Professional Documents
Culture Documents
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCAW 2008 r.
EPIDEMIOLOGIA
Ponad 6% wszystkich nowotworw u ludzi S przyczyn okoo 5% zgonw nowotworowych Rak krtani najczciej zapadalno i umieralno - 6-7 miejsce u mczyzn M:K = 5:1 M:K = 10:1 - rak krtani
EPIDEMIOLOGIA W POLSCE
Nowotwory gowy i szyi stanowiy 4,5% zachorowa (5732 / 126019) w 2006r U mczyzn 7,2% zachorowa (4605 / 64092) U kobiet 1,8% zachorowa (1127 / 61 927) W 2006 r byo 3857 zgonw na te nowotwory co stanowi 4,2% wszystkich zgonw na nowotwory 6,1% zgonw u mczyzn i 1,7% zgonw u kobiet
EPIDEMIOLOGIA W POLSCE
Zachorowania: wspczynnik pci - 4:1 mczyzn: kobiet Krta 41% - sex ratio 7:1 Jama ustna 27% zachorowa sex ratio 3:1 Gardo 24% zachorowa sex ratio 4:1 Gruczoy linowe 4,5% zachorowa sex ratio 1:1 Jama nosowa + zatoki 3,5% zachorowa sex ratio 1:1
EPIDEMIOLOGIA
50% to nowotwory krtani i krtaniowej czci garda Wspczynnik zachorowalnoci u mczyzn: Polska 13.3/100 000 Najwyszy Wgry 20.1, Hiszpania 20.7, Chorwacja 21.2 Najniszy: Irlandia 4.6, Finlandia 4.4, Szwecja3.7
EPIDEMIOLOGIA
5,1% krta 1,4% warga 0,7% jzyk 0,6% gardo rodkowe (migdaek) 0,4% dno jamy ustnej 0,3% gardo dolne 0,2% linianki 0,2% jamy nosowe, ucho, zatoki 0,2% nosogardo
ETIOLOGIA
Palenie papierosw palacze maj 15 20 krotnie wiksze ryzyko zachorowania Naduywanie alkoholu Zanieczyszczenia powietrza Przewleke stany zapalne Zaniedbania higieniczne Niewaciwie dobrane protezy
ETIOLOGIA
RAK WARGI naraenie na promienie soneczne RAK NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH naraenie na nikiel i py drzewny RAK NOSOGARDA predyspozycje genetyczne (HLA), wirus Epsteina Barr, spoywanie wdzonych ryb i warzyw, inne czynniki rodowiskowe (pd-wsch Chiny)
ETIOLOGIA
Obszary karcinogenezy: przeksztacenie prawidowej bony luzowej w raka pod wpywem czynnikw karcinogennych z reguy przebiega wieloetapowo poprzez dysplazj i raka nieinwazyjnego Mnogie nowotwory synchroniczne lub metachroniczne w tym regionie wystpuj w 15 25% przypadkw (prawdopodobiestwo drugiego nowotworu u wyleczonych pacjentw -3 -5% na rok)
ETIOLOGIA
Nowotworom nabonkowym czsto towarzysz zaburzenia molekularne: Mutacje genw supresorowych (np. TP53) Sekwencje mikrosatelitarne (mutacje genw missmatch repair) Nadekspresja i mutacje receptora EGFR Amplifikacja niektrych onkogenw (bcl-1)
STANY PRZEDRAKOWE
Rogowacenie biae leukoplakie okoo 30% rakw rozwija si na podou leukoplakii, przemiana zoliwa 10-36% Rogowacenie czerwone erytroplakia, przemiana zoliwa 50% Nadmierne rogowacenie - hiperkeratoza Pachydermia krtani Brodawczaki krtani Dysplazja
HISTOPATOLOGIA
Nowotwory nabonkowe Ca planoepitheliale - 85-95% Raki z komrek przejciowych Ca transitionale (piercie Waldeyera) Raki z komrek nabonka naczy chonnych Lymphoepithelioma - (piercie Waldeyera) Raki gruczoowe Adenocarcinoma (gruczoy linowe)
HISTOPATOLOGIA
Nowotwory rozwijajce si z tkanki limfatycznej choniaki i ziarnice Lymphoma malignum, Lymphogranulomatosis maligna Szpiczak - Plasmocytoma Nowotwory rozwijajce si z tkanek mezenchymalnych misaki Sarcoma Nowotwory z pozostaoci struny grzbietowej Czerniak zosliwy Melanoma malignum Guzy pochodzenia neuroektodermalnego
