Stany nagłe w ginekologii

dr n. med. Urszula Mantaj

Ciąża ektopowa
Ciąża ektopowa (graviditas ectopica)
Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym niż błona śluzowa macicy
Występuje średnio na 0,5-1% wszystkich ciąż.

Umiejscowienie:
92-97% ciąża jajowodowa:
• bańkowa
• cieśniowa
• śródścienna

5-2% jajnikowa

9-4,5% maciczna:
śródścienna
w rogu
szyjkowa

3-0,5% wewnątrzwięzadłowa
Ciąża ektopowa (graviditas ectopica)
Ciąża ektopowa – czynniki ryzyka
• przebyta ciąża ektopowa

• stany zapalne w miednicy mniejszej

• operacje chirurgiczne w obrębie jajowodu

• wady wrodzone jajowodu

• operacje w obrębie jamy brzusznej i miednicy

• techniki wspomaganego rozrodu

• palenie papierosów

• antykoncepcja-IUD
 Ciąża ektopowa – objawy
• brak objawów

• zatrzymanie miesiączki

• nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych

• ból w podbrzuszu

• „ostry brzuch”

• wstrząs hypowolemiczny
Ciąża ektopowa – diagnostyka
 Ciąża ektopowa – leczenie
LECZENIE CIĄŻY POZAMACICZNEJ

• Obecnie ponad 80% ciąż pozamacicznych jajowodowych

rozpoznawanych jest przed pęknięciem jajowodu, co wiąże się
ze znacznym spadkiem śmiertelności kobiet z powodu wstrząsu
hipowolemicznego.

• W zależności od stanu klinicznego pacjentki stosowane są

różne formy leczenia, począwszy od postępowania
wyczekującego, po leczenie farmakologiczne i operacyjne
drogą laparoskopii lub laparotomii.
 Ciąża ektopowa – leczenie

• Leczenie chirurgiczne (laparoskopia, laparotomia) polega na

operacyjnym usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca
zagnieżdżenia, którym najczęściej jest jajowód.

• Alternatywą leczenia chirurgicznego ciąży ektopowej jest

leczenie farmakologiczne, które powoduje mniejsze
uszkodzenie jajowodu, a tym samym zachowuje funkcje
rozrodcze oraz jest tańsze od leczenia operacyjnego.

• Lekiem z wyboru w terapii farmakologicznej jest cytostatyk,

antagonista kwasu foliowego – metotreksat, który został
wprowadzony do praktyki klinicznej w 1980 roku
 Ciąża ektopowa – leczenie

Metotreksat zalecany jest pacjentkom w dobrym stanie klinicznym:

• bez cech krwawienia do jamy otrzewnowej
• u których stwierdza się ciągłość jajowodu
• prawidłowa funkcja nerek i wątroby

Do względnych przeciwwskazań do leczenia farmakologicznego

zalicza się:
• stężenie b-hCG powyżej 3500 mjm/ml
• średnica zmiany w jajowodzie powyżej 4 cm
• stwierdzenie czynności serca zarodka
 Ciąża ektopowa – leczenie
• Leczenie farmakologiczne można prowadzić w schemacie jednodawkowym z
możliwością powtórzenia dawki oraz w schemacie wielodawkowym.

• Oba schematy wymagają uważnego monitorowania stanu klinicznego

pacjentki oraz kontrolnego oznaczania stężeń b-hCG. Obniżenie wartości
gonadotropiny kosmówkowej o minimum 15% stanowi kryterium
skuteczności terapii.
 Poronienie

Samoistne lub sztuczne ukończenie ciąży do

22 tygodnia jej trwania
 Poronienie - rozpoznanie

• Wywiad

• Objawy

• Badanie ginekologiczne

• USG

• Ew. poziom gonadotropiny kosmówkowej

 Poronienie - objawy

• Krwawienie
odklejanie kosmówki

• Ból
skurcze macicy
 Poronienie - przyczyny

Zmiany patologiczne jaja płodowego (50-60% poronień samoistnych)

• Wady różnicującego się węzła zarodkowego (blighted ovum – puste jajo

płodowe)

• Wady zarodka (aneuploidie – nieprawidłowy garnitur chromosomalny)

• Wady rozwojowe płodu

• Wady pępowiny

• Zmiany doczesnej

• Krwiaki podkosmówkowe
 Poronienie - przyczyny

Hormonalne

• Niewydolnośc fazy lutealnej. Równowaga hormonalna określana odpowiednim

stosunkiem progesteronu do estradiolu warunkuje przemianę doczesnową oraz
zapłodnienie i zagnieżdżenie
 Poronienie - przyczyny

