Ćwiczenie 14: (wtorek 12.01.2021., czwartek 14.01.2021 piątek 22. 01.

2021)
TEMAT: Choroby układu dokrewnego: Nowotwory przysadki, zespół pustego siodła tureckiego zapalenia tarczycy,
nowotwory tarczycy, Choroby nadnerczy. Zespół Waterhouse’a-Friederichsena.
PREPARATY:
ZW 17 – wole koloidowe tarczycy (struma colloides nodosa)
ZW 18 – wole Hashimoto (struma lymphomatosa Hashimoto)
ZW 83S - wole miąższowe (choroba Graves-Basedowa) (struma parenchymatosa)
N 72 – gruczolak pęcherzykowy tarczycy (adenoma folliculare glandulae thyreoideae)
N 115 – rak brodawkowaty tarczycy (carcinoma papillare glandulae thyreoideae)
N15_H4174 – rak brodawkowaty tarczycy (carcinoma papillare glandulae thyreoideae)
N 6 (H8192/08) – rak rdzeniasty tarczycy (carcinoma medullare glandulae thyreoideae)
N 9 (H3198/14) – gruczolak kory nadnerczy (adenoma corticis glandulae suprerenalis)
N 137 – rak kory nadnerczy (carcinoma corticis glandulae suprerenalis)
PRZYSADKA (HYPOPHYSIS)

Siodło tureckie (sella turcica)

PRAWIDŁOWA PRZYSADKA
Adenohypophysis

Widok makroskopowy, z góry:

- część przednia (adenohypophysis), większa,
- część tylna (neurohypophysis), mniejsza. Neurohypophysis
Szypuła łączy tylną część przysadki z podwzgórzem.

Neurohypophysis

Adenohypophysis

Widok mikroskopowy
Oś podwzgórzowo-przysadkowa; wytwarzanie hormonów przez adenohypophysis (część przednia przysadki) pozostaje pod
kontrolą różnych czynników pobudzających i hamujących produkowanych przez podwzgórze.
TSH (thyroid-stimulating hormone, thyrotropin) - hormonon tyreoptropowy,
PRL (prolactin) - prolaktyna,
ACTH (adrenocorticotrophic hormone) - hormon adrenokortykotropowy,
GH (growth hormone) – hormon wzrostu (somatotropina),
FSH (follicle-stimulating hormone) – hormon folikulotropowy,
LH (luteinizing hormone) – hormon luteinizujący.
Podwzgórzowe czynniki stymulujące; TRH (thyrotropin-releasing factor, tyreoliberyna), CRH (corticotropin-
releasing factor, kortykoliberyna), GHRH (growth hormone-releasing factor, somatoliberyna), GnRH
(gonadotropin-releasing factor, gonadoliberyna).
Podwzgórzowe czynniki hamujące; PIF (prolactin inhibitory factor, głównie dopamina) and GIH (growth hormone
inhibitory factor = somatostatyna).
UWAGA: Część pośrednia adenohypophysis (leżąca na granicy z neurohypophysis) produkuje hormon melanotropowy
(MSH, melanotropina), wydzielanie której jest hamowane przez melanostatynę.
 Obraz mikroskopowy prawidłowej części gruczołowej
przysadki (adenophysis).
Trzy zasadnicze typy komórek to;

- różowe komórki kwasochłonne (oksyfilne)

produkują GH (somatotrofy)
i PRL (laktotrofy),

- ciemnopurpurowe komórki zasadochłonne

(bazofilne) produkują ACTH (kortykotrofy*),
TSH (tyrotrofy), FSH i LH (gonadotrofy),

- blade komórki barwnikooporne (chromofobne).

* UWAGA: oprócz ACTH komórki te produkują również pro-

opiomelanokortynę (POMC), melanotropinę (MSH),
endorfiny i lipotropinę.
Tylna część przysadki (neurohypophysis) zawiera zmodyfikowane
komórki glejowe (pituicyty), aksony komórek nerwowych
znajdujących się w jądrach nadwzrokowych i przykomorowych
podwzgórza (hypothalamus) oraz tkankę łączną z naczyniami.
Neurony podwzgórza wytwarzają dwa hormony peptydowe
(neurohormony); hormon antydiuretyczny (ADH = wazopresyna) i
oksytocynę. Są one magazynowane w ziarnistościach
neurosekrecyjnych w zakończeniach aksonów w neurohypophysis i
uwalniane pod wpływem odpowiednich bodźców do krwi krążenia
systemowego przez kanały żylne przysadki.
Objawy kliniczne schorzeń przysadki:
- Efekty miejscowe związane z uciskiem na otoczenie (efekt masy):
nieprawidłowości radiograficzne siodła tureckiego (poszerzenie
siodła, nadżerki kości i przerwanie przepony siodła), zaburzenia
pola widzenia (klasycznie niedowidzenie dwuskroniowe), objawy
podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy, nudności
i wymioty). Ostry krwotok do gruczolaka (ostry udar przysadki =
acute pituitary apoplexy) → nagły przyrost objętości zmiany →
często konieczna pilna interwencja neurochirurgiczna.
- Nadczynność przysadki  nadmierne wydzielanie hormonów troficznych. Przyczyny; czynny hormonalnie
gruczolak przysadki, hiperplazja i raki przedniego płata przysadki, ektopowe wydzielanie
hormonów przez guzy inne niż przysadki oraz niektóre zaburzenia podwzgórza.
- Niedoczynność przysadki  niedobór hormonów troficznych. Przyczyny; zniszczenie przysadki wskutek
np.; ucisku przez nieczynnego hormonalnie gruczolaka przysadki, zabiegu chirurgicznego,
niedokrwienia, lub napromieniowania, reakcji zapalnej.
- Choroby tylnej części przysadki mózgowej → często zwiększone lub zmniejszone wydzielanie ADH.

Najczęstszą chorobą przysadki są

nowotwory łagodne – gruczolaki
(adenoma). Zwykle występują
u dorosłych; szczyt zachorowań
przypada na okres od 35 do
60 r.ż. Jeśli mają mniej niż 1 cm
średnicy nazywa się je mikro-
gruczolakami (microadenoma),
jeśli ich średnica przekracza 1 cm
– makrogruczolakami (macro-
adenoma).
Gruczolaki mogą powodować kliniczne objawy nadczynności przysadki, tzn. produkują aktywny
hormon/hormony. Ok. 1/3 gruczolaków nie daje klinicznych objawów nadczynności (są nieme klinicznie). Nie
musi to oznaczać, że komórki guza nie wytwarzają hormonów – ślady czynności wydzielniczej są wykrywane
w komórkach guza przy pomocy metod immunohistchemicznych (IHC), jednak nie przekłada się to na jawne
objawy kliniczne nadczynności. Prawdziwie nieczynne gruczolaki (= null cell adenomas) stanowią mniej niż
5% gruczolaków przysadki*.
Nieme klinicznie gruczolaki zazwyczaj powodują objawy kliniczne później niż te związane z zaburzeniami
endokrynologicznymi → częściej są makrogruczolakami, mogą powodować klinicznie niedoczynność
przysadki (ucisk → zanik prawidłowej przysadki). Na podstawie badań autopsyjnych, częstość występowania
gruczolaków przysadki w populacji szacuje się na około 14% (!), ale zdecydowaną większość tych zmian
stanowią nieme klinicznie mikrogruczolaki (incidentaloma).
Mikro: Typowe gruczolaki przysadki składają się z mono- Retikulina
morficznych, wielokątnych komórek ułożonych w
płaty lub pasma. Zrąb łącznotkankowy/retikulina Gruczolak
zazwyczaj skąpe → często miękka, galaretowata
konsystencja. Aktywność mitotyczna zwykle
niewielka. Cytoplazma komórek nowotworowych
może być kwaso- lub zasado-chłonna, czasem
chromofobowa, typowo taka sama w całym guzie. Przysadka

* Z: Mete O, Cintosun A, Pressman I, Asa SL (2018) Epidemiology and biomarker profile of pituitary adenohypophysial tumors. Mod
Pathol 31(6):900–909. https://www.nature.com/articles/s41379-018-0016-8
Około 2-15% gruczolaków przysadki ma większą
aktywność mitotyczną (odsetek komórek
nowotworowych pozytywnych w reakcji z Ki-67, czyli
indeks proliferacyjny Ki-67 powyżej 3%) i nadekspresję
białka p53. Były one określane mianem gruczolaków
atypowych. Cechy te sugerują bardziej agresywny
przebieg kliniczny, jednak ich wartość prognostyczna
nie została potwierdzona → w najnowszej klasyfikacji
guzów przysadki z 2017 WHO zrezygnowało z tej nazwy.
Jednocześnie klasyfikacja ta definiuje niektóre podtypy
histologiczne gruczolaków jako „gruczolaki przysadki
wysokiego ryzyka”, związane z agresywną biologią, co wykazały badania kliniczne*.
Mniej niż 1% guzów przysadki to raki. W 80-85% są to guzy aktywne hormonalnie (PRL). Zrewidowana
klasyfikacja WHO podtrzymuje definicję raków przysadki jako guzów wywodzących się z adenohypophysis
z przerzutami, a więc opartą o kryteria kliniczne, nie morfologiczne. Nie ma kryteriów morfologicznych
pozwalających jednoznacznie rozróżnić raka przysadki od lokalnie agresynego gruczolaka/bardzo atypowego
gruczolaka, jeśli guz jest ograony do siodła tureckiego. Cechami morfologicznymi związanymi z rakami są duża
komórkowość, polimorfizm komórkowy i jądrowy, wysoka aktywność mitotyczna, martwica, naciekanie opon
i/lub kości: jednak nie rozstrzygają one o rozpoznaniu raka.
* Z; Ozgur Mete, M. Beatriz Lopes: Overview of the 2017 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocr Pathol
(2017) 28:228–243, DOI 10.1007/s12022-017-9498-z
GRUCZOLAK PRZYSADKI (hypophyseal adenoma); N 135S
NADCZYNNOŚĆ PRZYSADKI (hyperpituitarismus)
Najczęstszą przyczyną jest czynny hormonalnie gruczolak (adenoma) części przedniej przysadki. Te łagodne
guzy klasyfikuje się na podstawie typu hormonów wytwarzanych przez komórki nowotworowe, określanych
barwieniem immunohistochemicznym (najczęściej PRL). Niektóre gruczolaki przysadki wydzielają dwa lub
więcej hormonów (najczęściej 2, z tej samej linii komórkowej; GH/PRL lub FSH/LH).
Do mniej powszechnych przyczyn nadczynności przysadki należą raki przysadki i niektóre zaburzenia
podwzgórza.
 PROLACTINOMAS (LACTOTROPH ADENOMAS)
The most frequent type of hyperfunctioning pituitary adenoma (about 30% of all clinically recognized
pituitary adenomas).
They range from small microadenomas to large, expansile tumors.
Microscopically; weakly acidophilic or chromophobic cells (sparsely granulated prolactinoma); or (rarely)
strongly acidophilic (densely granulated prolactinoma). Prolactin can be demonstrated within the secretory
granules in the cytoplasm of the cells using immunohistochemical approaches. Frequently dystrophic
calcifications are present.
Clinical Course;
Prolactinemia, causes amenorrhea, galactorrhea, loss of libido, and
infertility. Galactorrhea occurs in about 80% of women with
prolactinomas but is uncommon in men with prolactinomas.
The diagnosis of an adenoma is made more readily in women than in
men, especially between the ages of 20 and 40 years.
Treatment; surgery or with bromocriptine (a dopamine receptor
agonist). The prognosis is excellent.

