Ćwiczenie 16a:

TEMAT: Choroby męskiego układu rozrodczego: łagodny przerost prostaty, rak prostaty. Zapalenia jąder, nowotwory
jąder (germinalne).
PREPARATY:
N 78 – łagodny rozrost stercza (BPH, benign prostatic hyperplasia)
N 151 (TURP), N151A – rak prostaty (adenocarcinoma prostatae)
N 105 – nasieniak jądra (seminoma testis)
N 114 – potworniak jądra (teratoma testis)
N 100-101 – nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)

Ćwiczenie 16b:
TEMAT: Choroby gruczołu piersiowego: zmiany włóknisto-torbielowate, rak piersi.
PREPARATY:
N 85-86 – zmiany włóknisto torbielowate sutka i naciekający rak przewodowy sutka (masthopatia fibrosa et cystica et
carcinoma ductale infiltrans mammae)
N 96 – naciekający rak zrazikowy sutka (carcinoma lobulare infiltrans mammae)
N 8 – włókniakogruczolak sutka (fibroadenoma mammae)
GRUCZOŁ KROKOWY (PROSTATA);
zapalenia, rozrost guzkowy, rak
 Strefy:
centralna (CZ),
obwodowa (PZ),
przejściowa (TZ),
okołocewkowa (Periurethral zone)
Mikroskopowo prostata składa
się z gruczołow wyścielonych
2 warstwami komórek;
warstwa podstawna (złożona
z płaskich/kuboidalnych
komórek) i pokrywających je
walcowatych komórek
wydzielniczych.
W otaczającym je podścielisku
obecna jest tkanka łączna
i mięśnie gładkie.
- zapalenia
- łagodny rozrost gruczołu krokowego,
(BPH, hyperplasia nodularis, benign nodular
hyperplasia)
- nowotwory
ZAPALENIA
- PROSTATITIS BACTERIALIS; wywoływane bakteriami podobnymi do tych, które powodują zakażenia dróg
moczowych [E. coli, Gram (-) pałeczki, Enterococci, Staphylococci).
a/ ACUTA; 2-5% przypadków, gorączka, dreszcze, dysuria. W badaniu per rectum; prostata
powiększona, bolesna. Diagnoza: badanie moczu z posiewem + klinika.
b/ CHRONICA; 2-5% przypadków, przebieg bezobjawowy lub bolesność w okolicy lędźwiowej,
dysuria, dyskomfort w okolicy krocza lub nadłonowej. Nawracające infekcje dróg
moczowych (cystitis, urethritis), antybiotyki źle penetrują prostatę. Diagnoza;
leukocyty w wydzielinie prostaty, dodatnie posiewy.
- PROSTATITIS CHRONICA ABACTERIALIS; 90-95% przypadków, klinicznie jak prostatitits chronica bacterialis,
bez historii nawracających zakażeń dróg moczowych, posiewy ujemne. W wydzielinie prostaty więcej
niż 10 leukocytów/1 pole na dużym powiekszeniu (HPF).
- PROSTATITIS GRANULOMATOSA; swoiste (np. TB) i nieswoiste. Po leczeniem powierzchownych form raka
pęcherza atenuowanym szczepem Bacillus Calmette-Guérin (BCG), podłoże grzybicze (osoby
z imunosupresją!). Nieswoista reakcja na wydzielinę z pękniętych gruczołów prostaty.

NIE WYKONYWAĆ BIOPSJI PRZY PODEJRZENIU OSTREGO BAKTERYJNEGO ZAPALENIA!

HYPERPLASIA NODULARIS PROSTATAE (BENIGN
PROSTATIC HYPERPLASIA, BPH)
- U 20% mężczyzn 40-letnich, u 70% po 60 r.ż., u ponad 90% po 70r.ż.
- Hiperplazja zrębu i komórek nabłonka → z tworzeniem guzków w okolicy około-
cewkowej prostaty → guzki uciskają i zwężają cewkę → może dojść do
całkowitej obstrukcji cewki.

Klinicznie wykrywalne
powiększenie prostaty - u 50%
mężczyzn z mikroskopowymi
cechami BPH. Tylko u połowy z
nich rozwijają się objawy
kliniczne.
 PATOGENEZA
Przyczyna BPH nie jest do końca wyjaśniona.
Dihydrotestosteron (DHT, metabolit, syntetyzowany z krążącego
testosteronu dzięki enzymowi 5α-reduktazie, typu II) stymuluje
transkrypcję czynników wzrostu (np. FGF produkowanego przez
komórki zrębu) i ich receptorów → zwiększona proliferacja
komórek zrębu i zwiększona przeżywalność komórek
nabłonkowych.
5α-reduktaza typu II jest zlokalizowana głównie w komórkach
zrębu; są one podstawowym miejscem syntezy DHT.
BPH nie występuje u mężczyzn wykastrowanych przed
pokwitaniem i u osobników z genetycznie
uwarunkowanymi zaburzeniami aktywności
androgenów.
Rola estrogenów?*; podawanie androgenów i estrogenów
w proporcjach obserwowanych u starszych mężczyzn
indukuje rozrost prostaty u psów i szczurów!

*Tristan M. Nicholson, William A. Ricke; Androgens and estrogens in benign prostatic hyperplasia: past, present and future.
Differentiation. 2011 Nov-Dec; 82(4-5): 184–199. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3179830/
MORFOLOGIA
- Powiększenie prostaty
(waga 60 and 100 g,
norma 20g)
- Lokalizacja prawie wyłącznie
w części wew-
nętrznej (strefa cen-
tralna i przejściowa)
→ ucisk cewki mo-
czowej
- Guzki różnej wielkości, sprę-
żystej konsystencji
-Czasem guzki uwypuklają się
bezpośrednio pod
śluzówką cewki
moczowej (przerost
płata środkowego
w żargonie klinicz-
nym).
Mikroskopowo charakterystyczną cechą jest obecność guzków (od
czysto zrębowych po zrębowo-nabłonkowe z dominacją gruczołów).
Proliferacja gruczołów może prowadzić do tworzenia torbielek.
Wyściółka gruczołów jest dwuwarstwowa (jak w normalnym
gruczole)!
Mogą być obecne ciałka (kamyki) amyloidowe (corpora amylacea).
Czasami obecne są ogniska metaplazji płaskonabłonkowej
(w otoczeniu zawałów gruczołu, możliwych w BPH dużego stopnia).
Różnicowanie z rakiem urotelialnym może być trudne!