Anatomiczne

• wrodzone wady macicy

• zrosty wewnątrzmaciczne (najczęściej jatrogenne)

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• mięśniaki macicy (podśluzówkowe)

 Poronienie - przyczyny

Zakażenia

• Ureaplasma urealyticum
• Toxoplasma gondii
• Chlamydia
• Mycoplasma
• Herpes simplex 2
• Różyczka
• Cytomegalia

Najczęściej bezpośrednią przyczyną jest wysoka ciepłota ciała, wywołująca

czynność skurczową macicy
 Poronienie - przyczyny

Czynniki toksyczne

• alkohol
• papierosy
• promieniowanie
• toksyczne substancje

Czynniki metaboliczne

• Zaburzenia czynności tarczycy (niedoczynność tarczycy –

mechanizm nie do końca poznany)
• Cukrzyca
• Nieprawidłowe odżywianie
 Poronienie - przyczyny

Inne

• Czynniki psychiczne: stres

• Urazy

• Czynniki immunologiczne: zespół antyfosfolipidowy

 Poronienie - podział

• Jednofazowe vs dwufazowe – podział teoretyczny

• Zupełne vs niezupełne – trudności diagnostyczne

• Samoistne vs. Sztuczne

• Podział kliniczny:
Poronienie zagrażające
Poronienie rozpoczynające się
Poronienie w toku
Resztki po poronieniu (poronienie niezupełne)
Poronienie zatrzymane
 Poronienie zagrażające

Objawy: Krwawienie z macicy z/bez dolegliwościami bólowymi

Badanie ginekologiczne: sformowana część pochwowa, miernego

stopnia krwawienie oraz powiększona, okresowo napięta macica

Leczenie: leki rozkurczowe + gestageny + spokój fizyczny (leżenie) +

spokój psychiczny
 Poronienie rozpoczynające się

Poronienie, którego nie da się zatrzymać (skrócenie szyjki, rozwarcie

ujścia wewnętrznego, w kanale widoczny dolny biegun jaja
płodowego)

Poronienie w toku
Część jaja płodowego znajduje się w kanale szyjki macicy lub
w pochwie, na ogół obfite krwawienie
Leczenie: w obu przypadkach wyłyżeczkowanie jamy macicy
 Poronienie niekompletne

• Wywiad (krwawienie + ew. obecność tkanek)

• Objawy: Krwawienie + skurcze macicy prowadzące do wydalenia

płodu i/lub kosmówki poza jamę macicy

• Rozpoznanie: USG

• Leczenie: Wyłyżeczkowanie jamy macicy

Poronienia – kiedy interwencja zabiegowa?
Łyżeczkowanie jamy macicy – przebieg zabiegu

Łyżeczkowanie macicy polega on na rozszerzeniu szyjki macicy (przy pomocy

leków farmaceutycznych, lub narzędzi zwanych hegarami) i wprowadzeniu przez
kanał rodny specjalnej łyżki ginekologicznej i opróżnieniu ruchami skrobiącymi
zawartości macicy.

W przypadku, gdy wskazaniem do zabiegu są cele diagnostyczne pobierane są

fragmenty śluzówki macicy.

Zabieg może być wykonywany w znieczuleniu ogólnym dożylnym, lub

w znieczuleniu miejscowym. Przed operacją pacjentka powinna pozostać przez
kilka godzin na czczo.
 Łyżeczkowanie jamy macicy – powikłania

Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą:

• niepełne opróżnienie jamy macicy

• wprowadzenie zakażenia bakteryjnego

• lub przebicie ściany macicy

• może też wystąpić Zespół Ashermana – w wyniku zbyt głębokiego

wyłyżeczkowania macicy. Powstają wówczas w jej wnętrzu bliznowate zrosty,
które zamykają częściowo lub całkowicie światło narządu. Chorobie
tej towarzyszą dolegliwości takie, jak: brak krwawienia miesięcznego lub silne
bóle podczas krawienia, poronienia i niepłodność. Leczenie tego schorzenia
wiąże się niestety z koniecznością przeprowadzenia histeroskopii, w celu
usunięcia zrostów.
 Poronienie zupełne

• Rzadko

• Wydalenie płodu i kosmówki

• Rozpoznanie – badanie USG

• Należy brać pod uwagę ryzyko związane z ewentualnym błędem

diagnostycznym – poronienie niezupełne
 Poronienie zatrzymane

• Nie doszło do wydalenia obumarłego płodu z jamy macicy

• Objawy: brak powiększania się macicy przez kilka tygodni +
badanie USG (dwukrotnie)
• Gonadotropina kosmówkowa - niski poziom
• Leczenie: indukcja poronienia (prostaglandyny doustnie lub
okołoszyjkowo) i wyłyżeczkowanie jamy macicy
• W przypadkach > 6-8 tyg - możliwość wystąpienia zaburzeń
koagulologicznych
 Poronienie z zakażeniem

