NIETRZYMANIE MOCZU

I STOLCA

Artur Karol Jakubiak

 Nietrzymanie moczu
Nietrzymanie (inkontynencja) moczu

mimowolna utrata moczu stwierdzana obiektywnie

jako problem higieniczny i społeczny

@CMKP

2
 Nietrzymanie moczu
Zdolność utrzymywania moczu w pęcherzu:

▪ prawidłowa czynność dolnego odcinka układu

moczowego
▪ sprawny umysł
▪ możliwość poruszania się
▪ odpowiednia motywacja
▪ zręczność manualna

@CMKP

3
Nietrzymanie moczu

Dotyczy nawet 15 % ludzi, co oznacza, że w

Polsce cierpieć z tego powodu może ponad
5 mln pacjentów

@CMKP

4
Nietrzymanie moczu - konsekwencje

Dezorganizacja życia i pogorszenie jego jakości:

▪ wstyd
▪ bezradność
▪ obniżenie poczucia własnej wartości
▪ poczucie niepełnej wartości społecznej
▪ izolacja społeczna
▪ depresja
▪ dotyczy także rodziny i opiekunów
@CMKP

5
 Nietrzymanie moczu
Następstwo nakładania się różnych chorób lub
stanów na zmiany fizjologiczne i inwolucyjne w
obrębie układu moczowego.

Może mieć charakter:

▪ przejściowy
▪ utrwalony

@CMKP

6
 Nietrzymanie moczu
Zmiany fizjologiczne i inwolucyjne w obrębie
układu moczowego

▪ zmniejszenie objętości pęcherza moczowego

▪ pogorszenie reakcji układu nerwowego na bodźce
▪ osłabienie mięśni dna miednicy
▪ zmniejszenie oporu wywieranego przez zwieracze
▪ zwiększenie oporów dróg moczowych związane z
powiększoną prostatą
@CMKP

7
 Nietrzymanie moczu
Przejściowe nietrzymanie moczu
▪ Pojawia się pod wpływem zadziałania dodatkowego
czynnika, którego eliminacja przywraca stan
wyjściowy

▪ Może ewoluować w utrwalone NTM jeżeli

przyczyna pozostaje nieleczona

▪ Nie można rozpoznawać utrwalonego NTM tylko w

oparciu o długotrwałość procesu
@CMKP

8
Nietrzymanie moczu
Przejściowe nietrzymanie moczu – przyczyny
▪ delirium
▪ infekcje dróg moczowych
▪ zapalenie cewki moczowej i pochwy
▪ leki
▪ zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresje
▪ nadmierna objętość wydalanego moczu
(niewydolność krążenia, hiperglikemia)
▪ ograniczenie ruchów
▪ kałowe zatkanie @CMKP

9
 Nietrzymanie moczu
Utrwalone nietrzymanie moczu

▪ przyczyny neurologiczne
▪ przyczyny poza neurologiczne
• nowotwory
• kamica
• choroby cewki moczowej
• adenomectomia
• osłabienie mięśni dna miednicy (u kobiet)

@CMKP

10
 Nietrzymanie moczu
Utrwalone nietrzymanie moczu

▪ nadpobudliwość lub obniżona aktywność mięśnia

wypieracza
▪ niewydolność lub niedrożność drogi odpływu
moczu

@CMKP

11
 Nietrzymanie moczu
Typy nietrzymania moczu u osób starszych

▪ wysiłkowe (50-70%)
▪ naglące (nagłe parcie na mocz, 20-40%)
▪ z przepełnienia pęcherza
▪ moczenie nocne – wyciek moczu podczas snu
▪ odruchowe (okresowe, niekontrolowane skurcze
mięśnia wypieracza i mimowolne oddawanie
moczu)
@CMKP

12
 Nietrzymanie moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu

▪ wyciek moczu z cewki moczowej w sytuacjach

wzmożonego napięcia tłoczni brzusznej
(wysiłek fizyczny, śmiech, kaszel)
▪ początkowo wyłącznie w sytuacjach wzmożonego
wysiłku
▪ w najbardziej zaawansowanym stadium wyciek
moczu następuje nawet podczas leżenia w łóżku, w
czasie zmiany pozycji
@CMKP

13
 Nietrzymanie moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu

▪ związane z osłabieniem mechanizmów

wieszadłowych dna miednicy – tzn. osłabienie siły i
napięcia mięśni i więzadeł zapewniających
podparcie dla narządów miednicy i stabilizację szyi
pęcherza moczowego i cewki moczowej

