jelita grubego

- badanie podmiotowe i przedmiotowe
- badanie per rectum
- badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopia)
- badanie histopatologiczne
- TK lub MR jelita grubego

Leczenie raka jelita grubego

- usunięcie fragmentu jelita grubego wraz z guzem i okolicznymi węzłami chłonnymi w
jednym bloku
- odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego
- wytworzenie Stomii czasowej lub stałe (woreczek na gówno)
- chemioterapia i radioterapia przed / lub pooperacyjna

Następstwa psychofizyczne leczenia nowotworów przewodu pokarmowego

- duże ryzyko powikłań oddechowych po leczeniu nowotworów górnego odcinka
przewodu pokarmowego
- duże ryzyko powikłań zakrzepowych po leczeniu nowotworów dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
- zaburzenia równowagi pomiędzy mięśniami fazowymi i tonicznymi i wynikające z
tego konsekwencje
- Stomia i jej następstwa

Nowotwory układu moczowo-płciowego

U kobiet
- są uwarunkowane genetycznie-mutacje spontaniczne genów
- rodzinne występowanie-rak jajnika, trzonu, macicy,nerki

Rak trzonu macicy

- najlepsze wyniki leczenia nowotworów u kobiet
- przeżycia 5-letnie wynoszą około 70%

Czynniki ryzyka
- wiek (6-ta dekada życia)
- wczesny wiek pierwszej miesiączki (przed 12.r.ż)
- późny wiek wystąpienia menopauzy
- antykoncepcja hormonalna
- hormonalny terapia zastępcza
- otyłość
- zespół policystycznych jajników
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- choroby narządów płciowych

Rodzaje
- 60-70% przypadków
- rozwija się na podłożu rozrostu błony śluzowej(związek z czynnością
hormonalną)
- 30% przypadków
- błona śluzowa atroficzne
- nowotwór nisko zróżnicowany
- większa inwazja w mięśniówkę
- chorują szczupłe kobiety bez typowych schorzeń dla raka endometrium
Stadia
- W początkowym stadium nowotwór ograniczony jest do trzonu macicy
- W dalszych stadiach mogą być przerzuty do pochwy, naciekanie pęcherza
moczowego, odbytnicy
- w stadiach zaawansowanych-przerzuty odległe (np. do płuc)

Objawy
- krwawienie z dróg rodnych
- bóle podbrzusza

Rozpoznanie
- USG przezpochwowe
- łyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy
- badanie histopatologiczne

Leczenie
- rak nisko i średnio zaawansowany
- leczenie operacyjne
 - rak zaawansowany
- radioterapia przedoperacyjna i leczenie operacyjne lub sama radioterapia
- przerzuty odległe najczęściej do płuc
- pojedynczy może być operowany
- stadium bardzo zaawansowane
- hormonoterapia, radioterapia paliatywna i leczenie operacyjne

Rak szyjki macicy

Czynniki ryzyka
- wirus HPV lub inne wirusy
- wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego
- częsta zmiana partnerów
- występowanie rodzinne

Stadia
- w początkowym stadium nowotwór ograniczony jest do szyjki macicy
- potem może naciekać poza macicę-pochwę, odbytnicę, pęcherz moczowy
- jest przyczyną wodonercza i niewydolności nerek
- w zaawansowanym stadium występują przerzuty odległe

Objawy( występują późno)

- krwiste upławy
- krwawienie miedzymiesiaczkowe
- krwawienie po stosunku
- bóle podbrzusza
- bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej

Rozpoznanie
- Wywiad chorobowy
- pytanie o ostatnią wizytę u ginekologa i wynik cytologii
- (u wszystkich kobiet powyżej 30 r.ż przesiewowe badanie cytologiczne
powinno być raz w roku)
- badanie lekarskie
- badanie ginekologiczne
- cytologia
- pobieranie wycinka i badanie histopatologiczne

Leczenie
- w stadiach początkowych
- leczenie operacyjne (usunięcie szyjki macicy lub całej macicy)
- dodatkowo radioterapia i/lub chemioterapia
- W stadiach zaawansowanych
- radiochemia (leczenie operacyjne jest niemożliwe ze względu na trudności z
zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki)
Rak jajników

Czynniki ryzyka
- wiek
- otyłość
- nikotynizm
- brak ciąż
- genetycznie

Czynniki ochronne
- długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej
- liczne ciąże
- karmienie piersią

Objawy
- ból w podbrzuszu
- zwiększenie obwodu brzucha
- objawy ucisku na sąsiednie narządy (drogi moczowe, układ pokarmowy)
- krwawienie z pochwy