Poronienie gorączkowe
• postać niepowikłana
• Powikłana
• poronienie septyczne

Postać niepowikłana:
Poronienie przebiegające z podwyższoną temperaturą (38-39 stopni)
Endometritis

Postać powikłana:
Zapalenie przydatków + ewentualnie otrzewnej
LECZENIE: w obu w/w postaciach leczenie zachowawcze do czasu
ustąpienia gorączki a następnie wyłyżeczkowanie jamy macicy
Konieczność kontrolowania koagulogramu
 Poronienie septyczne

Poronienie z uogólnionym zakażeniem – możliwość wystąpienia

wstrząsu endotoksycznego

PATOGENEZA: endotoksyny w krążeniu matczynym powodują

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe – zaburzenia przepływu
– uszkodzenia niedokrwionych narządów (nerki, płuca, OUN)

OBJAWY: objawy wstrząsu

PROFILAKTYKA: płyny, antybiotykoterapia, opróżnienie macicy

LECZENIE: leczenie wstrząsu, antybiotyki, heparyna, opróżnienie

macicy, ew. wycięcie macicy
Jajnik
 Torbiele jajnika
Torbiel jajnika (ang. ovarian cyst) - choroba polegająca na występowaniu
w obrębie jajnika patologicznej przestrzeni otoczonej ścianą.

Wśród torbieli wyróżnia się m.in.:

• surowicze (torbiele proste)
• endometrialne (w przebiegu endometriozy)
• dermoidalne (tzw. skórzaste)
• wypełnione śluzem
• zawierające elementy lite
 Torbiele jajnika - przyczyny
• zablokowanie przepływu płynów
• infekcje
• powstawanie guzów
• przewlekłe stany zapalne
• choroby genetyczne
• defekty w rozwoju narządów na etapie embrionalnym
 Torbiele jajnika - objawy
Większość cyst nie daje żadnych objawów i znika samoistnie. Jednak duże
torbiele mogą powodować dyskomfort w rejonie podbrzusza.

• nieregularne miesiączki
• ból brzucha w okolicy miednicy – tępy ból o charakterze stałym lub
sporadycznym, który może promieniować również na okolice krzyża i ud
• ból brzucha w okolicy miednicy na krótko przed pojawieniem się
miesiączki lub tuż przed jej zakończeniem
• ból w okolicy miednicy podczas stosunku (dyspareunia)
• ból podczas wypróżnień lub przy nacisku na jelita
• nudności, wymioty, ból i wrażliwość piersi podobne do objawów
doświadczanych w trakcie ciąży
• uczucie pełności lub ciężkości w podbrzuszu
• nacisk na odbytnicę lub pęcherz powodujący, że częściej, niż zwykle
oddajesz mocz lub masz trudność z całkowitym opróżnieniem pęcherza.
 Ropień jajnika - etiologia
Powstaje na skutek zakażeń bakteryjnych, stanów zapalnych obejmujących
przydatki czy zakażeń przenoszonych drogą płciową.

• Najczęstszą przyczyną powstania ropnia jajnika są stany zapalne toczące się

w obrębie miednicy mniejszej. Etiologia tych zaburzeń to głównie choroby
przenoszone drogą płciową – chlamydioza czy rzeżączka. Bakterie
odpowiedzialne za choroby weneryczne mogą przedostawać się do
miednicy mniejszej bezpośrednio poprzez szyjkę macicy czy endometrium.

• Ponadto mogą to być bakterie jelitowe, bakterie beztlenowe, których

przykładem są szczepy Bacteroides czy tlenowe z reprezentantem pod
postacią E.coli. Bakterie jelitowe mogą przemieszczać się przez ściany
jelita, które są zmienione zapalnie, mają perforację, co ułatwia im ten
proces.
 Ropień jajnika - objawy
Ropień jajnika, lokalizuje się zazwyczaj jednostronnie. Obraz kliniczny jest
tożsamy dla wielu stanów chorobowych, w związku z tym może symulować
wiele procesów chorobowych. Do najbardziej charakterystycznych objawów
zalicza się:
• zmiana guzowata wyczuwalna podczas badania palpacyjnego
• silne dolegliwości bólowe, dolegliwości odczuwane także podczas badania
palpacyjnego
• objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, tachykardia, w badaniach
laboratoryjnych wzrost stężenia wykładników zapalenia – białko CRP,
leukocytoza.