White discharge from the right breast of a 26-year-old man after gentle
manipulation of the nipple.
Z; T.M. Anoop, P.K. Jabbar, and Joseph M. Pappachan: Lactation associated with a
pituitary tumour in a man. CMAJ. 2010 Apr 6; 182(6): 591.
See; https://www.youtube.com/watch?v=UJIqKqpq6X0
SOMATOTROPH ADENOMAS
Growth hormone (GH)-secreting somatotroph adenomas are the second most common
type of functioning pituitary adenoma, and cause gigantism in children and acromegaly
in adults. Somatotroph adenomas may be quite large by the time they come to clinical
attention because the manifestations of excessive GH may be subtle. Persistently elevated
levels of GH stimulate the hepatic secretion of Robert Wadlow 2,72m
insulin-like growth factor 1 (IGF-1), which causes
many of the clinical manifestations.
If a somatotroph adenoma appears in children
before the epiphyses have closed → gigantism
(a generalized increase in body size with
disproportionately long arms and legs).
 If the increased levels of GH are present after closure of the epiphyses → acromegaly, i.e.
the growth in skin, soft tissues, thyroid, heart, liver, adrenals, and the bones of the face,
hands, and feet. Bone density may increase (hyperostosis) in both the spine and the hips.
Enlargement of the jaw results in its protrusion (prognathism), and broadening of the
lower face. The feet and hands are enlarged, and the fingers become thickened and
sausage-like.
In most instances gigantism is also accompanied by evidence of acromegaly. These changes
may develop slowly over decades before being recognized, hence the opportunity for the
adenomas to reach substantial size.

Acromegaly was
made famous by
Richard Kiel,
who played Jaws Harvey Cushing’s first reported case;
in „The Spy Who A/ before presentation;
Loved” B/ at admission
GH excess can also be associated with a variety of other disturbances, including gonadal
dysfunction, diabetes mellitus, generalized muscle weakness, hypertension, arthritis,
congestive heart failure, and an increased risk of gastrointestinal cancers.
The diagnosis of pituitary GH excess relies on documentation of elevated serum GH and
IGF-1 levels. In addition, failure to suppress GH production in response to an oral load of
glucose is one of the most sensitive tests for acromegaly. The underlying pituitary
adenoma can be either removed surgically or treated via pharmacologic means. The latter
includes somatostatin analogs or the use of GH receptor antagonists, which prevent
hormone binding to target organs such as the liver. When effective control of high GH
levels is achieved, the characteristic tissue overgrowth and related symptoms gradually
recede, and the metabolic abnormalities improve.
CORTICOTROPH ADENOMAS
Excess production of ACTH by functioning corticotroph adenomas → adrenal hyper-
secretion of cortisol and the development of hypercortisolism (= Cushing syndrome).
Clinical Course
The clinical manifestations of Cushing syndrome are discussed in more detail later with the
diseases of the adrenal gland. The syndrome can be caused by a wide variety of conditions
in addition to ACTH-producing pituitary tumors. When the hypercortisolism is due to
excessive production of ACTH by the pituitary, it is designated Cushing disease.
Large destructive pituitary adenomas can develop in patients after surgical removal of the
adrenal glands for treatment of Cushing syndrome (so called Nelson syndrome). This
condition occurs most often because of a loss of the inhibitory effect of adrenal
corticosteroids on a preexisting corticotroph microadenoma. Because the adrenals are
absent in persons with this disorder, hypercortisolism does not develop, and patients
present with mass effects due to the pituitary tumor, and there can be hyperpigmentation
because of the stimulatory effect of other products of the ACTH precursor molecule on
melanocytes.
OTHER ANTERIOR PITUITARY ADENOMAS
Pituitary adenomas may elaborate more than one hormone (e.g., mammosomatotroph
adenomas). Other unusual “plurihormonal” adenomas secrete multiple hormones; these
tumors are usually aggressive.
Pituitary carcinoma is rare, accounting for less than 1% of pituitary tumors. The presence of
craniospinal or systemic metastases is a sine qua non of a pituitary carcinoma. Most pituitary
carcinomas are functional, with prolactin and ACTH being the most common secreted
products. Metastases usually appear late in the course, following multiple local recurrences.
NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI (hypopituitarismus) = zmniejszone wydzielanie hormonów
przysadkowych. Może wynikać z chorób podwzgórza lub przysadki.
Większość przypadków niedoczynności przysadki wynika z destrukcyjnych procesów związanych
bezpośrednio z adenohypophysis. Objawy niedoczynności adenohypophysis  gdy około 75% miąższu jest
utracone lub nieobecne. Może być wrodzona lub nabyta.
Niedoczynność neurohypophysis z objawami moczówki prostej (ADH!) jest prawie zawsze pochodzenia
podwzgórzowego.
Najczęstsze przyczyny to:
- Nowotwory i inne zmiany w formie guza w siodle tureckim; najczęściej gruczolaki przysadki.
- Urazowe uszkodzenie mózgu i krwotok podpajęczynówkowy.
Mniej powszechne przyczyny to;
- Operacja przysadki lub napromienianie.
Udar przysadki: Przekrój wieńcowy
- Udar przysadki (pituitary apoplexy); spowodowany nagłym krwotokiem do przy-
okolicy siodła, masywny krwotok
sadki, często do gruczolaka. W swojej najbardziej dramatycznej postaci w macroadenoma.
udar powoduje nagłe wystąpienie rozdzierającego bólu głowy, podwój-
nego widzenia (diplopia) spowodowanego uciskiem na nerwy okorucho-
we i niedoczynność przysadki. W ciężkich przypadkach może powodo-
wać zapaść sercowo-naczyniową, utratę przytomności, a nawet nagłą
śmierć. Połączenie efektu masy i ostrej niedoczynności przysadki spra-
wia, że ​udar przysadki może wymagać pilnej interwencji neurochirur-
gicznej.
- Martwica niedokrwienna przysadki; najczęstszą postacią klinicznie znaczącej martwicy niedokrwiennej
przedniego płata przysadki jest zespół Sheehana (martwica przedniego płata przysadki po porodzie).
W czasie ciąży przedni płat przysadki powiększa się prawie dwukrotnie w stosunku do normalnego
rozmiaru. Tej fizjologicznej ekspansji gruczołu nie towarzyszy wzrost dopływu krwi → względne
niedotlenienie. Jakiekolwiek dalsze zmniejszenie dopływu krwi spowodowane np. krwotokiem
okołoporodowym lub wstrząsem może spowodować zawał przedniego płata. Ponieważ tylna
przysadka mózgowa otrzymuje krew bezpośrednio z gałęzi tętniczych, jest znacznie mniej podatna na
uszkodzenie niedokrwienne i dlatego zwykle nie jest dotknięta.

- Torbiel szczeliny Rathkego; torbiele wyście-

lone nabłonkiem prostopadłościennym
z rzęskami, niekiedy z komórkami
kubkowymi i pituicytami, może
gromadzić płyn białkowy i powiększać
się → ucisk → zanik przysadki.

- Zespół pustego siodła; może powstać w jakiejkolwiek sytuacji, prowadzącej do zniszczenia części lub całej
przysadki mózgowej (np. defekt przepony siodła, ablacja przysadki operacyjna lub w wyniku
radioterapii).
ZESPÓŁ PUSTEGO SIODŁA
Pierwotny; wynika z przewlekłego ucisku na przysadkę, będącego skutkiem wpu-
klenia pajęczynówki w dół przez nieszczelną przeponę siodła
(diaphragma sellae turcicae) → tworzy się workowata przepuklina
(arachnoidocele intrasellaris) wypełniona płynem mózgowo-
rdzeniowym → zanik przysadki z ucisku. Prawie 50% (!) dorosłych
ma ubytek przepony o wymiarach 5 mm lub większy, zdarza się
wrodzony brak przepony. W pełni rozwinięte pierwotne puste
siodło występuje u około 5% ludzi, najczęściej u otyłych matek
kilkorga dzieci.
Objawy; ubytki pola widzenia, hyperprolactinemia ( ucisk
na szypułę upośledza dopływ podwzgórzowego PIF,
prolactin inhibitory factor), z czasem hypo-
pituitarismus.
2. Wtórne; np. w zespole Sheehana, po udarze przysadki, po usunięciu
chirurgicznym guza przysadki, po radio-
terapii okolicy siodła, itp. Arachnoidocele
- Zmiany w podwzgórzu → zakłócenia dostarczania czynników uwalniających hormony przysadkowe → hypo-
pituitarismus. W przeciwieństwie do chorób, które dotyczą bezpośrednio przysadki, nieprawidłowości
podwzgórzowe mogą również zmniejszać wydzielanie ADH → moczówka prosta (diabetes insipidus).
Zmiany podwzgórza powodujące niedoczynność przysadki obejmują guzy, które mogą być łagodne (np.
craniopharyngioma) lub złośliwe (przeważnie przerzuty z nowotworów, takich jak rak piersi czy płuc).
Niewydolność podwzgórza może również wystąpić po naświetlaniu guzów mózgu lub jamy nosowo-
gardłowej.
- Choroby zapalne i infekcje (sarkoidoza, gruźlicze zapalenie opon mózgowych).
- Wady genetyczne (rzadko).

Kliniczne objawy niedoczynności adenohypophysis;