BIOLOGIA NOWOTWORW
Naciekanie miejscowe Przerzuty do wzw chonnych (rne powinowactwo w zalenoci od lokalizacji ogniska pierwotnego) Przerzuty odlege (puca, koci) rnicowanie z drugim ogniskiem nowotworu tytoniozalenego
ROZPOZNAWANIE
Owrzodzenie bony luzowej Naciek Stwardnienie
Egzofityczny kalafiorowaty guz lepiej rokuje Wzrost endofityczny naciekajcy gorzej rokuje
OBJAWY - GARDO
NOSOGARDO: krwawienie z nosa, zatkanie nosa, jednostronny niedosuch, objawy dysfunkcji nn czaszkowych, przerzuty do wzw chonnych szyi grupy II GARDO RODKOWE: pocztkowo bezobjawowo, pniej dysfagia, pobolewanie garda, bl promieniujcy do ucha, przerzuty do wzw chonnych grupy II GARDO DOLNE: pocztkowo bezobjawowo, trudnoci w poykaniu, bl czsto promieniujcy do ucha, chrypka, duszno, kaszel
OBJAWY - KRTA
NADGONIA - pocztkowo bezobjawowo, pniej dysfagia, pobolewanie garda, bl promieniujcy do ucha, chrypka, duszno, przerzuty do wzw chonnych grupy III GONIA chrypka, duszno, bl promieniujcy do ucha, przerzuty do wzw chonnych grupy III PODGONIA nieuwiadomiona duszno, przerzuty do wzw chonnych grupy IV
DIAGNOSTYKA
Wywiad Badanie laryngologiczne w tym endoskopowe Badanie przedmiotowe z ocen wzw chonnych szyjnych i nadobojczykowych Biopsja podejrzanych zmian (chirurgiczna z ogniska pierwotnego i cienkoigowa z wzw chonnych)
DIAGNOSTYKA (2)
USG wzw chonnych szyi Tomografi komputerow lub rezonans magnetyczny twarzoczaszki RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej Ew. scyntygrafia koca Ew. PET
TNM CECHA T
Tx nie mona oceni guza T0 brak cech guza pierwotnego Tis rak in situ
T2 guz nacieka nadgoni/ podgoni lub/i powoduje zmniejszon ruchomo strun gosowych T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem strun gosowych T4 guz nacieka chrzstk tarczowat lub/i okoliczne tkanki
TNM CECHA N
Nx okoliczne wzy chonne nie mog by ocenione N0 brak przerzutw w wzach chonnych N1 przerzut w pojedynczym wle do 3 cm rednicy N2 przerzuty o rednicy do 6 cm N3 przerzuty o rednicy powyej 6 cm (NIE DOTYCZY NOSOGARDA)
TNM CECHA M
Mx przerzuty odlege nie mog by ocenione M0 brak przerzutw odlegych M1 s przerzuty odlege
LECZENIE METODY
Chirurgiczne Radioterapia 1. Teleterapia 2. Brachyterapia Chemioterapia
CELE LECZENIA
Wyeliminowanie choroby nowotworowej Zachowanie fizjologicznej funkcji narzdw (przyjmowanie pokarmw, mowa, oddychanie) Uzyskanie akceptowalnego efektu kosmetycznego
LECZENIE CHIRURGICZNE
OPERACJE WZOWE
RADYKALNA OPERACJA WZOWA (KLASYCZNA): wzy poziomw I V MOS ya szyjna wewntrzna nerw XI
OPERACJE WZOWE
ZMODYFIKOWANA RADYKALNA OPERACJA WZOWA bez 1 lub wicej struktury nielimfatycznej SELEKTYWNA OPERACJA WZOWA usunicie jedynie wzw wszystkich lub wybranych poziomw LIMFADENEKTOMIA NADGNYKOWA usunicie wzw chonnych podbrdkowych, poduchwowych i szyjnych grnych oraz linianki poduchwowej
Prawdopodobiestwo zajcia wzw chonnych w raku nadgoni i garda dolnego wg L. Philips Textbook of
Radiat Oncol