Corpora amylacea
 OBJAWY KLINICZNE związane z:
- Uciśnięciem cewki i uciskiem na pęcherz: trudności z oddawaniem moczu (diureza nocna = nocturia =
nycturia, trudności z zapoczątkowaniem i zakończeniem oddawania moczu, dysuria, zwężenie
strumienia moczu), częste oddawanie moczu, potrzeba natychmiastowego rozpoczęcia mikcji.
- Nagłym ostrym zatrzymaniem oddawania moczu – ból, haematuria (zwykle związana z zawałem). Konieczna
kateteryzacja.
- Zastojem moczu w pęcherzu → hypertrofia mięśni pęcherza (vesica urinaria trabecularis, diverticula),
zakażenie moczu, hydronephrosis, cystitis, infekcje nerek (pyelonephritis) → mocznica (uraemia)
W badaniu per rectum;
prostata powiększona,
symetryczna, guzkowata,
niebolesna, sprężysta.
LECZENIE: Pacjenci z nieznacznym BPH nie potrzebują leczenia farmakologicznego/chirurgicznego. Wystarczy
ograniczenie ilości płynów przed snem, zmniejszenie spożycia alkoholu i napojów zawierających kofeinę,
trening mikcji. Najczęściej stosowaną i najbardziej efektywną farmakoterapią jest stosowanie α-blokerów
(zmniejszających napięcie mięśni gładkich poprzez hamowanie receptorów α1-adrenergicznych). Inną terapią
jest stosowanie leków hamujących syntezę DHT (np. inhibitory 5-α-reductazy). Powoduje to fizyczne
zmniejszenie gruczołu krokowego.
W średnio ciężkich/ciężkich przypadkach, opornych na
leczenie farmakologiczne stosuje się techniki
inwazyjne, najczęściej przezcewkową resekcję prostaty
(TURP, transurethral resection of the prostate).
Ze względu na powikłania i koszty TURP opracowano metody alternatywne; HIFU (ang. high intensity
focused ultrasound = skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu), laseroterapia,
hypertermia, przezcewkowa elektrowaporyzacja, przezcewkowa ablacja igłowa z użyciem fal radiowych.

BPH nie jest nowotworem i nie jest

uważana za stan przedrakowy!
ROZROST GUZKOWY PROSTATY (NODULAR HYPERPLASIA OF THE PROSTATE, BENIGN
PROSTATIC HYPERPLASIA, BPH); N 78

2 warstwy komórek

2 warstwy komórek
RAK STERCZA
Drugi co do częstości występowania rak u obu płci (po raku piersi) i drugi u mężczyzn (po
raku płuc) (zarówno na świecie jak i w PL).

PATOGENEZA: ?
Istotne czynniki to;
- wiek (<50 r.ż.),
- historia rodzinna [ryzyko wzrasta 5-11 razy u mężczyzn, u których dwóch lub więcej spośród najbliższych
krewnych (ojciec, brat lub syn) chorowali na raka stercza],
- poziomy męskich hormonów płciowych (pozytywne efekty terapeutyczne kastracji lub stosowania
antyandrogenów),
- rasa; w USA - populacja czarnych mężczyzn
znacznie częściej niż białych (o ok. 70%
wyższa zapadalność), ci z kolei chorują
częściej niż populacja o pochodzeniu
azjatyckim (Chiny, Japonia, Korea),
- czynniki środowiskowe;
↑ryzyko; zwiększona konsumpcja
tłuszczy, czerwonego mięsa
(szczególnie przypalonego!),
↓ ryzyko; likopeny (w pomidorach!),
produkty sojowe, wit. D].

Formy klinicznie nieme (latentne) obecne są

u ok. 20% mężczyzn w szóstej dekadzie życia
i u ok. 70% w 8. dekadzie z niemal równą
częstością w Japonii i białej populacji w USA
(jednak klinicznie jawne raki prostaty są ponad
dziesięciokrotnie częstsze w USA)!
U mężczyzn migrujących z obszarów niskiego
ryzyka do obszarów o ryzyku wyższym (np.
z Japonii do USA) ryzyko zachorowania rośnie!
LOKALIZACJA; Większość
klinicznie badalnych raków
diagnozowanych biopsją igłową
znajduje się w tylnej i boczno-
tylnej części gruczołu.