- Niedobór GH; zaburzenia wzrostu u dzieci → karłowatość przysadkowa
(proporcjonalna) (nanosomia pituitaria, pituitary dwarfism).
- Niedobór LH i FSH; brak miesiączki i niepłodność (infertilitas) u kobiet oraz
zmniejszone libido, impotencja i utrata włosów łonowych i pachowych
u mężczyzn.
- Niedobór TSH → niedoczynności tarczycy.
- Niedobór ACTH → niedoczynność nadnerczy.
- Niedobór prolaktyny → brak laktacji po porodzie.
- Niedobór MSH → brak stymulacji melanocytów → bladość powłok. MSH jest
syntetyzowany z tej samej cząsteczki prekursorowej co ACTH.
ZESPOŁY TYLNEGO PŁATA PRZYSADKI
- Niedobór ADH → niezdolność nerek do prawidłowego wchłaniania wody z moczu → nadmierne oddawanie
moczu (wielomocz, polyuria) → moczówka prosta (diabetes insipidus).
Przyczyny; urazy głowy, guzy, stany zapalne podwzgórza i przysadki, powikłania chirurgiczne, czasem
idiopatyczna. Moczówkę prostą wywołaną niedoborem ADH nazywana się ośrodkową (centralną).
Jeśli wielomocz jest wywołany brakiem odpowiedzi kanalików nerkowych na krążący ADH =
moczówka prosta nefrogenna.
W obu przypadkach dochodzi do wydalania dużych ilości rozcieńczonego moczu o ciężarze właściwym
mniejszym niż normalnie. Nadmierna utrata wolnej wody przez nerki zwiększa poziom sodu i
osmolalność surowicy → nadmierne pragnienie (polydypsia). Pacjenci, którzy potrafią pić wodę, na
ogół kompensują utratę moczu, ale u pacjentów otępiałych, przykutych do łóżka lub w inny sposób z
ograniczoną zdolnością pozyskiwania wody może dojść do odwodnienia zagrażającego życiu.
- Nadmiar ADH → resorpcja nadmiernej ilości wody → zespół niewłaściwej sekrecji ADH (syndrome of
inappropriate ADH, SIADH, zespół Schwartza-Barttera) → hiponatremia.
Przyczyny; wydzielanie ektopowego ADH przez nowotwory złośliwe (szczególnie rak drobnokomór-
kowy płuc), leki zwiększające wydzielanie ADH oraz różne choroby ośrodkowego układu nerwowego
(np. infekcje i urazy).
Objawy kliniczne SIADH; zdominowane przez hiponatremię, obrzęk mózgu i wynikające z tego
dysfunkcję neurologiczną. Chociaż całkowita ilość wody w organizmie jest zwiększona, objętość krwi
pozostaje prawidłowa i obrzęki obwodowe nie rozwijają się.
CHOROBY TARCZYCY
Tarczyca prawidłowa, waga 15-30g u osób dorosłych.
Najważniejsze objawy chorób tarczycy wynikają z jej;
1. Nadczynności hormonalnej (hyperthyreoidismus,
hyperthyreosis)
2. Niedoczynności hormonalnej (hypothyreoidismus,
hypothyreosis)
3. Powiększenia (= wole = struma = goiter, goitre)
i ucisku na otaczające tkanki. Według kryteriów
WHO z 1960 r. wolem określa się tarczycę, której płaty
boczne są większe niż paliczek końcowy kciuka osoby
badanej.
OBJAWY ZWIĄZANE Z UCISKIEM NA OTOCZENIE; zwłaszcza w wolu zamostkowym (retrosternal
goiter) → zwiększone ciśnienie w otworze górnym klatki piersiowej (thoracic inlet).
Najważniejsze struktury wypełniające ten otwór to:
- tchawica,
- przełyk,
- przewód piersiowy (limfatyczny),
- szczyty płuc pokryte osklepkami opłucnej,
- nerwy; przeponowe, błędne, krtaniowe
wsteczne, pnie współczulne,
- wielkie naczynia krwionośne;
tętnice; tętnice szyjne wspólne lewa
i prawa, tętnica podoboj-
czykowa lewa i pień ramienno-
głowowy
żyły; żyły ramienno-głowowe
(powstające z połączenia
żył szyjnych wewnętrznych
i żył podobojczykowych)
- węzły chłonne i naczynia limfatyczne.
OBJAWY ZWIĄZANE Z UCISKIEM NA OTOCZENIE (cd.); zwłaszcza w wolu zamostkowym (retrosternal goiter,
RSG) → zwiększone ciśnienie w otworze górnym klatki piersiowej (thoracic inlet). Wola zamostkowe
rzadko są bezobjawowe, najczęściej wywołują objawy związane z uciskiem na tchawicę i/lub przełyk;
dyskomfort w szyi, duszność, uczucie krztuszenia się, kaszel i dysfagię. Postępująca chrypka
(raucus, hoarseness) i zespół żyły głównej górnej są mniej powszechnymi objawami. Dodatni objaw
Pembertona [= równoczesne uniesieniu przez lekarza obu rąk osoby badanej powyżej jego głowy
powoduje pojawienie się u pacjenta zaczerwienienia twarzy (plethora), uwidocznienia żył
powierzchownych głowy i szyi, a osłuchowo - świstu krtaniowego (stridor)].
Dodatni objaw Pembertona
 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (hypothyreoidismus, hypothyreosis)
Jawna u 0,3% osób, subkliniczna prawdopodobnie u więcej, niż 4%, M : K = 10 : 1.
Przyczyny mogą być pierwotne (= związane bezpośrednio z patologią tarczycy) i wtórne (= wynik choroby
przysadki lub podwzgórza);
- Niedobór jodu w diecie (globalnie najczęstsza przyczyna).
- Autoimmunologiczne*; autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (zapalenie Hashimoto), podostre
limfocytarne zapalenie tarczycy (10% kobiet po porodzie). Obie choroby powodują bezbolesne wole.
- Jatrogenne*; postablacyjne (leczenie jodem radioaktywnym, chirurgiczne uszkodzenie tarczycy, napromienio-
wanie zewnętrzne), leki (lit, jodki, kwas p-aminosalicylowy, amiodaron i in.).
- Wady genetyczne.
- Inne; gruczolak przysadki, niewydolność przysadki lub podwzgórza.
Niedoczynność tarczycy rozwijająca się w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie
→ matołectwo, kretynizm (cretinismus); znaczne upośledzenie umysłowe, niski wzrost,
zatarte rysy twarzy, niska linia włosów, wystający język, przepuklina pępkowa.
Ciężkość upośledzenia umysłowego prawdopodobnie ma związek z momentem, w którym
występuje niedobór hormonów tarczycy w życiu płodowym. Hormony tarczycy
(trójjodotyronina = T3 i tyroksyna = T4) przenikają przez łożysko i mają kluczowe znaczenie dla
rozwoju mózgu płodu. Jeśli jest tarczyca matki jest niedoczynna przed rozwojem tarczycy
płodu, upośledzenie umysłowe jest ciężkie. Gdy tarczyca płodu staje się funkcjonalna,
niedoczynność tarczycy u matki nie wpływa na normalny rozwój mózgu.
* Najczęstsze przyczyny w krajach rozwiniętych.
Niedoczynność tarczycy rozwijająca się u starszych dzieci lub dorosłych → obrzęk śluz(ak)owaty
(myxoedema). Obrzęk śluzowaty charakteryzuje się spowolnieniem aktywności fizycznej
i umysłowej. Początkowe objawy obejmują uogólnione zmęczenie, apatię i ospałość umysłową
(mogą naśladować depresję). Mowa i funkcje intelektualne są spowolnione. Pacjenci z
obrzękiem śluzowatym są apatyczni, nie tolerują zimna i często mają nadwagę. Zmniejszona
aktywność współczulna → zaparcia (constipatio) i zmniejszonej potliwości. Skóra jest chłodna,
blada (zmniejszony przepływ krwi), sucha i łuszcząca się („brudne” łokcie i kolana). Często
występująca duszność i zmniejszonawydolność wysiłkowa prawdopodobnie jest spowodowana
zmniejszonym rzutem serca. Ponadto niedoczynność tarczycy sprzyja wzrostowi poziomu cholesterolu całkowitego
i lipoprotein o małej gęstości (LDL) → rozwój miażdżycy → zwiększona śmiertelność z przyczyn sercowo-naczy-
niowych. U kobiet zaburzenia miesiączkowania, aż do amenorrhoea.
Oziębłość płciowa u obu płci.
W skórze, tkance podskórnej i wielu okolicach trzewnych gromadzi się
substancje macierzy, takie jak glikozoaminoglikany i kwas hialuronowy
→ obrzęk niepodatny na ucisk (nonpitting edema), zatarcie rysów
twarzy, powiększenie języka i pogrubienie głosu.
Pacjenci z niewyjaśnionym przyrostem masy ciała lub hipercholeste-
rolemią powinni zostać zbadani pod kątem potencjalnej niedoczyn-
ności tarczycy. Pomiar poziomu TSH w surowicy jest podwyższony w
pierwotnej hypothyreozie. TSH nie jest podwyższone u osób z nie-
doczynnością tarczycy z powodu pierwotnej choroby podwzgórza lub
przysadki. Poziomy T4 są zawsze obniżone.
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY (hyperthyreoidismus, hyperthyreosis) jest najczęstszą przyczyną
tyreotoksykozy (= stan hipermetaboliczny spowodowany podwyższonymi stężeniami wolnych T3 i T4 we krwi).
Wprawdzie w powszechnej praktyce terminów tyreotoksykoza i nadczynność tarczycy używa się zamiennie,
należy pamiętać, że w pewnych warunkach nadmiar hormonów T3 i T4 nie wynika z nadczynności gruczołu!
Może to być związane z nadmiernego uwalniania uformowanych hormonów ze zniszczonych pęcherzyków
(np. w podostrych zapaleniach tarczycy, zarówno ziarniniakowym, jak i limfocytarnym) lub z pozyskiwaniem
hormonów ze źródeł pozatarczycowych (np. w formie leku → thyreotoxicosis factitia, czy z potworniaka
jajnika z funkcjonalną ektopową tkanką tarczycy = struma ovarii). Z kolei rzadko spotykany zespół jod-
Basedow jest formą nadczynności indukowaną nadmierną ekspozycją na związki jodu. Typowo pojawia się
u osób z wolem endemicznym, które przeniosły się w bogatszy w jod rejon geograficzny. Osoby z pierwotną
nadczynnością tarczycy (z chorobami wymienionymi poniżej) są również w grupie ryzyka wystąpienia zespołu
jod-Basedowa w momencie podawania preparatów jodu: ich tarczyce nie odpowiadają prawidłowo na
ujemne sprzężenie zwrotne spowodowane podwyższeniem poziomu hormonów tarczycy. Zespół ten może być
powikłaniem po środkach kontrastowych zawierających jod, stosowanych np. w radiologii.
Przyczyny nadczynności mogą być pierwotne (= patologia samej tarczycy) lub wtórne
(= wynikające z procesów poza tarczycą, np. guz przysadki wydzielający TSH).
Najczęstsze przyczyny tyreotoksykozy są związane z nadczynnością gruczołu:
1. Choroba Gravesa-Basedowa (85% przypadków).
2. Nadczynne (toksyczne) wole wieloguzkowe (= choroba Plummera).
3. Nadczynny (toksyczny) gruczolak tarczycy.
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są zmienne i obejmują zmiany związane ze stanem hipermetabolicz-
nym wywołanym nadmiarem hormonu tarczycy oraz nadczynnością współczulnego układu nerwowego
(tj. wzmożonego napięcia β-adrenergicznego).
Nadmierny poziom hormonów tarczycy → wzrost podstawowej przemiany materii, podwyższony metabolizm
kataboliczny → utrata masy ciała pomimo zwiększonego apetytu. Podniesienie ciepłoty ciała (nawet
do 38oC) → stałe uczucie ciepła → nadmierna potliwość, wzmożone pragnienie. Skóra pacjentów z
tyreotoksykozą jest zwykle miękka, ciepła i zaczerwieniona (skóra „jedwabista”)  zwiększony
przepływ krwi i rozszerzenie naczyń obwodowych → zwiększona utrata ciepła.
Objawy sercowe należą do najwcześniejszych i najbardziej
stałych cech: zwiększone obwodowe zapotrzebo-wanie
na tlen → podwyższona kurczliwość serca i rzut serca.
Często występuje tachykardia, kołatanie serca (palpitatio
cordis) i kardiomegalia. Arytmia , zwłaszcza migotanie
przedsionków (fibrillatio atrialis), występują często
(szczególnie u starszych pacjentów). Może rozwinąć się
zastoinowa niewydolność serca, zwłaszcza u starszych
pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą serca.
U części kobiet pojawiają się zaburzenia miesiączkowania, niektórzy
mężczyźni podają obniżenie libido i osłabienie potencji.
Tarczyca powiększona, z wyczuwalnym tętnieniem i szmerem
naczyniowym, czasem z pojedynczym guzkiem lub prawidłowej wielkości.
Objawy oczne; oczy lśniące, o żywym blasku, szeroko otwarte, sprawiające wrażenie
przerażonych i „gapiących się”(staring gaze). Wynika to z nadmiernej stymulacji
współczulnej górnego mięśnia tarczkowego (= m. Müllera, współdziałającego z
mięśniem dźwigaczem powieki górnej) → powieka górna znajduje się wyżej niż
normalnie → widoczny rąbek twardówki nad tęczówką przy skierowaniu wzroku w
dół.
Obserwowany jest również opóźniony ruch powiek w dół i w górę w stosunku do
ruchów gałek ocznych, obnażający rąbek twardówki nad tęczówką (objaw Gräfego
i Kochera), rzadkie mruganie (objaw Stellwaga), niemożność zmarszczenia brwi przy
patrzeniu ku górze, drżenie powiek przy zamkniętych oczach (objaw Rosenbacha).

UWAGA: prawdziwa oftalmopatia tarczycowa (inaczej orbitopatia tarczycowa, thyroid eye

disease, TED), związana z wytrzeszczem (proptosis, exophtalmus) występuje tylko
w chorobie Gravesa-Basedowa! Wytrzeszcz bywa mniej lub bardziej wyraźny,
często asymetryczny i może utrzymać się po znormalizowaniu poziomu hormonów
w tej chorobie.
 Chemosis
Objawy oczne choroby Gravesa-Basedowa (oftalmopatia tarczycowa, TED);
- obrzęk spojówki gałkowej (chemosis) i obrzęk okołooczodołowy,
- wytrzeszcz (proptosis, exophthalmos),
- porażenie mięśni ocznych (ophthalmoplegia) (szczególnie patrzenie w górę),
+ objawy wymienione wcześniej w przypadku wystąpienia tyreotoksykozy.
Nieostre widzenie może wskazywać na neuropatię nerwu wzrokowego →
badanie dna oka! Chemosis et
exophthalmos

Ophthalmoplegia
 Kartka papieru
Nadpobudliwość współczulnego układu nerwowego → drżenie mięśniowe pomaga rozpoznać
drobnofaliste (tremor), nadpobudliwość, labilność emocjonalna, lęk drżenie mięśniowe
(anxietas), niezdolność do koncentracji i bezsenność (insomnia). Często
występuje osłabienie mięśni proksymalnych i zmniejszenie masy mięś-
niowej [miopatia tarczycowa; zanik mięśni szkieletowych z pojawie-
niem się tkanki tłuszczowej pomiędzy włóknami mięśniowymi
(= zanik tłuszczakowaty = atrophia lipomatosa = fatty ingrowth ≠
fatty change) z ogniskowymi śródmiąższowymi naciekami limfocy-
tarnymi]. W układzie pokarmowym hiperstymulacja układu współ-
czulnego powoduje wzmożoną perystaltykę jelit → biegunka
(diarrhoea) i zaburzenia wchłaniania (malabsorbtio).
Zmiany w układzie kostnym: hormony tarczycy stymulują resorpcję kości
→ osteoporoza → zwiększone ryzyko złamań.
Inne zmiany; minimalne powiększenie wątroby ze stłuszczeniem
hepatocytów (= fatty change = steatosis).
U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa - uogólniony przerost
tkanki limfoidalnej i limfadenopatia.
Przełom tarczycowy (thyroid storm) = ciężka nadczynności
tarczycy z nagłym początkiem. Najczęściej występuje u
pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i
prawdopodobnie jest wynikiem ostrego podwyższenia
poziomu katecholamin spowodowanego jakąkolwiek
formą stresu (np. infekcją, zabiegiem chirurgicznym,
odstawieniem leków przeciwtarczycowych). Pacjenci
często mają gorączkę z nieproporcjonalnie nasiloną
tachykardią. Wymaga pilnej interwencji  znaczna liczba
nieleczonych pacjentów umiera z powodu arytmii serca.