Ropień jajnika poza wyżej wymienionymi objawami może manifestować się jako
typowy kliniczny obraz ostrego brzucha:
• deskowaty brzuch
• dodatnie objawy otrzewnowe, w tym objaw Blumberga
• zaburzenia perystaltyki jelit
• podwyższona temperatura ciała
 Ropień jajnika - leczenie
Rozpoznanie ropnia jajnika należy postawić na podstawie obrazu klinicznego
pacjentki, a także badania ultrasonograficznego.

W przypadku braku uszkodzenia ściany ropnia i ewakuacji patologicznej treści

do jamy otrzewnej można zastosować leczenie zachowawcze. Wówczas
zupełnie wystarczająca jest antybiotykoterapia.

W przypadku rozlania treści ropnia, jedynym rozwiązaniem jest zabieg

operacyjny, który polega na usunięciu chorobowo zmienionych przydatków
i wykonanie drenażu jamy otrzewnej.
Wycięcie torbieli jajnika
Wycięcie torbieli jajnika
Wycięcie torbieli jajnika
 Usunięcie teratoma
Teratoma to łagodna zmiana torbielowata jajnika wypełniona, między innymi tłuszczem.
Rosnąc, torbiel niszczy jajnik, dlatego zaleca się możliwie szybkie usunięcie takich torbieli
na drodze laparoskopowej.
Usunięcie teratoma
Usunięcie teratoma
Usunięcie teratoma
 Wycięcie torbieli endometrialnej
Endometrioza wrastając w ścianę jajnika niszczy stopniowo ten narząd. Tworzące
się torbiele zawierają brązową zhemolizowaną krew. Towarzyszący endometriozie
stan zapalny utrudnia wyłuszczenie samej torbieli, a loże po wycięciu zmiany
z marginesem zdrowej tkanki mają skłonność do krwawienia.
Wycięcie torbieli endometrialnej
Wycięcie torbieli endometrialnej
 Usunięcie skręconej torbieli jajnika
Duże torbiele jajnika mogą ulegać skręceniu, czemu towarzyszy silny ból.
Utrudniony odpływ krwi powoduje obrzmienie narządów, często niszcząc
nieodwracalnie przydatki: jajnik i jajowod.
Usunięcie skręconej torbieli jajnika
Usunięcie skręconej torbieli jajnika
Usunięcie skręconej torbieli jajnika
Choroby jajowodu
 Wodniak jajowodu
• Wodniak jajowodu powstaje w skutek obecności choroby zapalnej miednicy
mniejszej, endometriozy czy zapalenia przydatków. Istnieją dwie drogi
zakażenia prowadzące do zajęcia przydatków: wstępująca i zstępująca.
Najczęściej dochodzi do infekcji poprzez pochwę, jamę macicy do przydatków
(jest to droga wstępująca). Natomiast infekcje szerzące się od wyrostka
robaczkowego czy poprzez krew są rzadsze (droga zstępująca).

• Stany zapalne miednicy mniejszej mogą być wywoływane różnymi

patogenami, najczęściej jednak są to dwoinki rzeżączki i chlamydie. Zrosty,
miejscowy stan zapalny doprowadzają do zablokowania odpływu płynu
z części brzusznej jajowodu. Zatkane ujście brzuszne uniemożliwia normalną
drogę transportu płynu w obrębie jajowodu. Zablokowany jajowód staje się
poszerzony i wypełniony treścią surowiczą.

• W sytuacji gdy światło jajowodu zajęte jest przez ropę - mówimy o ropniaku
jajowodu, natomiast kiedy krew – o krwiaku jajowodu. Patologia ta nie jest
groźna, jednak może stanowić problem w przypadku prób zajścia w ciążę lub
stanowić źródło dokuczliwych objawów.
 Wodniak jajowodu - objawy

Część pacjentek nie doświadcza żadnych objawów z powodu wodniaka jajowodu.

Patologia ta może zostać wykryta podczas rutynowej kontroli ginekologicznej lub
ultrasonografii przezpochwowej.

Niektóre jednak kobiety z wodniakiem jajowodu cierpią na uporczywe bóle

w obrębie miednicy mniejszej. Zbierający się płyn w obrębie jajowodu może ulec
dodatkowemu zakażeniu i być przyczyną ostrego stanu zapalnego, wraz
z gorączką, silnymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami.