=
CECHY KLINICZNE
Większość raków prostaty jest bezobjawowych (nawet te z przerzutami) i wykrywane są w badaniu per
rectum (w ramach badań przesiewowych) jako twardy guzek w niesymetrycznie powiększonym gruczole.
Podstawowym badaniem przesiewowym jest badanie poziomu PSA (prostate specific antigen) w surowicy.
Lokalnie zaawansowane raki prostaty mogą powodować obstrukcję dróg moczowych (i objawy jak w BPH), ból
w miednicy, krwawienie z odbytu lub zaparcia.
Przerzuty raka mogą objawiać się bólem kości miednicy lub kręgosłupa. Ucisk rdzenia!
Czasem pierwszym znaleziskiem są powiększone węzły chłonne: w miednicy, rzadko nadobojczykowe, lub
pachowe (zazwyczaj po lewej stronie).
Wodobrzusze, wysięk opłucnowy zdarzają się jako pierwsze objawy.
W diagnostyce bardzo przydatna jest przez-
odbytnicza USG, zwykłe badanie Rtg i scyntygrafia
izotopowa kości.
Przerzuty osteoblastyczne w szkielecie osiowym!
 TESTY LABORATORYJNE;
Antygen specyficzny dla prostaty (prostate specific antigen, PSA)
Kwaśna fosfataza sterczowa, (prostatic acid phosphatase, PAP) – najwyższe poziomy w rakach prostaty
z przerzutami.
Human glandular kallikrein 2 (hK2)
Prostate specific membrane antigen (PSMA)
Zwiększony poziom PSA we krwi obserwujemy w stanach zwiększenia jego produkcji, jakie następuje np.
w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (BPH) lub w sytuacji, kiedy dochodzi do uszkodzenia bariery
błona podstawna - komórki w gruczołach prostaty, np. w zapaleniu gruczołu krokowego, w raku gruczołu
krokowego. Na wartość stężenia PSA mają dodatkowo wpływ rasa (mężczyźni czarnoskórzy mają wyjściowo
wyższy poziom PSA), przyjmowanie leków z grupy inhibitorów 5 alfa reduktazy (5ARI) (obniżenie stężenia PSA
nawet do 50% po 6-12 miesiącach leczenia) i inne.

Age-Specific Reference Ranges for Serum PSA (ng/mL)

Prawdopodobieństwo wykrycia raka prostaty w biopsji a poziom
Age Range Asian African PSA w surowicy
Caucasians
(Years) Americans Americans
PSA
40 to 49 0 to 2.0 0 to 2.0 0 to 2.5 0 do 2.0 2.0 do 4.0 4.0 do 10.0 powyżej 10.0
(ng/mL)
50 to 59 0 to 3.0 0 to 4.0 0 to 3.5 Rak
60 to 69 0 to 4.0 0 to 4.5 0 to 4.5 prostaty w 10% 25% 17% to 32% 43% to 65%
70 to 79 0 to 5.0 0 to 5.5 0 to 6.5 biopsji (%)
! !
Największe w historii badanie obserwacyjne oceniające skuteczność badań przesiewowych (testów poziomu
PSA) w profilaktyce zachorowań i zgonów z powodu raka prostaty wykazało, że śmiertelność jest taka sama u
osób, które poddały się testowi, jak i u tych, którzy tego nie zrobili.
Badanie objęło ponad 400 tys. mężczyzn w wieku 50–69 lat, z których 189 386 zaproszono do badania
przesiewowego PSA, a 219 439 takiego zaproszenia nie otrzymało.
Po średnio 10-letniej obserwacji w pierwszej grupie stwierdzono 8054 (4,3%) przypadków raka prostaty, w
drugiej zaś 7853 (3,6%). Co ważne, porównanie odsetka zgonów z powodu tego nowotworu w obu grupach
nie wykazało statystycznie istotnych różnic*.

*Z; Richard M. Martin, Jenny L. Donovan, Emma L. Turner i in: Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening
Intervention on Prostate Cancer Mortality. JAMA 2018 Mar 6; 319(9): 883–895.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5885905/
Badanie palcem per rectum (digital rectal
examination - DRE) wymaga dużego
doświadczenia badającego, jest mało powtarzalne
oraz cechuje się niską czułością w wykrywaniu
raka prostaty.
Jednak połączenie tego badania i poziomu PSA
w surowicy daje 75% czułości diagnostycznej*.

*Z; Manyahi JP, Musau P, Mteta AK: Diagnostic values of

digital rectal examination, prostate specific
antigen and trans-rectal ultrasound in men with
prostatism. East Afr Med J. 2009 Sep;86(9):450-3.
METODY POZYSKANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO;
- Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) przezodbytnicza.
- Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) przezkroczowa.
- Przezcewkowa resekcja prostaty (transurethral resection of the prostate, TURP). W materiale z TURP,
przeprowadzanej w sytuacjach bez podejrzenia nowotworu złośliwego, rak wykrywany jest
przypadkowo w 8-10%.

- Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (fine needle aspiration, FNA). Powinna być traktowana jako badanie
wstępne. Przed podjęciem leczenia lokalnego raka prostaty rozpoznanie powinno być
potwierdzone biopsją gruboigłową.
MORFOLOGIA
Widoczne makroskopowo raki są na przekroju lite, o wzmożonej spoistości (prostata dookoła jest beżowa
i gąbczasta). Granice mikroskopowe guza zazwyczaj przekraczają obrys makroskopowy. Martwica i krwotoki
rzadko widoczne.
Mikroskopowo większość to gruczolakoraki (adenocarcinomata) o różnym stopniu podobieństwa do
normalnego utkania stercza.
Cechą obecną w niemalże wszystkich rakach prostaty jest obecność tylko jednej warstwy komórek w
gruczołach (bez warstwy podstawnej).
Strzałki wskazują prawidłowe gruczoły!
 Inną cechą są
obecne w
większości
gruczolakoraków
wydatne jąderka.
IHC: Komórki obu warstw reagują z
przeciwciałami przeciwko szerokiemu
spektrum cytokeratyn, jednak tylko warstwa
podstawna zawiera cytokeratyny o wysokim
ciężarze cząsteczkowym (np. przeciwciała
34βE12, cytokeratin-903)!
Stopień złośliwości histologicznej (grade) ma znaczenie prognostyczne. Do jego oceny
stosowany jest system Donalda Gleasona (powstał w latach’60 ubiegłego wieku).
System oparty jest na ocenie architektury gruczołów, cechy komórkowe nie są oceniane.
System definiuje 5 typów histologicznych utkania raka, stopniując je od najbardziej podobnych
do prawidłowej prostaty (1) do najmniej podobnych (5).
Ponieważ większość guzów ma więcej niż jeden rodzaj zróżnicowania, wybiera się dwa
dominujące typy i sumuje się wartości obu stopni, uzyskując łączną punktacje (np. 2+4=6,
punktacja wg Gleasona 6). Jeśli guz jest monomorficzny podwaja się cyfrę charakteryzującą jego
utkanie (np. 3+3=6 punktacja wg Gleasona 6).
Jeśli obecne są trzy lub więcej typów utkania, sumuje
się dominujący i najwyższy (najgorzej zróżnicowany),
nawet jeśli nie jest on drugim co do wielkości zajętej
powierzchni w preparacie.
G1 - 4, 5, 6
G2 – 7
G3 – 8, 9, 10
Patterns 1 & 2
Pattern 3
Pattern 4
Pattern 5
Dla prognozy najważniejsze są;
- Poziom PSA przed operacją.
- Punktacja (Grade) wg Gleasona.
- Stopień zaawansowania
klinicznego (Stage) wg TNM.
- Stan linii cięcia preparatu
chirurgicznego
(doszczętność zabiegu).

