Zaburzenia płodności męskiej

NIEPŁODNOŚĆ jest definiowana jako niemożność zajścia w ciążę partnerki w rok

od zawarcia małżeństwa przy uprawianiu stosunków seksualnych bez zabezpieczeń
(pierwotna niepłodność).
Pary, które były płodne w przeszłości, a posiadają mniej potomstwa niż oczekują,
mają niepłodność wtórną.

Niepłodność małżeńska dotyczy około 25% par małżeńskich. Czynnik męski

niepłodności stanowi do 50% (wg różnych statystyk).

Czynniki prognostyczne:
1. czas trwania niepłodności
2. rodzaj niepłodności (pierwotna / wtórna)
3. cechy nasienia
4. wiek i stan płodności partnerki

Para powinna być zdiagnozowana w ciągu roku, chyba że obecne są czynniki takie
jak:

Mężczyźni: Kobiety:
Obustronne wnętrostwo wiek > 35 lat
Skręt jądra Nieregularne / brak miesiączki
Wcześniejsza niewyjaśniona niepłodność Wcześniejsza niewyjaśniona niepłodność
Chemioterapia Zapalenie w obrębie miednicy w wywiadzie

Celem postępowania w niepłodności męskiej powinno być wykrycie:

 czynników odwracalnych
 czynników nieodwracalnych (które można wspomagać technologią rozrodu – ART)
 czynników nieodwracalnych (m.in. genetyczne / chromosomalne zaburzenia)
 medycznych czynników związanych z niepłodnością

Ocena kliniczna niepłodnych par obejmuje:

1. Wywiad
2. Badanie fizykalne (badanie andrologiczna)
3. Badania laboratoryjne
4. Ocena genetyczna
5. Ocena radiologiczna
 2

Wywiad

 Informacja dotycząca długości trwania związku i prób zajścia w ciążę.

 Czy kobieta była w ciąży / czy mężczyzna zapłodnił kobietę w innym związku

 Zwrócić uwagę na:

 wnętrostwo  spodziectwo
 ginekomastia  świnka
 operacje przepukliny pachwinowej  zabiegi chirurgiczne w obrębie moszny
 wytrysk wsteczny
 udział innych czynników (m.in. leki recepturowe, spermatotoksyny)

Lista niektórych spermatotoksyn:

Dilantyn Kwas walproinowy
Alkohol Sterydy anaboliczne
Kanabinoidy Cimetydyna
Kolchicyna Spironolakton
Nikotyna Nitrofurantoina
Sulfasalazyna Blokery kanałów Ca++
Marihuana Promieniowanie (od 80c Gy)

Badanie fizykalne (badanie andrologiczne)

Badanie pacjenta najlepiej jest przeprowadzać w pozycji stojącej w ciepłym

pomieszczeniu.
Podczas badania należy ocenić:
 budowa ciała
 stan owłosienia płciowego
 narządy płciowe (prącie, moszna, jądra, najądrza, powrózki nasienne, gruczoł krokowy)

Badania laboratoryjne

I. Badanie nasienia: po okresie 48-72h bez aktywności seksualnej. Próbka

powinna być przechowywana w temp. pokojowej i dostarczona do
laboratorium w przeciągu godziny. W okresie 2-6 tyg. analiza co najmniej 2
próbek.

A. Płyn nasienny – składa się z połączonych wydzielin stercza, pęcherzyków

nasiennych oraz gruczołów opuszkowo – cewkowych.

Prawidłowe wartości nasienia

Objętość ejakulatu > 2,0 ml
pH 7,0 – 8,0
Gęstość nasienia > 20 mln / ml
Całkowita liczba > 40 mln
plemników
Ruchliwość >50% (ruch postępowy) lub 25% poruszających się
 3
szybko do 60 min. po ejakulacji
Morfologia > 14% plemników o prawidłowej morfologii
WBC <1 mln/ml
Odsetek plemników <50%
wiążących cząsteczki
lateksu (MAR-test)

B. Ocena poziomu fruktozy

Jest techniką używaną do półilościowej oceny ilości fruktozy w nasieniu. Jest

wytwarzana przez pęcherzyki nasienne i jej nieobecność u pacjentów z azoospermią
wskazuje na obustronną aplazję pęcherzyków nasiennych lub na obustronną
niedrożność przewodów wytryskowych.

C. Gęstość nasienia

Jest zmienna w szerokim zakresie i słabo koreluje ze wskaźnikiem zapłodnień.