Stadia
- W stadium początkowym rak zlokalizowany jest w obrębie jednego lub obu jajników
- Potem pojawia się wodobrzusze
- rak nacieka lub następują przerzuty do jajowodów lub macicy
- następnie przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicę mniejszą
- w stadium zaawansowania przerzuty odległe

Rozpoznanie
- Badanie ginekologiczne i badanie USG
- pozwala na wykrycie nowotwory w późnych stadiach (kiedyśrednica guza
przekracza 5 cm)
- dobrym badaniem w przypadku podejrzenia raka jajnika jest PET-CT
- badanie krwi
- podwyższony poziom markerów nowotworowych CA 125 i CA 19-9
- badanie histopatologiczne materiału pobranego podczas operacji

Leczenie
- leczenie operacyjne
- usunięcie jajników, macicy i wyrostka robaczkowego
- zabiegi cytoredukcyjne (zmniejszające masę guza)
- w stadiach zaawansowanych
 - uzupełniająca radioterapia i leczenie systemowe

Następstwa raka narządu rodnego i jego leczenia

- menopauza po obustronnym usunięciu lub radioterapii jajników
- nagły i krytyczny spadek stężenia estrogenów i androgenów w surowicy krwi
- nasilona atrofia tkanek układu moczowo-płciowego
- zmniejszenie o 25% cholesterolu HDL
- utrata około 2% masy kostnej rocznie
- zwiększone ryzyko stanów zapalnych, częstomocz,nietrzymanie moczu

Rak prostaty

Czynniki ryzyka
- wiek
- występowanie rodzinne (nawet 20%)
- pochodzenie etniczne (częściej u rasy czarnej)
- niska aktywność fizyczna,
- otyłość
- dieta mleczna

Objawy
- około 75% tego nowotworu wykrywane jest w stadium bezobjawowym
- ograniczonym do narządu
- utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego
- bolesne oddawanie moczu

Rozpoznanie
- badanie per rectum
- oznaczenie antygenu sterczowego PSA
- (marker swoisty dla prostaty, jednak nie dla nowotworu gruczołu krokowego)
- badanie obrazowe (USG, MR, TK)
- biopsja
- badanie histopatologiczne

Leczenie
- Prostatektomia
- wycięcie całego gruczołu krokowego wraz z odcinkiem sterczowym cewki
moczowej oraz pęcherzykami nasiennymi.
- Leczenie uzupełniające:
- adiuwantowa radioterapia
- hormonoterapia
- metody ablacyjne (krioterapia, terapia fotodynamiczna),

Następstwa raka prostaty i jego leczenia

- nietrzymanie moczu
- zaburzenia erekcji
 - obrzęk chłonny krocza

Nowotwory głowy i szyi

- rak wargi, jamy ustnej, języka, dna jamy ustnej
- rak gardła, nosogardła, krtaniowej części gardła
- rak jamy nosowej, zatok przynosowych
- rak krtani
- rak gruczołów ślinowych

Czynniki ryzyka
- palenie tytoniu
- picie alkoholu
- mechaniczne i chemiczne podrażnienie śluzówki
- pył drzewny
- zakażenie wirusowe
- ekspozycja na promieniowanie jonizujące

Objawy
- Guz szyi
- pierwszym objawem są powiększone węzły chłonne (40%)
- początkowo niebolesne
- Rak wargi, policzka, jamy ustnej, języka
- guzek, niebolesny obrzęk, pogrubienie języka, owrzodzenie, później bolesne i
krwawiące
- Rak nosogardła
- zaburzenie drożności przewodów nosowych, krwawienia z nosa, zaburzenia
słuchu, wysiękowe zapalenie ucha, bóle głowy, wytrzeszcz gałki ocznej
- Rak krtani
- chrypka (wczesny objaw) utrzymująca się dłużej niż 2 tygodnie, uczucie ciała
obcego w gardle, ból przy przełykaniu, w stanach zaawansowanych bezgłos,
duszność, ból promieniujący do ucha
- Rak gardła środkowego i dolnego
- uczucie ciała obcego w gardle, zaburzenia połykania, ból promieniujący do
ucha, zaburzenia mowy, szczękościsk, zmienione węzły chłonne (50%)
- Rak ślinianki
- niebolesny guz
- w zaawansowanych stanach ból, porażenie nerwu twarzowego,
podjęzykowego
Diagnostyka
- Badanie przedmiotowe i podmiotowe
- wywiad, oglądanie, palpacja
- Badania obrazowe - MR, TK, USG, RTG
- Badanie histopatologiczne - klasyfikacja TNM