Rak prostaty jest leczony chirurgicznie (prostatectomia), radioterapią i hormonoterapią

(kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna).
Po zakończeniu leczenia należy monitorować poziom PSA!
Pacjenci leczeni tymi metodami przeżywają 15 lat w ponad 90% przypadków.
Nierzadko w otoczeniu raka obecne są zmiany określane jako sterczowe nowotworzenie wewnątrznabłonkowe
dużego stopnia (high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, HGPIN). Jest to najprawdopodobniej zmiana
prekursorowa: w powtórnej biopsji gruboigłowej prostaty po rozpoznaniu HGPIN rak jest wykrywany w 30%
przypadków.
Cechą odróżniającą HGPIN od LGPIN (PIN małego stopnia) jest obecność w HGPIN wyraźnych jąderek. LGPIN
nie jest traktowany jako stan przedrakowy.
RAK PROSTATY; N 151A
RAK PROSTATY; N 151 (TURP)
 JĄDRO;
zapalenia, zaburzenia naczyniowe,
nowotwory
 Transillumination
PAIN?

Varicocele

Torsion

Cancer?

Gonorrhea

https://www.aafp.org/afp/2014/0501/p723.html
ZAPALENIA
Częstsze w najądrzu (epidydimitis). Jądro zajęte wtórnie (orchitis).
Rzeżączka (gonorrhea) i gruźlica (tuberculosis, TB) prawie zawsze zaczyna się najądrzu (epidydimis), kiła
(syphilis, lues) w jądrze.

NIESWOISTE ZAPALENIE NAJĄDRZA I JĄDRA

Zwykle związane z infekcją dróg moczowych (cystitis, urethritis, prostatitis). Bakterie szerzą się przez
nasieniowód albo jego naczynia limfatyczne.
PRZYCZYNY: U dzieci – wady rozwojowe układu moczowo-płciowego z wtórną infekcja pałeczkami Gram (-).
Aktywni seksualnie mężczyźni;
<35 r.ż. - patogeny przenoszone drogą płciową (Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae).
>35 r.ż. - E. coli i Pseudomonas

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZIARNINIAKOWE ZAPALENIE JĄDRA

Idiopatyczne. Mężczyźni w średnim wieku, objawia się jako nagle rozpoczynające się, umiarkowanie tkliwe
obrzmienie jądra, czasem z gorączką. Mylna diagnoza nowotworu jądra!
ZAPALENIA SWOISTE
RZEŻĄCZKA (GONORRHEA): tylna część cewki moczowej → prostata → pęcherzyki nasienne → najądrze →
jądro. Gonorrhea
Typowe zapalenie ropne. W ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się ropnie
→ destrukcja → bliznowacenie
GRUŹLICA (TUBERCULOSIS): najądrze → jądro.
Typowe zmiany morfologiczne z serowaciejącymi ziarniniakami.
KIŁA (SYPHILIS): jądro → najądrze. We wrodzonej i nabytej.
Typowa morfologia; kilaki i zapalenie tętnic (endarteriitis obliterans) z około-
naczyniowymi naciekami z limfocytów i plazmocytów.
ŚWINKA (NAGMINNE ZAPALENIE ŚLINIANKI, parotitis epidemica, mumps): zajęcie
jądra u dzieci sporadycznie, po okresie pokwitania w 20-30% przypadków. Tuberculosis
Zapalenie śródmiąższowe jądra typowo pojawia się po ok. 7 dniach od
początku obrzmienia przyusznic. Może dojść do martwicy → włóknienie →
niepłodność (infertilitas).
ZABURZENIA NACZYNIOWE
SKRĘT POWRÓZKA NASIENNEGO (TORSIO)
Wymaga pilnej interwencji!
U dzieci; in utero lub po urodzeniu. Bez nieprawidłowości
anatomicznych.
U dorosłych (nastolatki!); nagle pojawiający się ból, Często bez
usprawiedliwiającego urazu, nawet w czasie snu. Wynik
defektu anatomicznego skutkującego nadmierną ruchomością
jądra [ang. bell-clapper (serce dzwonu) abnormality]. Jeśli
ręcznie odkręcimy jądro w ciągu ok. 6 godzin
prawdopodobnie zostanie uratowane. Prewencyjne
przymocowanie chirurgiczne jądra do moszny (orchiopexia)

ŻYLAKI POWRÓZKA NASIENNEGO (VARICOCELE)

Poszerzenie żył splotu wiciastego (plexus pampiniformis).
Bezobjawowe, czasem tępy ból. Być może przyczyniają się do
niepłodności. Korekta chirurgiczna.
Nagle pojawiające się żylaki nieurazowe (szczególnie po lewej
stronie), mogą sugerować obecność masy w przestrzeni
zaotrzewnowej (rak nerki!).
NOWOTWORY JĄDER
- guzy z komórek rozrodczych (germinalne, GG);
95% wszystkich nowotworów jąder,
większość to agresywne zmiany
złośliwe, jednak uleczalne, Seminoma

- guzy ze sznurów płciowych/zrębu gonady,

zazwyczaj łagodne.
- po 60 r.ż. najczęściej Non Hodgkin Lymphoma.