Z racji etiologii i patogenezy, stan zapalny, który inicjuje powstanie wodniaka

jajowodu, często dotyka przydatki obustronnie. Zatem wodniaki jajowodu mogą
występować parzyście, po obu stronach.
 Wodniak jajowodu - leczenie
W przypadku stwierdzenia wodniaka jajowodu, szczególnie w razie obecności
objawów czy niepłodności, konieczna może być operacja laparoskopowa.

W zależności od stanu jajowodu wykonywane są dwie procedury operacyjne.

1. Jeśli jest to możliwe, a pacjentka życzy sobie zajść jeszcze w ciążę, wtedy
wykonuje się plastykę jajowodu. Polega ona na uwolnieniu zrostów
w okolicy przydatków oraz odblokowaniu ujścia brzusznego jajowodu, by
znajdująca się w jego świetle treść płynna mogła zostać ewakuowana.
2. W razie znacznego poszerzenia jajowodu, często okazuje się, iż szansa na
jego uratowanie jest bardzo mała. Wówczas dokonuje się usunięcia
patologicznie zmienionego jajowodu.

Jajowód po przeprowadzonej plastyce jest wyjątkowo podatny na kolejne

zaburzenia swojej funkcji. Często dochodzi do ponownego zablokowania ujścia
brzusznego jajowodu i powstania wodniaka. Ponadto, jajowód po plastyce nie jest
całkowicie funkcjonalny. Jego nabłonek jest patologicznie zmieniony i bywa, iż
nie jest w stanie skutecznie transportować komórki jajowej.
 Ropień jajnikowo-jajowodowy
Jeden z wielu możliwych przyczyn tzw. ostrego brzucha u kobiety. Diagnostyka
jest dość trudna, ponieważ podobne objawy może wywołać szereg innych
schorzeń, zarówno ginekologicznych, jak i chirurgicznych, urologicznych czy
internistycznych. Jeszcze trudniej postawić rozpoznanie w przypadku postaci
przewlekłej ropnia. Rzadko występuje jako prosty ropień samego jajnika czy
jajowodu; najczęściej przebiega w postaci ropnia jajnikowo-jajowodowego.

Ropień przydatków, który najczęściej przebiega jako wspólny ropień jajnikowo-

jajowodowy, zlokalizowany jest przeważnie jednostronnie. Najczęściej
występujące objawy to:
• wyczuwalny guz w podbrzuszu,
• w postaci ostrej – silny, dokuczliwy ból,
• ból w czasie badanie ginekologicznego,
• podwyższona temperatura ciała,
• czasem inne objawy ogólne – wzrost tętna, tachykardia,
• w badaniach laboratoryjnych leukocytoza i wzrost wykładników zapalenia –
przede wszystkim CRP.
 Ropień jajnikowo-jajowodowy
Jeden z wielu możliwych przyczyn tzw. ostrego brzucha u kobiety. Diagnostyka
jest dość trudna, ponieważ podobne objawy może wywołać szereg innych
schorzeń, zarówno ginekologicznych, jak i chirurgicznych, urologicznych czy
internistycznych. Jeszcze trudniej postawić rozpoznanie w przypadku postaci
przewlekłej ropnia. Rzadko występuje jako prosty ropień samego jajnika czy
jajowodu; najczęściej przebiega w postaci ropnia jajnikowo-jajowodowego.

Ropień przydatków, który najczęściej przebiega jako wspólny ropień jajnikowo-

jajowodowy, zlokalizowany jest przeważnie jednostronnie. Najczęściej
występujące objawy to:
• wyczuwalny guz w podbrzuszu,
• w postaci ostrej – silny, dokuczliwy ból,
• ból w czasie badanie ginekologicznego,
• podwyższona temperatura ciała,
• czasem inne objawy ogólne – wzrost tętna, tachykardia,
• w badaniach laboratoryjnych leukocytoza i wzrost wykładników zapalenia –
przede wszystkim CRP.
 Wycięcie torbieli okołojajowodowej
Torbiele okolicy jajowodu mogą deformować jajowód upośledzając płodność.
Ich usuwanie powinno przebiegać bez naruszenia jajnika i jajowodu.
Wycięcie torbieli okołojajowodowej
 Usunięcie wodniaka jajowodu
Zamknięcie światła jojowodu może prowadzić do gromadzenia się płynu
w jajowodzie i w konsekwencji do całkowitego zniszczenia tego narządu. Wycięcie
chorego jajowodu usuwa dolegliwości bólowe i pozwala uchronić Pacjentkę przed
rozwinięciem się w nim zakażenia.
Usunięcie wodniaka jajowodu
Appendektomia z usunięciem przydatków
Nieleczone zapalenie przydatków może prowadzić do powstania ropnia
przydatków, niekiedy powodującego jednoczesne zapalenie wyrostka
robaczkowego. Taka sytuacja wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. Poniżej
zdjęcia laparoskopowego usunięcia zropiałych prawych przydatków połączonego
z usunięciem wyrostka robaczkowego u 54-letniej pacjentki.
Appendektomia z usunięciem przydatków
Appendektomia z usunięciem przydatków
Appendektomia z usunięciem przydatków
 Ropień gruczołu Bartholina

Zapalenie gruczołu Bartholina najczęściej występuje u aktywnych seksualnie

kobiet w wieku 20-30 lat.