Prawdopodobiestwo zajcia wzw chonnych w raku jamy ustnej wg L. Philips Textbook of Radiat Oncol
RADIOTERAPIA
Radykalna: konwencjonalna przypieszona hyperfrakcjonacja IMRT SIB Paliatywna
RADIOTERAPIA KONWENCJONALNA
NAJCZCIEJ STOSOWANE DAWKI: 1,8-2,0Gy dziennie, 5 dni w tygodniu Ogniska mikroskopowe 50 Gy Mae zmiany (T1) 60 65 Gy rednie zmiany (T2) 65 70 Gy Due zmiany (T3 i T4) >70 Gy
PRZYPIESZONA CAIR 1,8Gy -2,0Gy jedna frakcja dziennie do 60-66Gy 6 frakcji w tygodniu
TOKSYCZNO RADIOTERAPII
Sucho w jamie ustnej i przewleky nieyt bon luzowych okolicy napromienianej (ogranicza IMRT) Przewleke owrzodzenia bony luzowej (martwice wysoka dawka cakowita) Martwica koci uchwy (szczeglnie przy naciekaniu) Martwica chrzstek krtani Konieczno przestrzegania dawek tolerancji (odcinek szyjny rdzenia krgowego, gaki oczne soczewki, przysadka mzgowa)
LECZENIE CELOWANE
Inhibitor czynnikw wzrostu (EGFR) CETUXIMAB - Erbitux Stosowany cznie z radioterapi jako leczenie I rzutu w zaawansowanych nowotworach: zysk terapeutyczny Mediana przey 54 vs 28 msc 2-letnie przeycia 62% vs 55% Leczenie paliatywne
LECZENIE WSPOMAGAJCE
Tracheotomia w przypadku dusznoci Gastrostomia gdy niemono odywiania drog naturaln Prchnicy zbw przy napromienianiu jamy ustnej zabiegi stomatologiczne p/wskazane w trakcie RT i 6 msc po napromienianiu Odczynw popromiennych musi prowadzi radioterapeuta
-4,5cm
Wczesne zmiany leczenie operacyjne lub brachyterapia Zaawansowane zmiany rozlege wycicie i rekonstrukcja, ewentualnie radioterapia samodzielna bd pooperacyjna
T1 N0 cakowita resekcja gruczou linowego z zaoszczdzeniem n. VII (oprcz raka gruczoowo torbielowatego) + radioterapia uzupeniajca T2 T3 N0 - cakowita resekcja gruczou linowego z n. VII + radioterapia uzupeniajca
T4 N0 - cakowita resekcja gruczou linowego z n. VII i elektywna limfadenektomia + radioterapia uzupeniajca N+ -cakowita resekcja gruczou linowego z n. VII i radykalna limfadenektomia + radioterapia uzupeniajca
Rozpoznanie raka paskonabonkowego nierogowaciejcego G3 gardo grne?, gardo rodkowe? Rozpoznanie raka niezrnicowanego typu nosogardowego - gardo grne?, gardo rodkowe? Rozpoznanie raka gruczoowego linianki?, zatoki oboczne nosa?, najczciej przewd pokarmowy, puco, jajnik nerka, pier, tarczyca Rozpoznanie raka drobnokomrkowego puca Rozpoznanie raka anaplastycznego tarczyca lub puco
DIAGNOSTYKA
Wywiad Badanie przedmiotowe: laryngologiczne, laryngoskopia, tracheobronchoskopia, ezofagoskopia TK narzdw gowy i szyi NMR w przypadku wtpliwoci klinicznych TK USG szyi z ocen zmian wzowych i tarczycy RTG/TK klatki piersiowej USG/TK jamy brzusznej Oznaczenie panelu markerw nowotworowych PET
LECZENIE
CHIRURGICZNE: radykalne wycicie wzw chonnych UZUPENIAJCA RADIOTERAPIA: 60-70Gy/ 6-7 tyg CHEMIORADIOTERAPIA: DDP + 70-72Gy gdy przeciwskazania do leczenia operacyjnego Paliatywna radioterapia, chemioterapia Leczenie objawowe
WYNIKI LECZENIA
OGLNIE okoo 50% picioletnich przey Najgorsze wyniki rak garda dolnego 1530% Najlepsze wyniki wczesny rak krtani i wargi > 90% Niskie zaawansowanie 60-80% Due zaawansowanie - < 30% Przewaaj niepowodzenia lokoregionalne