GUZY GERMINALNE (GG)

NASIENIAKI [seminoma, seminoma z elementami
Embryonal carcinoma
syncytiotrofoblastu (SCT), seminoma spermatocyticum]
- ok. 45%.
NIE-NASIENIAKI [carcinoma embryonale (EC), yolk sac tumor
(YST), choriocarcinoma (CC), teratoma (T)] - ok. 10%.
Yolk sac tumor
Podział jest podyktowany różnicami w przebiegu klinicznym
Choriocarcinoma
nowotworów.
GG MIESZANE – (EC+T=teratocarcinoma, YST+T,
Teratoma
teratocarcinoma+YST+SCT, EC+YST+T,
EC+YST+T+seminoma+SCT) - ok. 45%.
- Seminoma długo pozostają ograniczone do jądra, mogą osiągać duże rozmiary w momencie rozpoznania,
przerzuty początkowo do węzłów chłonnych, później drogą krwionośną. Pojawiają się zazwyczaj ok.
30. r.ż., prawie nigdy przed pokwitaniem. Promienioczułe!
Seminoma spermatocyticum stanowi odrębny typ nowotworu i pojawia się typowo u starszych
mężczyzn (rzadziej niż pierwotny lymphoma malignum jądra).
- Nie-nasieniaki bardziej agresywne, przerzuty wcześnie, częściej drogą krwionośną. Pojawiają się wcześniej
niż nasieniaki, również przed pokwitaniem (YST!, T).
- Choriocarcinoma bez domieszki („czysty”, rzadko spotykany) jest najbardziej agresywnym nie-
nasieniakiem, prawie zawsze w momencie diagnozy z przerzutami w płucach i wątrobie.
Norwegia: I; 11,8/100 000
M; 0,15/100 000
Polska: I; 6,6/100 000
M; 0,65/100 000!
Większość jądrowych GG jest związanych z wewnątrzkanalikowym nowotworzeniem germinalnym
(intratubular germ cell neoplasia, unclassified, IGCNU). Zmiana ta prowadzi prawie nieuchronnie do
inwazyjnego GG (w ciągu 5 lat w 50% przypadków, a w ciągu 7 lat w ok. 90% przypadków).
IGCNU jest praktycznie zawsze obecny w sąsiedztwie guza jądra. Łożyskowa fosfataza alkaliczna (placental
alkaline phosphatase, PLAP) jest obecna w 83-99% przypadków IGCNU (ale nie w prawidłowym nabłonku
germinalnym). Nigdy nie zaobserwowano spontanicznej regresji IGCNU.
IGCNU nie poprzedza seminoma spermatocyticum i pediatrycznych przypadków YST i T.

PRAWIDŁOWE JĄDRO IGCNU IGCNU (PLAP)

ETIOLOGIA; ?
Częściej u białych mężczyzn.
Związane z zaburzeniami rozwojowymi;
- wnętrostwo (cryptorchidism, obecne u 1% rocznych chłopców, obustronne w ¼
przypadków); wiąże się zawsze z dysfunkcją jądra niezstąpionego (czasem
również zstąpionego) i 3-5-krotnym podwyższeniu ryzyka rozwoju GG w
jądrze niezstąpionym (niższym w jądrze prawidłowo umiejscowionym).
Związane z 10% GG. Zmiany zanikowe w jądrze niezstąpionym mikrosko-
powo rozpoczynają się w wieku 2 lat. Zmiany mogą wystąpić też w jądrze
zstąpionym
- zespół dysgenezji jąder (testicular dysgenesis syndrome, TDS); wnętrostwo,
spodziectwo (hypospadias) i nasienie słabej jakości.

A mid-penile hypospadias A proximal penile hypospadias.

 Zespół Klinefeltera
- Predyspozycja rodzinna; 4-krotny wzrost ryzyka u ojców i synów chorych
osobników, 10-krotny u braci.
- Obniżona płodność i bezpłodność; ryzyko wzrasta.
- GG w jednym jądrze zwiększa ryzyko wystąpienia GG w drugim.
- Zespół Klinefeltera (47 XXY); ryzyko GG w śródpiersiu (ale nie w jądrze)
rośnie 50-krotnie.
Większość jąder znajdujących się w kanale pachwinowym samoistnie zstępuje
do moszny w pierwszym roku życia.
Te, które pozostają niezstąpione, wymagają korekty chirurgicznej (orchidopexia),
najlepiej przed pojawieniem się zmian histologicznych, czyli w wieku około 2 lat.
Obecnie zaleca się korektę (orchidopexia) w wieku 6-12 miesięcy.
Orchidopexia nie gwarantuje płodności; niedobór spermatogenezy został
opisany u 10% do 60% pacjentów, u których wykonano korektę chirurgiczną
pozycji jądra. Nie jest również jasne, w jakim stopniu zmniejsza się po tym
zabiegu ryzyko raka.
Ponieważ zejście jąder jest kontrolowane przez czynniki hormonalne, możliwa
jest również pierwotna terapia hormonalna ludzką gonadotropiną łożyskową
(hCG) lub hormonami podwzgórzowymi; uwalniającym gonadotropiny (GnRH)
albo hormon luteinizujący (LHRH). Found in the lower
pelvis at the Found in the
inguinal ring in an normal position
adult in the scrotum.
CECHY KLINICZNE NOWOTWORÓW JĄDER;
- Typowo guzek albo niebolesne obrzmienie jądra.
- Tępy ból/uczucie ciężaru w mosznie/podbrzuszu u 1/3 pacjentów (→ fałszywe rozpoznanie epidydimitis).
- Pierwsze objawy wynikające z przerzutów u 1/10 pacjentów; ból pleców/brzucha, problemy żołądkowo-
jelitowe, kaszel, duszność.
- Gynaecomastia u ok. 1/20 pacjentów ( hCG).

NIE ZAPOMINAJ O PRAWIDŁOWYM BADANIU GENITALIÓW!