Apatyczna nadczynność tarczycy* (apathetic hyperthyroidism); rzadko występująca postać nadczynności

tarczycy, zazwyczaj u osób starszych. Obraz kliniczny przypomina bardziej hipotyreozę lub depresję;
dominuje apatia, depresja, osłabienie, brak aktywności, czasami dyskomfort w nadbrzuszu
z wymiotami. Brak typowych objawów klinicznych nadczynności, takich jak kołatanie serca,
niepokój, drżenie, nietolerancja ciepła i obfite pocenie się. Rozpoznanie tyreotoksykozy (na
podstawie oznaczeń testów tarczycowych i TSH w surowicy) jest często efektem badań
wykonywanych w celu wyjaśnienia przyczyny chudnięcia lub zaostrzenia choroby układu krążenia.

*UWAGA: w 3. edycji polskiego tłumaczeniu „Patologii” Robbinsa tłumaczka sugeruję nazwę „otępienna nadczynność tarczycy”
Rozpoznanie nadczynności tarczycy opiera się na obserwacji klinicznej i wynikach badań laboratoryjnych.
Pomiar stężenia TSH w surowicy jest najbardziej użytecznym pojedynczym testem przesiewowym w kierunku
nadczynności tarczycy: jego poziomy są obniżone nawet na najwcześniejszych, bezobjawowych etapach
choroby. Niska wartość TSH jest zwykle potwierdzana podwyższonym poziomem wolnej tyroksyny (T4). Czasami
nadczynność wynika przede wszystkim z podwyższenia poziomu trójjodotyroniny (T3).
Pomiar wychwytu jodu radioaktywnego przez tarczycę pomaga w różnicowaniu przyczyny nadczynności:
podwyższony rozlany w chorobie Gravesa-Basedowa, podwyższony wieloogniskowy w wolu toksycznym
wieloogniskowym, podwyższony ogniskowo w nadczynnym gruczolaku, obniżony w zapaleniu tarczycy.

Leczenie
Sposoby leczenia nadczynności tarczycy są zależne od pierwotnej przyczyny i obejmują:
- leczenie zachowawcze (tyreostatyk, β-bloker, roztwór jodu),
- jod radioaktywny (131I),
- leczenie chirurgiczne.
PRZEWLEKŁE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY (typu Hashimoto)
Zapalenie tarczycy typu Hashimoto jest chorobą autoimmunologiczną powodującą zniszczenie tarczycy →
stopniowo postępująca niewydolność tarczycy. Jest to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy
w obszarach świata, w których poziom jodu jest wystarczający (również u dzieci).
Najczęściej między 45 a 65 rokiem życia, K : M = 10-20 : 1.
Patogeneza
(?) Nieprawidłowości regulacyjnych limfocytów T (Treg) i/lub
ekspozycja na normalnie zamaskowane antygeny tarczycy i/lub
specyficzny genetyczny „make-up” pacjenta (?) → załamanie
tolerancji na autoantygeny tarczycy (charakterystyczna obecność
krążących autoprzeciwciał przeciwko tyreoglobulinie i peroksy-
dazie tarczycowej u zdecydowanej większości pacjentów) →
niszczenie komórek nabłonka tarczycy na drodze apoptozy
i zastąpienie miąższu tarczycy przez nacieki z komórek
jednojądrzastych, tkankę limfoidalną i włóknienie.
Morfologia
Zazwyczaj obserwujemy rozlane powiększenie, czasem ogniskowe.
Torebka tarczycy nienaruszona, gruczoł jest dobrze oddzielony od
sąsiednich struktur.
Powierzchnia cięcia jest blada, żółtobrązowa, jędrna i nieco
guzkowa.
Mikroskopowo obecny jest rozlany naciek zapalny BAC
z komórek jednojądrzastych (limfocytów,
plazmocytów) i liczne, dobrze rozwinięte centra
rozmnażania. Pęcherzyki tarczycy są zanikowe,
w wielu miejscach wyścielone komórkami
nabłonkowymi z obfitą, kwasochłonną i ziarnistą
cytoplazmą (= komórki Hürthle’a = komórki oksyfilne
= onkocyty). Komórki te powstają na drodze metaplazji
z tyreocytów (mających normalnie kształt kuboidalny).
W materiale pozyskanym biopsją aspiracyjną
cienkoigłową (BAC, FNA) obecność komórek Hürthle'a
BAC
w połączeniu z niejednorodną populacją limfocytów
jest charakterystyczna dla zapalenia tarczycy typu
Hashimoto.
W „klasycznym” zapaleniu tarczycy typu Hashimoto
ilość śródmiąższowej tkanki łącznej jest zwiększona.
Zwłóknienie nie wykracza poza torebkę gruczołu.

Normalna
tarczyca
Przebieg kliniczny
Zapalenie tarczycy typu Hashimoto zwraca uwagę kliniczną jako bezbolesne powiększenie tarczycy u kobiety
w średnim wieku, zwykle z pewnym stopniem niedoczynności tarczycy. Powiększenie gruczołu jest zwykle
symetryczne i rozlane, jednak w niektórych przypadkach może być na tyle ogniskowe, że wzbudza podejrzenie
nowotworu.
W typowym przypadku niedoczynność tarczycy rozwija się stopniowo. U niektórych pacjentek może być
poprzedzona przemijającą tyreotoksykozą spowodowaną rozerwaniem pęcherzyków tarczycy → uwolnienie
zmagazynowanych tam gotowych hormonów do krwi (= hashitoxicosis). Podczas tej fazy poziomy wolnego
T4 i T3 są podwyższone a poziom TSH jest obniżony. Wychwyt radioaktywnego jodu jest zmniejszony. W miarę
nasilania się niedoczynności tarczycy poziomy T4 i T3 spadają → kompensacyjny wzrost TSH.
Osoby z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto mają podwyższone ryzyko rozwoju innych chorób auto-
immunologicznych, zarówno związanych z układem dokrewnym (cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne
zapalenie nadnerczy), jak i nieendokrynologicznych (toczeń rumieniowaty układowy, myasthenia gravis
i zespół Sjögrena). Istnieje również podwyższone ryzyko rozwoju chłoniaka z komórek B w obrębie
zmienionej tarczycy (pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej = typu MALT, typowo po 20 - 30 latach trwania
zapalenia, średnia wieku 64 lata). Związek między chorobą Hashimoto a nowotworami nabłonka tarczycy
pozostaje kontrowersyjny; niektóre badania morfologiczne i molekularne sugerują związek z rakiem
brodawkowatym.
PRZEWLEKŁE LIMFOCYTARNE ZAPALENIE ZAPALENIE TARCZYCY (typu Hashimoto) (chronic
lymphocytic thyroiditis); ZW 18

Centrum rozrodcze
Zagęszczony koloid

Komórka Hürthle’a

Centrum rozrodcze

Centrum rozrodcze

Centrum rozrodcze
SUBACUTE LYMPHOCYTIC (PAINLESS) THYROIDITIS
Typically, it comes to clinical attention because of mild hyperthyroidism, goitrous enlargement of the gland, or
both. Although it can occur at any age, it is most often seen in middle-aged adults and is more common in
women. A disease process resembling painless thyroiditis can occur during the postpartum period in up to 5%
of women (postpartum thyroiditis). Painless and postpartum thyroiditides are variants of autoimmune
thyroiditis. Most of the patients have circulating antithyroid peroxidase antibodies or a family history of other
autoimmune disorders. As many as a third of cases can evolve into overt hypothyroidism over time, and the
thyroid histology may resemble Hashimoto thyroiditis.
MORPHOLOGY
Except for possible mild symmetric enlargement, the thyroid appears grossly
normal. Microscopic examination reveals lymphocytic infiltration with large
germinal centers within the thyroid parenchyma and patchy disruption and
collapse of thyroid follicles. Unlike Hashimoto thyroiditis, however, fibrosis
and Hürthle cell metaplasia are not prominent.
CLINICAL COURSE
Affected individuals may present with a painless goiter, transient overt hyperthyroidism, or both. Some
patients transition from hyperthyroidism to hypothyroidism before recovery. As stated, as many as a third of
affected individuals eventually progress to overt hypothyroidism over a 10-year period.
GRANULOMATOUS THYROIDITIS (DE QUERVAIN THYROIDITIS)
It occurs much less frequently than does Hashimoto disease. The disorder is most common between the ages
of 40 and 50 and, like other forms of thyroiditis, affects women considerably more often than men (4 : 1).
Pathogenesis
Granulomatous thyroiditis is believed to be triggered by a viral infection. The majority of patients have a
history of an upper respiratory infection just before the onset of thyroiditis. The disease has a seasonal
incidence, with occurrences peaking in the summer, and clusters of cases have been reported in association
with coxsackievirus, mumps, measles, adenovirus, and other viral infections. Although the pathogenesis of the
disease is unclear, one model suggests that it results from a viral infection that leads to exposure to a viral or
thyroid antigen secondary to virus-induced host tissue damage. This antigen stimulates cytotoxic T
lymphocytes, which then damage thyroid follicular cells. In contrast to autoimmune thyroid disease, the
immune response is virus-initiated and not self-perpetuating, so the process is limited.
Morphology
The gland may be unilaterally or bilaterally enlarged and firm, with an intact capsule
that may adhere to surrounding structures. On cut section, the involved areas are
firm and yellow-white and stand out from the more rubbery, normal brown thyroid
substance.

Granulomatous thyroiditis: localized involvement of the right upper

lobe by a demarcated tan-yellow inflammatory.
Histologic changes are patchy and depend on the stage of the
disease. Early in the active inflammatory phase, scattered follicles
may be disrupted and replaced by neutrophils forming
microabscesses. Later, more characteristic features appear in the
form of aggregates of lymphocytes, activated macrophages, and
plasma cells associated with collapsed and damaged thyroid
follicles. Multinucleate giant cells enclose naked pools or fragments
of colloid, hence the designation granulomatous thyroiditis. In later
stages of the disease a chronic inflammatory infiltrate and fibrosis
may replace the foci of injury. Different histologic stages are
sometimes found in the same gland, suggesting waves of
destruction over a period of time.
Clinical Course
Granulomatous thyroiditis is the most common cause of thyroid pain. There is a variable enlargement of the
thyroid. Inflammation of the thyroid and hyperthyroidism are transient, usually diminishing in 2 to 6 weeks,
even if the patient is not treated. Nearly all patients have high serum T4 and T3 levels and low serum TSH levels
during this phase. However, unlike in hyperthyroid states such as Graves disease, radioactive iodine uptake is
diminished. After recovery, generally in 6 to 8 weeks, normal thyroid function returns.