Charakterystycznym objawem ostrego zapalenia gruczołu Bartholina jest szybko

narastający silny ból okolicy sromu, który dokucza szczególnie przy siadaniu
i zmianie pozycji.

Zapaleniu gruczołu Bartholina często towarzyszy zaczerwienienie, obrzmienie

lub pojawienie się guza w przedsionku pochwy.

Gruczoły Bartholina mają rozmiar ziarnka grochu i leżą po obu stronach

przedsionka. Nieleczone zapalenie gruczołu Bartholina może doprowadzić do
zapalenia narządów miednicy mniejszej.
 Ropień gruczołu Bartholina

Przyczyną zapalenia gruczołu Bartholina jest najczęściej zakażenie bakteryjne. Na

skutek infekcji dochodzi do obrzęku i zatkania ujścia przewodów
wyprowadzających - produkowana wydzielina zaczyna zalegać w gruczole
(tworzy się tzw. torbiel zastoinowa).

Jeżeli dojdzie do zakażenia zalegającej w torbieli zastoinowej wydzieliny, tworzy

się ropień.

Zapobieganie:
• stosowaniu prezerwatyw, zwłaszcza jeśli ma się kilku partnerów seksualnych
• dbaniu o higienę okolic intymnych (np. stosując żele do higieny intymnej
o odpowiednim pH)
• stosowaniu przewiewnej, bawełnianej bielizny
• stosowaniu preparatów zawierających kultury bakterii Lactobacillus
i Bifidobacterium (doustnie lub miejscowo, dopochwowo) podczas i kilka dni
po zakończeniu antybiotykoterapii.
Marsupializacja (leczenie zabiegowe ropnia gruczołu Bartholina)

Zabieg stosowany w tym przypadku nazywa się marsupializacją i wykonywany jest

w znieczuleniu miejscowym.

Polega on na dość szerokim nacięciu ropnia, najlepiej dwoma cięciami pod kątem
prostym, i obszyciu brzegów rany celem kontaktu wnętrza gruczołu ze
środowiskiem zewnętrznym.

Rana powstała po nacięciu najczęściej jest drenowana. Dren powinien pozostać

przez kilka dni celem dobrego opróżnienia ropnia.

Próbka wydzieliny ropnej pobierana jest zawsze na badanie bakteriologiczne,

celem identyfikacji drobnoustrojów, które spowodowały zapalenie oraz
określenia antybiotykowrażliwości tychże bakterii. Ułatwia to dobór antybiotyku
w sytuacji, gdy takie leczenie jest konieczne (objawy uogólnionej infekcji).

Zabieg ten ma takie zalety jak zachowanie funkcji pozostałej części gruczołu
Bartholina oraz dobry efekt kosmetyczny. Usuwanie całego gruczołu jest nie
wskazane ponieważ jego brak upośledza funkcję narządów płciowych.
Marsupializacja (leczenie zabiegowe ropnia gruczołu Bartholina)
 Ropień gruczołu Bartholina

Zapalenie gruczołu Bartholina najczęściej występuje u aktywnych seksualnie

kobiet w wieku 20-30 lat.

Charakterystycznym objawem ostrego zapalenia gruczołu Bartholina jest szybko

narastający silny ból okolicy sromu, który dokucza szczególnie przy siadaniu
i zmianie pozycji.

Zapaleniu gruczołu Bartholina często towarzyszy zaczerwienienie, obrzmienie

lub pojawienie się guza w przedsionku pochwy.

Gruczoły Bartholina mają rozmiar ziarnka grochu i leżą po obu stronach

przedsionka. Nieleczone zapalenie gruczołu Bartholina może doprowadzić do
zapalenia narządów miednicy mniejszej.
 Ropień gruczołu Bartholina

Przyczyną zapalenia gruczołu Bartholina jest najczęściej zakażenie bakteryjne. Na

skutek infekcji dochodzi do obrzęku i zatkania ujścia przewodów
wyprowadzających - produkowana wydzielina zaczyna zalegać w gruczole
(tworzy się tzw. torbiel zastoinowa).