Leczenie
- Podstawowe metody stosowane samodzielnie lub łącznie
- leczenie chirurgiczne (resekcja guza i regionalnych węzłów chłonnych
- radioterapia
- Leczenie paliatywne lub wzmacniające działanie radioterapii
- chemioterapia
- immunoterapia

Strukturalne następstwa leczenia chirurgicznego

- usunięcie mięśni podgnykowych, kości gnykowej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-
sutkowego
- zmiana toru oddechowego (tracheostomia)
- trwałe oddzielenie drogi oddechowej od pokarmowej
- usunięcie węzłów chłonnych szyi (w 90%)
- usunięcie korzeni nerwowych splotu szyjnego C1-C4
- usunięcie nerwu dodatkowego, gałązek nerwu twarzowego
- rozległe blizny
- usunięcie fragmentów kości

Czynnościowe następstwa leczenia chirurgicznego

- zwiększenie napięcia zwieracza dolnego gardła i górnego przełyku
- (opóźnia naukę mowy i może wpływać na połykanie)
- zwiększenie napięcia mięśni tułowia i barków
- osłabienie siły mięśni szyi i obręczy barkowej
- (może dojść do opadania barku)
- zaburzenia równowagi mięśniowej
- osłabienie mięśni fazowych, zwiększenie napięcia mięśni tonicznych
- ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa
- utrata mowy i głosu
- zaburzenie wzorców ruchowych
- zaburzenia mimiki twarzy
- zaburzenia oddychania
- zmniejszenie ogólnej wydolności
- drętwienie, mrowienie, przeczulica, świąd kończyny górnej po stronie operowanej.
- obrzęk limfatyczny w obrębie głowy i szyi (szczególnie w okolicy podżuchwowej)
- bóle okolicy głowy, szyi, karku
- zaburzenia czucia w zakresie unerwienia trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego

Układ stomatognatyczny
- kości twarzoczaszki,
- mięśnie żucia (żwacze),
- mięśnie mimiczne, mięśnie podniebienia miękkiego
Zaburzenia układu stomatologicznego
- popromienna martwica kości szczęki i żuchwy
- zwłóknienie popromienne tkanek miękkich objętych naświetlaniem
- zaburzenia ruchomości w stawie skroniowo- żuchwowym i szczękościsk (5 - 38%
chorych)
- osłabienie siły mięśniowej mięśni objętych naświetlaniem i osłabieniem języka
- uczucie ściągania w obszarze naświetlania
- zmiany zanikowe i przewlekły stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej
- uszkodzenie funkcji wydzielniczych ślinianek i wtórna kserostomia (uczucie suchości
w jamie ustnej i gardle)
- zmiana składu śliny, obniżenie pH i w konsekwencji utrata właściwości
bakteriostatycznych śliny
- próchnica popromienna

Nowotwory tkanek miękkich i kości

Czynniki ryzyka
- częściej u osób z chorobami genetycznymi
- ekspozycja na naświetlanie, herbicydy i dioksyny
- niepotwierdzone znaczenie urazu mechanicznego

Objawy mięsaków tkanek miękkich

- niebolesny guz najczęściej położony podpowięziowo
- niebolesne zniekształcenie kończyny w okolicy stawów, utrzymujące się ponad 6
tygodni
- rzadko dolegliwości bólowe
- krótki (kilka miesięcy) rozwój zmian o wielkości powyżej 10 cm

Objawy mięsakow przestrzeni zaotrzewnowej

- uporczywy rozlany ból jamy brzusznej i lędźwi (pojawia się wiele miesięcy przed
ujawnieniem guza)
Rozpoznanie
- badanie lekarskie
- badania obrazowe (RTG, MRI)
- badania dodatkowe morfologia krwi i badania biochemiczne
- biopsja otwarta i badanie histopatologiczne

Leczenie
- Leczenie chirurgiczne - amputacje lub operacje oszczędzające
- Uzupełniająca radioterapia

Pierwotne nowotwory złośliwe kości

- Najczęstsze: osteosarcoma, chondrosarcoma i mięsak Ewinga.