Other, less common forms of thyroiditis include Riedel thyroiditis, a rare disorder characterized by extensive
fibrosis involving the thyroid and contiguous neck structures. The presence of a hard and fixed thyroid mass
clinically simulates a thyroid carcinoma. It may be associated with fibrosis in other sites in the body, such as the
retroperitoneum, and appears to
be another manifestation of
a systemic autoimmune IgG4-related
disease, which is associated with
fibrosis and tissue infiltration by
plasma cells producing IgG4.
CHOROBA GRAVES-BASEDOWA
Choroba ta jest najczęstszą przyczyną endogennej nadczynności tarczycy.
Typowe objawy to:
- nadczynność tarczycy z rozlanym powiększeniem gruczołu (= wole, struma, goiter),
- oftalmopatia tarczycowa (orbitopatia tarczycowa, thyroid eye disease, TED) z wytrzeszczem,
- zlokalizowana, naciekająca dermopatia, czasami nazywana obrzękiem śluzowatym
przedgoleniowym (myxoedema praetibiale), występująca ogółem w ok. 5% przy-
padków, u pacjentów z nasiloną oftalmopatią - w 15% przypadków.
- rzadko akropachia tarczycowa (acropachia). Rozwija się u <1% chorych.
Choroba Gravesa-Basedowa występuje najczęściej między 20. a 40. rokiem życia. Kobiety chorują aż 10 razy
częściej niż mężczyźni. W Stanach Zjednoczonych choroba ta dotyka 1,5% do 2% kobiet.
Patogeneza
Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się wytwarzaniem
autoprzeciwciał przeciwko wielu białkom tarczycy. Najważniejsze w patogenezie tej choroby są przeciwciała
przeciwko receptorowi TSH. W krwiobiegu wykrywane są różne przeciwciała, które mogą stymulować lub
blokować receptor TSH. Najczęstszy podtyp przeciwciał, znany jako immunoglobulina stymulująca tarczycę
(TSI), występuje u około 90% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa. Przeciwciała blokujące receptor TSH
mogą prowadzić u nielicznych pacjentów do niedoczynności tarczycy.
Autoimmunizacja odgrywa również rolę w rozwoju naciekowej oftalmopatii, charakterystycznej dla choroby
Gravesa-Basedowa.
Morfologia
Tarczyca jest zwykle symetrycznie powiększona z powodu rozlanej hipertrofii i hiperplazji komórek nabłonka
pęcherzykowego. Wzrost wagi do ponad 80 gramów nie jest rzadkością (norma u osoby dorosłej 15-30g). Na
przekroju miąższ ma miękki, mięsisty wygląd przypominający mięśnie.
Histologicznie, komórki nabłonka pęcherzykowego w przypad-
kach nieleczonych są wysokie i bardziej stłoczone niż zwykle. To
stłoczenie często powoduje tworzenie się małych brodawek,
które wystają do światła pęcherzyka i wnikają w koloid, czasami
wypełniając pęcherzyki. Takie brodawki nie mają rdzeni
włóknisto-naczyniowych, w przeciwieństwie do tych
występujących w raku brodawkowatym.
Koloid w świetle pęcherzyków jest blady, z muszelkowatymi
wcięciami na brzegu. W całym śródmiąższu są obecne nacieki
limfocytarno-plazmocytarne. Dominują limfocyty T. Obecne dość
liczne ośrodki rozmnażania.
Terapia przedoperacyjna zmienia morfologię tarczycy w chorobie
Gravesa-Basedowa;
- podanie jodu → blokowanie wydzielania tyreoglobuliny →
inwolucja nabłonka i gromadzenie się koloidu.
- leczenie propylotiouracylem → stymulacja TSH → nasilenie
przerostu i hiperplazji nabłonka.
Zmiany w tkankach pozatarczycowych obejmują;
- oftalmopatia; tkanki oczodołu są obrzęknięte z powodu obecności hydrofilowych mukopolisacharydów.
Ponadto obecne są nacieki limfocytarne (limfocyty T!) i włóknienie. Pojawia się tkanka tłuszczowa.
Mięśnie oczodołu są początkowo obrzęknięte, ale w późniejszym okresie choroby mogą ulec
zwłóknieniu → osłabienie mięśni.
- może wystąpić dermopatia; odkładanie się glikozaminoglikanów, nacieki limfocytarne → pogrubienie skóry
właściwej. Typowo w okolicy przedgoleniowej (myxedema praetibiale).
- rozrost limfoidalny, zwłaszcza powiększenie grasicy u młodszych pacjentów.
- może dojść do przerostu serca i zmian niedokrwiennych (szczególnie u pacjentów
z wcześniej istniejącą chorobą wieńcową).
- akropachia tarczycowa; niebolesny obrzęk palców rąk lub stóp z towarzyszącym
podokostnowym zgrubieniem kości.

Akropachia tarczycowa Alcian blue

Przebieg kliniczny
Część dolegliwości i objawów klinicznych w chorobie Gravesa-Basedowa jest
związana z tyreotoksykozą, inne są związane wyłącznie z chorobą Gravesa-
Basedowa (rozlany rozrost tarczycy, oftalmopatia, dermopatia i akro-
pachia).
Pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko innych chorób autoimmunolo-
gicznych (typowe dla chorób autoimmunologicznych), takich jak toczeń
rumieniowaty układowy, niedokrwistość złośliwa, cukrzyca typu 1 i choroba Iodine 123 (123I) nuclear scintigraphy
Addisona.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzamy podwyższenie wolnego T4 i T3
i obniżenie TSH. W scyntygrafii tarczycy widoczne rozlane nadmierne
wysycenie jodem.
Choroba Gravesa-Basedowa jest leczona β-adrenolitykami, które łagodzą
objawy związane ze zwiększonym napięciem β-adrenergicznym (np.
tachykardia, kołatanie serca, drżenie i niepokój) oraz środkami mającymi na
celu zmniejszenie syntezy hormonów tarczycy, takimi jak tionamidy (np.
propylotiouracyl), ablacją radiojodem i tyreoidektomią (głównie u pacjen-
tów z dużym wolem, uciskającym otaczające struktury). Dermopatię leczy
się najczęściej miejscowo kortykosterydami, z różnym efektem. Pomimo
uzyskania normalizacji poziomu hormonów tarczycy wytrzeszcz może się
utrzymywać, a nawet pogłębiać → uszkodzenie rogówki!
CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA; ZW 83S

Grudka chłonna
z ośrodkiem rozmnażania
WOLE ROZLANE I WIELOGUZKOWE (struma colloides diffusa et struma nodosa, diffuse and multinodular goiter)
Powiększenie tarczycy (= wole) jest spowodowane
zaburzeniem syntezy hormonów tarczycy, najczęściej
wskutek niedoboru jodu w diecie. Upośledza to syntezę
T4 i T3 → wyrównawczy wzrost stężenia TSH w surowicy
→ przerost i rozrost komórek pęcherzykowych tarczycy,
powiększenie niektórych pęcherzyków → równomierne
powiększenie tarczycy, bez guzków = wole rozlane (do
100-150g) → u większości osób wyrównanie poziomu
hormonów = eutyreoza → inwolucja tyreocytów, jednak
pęcherzyki pozostają duże, z obfitym koloidem.

Mikroskopowo w wolu rozlanym pęcherzyki są wyście-

lone stłoczonymi komórkami cylindrycznymi, czasami
z brodawkowatymi wypustkami (jak w chorobie Gravesa-
Basedowa). Niektóre pęcherzyki są torbielowato rozdęte,
inne pozostają małe. Jeśli stężenie jodu wzrośnie lub
zmniejszy się zapotrzebowanie na T4 i T3 → bogato-
koloidowe pęcherzyki otoczone spłaszczonymi lub
kostkowymi tyreocytami.
WOLE ROZLANE (PROSTE = MIĄŻSZOWE = NIETOKSYCZNE = KOLOIDOWE)
Wole rozlane = równomierne powiększenie całego gruczołu bez tworzenia guzków.
W zależności od częstości występowania wole może być (wg WHO);
- endemiczne = występuje u ponad 5% dzieci w wieku 6-14 lat na danym obszarze. Typowo na obszarach
geograficznych z niskim stężeniem jodu w glebie, wodzie i żywności, bez profilaktyki jodowej
(zazwyczaj tereny daleko od morza w krajach rozwijających się; centralna Afryka i Ameryka Płd.,
górskie tereny Azji, Andy, Indochiny, Nowa Gwinea).
- sporadyczne = występuje u mniej niż 5% dzieci w wieku 6-14 lat na danym obszarze. Typowo występuje
znacznie częściej u młodych kobiet/dziewcząt w okresie pokwitania. W większości przypadków
przyczyna wola sporadycznego nie jest oczywista; może to być dieta zawierająca substancje
zakłócające czynność tarczycy (np. wapń, warzywa z rodziny kapustowatych = krzyżowych, Cruciferae,
ponad 4000 gatunków, od kapusty przez rzepak do chrzanu), czasem wrodzony defekt enzymatyczny
(→ wole dyshormonogenetyczne. Wszystkie defekty dziedziczone autosomalnie recesywnie).

Przeplatające się epizody hiperplazji i inwolucji z czasem powodują coraz bardziej

nieregularne powiększenie się tarczycy → wole wieloguzkowe. Praktycznie wszystkie długo
istniejące wola proste przekształcają się w wola wieloguzkowe.
WOLE WIELOGUZKOWE
Wola wieloguzkowe powodują najbardziej
skrajne powiększenia tarczycy i są częściej
mylone z nowotworami niż jakakolwiek
inna postać choroby tarczycy.
Wola wieloguzkowe to wielopłatowe,
asymetrycznie powiększone gruczoły,
które mogą osiągać masę ponad 2000g.
Nie można przewidzieć, która część
tarczycy ulegnie powiększeniu; może ono
dotyczyć jednego płata znacznie bardziej
niż drugiego → boczny nacisk na struktury
linii środkowej, takie jak tchawica i prze-
łyk. W innych przypadkach wole rośnie za
mostkiem i obojczykami, tworząc wole
zamostkowe („nurkujące”). Czasami
większość wola jest ukryta za tchawicą i
przełykiem; w innych przypadkach jeden
guzek może się zdecydowanie wyróżniać
→ kliniczny wygląd pojedynczego guzka.
Na przekrojach widoczne są nieregularne guzki zawierające zmienne
ilości brązowego, galaretowatego koloidu. W starszych zmianach
występują obszary krwotoków, zwłóknienie, zwapnienia i zmiany
torbielowate.

Mikroskopowy wygląd wola wieloguzkowego zawiera zarówno

pęcherzyki nieaktywne, wyścielone spłaszczonym nabłonkiem, szczelnie
wypełnione koloidem, jak i obszary hiperplazji pęcherzykowej. Zmiany
zwyrodnieniowe (opisane powyżej) są również widoczne.
W przeciwieństwie do nowotworów pęcherzykowych, między guzkami
hiperplastycznymi a resztkowym uciśniętym miąższem tarczycy
typowo nie ma dobrze ukształtowanej torebki.
Przebieg kliniczny
Zarówno w wolu prostym i wieloguzkowym jedynymi efektami klinicznymi mogą być objawy związane
z uciskiem przez wole otaczających struktur szyi. O ile jednak wole proste często jest jedynie defektem
kosmetycznym, wole wieloguzkowe może spowodować niedrożność dróg oddechowych, dysfagię i ucisk
dużych naczyń w szyi i górnej części klatki piersiowej (zespół żyły głównej górnej).
Stan hormonalny większości osób z wolem prostym i wieloguzkowym oceniany wyłącznie na podstawie
badania podmiotowego i przedmiotowego najczęściej jest podobny; eutyreoza. Jednak pacjenci z wolem
prostym są zazwyczaj na granicy niedoczynności, poziom TSH jest często podwyższony lub w pobliżu górnej
granicy normy. Natomiast u pacjentów z wolem wieloguzkowym, pomimo klinicznie stwierdzanej
eutyreozy, poziom TSH może być obniżony, wskazując na subkliniczną nadczynność tarczycy.
U zdecydowanej mniejszości chorych (ok. 10%) w długotrwałym wolu wieloguzkowym (ok. 10 lat) może
rozwinąć się guzek autonomiczny (= nie podlegający fizjologicznej kontroli sprzężenia zwrotnego zależnego
od TSH) i spowodować nadczynność tarczycy (= toksyczne wole wieloguzkowe = choroba Plummera)*.