Jeżeli dojdzie do zakażenia zalegającej w torbieli zastoinowej wydzieliny, tworzy

się ropień.

Zapobieganie:
• stosowaniu prezerwatyw, zwłaszcza jeśli ma się kilku partnerów seksualnych
• dbaniu o higienę okolic intymnych (np. stosując żele do higieny intymnej
o odpowiednim pH)
• stosowaniu przewiewnej, bawełnianej bielizny
• stosowaniu preparatów zawierających kultury bakterii Lactobacillus
i Bifidobacterium (doustnie lub miejscowo, dopochwowo) podczas i kilka dni
po zakończeniu antybiotykoterapii.
Marsupializacja (leczenie zabiegowe ropnia gruczołu Bartholina)

Zabieg stosowany w tym przypadku nazywa się marsupializacją i wykonywany jest

w znieczuleniu miejscowym.

Polega on na dość szerokim nacięciu ropnia, najlepiej dwoma cięciami pod kątem
prostym, i obszyciu brzegów rany celem kontaktu wnętrza gruczołu ze
środowiskiem zewnętrznym.

Rana powstała po nacięciu najczęściej jest drenowana. Dren powinien pozostać

przez kilka dni celem dobrego opróżnienia ropnia.

Próbka wydzieliny ropnej pobierana jest zawsze na badanie bakteriologiczne,

celem identyfikacji drobnoustrojów, które spowodowały zapalenie oraz
określenia antybiotykowrażliwości tychże bakterii. Ułatwia to dobór antybiotyku
w sytuacji, gdy takie leczenie jest konieczne (objawy uogólnionej infekcji).

Zabieg ten ma takie zalety jak zachowanie funkcji pozostałej części gruczołu
Bartholina oraz dobry efekt kosmetyczny. Usuwanie całego gruczołu jest nie
wskazane ponieważ jego brak upośledza funkcję narządów płciowych.
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia u kobiet ciężarnych to:

- zmiany zakrzepowo-zatorowe,
- nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą,
- ciąża pozamaciczna,
- krwawienie,
- zator płynem owodniowym,
- sepsa,
- współtowarzyszące choroby serca,
- samobójstwa,
- urazy,
- wypadki komunikacyjne

Należy również brać pod uwagę zatrzymania krążenia z innych powodów np.:
anafilaksja, zatrucie lekami i inne
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

W sytuacji zagrożenia życia należy postępować według schematu ABCDE. Schemat ten
obowiązuje przy badaniu i podejmowaniu procesu terapeutycznego w stosunku do
każdego pacjenta.

Zgodnie z tym schematem powinno się wykonywać następujące czynności:

A – airway – ocena i zapewnienie drożności dróg oddechowych

B – breathing – ocena oddychania i prowadzenie sztucznej wentylacji

C – circulation – ocena układu krążenia i prowadzenie ucisków klatki piersiowej

D – drugs – wdrożenie farmakoterapii

E – electrocardiography – monitorowanie czynności elektrycznej serca EKG

F – fibrillation treatment – elektryczne leczenie zaburzeń rytmu serca: migotania komór,

częstoskurczu komorowego bez tętna
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

W stanie zagrożenia życia u ciężarnej należy podjąć następujące działania:

- ocenić stan ogólny ciężarnej,

- ułożyć pacjentkę na lewym boku,
- podać tlen w stężeniu 100% przez nos lub maskę twarzową,
- zastosować wlew płynów dożylnie, ok. 500-1000ml krystaloidów,
- ocenić ponownie stan pacjentki,
- rozważyć podaż leków zgodnie ze wskazaniami,
- zapewnić sobie pomoc ginekologa lub położnika.

Natomiast, gdy dojdzie do zatrzymania krążenia trzeba natychmiast podjąć czynności

resuscytacyjne: wstępnie BLS, a następnie ALS przez służby medyczne
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

• Powyżej 20 tygodnia ciąży duża macica powoduje uciśnięcie żyły głównej dolnej i
aorty, co może powodować zespół żyły głównej dolnej wyrażający się zmniejszeniem
powrotu żylnego i spadkiem rzutu serca.

• Efektem tego może być poprzedzający zatrzymanie krążenia spadek ciśnienia lub
wstrząs.

• Przy prowadzeniu resuscytacji i uciskaniu klatki piersiowej zespół żyły głównej

dolnej powoduje brak skuteczności masażu serca.