D. Ruchliwość nasienia, morfologia i funkcja

Są prawdopodobniej istotniejsze niż gęstość nasienia.

Nazewnictwo używane w badaniach nasienia:

Normozoospermia Gęstość nasienia > 20 mln/ml

Oligozoospermia Gęstość nasienia < 20 mln/ml
Azoospermia Gęstość nasienia = 0
Astenozoospermia Ruchliwość < 50%
Teratozoospermia Morfologia < 30% normalnych
plemników
Oligostenoteratozoospermia Gęstość, ruchliwość, morfologia mniej
niż minimalne standardy prawidłowości
Aspermia Brak ejakulatu

II. Analiza funkcji nasienia

Analiza jest przeprowadzana na podstawie obserwacji, jak nasienie

działa w biologicznym systemie. In vivo i in vitro oceny reakcji sperma - śluz
określają, jak nasienie penetruje i porusza się w śluzie szyjkowym, co może
być różne od jej mobilności w analizie nasienia.
Potencjał zapładniający jest najistotniejszą właściwością nasienia i
ocena jego może zostać osiągnięta dzięki badaniom warstwy wolnej i
przeźroczystej.
 4

Do oceny funkcji nasienia pomocne są następujące testy:

A. Test penetracji śluzówki in vitro

Ocena możliwości przebicia nasienia przez wydzielinę śluzową szyjki macicy.

B. Test penetracji śluzówki in vivo (tzw. t. postosunkowy, t. Simsa – Huhnera)

Podczas owulacji, kiedy śluz szyjkowy jest najbardziej reaktywny przy połączeniu z
nasieniem. Śluz szyjkowy jest badany mikroskopowo na obecnośc ruchliwych
plemników w przeciagu kilku godzin od stosunku.]
Norma: 10 – 20 aktywnie mobilnych plemników wpw

C. Test penetracji nasienia

Mierzy % zona – free hamster eggs (komórka jajowa z przerwaną osłonką
przeźroczystą) penetrowanych przez nasienie pacjenta oraz liczbę plemników, które
wniknęły do poszczególnych oocytów.

D. Badanie przeciwciał przeciwnasiennych

Do wykrywania u pacjentów Ab skierowanych przeciwko powierzchniowym
antygenom plemników w nasieniu.
Czynniki predysponyjące do podwyższonych poziomów Ab p/w nasiennych:
 uraz jądra
 przebyte wcześniej infekcje układu płciowego
 niedrożność dróg wyprowadzających nasienie

E. Zestaw do oceny integralności DNA plemników (test TUNEL, test COMET)

Założeniem tego testu jest to, iż DNA plemników u bezpłodnych mężczyzn jest
bardziej podatne na zerwanie nici i nie jest zdolne do poprawnego zapłodnienia
oocytów.

III. Ocena hormonalna

A. FSH, LH i testosteron
B. PRL

Ocena genetyczna

Mężczyźni z azoospermią nieobstrukcyjną lub znaczną oligospermią mogą

wykazywać leżący u tego defekt genetyczny.
Nieprwaidłowości chromosomalne są wykrywane u około 10% mężczyzn z
azoospermią, 5% z oligospermią i 1% z normozoospermią.

Kariotyp może ujawnić abberacje chromosomowe dotyczące:

A. liczby:  zespół Klinefeltera (47XXY)
 mozaikowy zespół Klinefeltera (46XY/47XXY)
B. struktury:  nieprawidłowe chromosomy Y, translokacje
 5

Ocena radiologiczna

1. Badanie USG przezodbytnicze (TRUS) jest obecnie wstępną metodą

diagnostyczną służącą dokumentowaniu niedrożności przewodu
wytryskowego oraz braku lub niedorozwoju pęcherzyka nasiennego lub
nasieniowodu.

2. Wazografia
3. USG moszny

Przyczyny zaburzeń męskiej płodności:

Azoospermia o małej objętości:

Przyczyny:
1. niedrożność przewodów wytryskowych
 wrodzone pośrodkowe torbiele stercza
 zapalenie stercza

2. zespół aplazji nasieniowodów CBAVD (Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens)
 mukowiscydoza

3. wrodzony jednostronny brak nasieniowodu – CUAVD

 mukowiscydoza

Azoospermia o prawidłowej objętości:

Przyczyny:
1. niedrożność nasieniowodu lub najądrza
 zapalenie nasieniowodu i najądrza
 Tbc
 zespół Younga

2. zaburzenia spermatogenezy
 Pierwotne
 Wtórne: - hipogonadyzm hipergonadotropowy
- hipogonadyzm hipogonadotropowy
 6

Hipogonadyzm hipergonadotropowy:

Przyczyny:
1. zespół Klinefeltera
2. zespół mężczyzny XX
3. mikrodelecje w chromosomie Y
4. uszkodzenie toksyczne lub pozapalne

Hipogonadyzm hipogonadotropowy:

Przyczyny:
1. zespół Kallmanna
2. zespół Pradera – Williego
3. nadużywanie steroidów anabolicznych i androgenowych
Spadek uwalniania LH w przysadce → spadek produkcji testosteronu w jądrze.