- Bardzo pomocne jest badanie USG moszny
- Prześwietlanie moszny pomaga w różnicowaniu litych zmian z
wodniakiem jądra (hydrocele) i torbielą nasieniową
(spermatocele).
- Markery nowotworowe w surowicy krwi:
- alfa-fetoproteina (AFP) w YST. Prawidłowo produkowana w płodowym pęcherzyku żółtkowym (yolk
sac), wątrobie, jelicie.
- podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (βhCG) u pacjentów z CC i innych guzach
zawierających STC. hCG jest produkowana przez trofoblast łożyskowy.
- dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase, LDH) może być podwyższona. Niespecyficzna.
Dobrze koreluje z wielkością masy nowotworowej.
Diagnoza i ocena odpowiedzi na leczenie!
ROZSIEW GG i OCENA KLINICZNA ZAAWANSOWANIA NOWOTWORU (STAGING);
Przerzuty drogą chłonną; różny spływ z jądra prawego i lewego (lewy węzeł nad-
obojczykowy!).
Przerzuty drogą krwionośną; płuca!, wątroba, mózg i kości.

Obraz histologiczny przerzutów może

różnić się od ogniska pierwotnego!
TNM classification
T – Primary tumour
Except for pTis and pT4, where radical orchiectomy is not always necessary for classification purposes, the
extent of the primary tumour is classified after radical orchiectomy; see pT. In other circumstances, TX is used if
no radical orchiectomy has been performed

N – Regional lymph nodes

NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis with a lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension or multiple lymph nodes, none
more than 2 cm in greatest dimension
N2 Metastasis with a lymph node mass more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension, or
multiple lymph nodes, any one mass more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
N3 Metastasis with a lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension

M – Distant metastasis
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Non regional lymph node(s) or lung
M1b Other sites
pTNM pathological classification
pT – Primary tumour
pTX Primary tumour cannot be assessed
pT0 No evidence of primary tumour (e.g. histologic scar in testis)
pTis Intratubular germ cell neoplasia (carcinoma in situ)
pT1 Tumour limited to testis and epididymis without vascular/lymphatic invasion; tumour may invade tunica
albuginea but not tunica vaginalis
pT2 Tumour limited to testis and epididymis with vascular/lymphatic invasion, or tumour extending through
tunica albuginea with involvement of tunica vaginalis
pT3 Tumour invades spermatic cord with or without vascular/lymphatic invasion
pT4 Tumour invades scrotum with or without vascular/lymphatic invasion

pN – Regional lymph nodes

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed
pN0 No regional lymph node metastasis
pN1 Metastasis with a lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension and 5 or fewer positive nodes, none
more than 2cm in greatest dimension
pN2 Metastasis with a lymph node mass more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension; or
more than 5 nodes positive,none more than 5 cm; or evidence of extranodal extension of tumour
pN3 Metastasis with a lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension
S – Serum tumour markers
SX Serum marker studies not available or not performed
S0 Serum marker study levels within normal limits

LDH hCG (mIU/ml) AFP (ng/ml)

S1 <1.5 x N and <5,000 and <1,000
S2 1.5–10 x N or 5,000–50,000 or 1,000–10,000
S3 >10 x N or >50,000 or >10,000

N indicates the upper limit of normal for the LDH assay

Stage
Stage 0 pTis N0 M0 S0, SX
Stage I pT1–4 N0 M0 SX
Stage IA pT1 N0 M0 S0
Stage IB pT2 N0 M0 S0
pT3 N0 M0 S0
pT4 N0 M0 S0
Stage IS Any pT/TX N0 M0 S1–3

Stage II Any pT/TX N1–3 M0 SX

Stage IIA Any pT/TX N1 M0 S0
Any pT/TX N1 M0 S1
Stage IIB Any pT/TX N2 M0 S0
Any pT/TX N2 M0 S1
Stage IIC Any pT/TX N3 M0 S0
Any pT/TX N3 M0 S1
Stage III Any pT/TX Any N M1, M1a SX
Stage IIIA Any pT/TX Any N M1, M1a S0
Any pT/TX Any N M1, M1a S1
Stage IIIB Any pT/TX N1–3 M0 S2
Any pT/TX Any N M1, M1a S2
Stage IIIC Any pT/TX N1–3 M0 S3
Any pT/TX Any N M1, M1a S3
Any pT/TX Any N M1b Any S

W USA wyróżnia się 3 stadia kliniczne nowotworów jąder;

- Stadium I, lokalne: guz ograniczony do jądra, najądrza lub powrózka nasiennego,
- Stadium II, regionalne: rozsiew ograniczony do węzłów chłonnych zaotrewnowych poniżej przepony,
- Stadium III, rozsiane: przerzuty rozsiew poza węzłami zaotrzewnowymi lub powyżej przepony.
LECZENIE: nasieniaki – bardzo promienioczułe!
Nie-nasieniaki – chemioterapia. Rokowanie nieco gorsze niż w nasieniakach, w CC najgorsze.
Guzy mieszane - w zależnosści od składu. Domieszka CC nie pogarsza rokowania.

Obserwacja dwuletnia zwykle jest miarodajna.