▪ spowodowane uszkodzeniem mechanizmu

zwieraczowego
@CMKP

14
 Nietrzymanie moczu
Nietrzymanie moczu z powodu parć naglących
▪ w zaburzeniach unerwienia pęcherza moczowego
▪ często w podeszłym wieku bez uchwytnej przyczyny
▪ choroby:
• stwardnienie rozsiane
• choroba Alzheimera
• choroba Parkinsona
• udar mózgu
• nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

(Te jednostki chorobowe mogą także leżeć u podłoża

odruchowego nietrzymania moczu)
@CMKP

15
 Nietrzymanie moczu
Pęcherz neurogenny
▪ hiperrefleksyjny pęcherz moczowy
• kurczy się nieskoordynowanie
• uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej ośrodka mikcji
w odcinku krzyżowym
• zachowany odruch wypierania moczu, jednak jest on
niekontrolowany i niezależny od woli
▪ areaktywny pęcherz moczowy
• w uszkodzeniu nerwów lub ośrodka mikcji
• aktywność mięśnia wypieracza staje się automatyczna
@CMKP

16
 Nietrzymanie moczu
Pęcherz neurogenny – przyczyny
▪ urazy rdzenia kręgowego
▪ uszkodzenia naczyniowo-mózgowe
▪ choroba Parkinsona
▪ stwardnienie rozsiane
▪ nowotwory układu nerwowego
▪ przepukliny kręgowe
▪ zapalenie istoty szarej rdzenia kręgowego
▪ wiąd rdzenia kręgowego
▪ stwardnienie zanikowe boczne
▪ choroby otępienne takie jak choroba Alzheimera
▪ uszkodzenia nerwów w miednicy (urazy, złamania, po operacjach na przykład
usunięcia gruczołu krokowego)
▪ cukrzyca (neuropatia cukrzycowa)
@CMKP

17
 Nietrzymanie moczu
Nietrzymanie moczu związane z przepełnieniem
pęcherza moczowego

▪ Niepełne opróżnianie pęcherza moczowego w trakcie

oddawania moczu skutkuje zaleganiem moczu i jego
wyciekiem z przepełnienia

▪ blok odpływu np. przerośnięta prostata

▪ neuropatia cukrzycowa
▪ neuropatia mocznicowa w przebiegu niewydolności nerek.

@CMKP

18
 Nietrzymanie moczu
Leczenie nietrzymania moczu u osób starszych

▪ zachowawcze
▪ operacyjne

@CMKP

19
 Nietrzymanie moczu
Zaczynamy od rozpoznania
▪ wywiad
▪ badania pomocnicze
• badania laboratoryjne
• badanie per rectum
• badanie neurologiczne
• badanie ginekologiczne
• ocena urologiczna
• badanie ultrasonograficzne
• badanie urodynamiczne
• cystografia @CMKP

20
Nietrzymanie moczu
Leczenie zachowawcze
▪ leczenie infekcji dróg moczowych
▪ leczenie pęcherza nadreaktywnego
▪ estrogenoterapia u kobiet
▪ adenektomia u mężczyzn
▪ oczyszczenie rectum i regulacja wypróżnień
▪ obniżenie ciężaru ciała
▪ leczenie kaszlu
▪ zmiana stylu życia
▪ ćwiczenia mięśni Kegla
▪ trening pęcherza moczowego
▪ cewnikowanie (?) @CMKP

21
 Nietrzymanie moczu
Leczenie operacyjne
kwalifikowane są osoby prawie wyłącznie w
przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu
▪ z dużym nasileniem wysiłkowego nietrzymania moczu

▪ u których zawiodło leczenie zachowawcze

▪ mężczyźni z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
(w następstwie uszkodzenia zwieracza zewnętrznego cewki
moczowej po operacjach w obrębie miednicy mniejszej ,
po zabiegach usunięcia gruczołu krokowego).
@CMKP

22
Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca to brak lub utrata

świadomej kontroli nad wydalaniem stolca i/lub
gazów przez odbyt.
Dochodzi wówczas do brudzenia bielizny lub
wydalenia pewnej ilości kału w nieodpowiednim
miejscu i czasie, w sposób niezależny od woli
chorego

@CMKP

23
Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca - bezwiedne oddanie

stolca co najmniej 2 razy w miesiącu.

Jest pierwszą przyczyną umieszczania osób

w wieku podeszłym w domach opieki.