*Nadczynności tarczycy w toksycznym wolu wieloguzkowym nie towarzyszą objawy oftalmopatii tarczycowej, dermopatii i akro-
pachii: są to objawy choroby Gravesa-Basedowa, a nie nadczynności tarczycy.
Jeszcze rzadziej w długotrwałych wolach wieloguzkowych (<5%) może rozwinąć się nowotwór złośliwy (rak
pęcherzykowy). O takiej możliwości należy pamiętać szczególnie w przypadku wola nagle zmieniającego
wielkość i pojawienia się np. chrypki.
Pojedynczy guzek dominujący w wolu wieloguzkowym może imitować nowotwór tarczycy. Skan
radioizotopowy uwidacznia nierównomierny rozkład poboru jodu (czasami z „gorącym” guzkiem
autonomicznym), co odpowiada rozlanym zmianom miąższowym z obecnością guzków hiperplastycznych
i inwolucyjnych.
Pomocna może być biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; często, choć nie zawsze, ułatwia odróżnienie hiperplazji
pęcherzykowej od nowotworu tarczycy.

Iodine 123 (123I)

nuclear
scintigraphy, mng
– multinodular
goiter
WOLE WIELOGUZKOWE (multinodular goiter); ZW 17
NOWOTWORY TARCZYCY
Guzki tarczycy obecne w badaniu palpacyjnym są stwierdzane Nietypowy przypadek wola Hashimoto
u ok. 20% pacjentów. Bezpośrednia ocena tarczycy (sekcja, materiał
pooperacyjny) lub USG zwiększa liczbę wykrywanych guzków ok. 10x;
autorzy pracy z 1994 (!), korzystając z USG, znaleźli guzki u 67% pacjen-
tów*. W regionach z wolami endemicznymi jest ona jeszcze wyższa.
Częstość występowania guzków tarczycy wzrasta przez całe życie.
Przytłaczająca większość guzków tarczycy to zmiany nienowotworowe
(szczególnie guzki mnogie) lub nowotwory łagodne (guzek pojedyn-
czy).
Guzki pojedyncze są stwierdzane rzadziej, u ok. 10% ludzi (w USG –
u ok. 22%), około cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Mogą to
być zarówno zmiany nienowotworowe (np. guzek dominujący w wolu
wieloguzkowym, torbiele proste lub ogniska zapalenia tarczycy), jak
i nowotworowe (najczęściej łagodne - liczba nowotworów łagodnych
znacznie przewyższa liczbę raków, stosunek 10:1). Ogółem mniej niż
1% pojedynczych guzków tarczycy to nowotwory złośliwe, większość
z nich ma przebieg powolny; ponad 90% dotkniętych nią pacjentów żyje
20 lat po zdiagnozowaniu.

* S Ezzat, D A Sarti, D R Cain, G D Braunstein: Thyroid incidentalomas. Prevalence by

palpation and ultrasonography. 1994 Aug 22;154(16):1838-40
Kryteria kliniczne dostarczające wskazówek co do natury guzka tarczycy:
- Pojedynczy guzek ma częściej charakter nowotworowy niż guzki mnogie
- Guzki u młodszych pacjentów mają częściej charakter nowotworowy niż u starszych pacjentów.
- Guzki u mężczyzn mają częściej charakter nowotworowy niż u kobiet.
- Przebyta radioterapia okolicy głowy i szyi jest związana ze zwiększoną częstością występowania
nowotworów tarczycy.
- Guzki funkcjonalne, pobierające radioaktywny jod w badaniach obrazowych (= guzki gorące) są częściej
łagodne niż złośliwe.

Te skojarzenia i statystyki są jednak mało pocieszające dla pacjenta, u którego szybkie rozpoznanie faktycznego
charakteru incidentaloma może uratować życie. Ocena morfologiczna materiału uzyskanego z danego guzka
tarczycy (na drodze aspiracji cienkoigłowej i ewentualnej późniejszej resekcji chirurgicznej) dostarcza
najbardziej miarodajnych informacji o jego naturze.

Radioizotopy (jod radioaktywny lub technet) klasyfikują funkcję guzków na

podstawie ich zdolności do wychwytywania jodu. Złośliwy guzek powinien
pojawić się jako „zimny”, nieczynny obszar, a łagodny guzek jako „ciepły” lub
„gorący”.
Ponieważ jednak większość guzków jest zimna i łagodna, a ciepłe lub gorące
guzki mogą być złośliwe, wiele ośrodków porzuciło skanowanie przy pomocy
radionuklidów. Zimny Ciepły Gorący
GRUCZOLAK (adenoma)
Typowe gruczolaki tarczycy są dobrze odgraniczonymi, pojedynczymi guzami. Wywodzą się z nabłonka
pęcherzykowego → nazwa gruczolaki pęcherzykowe (adenoma folliculare). Klinicznie i morfologicznie
gruczolaki pęcherzykowe mogą być trudne do odróżnienia od guzków dominujących w wolu wieloguzkowym
i raków pęcherzykowych. Gruczolaki pęcherzykowe nie są traktowane jako prekursory raków tarczycy, jednak
wspólne zmiany genetyczne wskazują, że przynajmniej część raków pęcherzykowych powstaje na podłożu
wcześniej istniejących gruczolaków.
Zdecydowana większość gruczolaków jest nieczynna hormonalnie,
tylko niewielka ich część wytwarza hormony tarczycy → klinicznie
jawna tyreotoksykozę. Produkcja hormonów w takich „toksycznych”
gruczolakach jest niezależna od stymulacji TSH („guzek autono-
miczny”).

Morfologia
Typowy gruczolak tarczycy jest zmianą pojedynczą, okrągłą i oddzie-
loną od otaczającego miąższu tarczycy dobrze zdefiniowaną, ciągłą
torebką. Cechy te są ważne przy odróżnianiu od wola wieloguzko-
wego; makroskopowo zawiera ono liczne guzki, nawet jeśli w badaniu
palpacyjnym wydaje się, że mamy do czynienia z pojedynczym guzem.
Średnica gruczolaków
pęcherzykowych wynosi średnio
około 3 cm, niektóre są znacznie
większe (≥10 cm średnicy).
W świeżo rozciętych preparatach
gruczolak wybrzusza się z po-
wierzchni cięcia i uciska sąsiadujące
tkanki tarczycy.
Kolor od szaro-białego do
czerwono-brązowego, zależnie od
komórkowości gruczolaka
i zawartości koloidu.
Szczególnie w obrębie większych
zmian obecne są obszary
zmienione krwotocznie,
zwłóknienie, zwapnienia i zmiany
torbielowate, podobne do
występujących w wolach
wieloguzkowych.
Mikroskopowo komórki nowotworowe często tworzą jednolicie wyglądające pęcherzyki zawierające koloid.
Sposób ułożenia pęcherzyków w gruczolaku jest zwykle wyraźnie odmienny niż w przylegającej
nienowotworowej tarczycy.
Komórki nowotworowe wykazują niewielkie różnice w rozmiarze i kształcie komórki oraz morfologii jądra.
Figury podziału są nieliczne. Czasami komórki nowotworowe upodabniają się do komórek oksyfilnych
(Hürthle’a, z jasną, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą).
Czasem ogniskowy polimorfizm z atypią i wydatnymi jąderkami (= atypia endokrynna) – to nie decyduje o
rozpoznaniu raka!
Gruczolak

Nienowotworowa tarczyca Gruczolak zbudowany z kk. Hürthle’a

Cechą charakterystyczną wszystkich gruczolaków pęcherzykowych tarczycy jest obecność wyraźnej torebki,
otaczającej guz w sposób ciągły. Dokładna ocena integralności torebki jest kluczowa dla odróżnienia
gruczolaków pęcherzykowych od raków pęcherzykowych tarczycy; te ostatnie również są otorebkowane,
jednak widoczne są (przynajmniej mikroskopowo) nacieki w torebce i/lub naczyniach.
Duża aktywność mitotyczna, martwica lub wysoka komórkowość nasuwają podejrzenie złośliwości zmiany
i wymagają dokładnej kontroli w celu wykluczenia raka pęcherzykowego i pęcherzykowego wariantu raka
brodawkowatego.
Torebka guzków hiperplastycznych w wolu wieloguzkowym typowo
nie jest ciągła, często guzki w takim wolu nie tworzą torebki!
Cechy kliniczne
Gruczolaki pęcherzykowe często są jednostronnymi,
bezbolesnymi zmianami wykrywanymi przypadkowo podczas
rutynowego badania fizykalnego. Większe guzy mogą
powodować miejscowe objawy (np. trudności w połykaniu).
Badanie radioizotopowe – wynik niejednoznaczny (guzki
gorące rzadziej są złośliwe, guzki zimne w 10% złośliwe).
Inne techniki stosowane do oceny podejrzanych gruczolaków
to ultrasonografia i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, jednak
decydujące znaczenie ma ocena torebki; ostateczne
rozpoznanie można postawić tylko po dokładnym zbadaniu
histologicznym wyciętego guza. Podejrzane gruczolaki
tarczycy są zatem usuwane chirurgicznie, aby wykluczyć
złośliwość.

Radioizotopy (jod radioaktywny lub technet) klasyfikują funkcję guzków na

podstawie ich zdolności do wychwytywania jodu. Złośliwy guzek powinien
pojawić się jako „zimny”, nieczynny obszar, a łagodny guzek jako „ciepły” lub
„gorący”.
Ponieważ jednak większość guzków jest zimna i łagodna, a ciepłe lub gorące
guzki mogą być złośliwe, wiele ośrodków porzuciło skanowanie przy pomocy
radionuklidów. Zimny Ciepły Gorący
GRUCZOLAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY (adenoma folliculare); N 72
RAKI TARCZYCY
Stosunkowo rzadko spotykane. Polska plasuje się w średniej światowej.
Raki tarczycy we wczesnym i średnim wieku dorosłym; przewaga kobiet.
Raki tarczycy w dzieciństwie i późnej dorosłości; M = K.
W okresie 1990-2010 liczba zachorowań w Polsce znacząco wzrosła.

Główne podtypy raka tarczycy i ich względne częstości są następujące:

- rak brodawkowaty (> 85% przypadków),
Częstość zachorowań na
- rak pęcherzykowy (od 5% do 15% przypadków), nowotwory tarczycy w Polsce
- rak anaplastyczny (niezróżnicowany) (<5% przypadków), w 2010 roku
- rak rdzeniasty (5% przypadków).
Większość raków tarczycy wywodzi się z nabłonka pęcherzykowego tarczycy, a zdecydowana większość z nich to
zmiany dobrze zróżnicowane. Raki rdzeniaste wywodzą się z komórek C.
Patogeneza
Czynniki genetyczne; zmiany genetyczne w trzech nowotworach pochodzenia pęcherzykowego występują
w szlakach sygnałowych receptorów czynnika wzrostu. Raki rdzeniaste w MEN2a i MEN2b.
Czynniki środowiskowe;
- narażenie na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w pierwszych dwóch dekadach życia
(szczególnie rak brodawkowaty),
- niedobór jodu w diecie (a co za tym idzie, związek z wolem) wiąże się z większą częstością
występowania raka pęcherzykowego.
- zapalenie tarczycy Hashimoto → chłoniaki tarczycy.
RAK BRODAWKOWATY (carcinoma papillare)
Raki brodawkowate są najczęstszą postacią raka tarczycy i stanowią prawie 85% pierwotnych nowotworów
tarczycy. Pojawiają się w każdym wieku, najczęściej między 25 a 50 rokiem życia i odpowiadają za większość
raków tarczycy związanych z wcześniejszą ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Rozpoznanie raka
brodawkowatego znacznie wzrosło w ciągu ostatnich 30 lat, częściowo z powodu rozpoznania wariantów
pęcherzykowych, które były błędnie sklasyfikowane w przeszłości.
Morfologia
Raki brodawkowate mogą być pojedyncze lub wieloogniskowe. Niektóre
guzy są dobrze odgraniczone, a nawet otorebkowane; inne naciekają
sąsiedni miąższ i mają źle zdefiniowane granice. Guzy mogą zawierać
obszary zwłóknienia i zwapnienia, często są torbielowate.
Powierzchnia cięcia czasami ujawnia brodawkowate ogniska, naprowa-
dzając na
prawidłową
diagnozę.
Typowe cechy mikroskopowe raków brodawkowatych;
- Raki brodawkowate mogą zawierać
rozgałęziające się brodawki
z włóknisto-naczyniową szy-
pułą, pokrytą jedną lub wielo-
ma warstwami komórek na-
błonka. Najczęściej nabłonek
ten składa się z dobrze zróż-
nicowanych, jednolitych, upo-
rządkowanych komórek sześ-
Ch. Gravesa-Basedowa
ciennych. Możliwe są jednak
nabłonki z cechami anaplazji,
wykazujące znaczne
zróżnicowanie morfologii
komórek i ich jąder. Brodawki
raka brodawkowatego różnią
się od tych widocznych w
obszarach rozrostu (np. w
chorobie Gravesa-Basedowa)
większą złożonością i posia-
daniem włóknisto-naczynio-
wego rdzenia.
- Jądra komórek raka brodawkowatego zawierają drobno rozproszoną chromatynę, która nadaje optycznie
przezroczysty lub pusty wygląd → obraz porównywany do matowego szkła lub oka sierotki Ani.
Ponadto wgłobienia cytoplazmy mogą powodować pojawienie się wtrętów wewnątrzjądrowych
(pseudoinkluzje) lub bruzd wewnątrzjądrowych (intranuclear grooves). Rozpoznanie raka
brodawkowatego można postawić na podstawie tych cech jądra, nawet przy braku architektury
brodawkowatej.
Mała sierotka Ania
Brodawka
z rdzeniem
Pseudoinkluzje

Rak brodawkowaty, biopsja

aspiracyjna cienkoigłowa;
Bruzdy
- brodawka z rdzeniem
- pseudoinkluzje
- bruzdy
- jądra jak oczy sierotki Ani
Jądra jak oczy sierotki Ani
- Często są obecne koncentrycznie zwapniałe struktury zwane ciałkami piaszczakowatymi (psammoma bodies),
zwykle w rdzeniach brodawek. Struktury te prawie nigdy nie występują w raku pęcherzykowym
i rdzeniastym. Jeśli są obecne w materiale zaaspirowanym w trakcie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej,
mocno przemawiają za rozpoznaniem raka brodawkowatego.
- Często obecne są ogniska naciekania naczyń limfatycznych. Naciekanie naczyń krwionośnych jest
stosunkowo rzadko spotykane, szczególnie w mniejszych zmianach. Przerzuty do regionalnych węzłów
chłonnych szyjnych występują nawet w 50% przypadków.

Ciałko piaszczakowate Ciałko piaszczakowate Przerzut w węźle chłonnym

w rdzeniu brodawki
Istnieje kilkanaście histologicznych wariantów raka brodawkowatego,
które mogą naśladować inne zmiany tarczycy lub mieć wyraźne
implikacje prognostyczne.
Najczęstszym wariantem i najbardziej podatnym na błędną diagnozę
jest wariant pęcherzykowy, który ma charakterystyczne cechy
jądrowe raka brodawkowatego i prawie całkowicie pęcherzykową
budowę.

Mikrokrak brodawkowaty (papillary microcarcinoma) definiuje

się jako konwencjonalny rak brodawkowaty o średnicy
mniejszej niż 1 cm.
Zmiany te najczęściej są diagnozowane przypadkowo,
w tarczycach usuwanych z innych powodów. Mogą być
prekursorami typowych nowotworów brodawkowatych.
Przebieg kliniczny
Większość konwencjonalnych raków brodawkowatych ma postać bezobjawowych guzków tarczycy (typowy
incidentaloma), czasem pierwszą manifestacją jest powiększony węzeł chłonny szyi. Co ciekawe, obecność
izolowanych przerzutów do węzłów szyi nie wpływa znacząco na rokowanie, które jest na ogół dobre.
Większość raków to pojedyncze guzki, które poruszają się swobodnie wraz z tarczycą podczas połykania i nie
można ich odróżnić w badaniu od zmian łagodnych. Chrypka, dysfagia, kaszel lub duszność sugerują chorobę
zaawansowaną. U niewielkiej liczby pacjentów w momencie rozpoznania obecne są przerzuty krwiopochodne,
najczęściej w płucach.
W celu oddzielenia łagodnych od złośliwych guzków tarczycy używane są różnorodne testy diagnostyczne, w tym
badania radioizotopowe i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC). Raki brodawkowate to guzki zimne na
scyntygramach.
Udoskonalenia w analizie cytologicznej sprawiły, że BAC stała się wiarygodnym testem do rozróżniania guzków
łagodnych i złośliwych. Cechy jądrowe są często dobrze widoczne w zaaspiro-
wanych próbkach.
Raki brodawkowate tarczycy mają doskonałe rokowanie, z 10-letnim odset-
kiem przeżyć przekraczającym 95%. Od 5% do 20% pacjentów ma wznowy
miejscowe lub regionalne, a 10% do 15% ma przerzuty odległe. Rokowanie
u osoby z rakiem brodawkowatym tarczycy zależy od kilku czynników, m.in.;
- wieku (generalnie mniej korzystne u pacjentów powyżej 40. roku życia),
- obecności nacieków poza tarczycę,
- obecności przerzutów odległych (stadium kliniczne, stage).
RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (carcinoma papillare); N 115

Tarczyca „prawidłowa”

Rak brodawkowaty
RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (carcinoma papillare); N15_H4174
RAK PĘCHERZYKOWY (carcinoma folliculare)
Raki pęcherzykowe stanowią od 5% do 15% pierwotnych raków tarczycy, na obszarach z niedoborem jodu w
diecie występują częściej - stanowią od 25% do 40% przypadków raka tarczycy.
K : M = 3: 1; szczyt zachorowań przypada między 40 a 60 rokiem życia (później niż raki brodawkowate).
Morfologia
Raki pęcherzykowe to pojedyncze guzki. Mogą być dobrze
ograniczone lub szeroko naciekać otoczenie.
Makroskopowo guzy ostro odgraniczone mogą być
niezwykle trudne do odróżnienia od gruczolaków
pęcherzykowych. Większe zmiany mogą penetrować
torebkę i naciekać otaczającą tarczycę i okoliczne tkanki
szyi.
Na przekroju mogą być szare/brązowe/różowe. Ze
względu na obecność dużych pęcherzyków wypełnionych
koloidem mogą być nieco prześwitujące. Czasem obecne
są zmiany zwyrodnieniowe, np. włóknienie i ogniska
zwapnienia.
Mikroskopowo większość raków pęcherzykowych przypomina normalną tarczycę; zbudowane są z dość
jednorodnych komórek tworzących małe pęcherzyki zawierające koloid. W innych przypadkach różnicowanie
pęcherzykowe może być mniej wyraźne i mogą występować lite gniazda lub pasma komórek bez koloidu.
Sporadycznie guzy są zdominowane przez komórki z obfitą ziarnistą, eozynofilową cytoplazmą (jak komórki
Hürthle’a = onkocytarna odmiana raka pęcherzykowego). Niezależnie od wariantu, jądra komórek nie mają
cech typowych dla raka brodawkowatego (tzn. jądra optycznie jasne, z bruzdami), brak też ciałek
piaszczakowatych.
Nie ma wiarygodnych różnic cytologicznych między gruczolakami pęcherzykowymi a małoinwazyjnymi rakami
pęcherzykowymi. Dokonanie tego rozróżnienia wymaga pobrania licznych wycinków do badań
mikroskopowych z granicy guz-torebka-tarczyca i wykluczenie naciekania torebki i/lub naczyń.
W przeciwieństwie do raka brodawkowatego, w przypadku raka pęcherzykowego rozprzestrzenianie się drogą
naczyń chłonnych jest rzadko Naciekanie torebki guza z Wariant onkocytarny
spotykane. inwazją naczyniową
Przebieg kliniczny
Raki pęcherzykowe mają postać wolno powiększających się, bezbolesnych guzków. Najczęściej scyntygraficznie
są to guzki zimne. Rzadko guzy lepiej zróżnicowane mogą być hormonalnie czynne → guzki ciepłe.
Ponieważ raki pęcherzykowe mają niewielką skłonność do atakowania układu chłonnego, rzadko dochodzi do
zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Niestety przerzuty drogą krwionośną są częste (kości, płuca, wątroba
i inne).
Rokowanie zależy w dużej mierze od rozległości inwazji i stadium zaawansowania klinicznego (stage) w chwili
rozpoznania. Agresywne raki pęcherzykowe często rozpoznawane są już w stanie rozsiewu → połowa chorych
umiera w ciągu 10 lat. W rakach minimalnie inwazyjnych 10-letnie przeżycie przekracza 90%.
Większość raków pęcherzykowych leczy się za pomocą całkowitej tyreoidektomii, po której podaje się
radioaktywny jod → identyfikacja przerzutów i ich ablacja.
Poziomy tyreoglobuliny w surowicy służą do monitorowania nawrotów guza; u pacjenta wolnego od choroby
białko to powinno być prawie niewykrywalne.
RAK ANAPLASTYCZNY (NIEZRÓŻNICOWANY)
Raki anaplastyczne to niezróżnicowane guzy z nabłonka pęcherzykowego tarczycy, stanowiące mniej niż 5%
guzów tarczycy. Są agresywne, a śmiertelność sięga 100% (najczęściej przed upływem roku od rozpoznania).
Pacjenci z rakiem anaplastycznym są starsi niż pacjenci z innymi typami raka tarczycy, ich średni wiek
wynosi 65 lat. Około ¼ pacjentów z anaplastycznym rakiem tarczycy ma w wywiadzie dobrze
zróżnicowanego raka tarczycy, a kolejna ¼ ma współistniejący dobrze zróżnicowany guz w wyciętym
materiale.
Morfologia
Są to duże guzy, rozlegle naciekające poza tarczycę.
Nowotwory te są zbudowane z wysoce anaplastycznych komórek o zmiennej morfologii, w tym;
1. Duże, wielopostaciowe komórki olbrzymie, w tym podobne do osteoklastów komórki olbrzymie
wielojądrzaste;
2. Komórki wrzecionowate, jak w mięsakach;
3. Mieszanka komórek 1. i 2. typu.
W niektórych guzach ogniskowo pojawia się różnicowanie
brodawkowate, co sugeruje pochodzenie ze zmian lepiej
zróżnicowanych.
Komórki nowotworowe zawierają markery nabłonkowe
(np.cytokeratyny), jednak zwykle są ujemne dla markerów
różnicowania tarczycowego (np. tyreoglobuliny).
RAK RDZENIASTY (carcinoma medullare)
Raki rdzeniaste tarczycy są nowotworami neuroendokrynnymi wywodzącymi się z komórek para-
folikularnych tarczycy (komórki C) i stanowią około 5% nowotworów tarczycy. Raki rdzeniaste, podobnie jak
prawidłowe komórki C, wydzielają kalcytoninę, której pomiar odgrywa ważną rolę w diagnostyce i obserwacji
pooperacyjnej pacjentów. W niektórych przypadkach komórki nowotworowe wytwarzają inne hormony
polipeptydowe, takie jak serotonina, ACTH i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP).
Około 70% guzów pojawia się sporadycznie. Pozostała część występuje w przebiegu zespołu MEN 2A lub 2B
lub jako guzy rodzinne bez towarzyszącego zespołu MEN (rodzinny rak rdzeniasty tarczycy, FMTC). Przypadki
związane z MEN typu 2A lub 2B występują u młodszych pacjentów, a nawet mogą wystąpić w pierwszej
dekadzie życia. Raki rdzeniaste sporadyczne i rodzinne (FMTC) są zmianami występującymi w wieku
dorosłym, ze szczytem zachorowań w pomiędzy 40. i 50. r.ż.
Morfologia
Sporadyczne raki rdzeniaste tarczycy występują jako pojedynczy
guzek. W przypadkach rodzinnych powszechne są obustronność
i wieloogniskowość. W większych zmianach często obecne są
obszary martwicy i krwotoki i mogą szerzyć się poza torebkę
tarczycy.
Tkanka guza jest jędrna (jak rdzeń przedłużony, medulla
oblongata, stąd nazwa), bladoszara do brązowej i naciekająca.
Raki rdzeniaste są zbudowane
z komórek wielokątnych do
wrzecionowatych, które mogą
tworzyć gniazda, beleczki, a
nawet pęcherzyki. W niektó-
rych guzach obecne są małe,
bardziej anaplastyczne
komórki, które mogą
zdominować utkanie guza.
W wielu przypadkach w zrębie
obecne są bezkomórkowe
złogi amyloidu, zawierające
polipeptydy kalcytoniny.
Kalcytoninę można łatwo Złogi
wykazać metodami amyloidu
immunohistochemicznymi
(IHC) w cytoplazmie komórek
nowotworowych, jak również
w złogach amyloidu w zrębie.
IHC; Kalcytonina
Tak jak we wszystkich guzach neuroendokrynnych, w mikroskopie elektronowym widoczne są różnie liczne
cytoplazmatyczne elektronowo-gęste ziarnistości otoczone błoną.
 Jedną z cech rodzinnych
raków rdzeniastych jest
obecność
wieloogniskowej
hiperplazji komórek C
w otaczającym miąższu
tarczycy; w guzach
sporadycznych zmiany tych
zazwyczaj nie ma. Rozrost
komórek C jest uważany za
zmianę prekursorową
w przypadkach
rodzinnych. Zatem
obecność wielu skupisk
komórek C, rozrzuconych
w miąższu tarczycy, zawsze
powinna rodzić obawę
o istnienie predyspozycji
dziedzicznej, nawet jeśli
nie ma historii rodzinnej.
Przebieg kliniczny
Przypadki sporadyczne raka rdzeniastego zgłaszane są najczęściej jako guz na szyi, któremu czasem
towarzyszą dysfagia lub chrypka. W niektórych przypadkach początkowe objawy są objawami zespołu
paraneoplastycznego wywołanego wydzielaniem hormonu peptydowego (np. biegunka spowodowana
wydzielaniem VIP lub zespół Cushinga spowodowany wydzielaniem ACTH). Pomimo obecności podwyższonych
poziomów kalcytoniny hipokalcemia nie jest nasilona. Ocena stężenia krążącej kalcytoniny i produkowanego
przez guz antygenu rakowo-płodowego (CEA) jest użytecznym biomarkerem, zwłaszcza w przedoperacyjnej
ocenie masy guza.
Pacjenci z zespołami rodzinnymi mogą prezentować również objawy związane z nowotworami endokrynnymi
w innych narządach (np. w nadnerczach lub przytarczycach).
Raki rdzeniaste powstające w kontekście MEN-2B są generalnie bardziej agresywne i dają przerzuty częściej niż
te, które występują u pacjentów z guzami sporadycznymi, MEN-2A lub rodzinnym rdzeniastym rakiem tarczycy
(bez MEN).
Bezobjawowym pacjentom z MEN-2, obciążonych mutacjami germinalnymi genu RET, proponuje się jak
najwcześniejszą profilaktyczną tyreoidektomię; zapobiega to nieuniknionemu rozwojowi raka rdzeniastego,
który jest głównym czynnikiem pogarszającym rokowanie u tych osób. Czasami jedynym znaleziskiem
histologicznym w usuniętej tarczycy tarczycy u bezobjawowych nosicieli jest obecność hiperplazji komórek C
lub niewielkich (<1 cm) raków „mikromedullarnych”. Ważne jest również przebadanie pod kątem obecności tej
mutacji członków rodzin tych pacjentów. Ostatnio opracowano kilka drobnocząsteczkowych inhibitorów kinazy
tyrozynowej RET, które są testowane na osobnikach z rakiem rdzeniastym.
1. MEN I (Wermer syndrome); 3Ps – parathyroid hyperplasia and adenoma, pancreatic
endocrine tumors, pituitary prolactinoma or somatotrophin-secreting adenoma
(but also duodenal gastrinomas, carcinoid tumors, thyroid and adrenocortical
adenomas, lipomas)
2. MEN II A (Sipple syndrome); 2Ps + M – pheochromocytoma, parathyroid hyperplasia,
medullary carcinoma of the thyroid gland,
3. MEN IIB; 2Ms + P; marfanoid habitus,
medullary carcinoma, pheochromo-
cytoma, (but also dermal, ocular and
mucosal neuromas or ganglio-
neuromas).
4. FAMILIAL MEDULLARY THYROID CANCER
is a variant of MEN-2A, in which there
is a strong predisposition to medullary
thyroid cancer but not the other clinical manifestations of MEN-2A or MEN-2B.
Familial medullary thyroid cancers develop at an older age than those occurring in
the full-blown MEN-2 syndrome and follow a more indolent course.
RAK RDZENIASTY TARCZYCY (carcinoma medullare) - N 6 (H8192/08)
NADNERCZA
Prawidłowe nadnercza. Waga u osoby dorosłej
– każde 4-6 g.