Odsetek pacjentów w poszczególnych stadiach

• Lokalne (69%)
• Regionalne (18%)
• Rozsiane (12%)
• Nieznane (1%)

Przeżycia 5-letnie
„CZYSTE” GG
NASIENIAKI;
SEMINOMA
GG zbudowany z dużych kk., z jasną
cytoplazmą, dużym jądrem, jednym lub
wieloma jąderkami i wyraźnymi granicami
komórkowymi. Cytoplazma zawiera
glikogen.
MAKRO: seminoma typowo tworzy szarokremową lub jasnoróżową,
miękką, jednorodną, zrazikowatą masę, dobrze odgraniczoną,
uwypuklającą się ponad powierzchnię przekroju, nie przekracza
osłonki białawej. W dużych guzach mogą być widoczne nieregularne
ogniska martwicy (żółte).
MIKRO; zbudowany z jednakowych komórek w
skupiskach pooddzielanych delikatnymi
przegrodami łącznotkankowymi, nacieczonymi
przez nienowotworowe limfocyty. Naciek
zapalny czasami jest bardzo intensywny,
z tworzeniem ziarniniaków.
Kk. nowotworowe są okrągłe lub poligonalne,
z wyraźną błoną komórkową i jasną cytoplazmą
zawierającą glikogen lub lipidy.
Jądra zawierają wyraźne jąderka.
Mitozy mogą być
liczne.
 Prawidłowe jądro pojawia się po lewej stronie, nasieniak po
prawej. Zwróć uwagę na różnicę w wielkości i jakości barwienia
komórek nowotworowych w porównaniu z normalnymi
komórkami germinalnymi. Zauważ zrąb z obfitym nacikiem
limfocytarnym między gniazdami komórek nasieniaka.

Czasem obecna jest nasilona reakcja ziarniniakowa w zrębie

nasieniaka
 W 15% przypad-
ków obecne są
elementy syncytio-
trofoblastu (SCT)
→ podwyższenie
poziomu hCG w
surowicy (zwykle
mniej niż 100
mIU/ml).
Obecność SCT nie
ma wpływu na
prognozę.
NASIENIAK (seminoma); N 105

Kk. Leydiga

Komórki
Nacieki limfocytarne, nowotworowe
nienowotworowe IGCNU
SEMINOMA SPERMATOCYTICUM
Guz zbudowany z komórek germinalnych, różniących się rozmiarami (od
limfocytopodobnych do olbrzymich, ok. 100 μm średnicy). Większość
komórek ma wielkość pośrednią.
Bez związku z wnętrostwem i IGCNU.
Typowo u mężczyzn po 60 r.ż.,
Pojawia się wyłącznie w jądrze.
Rośnie wolno, rokowanie bardzo dobre (opublikowano tylko jeden
przypadek „czystego” s. spermatocyticum z przerzutami).
NIE-NASIENIAKI
1. CARCINOMA EMBRYONALE.
2. YOLK SAC TUMOR.
3. CHORIOCARCINOMA.
4. TERATOMA.

RAK ZARODKOWY (carcinoma embryonale, EC)

Guz zbudowany z nabłonkowo-podobnych, niedojrzałych
komórek z obfitą, jasną/ziarnistą cytoplazmą, leżących w litych
skupiskach, czasem z tworzeniem struktur gruczołowych lub
brodawkowatych. Granice komórek niewyraźne.
MAKRO; naciekający, martwica, krwotoki.
„Czysta” postać to jedynie 2-10% wszystkich GG, jako składnik
w guzach mieszanych w więcej niż 80% przypadków.
Pojawia się od pokwitania, większość przypadków ok. 10 lat
wcześniej niż seminoma. Ze względu na szybki wzrost może
pojawić się jako tkliwe obrzmienie jądra (mylne rozpoznanie
skrętu jądra!). Czasem pierwsze objawy ze strony przerzutów.
ROKOWANIE; Zależne od stopnia zaawansowania klinicznego.
Przerzuty głównie drogą chłonną.
GUZ ZATOKI ENDODERMALNEJ (yolk sac tumour, endodermal sinus tumour, YST)
Najczęściej występujący pierwotny nowotwór jądra u chłopców poniżej 3 r.ż.,
jednak spotyka się go również po pokwitaniu (zazwyczaj jako składnik mieszanych
GG, obecny w ok. 40% przypadków, często z EC).
90% jako bezobjawowa masa w mosznie.
AFP w surowicy podwyższona w 90% przypadków.
10-20% dzieci z przerzutami w chwili rozpoznania (węzły chłonne i płuca!).
U dorosłych drogą krwionośną.
MAKRO: duży lity guz, miękki, szarobiały
MIKRO: liczne podtypy (co najmniej 10), najczęściej
drobnotorbielowaty. Kk. walcowate lub sześcienne,
tworzące struktury brodawkowate, gruczołowe,
siatkowate, torbielowate, czasem podobne do utkania
wątroby.
Nierzadko zawiera kwasochłonne ciałka szkliste,
zawierające α1-antytrypsynę i AFP.
Charakterystyczną cechą mikroskopową jest obecność ciałek
Schillera-Duvala, przypominających prymitywne kłębuszki. Nieco
podobne struktury można spotkać w łożysku szczura.
Nie jest to stała cecha
i nie jest niezbędna
do postawienia rozpo-
znania.
ZŁOŚLIWY NABŁONIAK KOSMÓWKOWY, KOSMÓWCZAK (choriocarcinoma, CC)
Nowotwór złośliwy zbudowany z kk. przypominających syncytiotrofoblast, cytotrofoblast i trofoblast
pośredni.
„Czysty” CC stanowi mniej niż 1% GG jądra. Jako domieszka występuje w 8% mieszanych GG.
Pacjenci zazwyczaj w wieku 25-30 lat.
Najczęściej chorzy zgłaszają się do lekarza z powodu objawów wywołanych przerzutami (drogą krwionośną i
limfatyczną): haemoptysis (krwioplucie), duszność, dysfunkcje ośrodkowego układu nerwowego,
haematemesis (krwawe wymioty), melaena (krew w przewodzie pokarmowym), hipotensja, anaemia
(niedokrwistość).
W surowicy krwi obecna jest hCG, często powyżej 100,000 mIU/ml.
Gynaecomastia w 10% przypadków.
Guzek w jądrze zazwyczaj jest mały, palpacyjnie może być niewyczuwalny. Liczne ogniska krwotoczne.
Prognoza gorsza niż w pozostałych GG.
KOSMÓWCZAK, zaśniad groniasty (choriocarcinoma,
hydatidiform mole); N 100_101