Objawy
- nieustający ból nasilający się w godzinach nocnych
 - guz w obrębie tkanek miękkich
- ograniczenie ruchomości w stawie
- utrwalone przykurcze wskutek przeciwbólowego ustawienia i oszczędzania kończyny
- złamania patologiczne

Objawy rozsiewu
- nadmierne zmęczenie
- niedokrwistość
- gorączka

Rozpoznanie
- dokładne badanie przedmiotowe
- RTG kończyny i klatki piersiowej
- TK
- scyntygrafia kości
- biopsja otwarta kości

Leczenie
- chirurgiczne
- amputacja lub operacje oszczędzające z zachowaniem kończyny
- uzupełniająco chemioterapia i radioterapia

Następstwa leczenia mięsaków kości

- upośledzenie czynności układu ruchu
- zaburzenia wzrostu kości u dzieci
- trudności w zaprotezowaniu i gorsza tolerancja protezy

Przyczyny dysfagii w chorobie nowotworowej

- stany zapalne jamy ustnej, gardła i przełyku
- grzybica
- uszkodzenia nerwów czaszkowych w przypadku
- nowotworów podstawy czaszki
- zwłóknienie tkanek,
- zmniejszenie ruchomości języka,
- utrudnienie otwarcia jamy ustnej, szczękościsk,
- zwężenie przełyku,
- zaburzenia odruchu przełykania
- suchość jamy ustnej
- ubytki w uzębieniu

Konsekwencje dysfagii - aspekt medyczny

- zachłyśnięcia,
- niedożywienie,
 - odwodnienia,
- zakażenia górnych dróg oddechowych,
- zaleganie pokarmów w jamie ustnej i w gardle,
- wydłużone spożywanie jedzenia,
- spadek masy ciała,
- kaszel,
- piekący ból zamostkowy, odbijanie, zgaga,
- ślinotok,
- ulewanie treści pokarmowej, wymioty

Konsekwencje dysfagii - aspekt psychologiczny

- sama czynność spożywania posiłku staje się dla pacjenta trudna i wymagająca
wysiłku,
- ograniczenie życia rodzinnego i towarzyskiego
- uczucie osamotnienia, izolacji, odrzucenia,
- stan pacjenta może wymuszać pozycję leżącą przy posiłku, która uniemożliwia
wspólny posiłek,
- spożywanie pokarmy półpłynnego powoduje wydłużanie czasu posiłku i częste
podgrzewanie pokarmu
- ulewanie pokarmu nie jest miłym doznaniem dla chorego

Wybrane problemy pacjentów opieki paliatywnej z zaawansowaną chorobą

nowotworową

Problemy pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową

- ból
- duszność
- zmęczenie
- obrzęk limfatyczny
- zaparcia
- zmęczenie

Podział bólu ze względu na charakter

- Ostry
- Przewlekły
- W chorobach nowotworowych najczęściej występuje ból przewlekły z zaostrzeniami

Przyczyny bólu
- bóle spowodowane procesem nowotworowym
- bóle powstałe w wyniku leczenia nowotworów
- ból spowodowany wyniszczeniem nowotworowy
Bóle spowodowane procesem nowotworowym
- naciekanie guza na tkanki miękkie i struktury kostne, błony surowicze (opłucna,
otrzewna), nerwy obwodowe
- rozrost nowotworu w narządach mających torebkę
- zamknięcie naczyń krwionośnych i limfatycznych
- martwica narządów, będąca skutkiem rozrostu nowotworów

Ból spowodowany wyniszczeniem nowotworowym

- ból mięśniowo-powięziowy w wyniszczeniu,
- uwięźnięcie nerwów obwodowych w wyniszczeniu,
- bolesne odleżyny

Ocena bólu: Charakterystyka kliniczna:

- intensywność bólu (skala NRS, VAS),
- lokalizacja,
- promieniowanie,
- jakość (ból ostry, szarpiący, tępy, kolkowy, piekący),
- czynniki nasilające i łagodzące ból,
- przebieg bólu w czasie i jego zaostrzenia,
- odpowiedź na dotychczasowe leczenie

Ocena bólu: Charakterystyka patofizjologiczna bólu:

- przyczyna bólu, sugerowany i dominujący mechanizm, obecność zespołów bólowych
- Wpływ bólu na różne sfery życia
- (aktywność fizyczną, emocje, życie duchowe, kontakty społeczne)
- Sytuacja kliniczna chorego
- jakie jest zaawansowanie nowotworu, planowane leczenie i prognoza,
współistnienie innych schorzeń

Leczeczenie bólu
- farmakoterapia - analgetyk nieopioidowy, słaby opioid, silny opioid
- fizjoterapia - np. w leczeniu bólu mięśniowo- powięziowego, bólów kostnych, bólów
neuropatycznych
- psychoterapia