@CMKP

24
 Nietrzymanie stolca
▪ objaw wstydliwy
▪ rzadko werbalizowany przez pacjentów w
gabinetach lekarskich
▪ rzadko odnotowywany w statystykach, dużo
rzadziej niż rzeczywiście występuje (3-20%
pacjentów zamieszkujących w środowisku
domowym)
▪ najbardziej precyzyjne dane z domów opieki -
problem u około 50% pensjonariuszy (33-65%)
@CMKP

25
 Nietrzymanie stolca
Czynniki predysponujące
▪ demencja
▪ przewlekłe zaparcia
▪ przewlekła biegunka
▪ nietrzymanie moczu
▪ przewlekłe choroby zapalne jelit – np. choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół
jelita nadwrażliwego
▪ choroby nowotworowe końcowego odcinka przewodu pokarmowego
(szczególnie odbytnicy)
▪ przebyte leczenie operacyjnie i radioterapie
▪ zabiegi operacyjne okolicy odbytu w przebiegu leczenia:
• szczeliny odbytu
• hemoroidów (guzków krwawniczych)
• przetok około odbytniczych
▪ urazy rdzenia kręgowego
▪ stwardnienie rozsiane
▪ polineuropatia cukrzycowa
▪ guzy mózgu
▪ warunki bytowe (odległość od toalety, rodzaj ubrania i obuwia, sprawność
@CMKP

ruchowa) 26
 Nietrzymanie stolca
Diagnostyka nietrzymania stolca
▪ dokładne zebranie wywiadu obejmującego informacje dotyczące
częstości i okoliczności wystąpienia objawów, a także dotyczące
przebytych urazów, zabiegów operacyjnych, porodów lub
występowania chorób współistniejących
▪ badanie ogólne wraz ze wzrokową oceną krocza
▪ badanie per rectum
▪ badania dodatkowe
• USG jamy brzusznej
• RTG przeglądowe jamy brzusznej
• USG przez odbytowe (tzw. TAUS)
• rektoskopia
• kolonoskopia @CMKP

27
 Nietrzymanie stolca
Diagnostyka nietrzymania stolca
▪ Jaki rodzaj stałego pożywienia (włączając w to
przekąski) chory spożywa?
▪ Jakie zmiany w żywieniu zastosowano u chorego:
w ilości oraz rodzaju pokarmów stałych i płynnych?
▪ Gdzie występują incydenty nietrzymania stolca:
w łazience, w drodze do łazienki?
▪ Czy chory poszukuje specyficznych miejsc do
oddania stolca, jak: szafa, wyjście na dwór?
@CMKP

28
 Nietrzymanie stolca
Leczenie
usunięcie schorzenia przyczynowego

(niemożliwe, gdy u podstaw leży postępująca choroba

neurodegeneracyjna lub nieodwracalne uszkodzenie dróg
nerwowych, zapewniających utrzymanie świadomej kontroli
oddawania stolca. Jedynym postępowaniem może być wówczas
leczenie objawowe)

Przyczyny nietrzymania stolca mogą ze sobą współwystępować.

W niektórych przypadkach etiologii nie udaje się ustalić.

@CMKP

29
 Nietrzymanie stolca
Leczenie

▪ zachowawcze
▪ chirurgiczne

@CMKP

30
 Nietrzymanie stolca
Leczenie zachowawcze
▪ usunięcie barier w otoczeniu pacjenta
▪ planowa toaleta, komfort toalety, indywidualizacja wyposażenia toalety
▪ odblokowanie pasażu jelitowego (wydobycie mas kałowych, wlewy)
▪ środki poprawiające konsystencję mas kałowych (u pacjentów z luźnymi
stolcami)
▪ modyfikacja diety – dieta mało resztkowa, lekkostrawna, nawodnienie
▪ stymulacja nerwów części krzyżowej rdzenia (SNS)
▪ elektrostymulacja przez odbytowa
▪ fizykoterapia (biofeedback) – jeśli nie stwierdza się organicznej przyczyny
nietrzymania stolca; jest to trening mający na celu wzmocnienie mięśni
dna miednicy.
▪ leki przeciwbiegunkowe i zapierające
@CMKP

31
 Nietrzymanie stolca
Leczenie chirurgiczne

▪ rekonstrukcja zwieraczy
▪ operacyjne wytworzenie zastępczego zwieracza
(np. z mięśni uda)
▪ wszczepienie hydraulicznej protezy zwieracza
odbytu
▪ plastyka pochwy i krocza – jeśli nietrzymanie stolca
współistnieje z wypadaniem odbytnicy lub pęcherza
moczowego
@CMKP

32
Nietrzymanie stolca

W związku z faktem, iż przyczyny nietrzymania

stolca są mnogie i mogą ze sobą
współwystępować, w leczeniu konieczna bywa
współpraca kilku specjalistów:
chirurgów, neurologów, ginekologów,
a niekiedy także psychiatrów.

@CMKP

33
@CMKP

34