Warstwa kłębuszkowata
(zona glomerulosa)

Warstwa pasmowata
(zona fasciculata)

Warstwa siateczkowata
(zona reticularis)

Rdzeń (medulla)
 ZESPÓŁ WATERHOUSE-FRIDERICHSENA
Rzadko spotykany, katastrofalny w skutkach zespół charakteryzujący
się:
- Masywną infekcją bakteryjną (klasycznie posocznica Neisseria
meningitidis, czasami inne wysoce zjadliwe organizmy, np.
Pseudomonas, pneumokoki, Haemophilus influenzae, a
nawet gronkowce).
- Szybko postępującym niedociśnieniem → wstrząs.
- Zespołem rozsianego wykrzepiana śródnaczyniowego (DIC) → roz-
legła plamica, zwłaszcza w skórze (purpura).
- Szybko rozwijającą się niedoczynnością kory nadnerczy, związaną
z masywnym krwotokiem do obu nadnerczy.
Zespół Waterhouse-Friderichsena może wystąpić w każdym wieku,
częściej jednak występuje u dzieci. Powód krwotoku do nadnerczy
nie jest pewny, ale może być związany z bezpośrednim wysiewem
bakterii w małych naczyniach nadnercza, rozwojem DIC lub dysfunk-
cją śródbłonka wywołaną produktami drobnoustrojów i mediatorami
zapalenia.
Niezależnie od przyczyny krwotoku, nadnercza zamieniają się w worki z zakrzepłą krwią, która zaciera całkowicie
ich strukturę. Krwotok rozpoczyna się w rdzeniu, a następnie rozlewa się obwodowo do kory. Bez bardzo
szybkiego rozpoznanie i wdrożenia odpowiedniego leczenia śmierć chorego jest kwestią godzin/kilku dni.
 NOWOTWORY KORY NADNERCZY
Nowotwory łagodne (gruczolaki) i złośliwe (raki) u dorosłych są mniej więcej tak samo częste; u dzieci
przeważają raki.
Większość nowotworów kory ma charakter sporadyczny, jednak dwa rodzinne zespoły nowotworowe są
związane z predyspozycją do rozwoju raka kory nadnerczy:
- zespół Li-Fraumeni, u pacjentów z mutacjami linii germinalnej w zakresie TP53,
- zespół Beckwitha-Wiedemanna, spowodowany zaburzeniami imprintingu epigenetycznego.
Nowotwór nadnercza powodujący hiperaldosteronizmem lub zespół Cushinga to prawdopodobnie gruczolak.
Nowotwór nadnercza powodujący wirylizację* to najprawdopodobniej rak.
Część nowotworów nie wytwarza hormonów steroidowych.
Na podstawie cech morfologicznych nie można rozróżnić guzów hormonalnie czynnych i nieczynnych.
Określenie aktywności wydzielniczej guza opiera się na ocenie klinicznej i na pomiarze stężenia hormonów lub
ich metabolitów.
Większość gruczolaków kory nadnerczy jest klinicznie niemych i zwykle są one wykrywane przypadkowo
(incidentaloma) podczas sekcji zwłok lub podczas wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej z innej
przyczyny.

Wirylizacja, maskulinizacja - rozwój cech fizycznych typowych dla dorosłych mężczyzn u kobiet lub młodych chłopców. Kobiety: zmiana sylwetki ciała, nad-
mierne owłosienie (hirsutismus), obniżenie skali głosu, przerost łechtaczki. U chłopców: przedwczesne dojrzewanie płciowe.
Morfologia Gruczolak chorego z zespołem Cushinga
Typowy gruczolak kory to dobrze odgraniczona zmiana guzkowata
o średnicy do 2,5 cm, rozciągająca nadnercze. W gruczolakach
produkujących glikokortykoidy (hiperkortyzolemia z zespołem Cushinga)
kora obu nadnerczy jest zanikowa, w guzach nieczynnych hormonalnie
lub produkujących aldosteron grubość kory pozostaje prawidłowa.
Na przekroju gruczolaki mają zwykle barwę żółtą do żółtobrązowej
(obecność lipidów).
Gruczolak chorej z zespołem Conna (pierwotny hiperaldosteronizm)

Gruczolak nieczynny hormonalnie

 Mikroskopowo gruczolaki
składają się z komórek
podobnych do tych, które
znajdują się w prawidłowej
korze nadnerczy. Jądra są
zwykle małe, chociaż pewien
stopień polimorfizmu można
napotkać nawet w zmianach
łagodnych (podobnie jak w
innych nowotworach
endokrynnych - atypia
endokrynna!). Cytoplazma
komórek nowotworowych
waha się od kwasochłonnej
do jasnej, zwakuolizowanej,
w zależności od zawartości
lipidów. Aktywność
mitotyczna jest na ogół
minimalna.

Atypia endokrynna
GRUCZOLAK KORY NADNERCZY (adenoma corticis glandulae suprerenalis) ; N 9
Raki kory nadnerczy są rzadko spotykane. Mogą wystąpić
w każdym wieku, również w dzieciństwie. Przerzuty do kory
nadnerczy (z płuca!) są znacznie częstsze niż pierwotne raki
kory nadnerczy.
Czynność hormonalna zzęściej niż w gruczolakach (androgeny
→ wirylizm! lub inne objawy kliniczne nadczynności kory
nadnerczy).
W większości przypadków raki kory nadnerczy to duże,
naciekające otoczenie zmiany (T1≤5cm!), często przekraczające
20 cm średnicy, zacierające strukturę rodzimego nadnercza.
Rzadziej występujące małe i lepiej odgraniczone zmiany mogą
być trudne do odróżnienia od gruczolaka.
Na przekroju raki kory nadnerczy są zwykle niejednorodnymi,
słabo odgraniczonymi zmianami, z obszarami martwicy, zmian
krwotocznych i torbielowatych.
Nowotwory nadnerczy mają silną tendencję do naciekania żyły
nadnerczowej, żyły głównej i naczyń chłonnych. Przerzuty do
węzłów regionalnych i okołoaortalnych są częste, podobnie jak
odległe przerzuty powstające drogą krwi (płuca i inne trzewia).
Średnia przeżycia pacjentów wynosi około 2 lata.
Mikro;
Raki kory nadnerczy mogą składać się z dobrze zróżnicowanych
komórek → przypominają gruczolaki kory (diagnostyka
różnicowa w takich przypadkach może być bardzo trudna), lub
z dziwacznych, monstrualnych komórek olbrzymich → trudne
do odróżnienia od niezróżnicowanego raka z przerzutami do
nadnerczy (rak olbrzymiokomórkowy płuc!).
Pomiędzy tymi skrajnościami znajdują się raki o umiarko-
wanym stopniu anaplazji, niektóre złożone głównie z komórek
wrzecionowatych (→ mięsakopodobne).
RAK KORY NADNERCZY (carcinoma corticis glandulae suprerenalis) - N 137

Nadnercze prawidłowe

Rak