Duszność
- subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem, na które
składają się różne jakościowo odczucia o różnej intensywności
- Dwa aspekty duszności:
- sam fakt odczuwania potrzeby regulacji oddychania
- nieprzyjemność tego odczucia (może być spotęgowana sytuacją chorego np.
wizja nieuchronnie zbliżającej się śmierci)
Przyczyny duszności w chorobie nowotworowej
- Konsekwencje obecności nowotworu:
- niedrożność dużego oskrzela, naciecze płuca przez nowotwór, płyn w jamie
opłucnej, wysięk osierdziowy i inne
- Powikłania leczenia przeciwnowotworowego:
- popromienne zapalenie płuc, resekcja części lub całego płuca. zwłóknienie
popromienne, zapalenie płuc po chemioterapii
- Konsekwencje choroby nowotworowej i wyniszczenia:
- zatorowość płucna, lęk, niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej, zapalenie
płuc, ból
- Choroby współistniejące:
- POCHP, astma oskrzelowa, niewydolność serca, lęk, depresja

Ocena duszności
- skala numeryczna (NRS),
- 6-minutowy test chodu,
- test głośnego czytania liczb

Leczenie duszności
- Metody niefarmakologiczne:
- chłodzenie twarzy przez strumień powietrza,
- stosowanie sprzętu ułatwiającego poruszanie się,
- trening mięśni oddechowych,
- nauka prawidłowego toru oddechowego,
- nauka efektywnego kaszlu i techniki oczyszczania drzewa oskrzelowego,
- torowanie oddychania przeponowego,
- leczenie bólu mięśniowo-powięziowego okolic szyi i klatki piersiowej,
- poprawa mechaniki klatki piersiowej, dobranie odpowiedniej pozycji ciała,
- zwiększenie objętości wdechowej,
- techniki zmniejszające lęk i inne
- Metody farmakologiczne:
- benzodiazepiny, tlenoterapia, inne

Zespół przewlekłego zmęczenia

- Długotrwałe odczuwanie osłabienia przez chorych, związane z obecnością
nowotworu lub leczeniem przeciwnowotworowym
- znużenie, brak „energii"
- szybkie męczenie się
- osłabienie mięśniowe
- niechęć do wysiłku fizycznego i umysłowego
- bezsenność lub przewlekłe uczucie senności
- trudności w koncentracji
- utratę motywacji i niechęć do wykonywania codziennych czynności oraz
 obniżenie nastroju.

Przyczyny zespołu przewlekłego zmęczenia:

- Fizjologiczne
- zaawansowanie choroby nowotworowej
- (wyniszczenie nowotworowe, anemia)
- leczenie (chemioterapia, radioterapia, leczenie chirurgiczne)
- choroby towarzyszące
- zaburzenia snu
- brak aktywności fizycznej
- przewlekły ból
- leki działające ośrodkowo np. opioidy
- Psychologiczne
- zaburzenia lękowe
- zaburzenia depresyjne

Ocena intensywności zmęczenia

- słowna skala oceny zmęczenia,
- skala VAS,
- skala NRS

skale:
- Krótki Inwentarz Zmęczenia (BFI, Brief Fatigue Inventory)
- ocenia natężenie zmęczenia, nastrój, ogólną aktywność
- skala MFI
- ocenia zmęczenie ogólne, fizyczne, umysłowe, zmniejszoną motywację i
aktywność

Leczenie zespołu zmęczeniowego

- edukacja,
- właściwa dieta,
- zwiększenie aktywności fizycznej,
- racjonalna gospodarka zasobami energii,
- leczenie farmakologiczne
Zaparcie - definicje
- zbyt małą częstotliwość wypróżnień i / lub stolce twarde, oddawane z wysiłkiem,
często z towarzyszącym uczuciem niepełnego wypróżnienia.
- definicja American College of Gastroenterology:
- niezadowalające wypróżnienie w postaci nieregularnych stolców,
utrudnionego pasażu stolca albo obu jednocześnie.

Zaparcia pierwotne
- Wynikają z zaburzeń regulacji nerwowej ośrodkowego i jelitowego układu
nerwowego.

Zaparcia wtórne - przyczyny

 - unieruchomienie pacjenta w łóżku (mała aktywność fizyczna)
- niska sprawność ogólna
- niedostateczne przyjmowanie płynów i pokarmów
- niedostateczna intymność podczas defekacji
- stosowanie niektórych leków
- niektóre choroby:
- rak jelita grubego, guz uciskający jelito, zrosty po zapaleniu uchyłków jelita
grubego, wodobrzusze i inne
- czynniki psychiczne:
- lęk, depresja, zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie

Profilaktyka i leczenie zaparć

- edukacja chorego i opiekunów
- spożywanie posiłków częściej i w mniejszej ilości
- odpowiednia ilość płynów
- aktywność fizyczna (na ile jest możliwa)
- terapia manualna
- środki przeczyszczające (w przypadku istniejących zaparć)