• Aby poprawić przepływ naczyniowy, wobec tego należy ułożyć pacjentkę pod kątem
15 stopni na lewym boku. Technika obracania pacjentki zależy od posiadanego
sprzętu. Ponadto możemy wykorzystać wszystkie dostępne przedmioty, które mogą
posłużyć do uniesienia i przesunięcia macicy.
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

• Ciało pacjentki powinno leżeć na stabilnej powierzchni, aby zapewnić jak najbardziej
skuteczne uciskanie klatki piersiowej.

• Można wykorzystać wówczas następujące metody:

- odwrócić ciężarną na lewy bok, jeżeli znajduje się na noszach ortopedycznych lub na
stole operacyjnym,
- użyć worków z piaskiem, twardych poduszek lub specjalnych klinów do podparcia
tułowia,
- ręcznie przesunąć macicę przez powłoki skórne na lewą stronę,
- wykorzystać personel np. uda klęczącego ratownika w celu ustalenia pozycji tułowia
pacjentki

Ponadto zmienia się zwykle ułożenie rąk na klatce piersiowej pacjentek. Ręce powinny
być umieszczone wyżej niż w normalnym ustawieniu, co związane jest z uniesieniem
przepony i narządów jamy brzusznej przez powiększoną macicę. Trzeba także brać pod
uwagę powiększone gruczoły sutkowe, które dodatkowo mogą zmienić ułożenie rąk.
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

• Podczas reanimacji wzrasta ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg

oddechowych.

• U pacjentek ciężarnych ryzyko niewydolności zwieracza dolnego przełyku jest

wyższe, czego efektem jest wzrost ryzyka aspiracji treści pokarmowej.

• Jednym z możliwych sposobów zapobiegania temu powikłaniu jest wczesna intubacja

dotchawicza. Jednakże intubacja jest w tym przypadku obarczona dużym ryzykiem
i trudna technicznie.

• Niezbędna jest pomoc osób wykwalifikowanych, obecność odpowiednich procedur

odnośnie trudnych intubacji i dostępność alternatywnych sposobów udrażniania dróg
oddechowych.

• Wczesna intubacja dotchawicza powinna być wykonana z uciskiem na chrząstkę

pierścieniowatą, co obniża ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową.
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

• U ciężarnych trzeba pamiętać, że wentylacja przez rurkę intubacyjną zapewnia lepszą

wymianę gazową niż przez maskę twarzową z workiem Ambu. Związane jest to z
wyższym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej.

• Stosowanie wentylacji przez maskę wiąże się z ryzykiem powstania wysokich ciśnień
w drogach oddechowych i dostawania się powietrza do żołądka, co może powodować
większe ryzyko wymiotów.

• Podczas intubacji może okazać się konieczne użycie do intubacji rurki o średnicy 0,5-
1mm mniejszej niż normalnie stosowanej u pacjentek niebędących w ciąży.

• Przy stosowaniu defibrylacji powinno się stosować standardowe wartości energii. Nie
ma dowodów świadczących o niekorzystnym wpływie defibrylacji prądem stałym na
serce płodu.

• Przechylenie na lewy bok i duże gruczoły sutkowe mogą utrudniać prawidłowe

przyłożenie łyżek defibrylatora w okolicy koniuszka serca. Dlatego dobrze jest
wykorzystać do defibrylacji elektrody samoprzylepne
 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa kobiet ciężarnych – wytyczne ERC

• U kobiety ciężarnej w sytuacji zatrzymania krążenia należy rozważyć

natychmiastowe wykonanie histerotomii lub cięcia cesarskiego.

• W niektórych przypadkach szybkie podjęcie resuscytacji może przywrócić rytm

zapewniający perfuzję i umożliwić kontynuowanie ciąży aż do terminu porodu.

• Kiedy wstępne działanie resuscytacyjne nie przynosi efektu, wydobycie płodu może
zwiększyć szansę skutecznej resuscytacji zarówno matki, jak i dziecka.

• Najwyższą przeżywalność płodów w wieku powyżej 24-25 tygodnia ciąży można

uzyskać wówczas, gdy wydobycie dziecka nastąpi w ciągu 5 minut od chwili
zatrzymania krążenia u matki.

• Wymaga to rozpoczęcia wykonywania histerotomii w ciągu około 4 minut od chwili

zatrzymania krążenia. Rozwiązanie ciąży zwalnia ucisk na żyłę główną dolną
zwiększając tym samym szansę na skuteczną resuscytację matki. Cięcie cesarskie
ułatwi dostęp do noworodka, a ponadto umożliwi podjęcie działań resuscytacyjnych
oddzielnie u noworodka i u matki.