Atypowy
syncytiotr
ofoblast
Inwazja
naczyniowa

Myometrium

Atypowy
cytotrofoblast
POTWORNIAK (teratoma,T)
Nowotwór złożony z wielu typów tkanek, wywodzących się z różnych listków zarodkowych (ekto-, endo-, i
mezo-dermy). Tkanki mogą być dojrzałe (jak u dorosłych) lub niedojrzałe (jak u embriona czy płodu). Bardzo
rzadko w T dominuje jedna tkanka (np. torbiel skórzasta). Mogą zawierać komórki
syncytiotrofoblastu.
Zaleca się traktować te różne morfologicznie guzy jako pojedynczą jednostkę.
T w jądrze przed pokwitaniem i torbiele skórzaste (niezależnie od wieku pacjenta) są
łagodne, wszystkie T w jądrze po pokwitaniu powinno traktować się jako złośliwe.
Pojawiają się zazwyczaj w 1.-2. r.ż. lub u młodych dorosłych.
„Czyste” T – 2,7-7% GG, w mieszanych GG – w 47-50% przypadków.
Objawy klinicznie – obrzmienie moszny lub wtórne do przerzutów. Sprężyste, nieregularne lub guzkowe,
niebolesne, u dzieci czasem z torbielami.
Rzadko w obrębie T rozwijają się niegerminalne nowotwory złośliwe (rak płaskonabłonkowy, adenocarcinoma
lub sarcoma).
Chemioterapia,
usunięcie prze-
rzutów T z wtór-
ną transfor-
macją złośliwą.
POTWORNIAK DOJRZAŁY (teratoma maturum); N 114

Włos
Gruczoły apokrynowe

Gruczoł łojowy

Tłuszcz
Nabłomek
cylindryczny jak
Naskórek w endocervix
MIESZANE GUZY Z KOMÓREK GERMINALNYCH = ZAWIERAJĄCE WIĘCEJ NIŻ
JEDEN TYP HISTOLOGICZNY (FORMY MIESZANE)
Stanowią wg niektórych doniesień nawet do 60% wszystkich GG.
Rzadko spotykane przed pokwitaniem.
Utkanie EC* i T obecne w 47% przypadków, YST w 41%. Czterdzieści procent guzów mieszanych zawiera
komórki syncytiotrofoblastyczne (SCT).
Najczęstsze kombinacje to T+EC=Tertocarcinoma i EC+YST+T+komórki SCT ale możliwa każda kombinacja,
(często więcej niż 2 rodzaje GG).
Agresywność mieszanych GG zależy od składowych. Niewielka domieszka CC nie ma poważnego wpływu na
rokowanie (CC bez domieszki jest najbardziej agresywnym z GG).

*Dla przypomnienia: carcinoma embryonale (EC), yolk sac tumor (YST), choriocarcinoma (CC), teratoma (T).
 Embryonal
carcinoma

Teratoma

Teratocarcinoma
 Embryonal
carcinoma

Yolk sac tumour

 Embryonal
carcinoma

Choriocarcinoma
Seminoma

Mature teratoma
 Polyembryoma to specjalny rodzaj mieszanego guza Polyembryoma
germinalnego, który próbuje odtworzyć architekturę
zarodka. Na tym zdjęciu widać trzy tzw. ciałka
embrionoidalne. Część centralną każdego z nich stanowi
rak zarodkowy (EC), po jego stronie brzusznej znajduje się
yolk sac tumor (YST), a od strony grzbietowej przestrzeń
przypominająca owodnię.
YST
EC Embryoid bodies

Prawidłowy embrion
ludzki (16,5-19 dni od ostatniej owulacji,
czyli 4-5 tydzień ciąży, licząc od pierwszegodnia ostatniej miesiączki)
Seminoma z komórkami
syncytiotrofoblastu nie
jest zaliczany do
kategorii mieszanych
guzów z komórek
germinalnych! Jego
przebieg kliniczny jest
podobny jak w
seminoma bez
domieszki.
NOWOTWORY SZNURÓW
PŁCIOWYCH/ZRĘBU GONADALNEGO
Prawie wszystkie wywodzą się z kk.
Leydiga (leydigioma, najczęstszy z tej
grupy) lub Sertoliego (= androblastoma).
Stanowią 4-6% nowotworów jąder
u dorosłych i ponad 30% u dzieci.
W ok. 10% przypadków dają przerzuty,
prawie zawsze u dorosłych.
Guzy z kk. Leydiga mogą pojawić się Kryształy Reinkego
u dzieci (3-9 lat) i dorosłych (20-50 lat),
czasem wnętrostwo w wywiadzie.
Guzy z kk. Sertoliego typowo u dorosłych
(śr. wieku 45 lat).
Zwykle niewielkich rozmiarów,
jednostronne, na przekroju żółtawe.
Czasami produkują hormony (głównie
guzy z kk. Leydiga, androgeny, rzadziej
estrogeny → przedwczesne dojrzewanie,
zaburzenia potencji i libido,
gynaecomastia w 30% przypadków).
CHŁONIAK (lymphoma) jądra lub tkanek okołojądrowych
Pierwotny chłoniak jądra (bez chłoniaka lub białaczki limfatycznej poza tą okolicą).
Najczęstszy nowotwór jądra w grupie wiekowej 60-80 lat.
Histologicznie zazwyczaj chłoniak rozlany z dużych limfocytów B (diffuse large B cell
lymphoma, DLBCL).
Prognoza zła.

PRZERZUTY DO JĄDRA
Najczęściej (kolejno wg częstości) z raków prostaty, płuc, czerniaka, raka jelita
grubego i nerek.
NOWOTWORY PRZYDATKÓW JĄDRA
ADENOMATOID TUMOR
Łagodny nowotwór z kk. mezotelialnych , ułożonych w podobne do gruczołów
przestrzenie, cewki lub pasma.
Najczęstszy guz przydatków jądra.
Średnia wieku – 36 lat.
Mała, lita masa wewnątrzmosznowa, zwykle bezobjawowa. Przebieg wieloletni, zawsze
łagodny.