Oligoastenospermia:

Przyczyny:
1. żylaki powrózka nasiennego:
Prawie zawsze po stronie lewej u 80% pacjentów, a obustronnie u 18%.
2. częściowa niedrożność przewodu wytryskowego
3. toksyny

Leczenie zaburzeń męskiej płodności:

Azoospermia o małej objętości nasienia (<1,0 ml):

1. Niedrożność przewodu wytryskowego

Jest dokładnie opisywana w TRUS.
Leczenie:
 Przezcewkowa resekcja (wycięcie kopuły torbieli na wysokości wzgórka nasiennego) w
przypadku struktury torbielowatej pośrodkowej stercza / wewnątrzsterczowego
poszerzenia przewodu wytryskowego.
 Nacięcie na powierzchni przewodu wytryskowego na dnie stercza
 Aspirowanie nasienia bezpośrednio z przewodu wytryskowego (gdy przewody wytryskowe
nieposzerzone, tylko zwłókniałe)

2. Aplazja nasieniowodu
Współistnieje z brakiem lub aplazją pęcherzyków nasiennych jako wynik nieprwidłowego
rozwoju przewodu śródnerczowego. W takim przypadku chirurgiczna rekonstrukcja
niemożliwa.
 mikrochirurgiczna aspiracja plemników (MESA) +
dooocytowa mikroinjekcja pojedynczego plemnika (ICSI)
 7

Azoospermia przy prawidłowej objętości nasienia:

1. Pierwotne zaburzenia spermatogenezy

Brak możliwości leczenia chirurgicznego.
Lepsze wskaźniki zapłodnienia i ciąż osiąga się stosując nasienie pochodzące z ejakulacji czy
pobrane z najądrza, niż z ekstrakcji nasienia z jądra.

2. Wtórna zaburzenia spermatogenezy

Hormonoterapia (FSH, LH, hCG)

3. Niedrożność najądrza i nasieniowodu

 Operacje naprawcze po wazektomii:
- vasovasostomia
- vasoepididymostomia

 Rekonstrukcja mikrochirurgiczna (zespolenia nasieniowodu z najądrzem)

Współczynniki drożności i ciąż zależą od doświadczenia w technikach
mikrochirurgicznych operatora oraz wysokości zespolenia. Jeśli chodzi o wymienione

wskaźniki różnice w przypadku zespolenia z ogonem czy trzonem najądrza są niewielkie,

natomiast w przypadku zespolenia w okolicy głowy najądrza oba współczynniki wyraźnie
maleją.

 mikrochirurgiczna aspiracja plemników – MESA

Gdy brak możliwości wykonania zabiegu mikrochirurgicznego.

Zaburzenia wytrysku:

1. Uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej Th10

Leczenie:
 wibracyjna stymulacja prącia (penile vibratory stimulation – PVS)

2. Uszkodzenie rdzenia kręgowego poniżej Th10

Leczenie:
 sonda dorektalna do elektrowytrysku

3. Zaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych

Leczenie:
 sonda dorektalna do elektrowytrysku (leczenie z wyboru)
 metody wspomaganego rozrodu

4. Wytrysk wsteczny
Założenia leczenia zależą od przyczyny.
 W przypadku przyczyn anatomicznych mieszanina moczu i nasienia musi być przygotowana
jak najlepiej, by została użyta do inseminacji domacicznej:
 bikarbonaty (4 tbl. a 650 mg) 1godz. przed spodziewaną ejakulacją + 2 pełne szklanki
wody do wypicia
 W przypadku neuropatycznej etiologii – próba farmakologicznego pobudzenia szyi pęcherza
moczowego (leki sympatykomimetyczne).
 8

Oligoastenoteratospermia:

 Eliminacja spermatotoksyn: Analiza nasienia powinna być powtarzana w 2 i 3 miesiącu po usunięciu

wszystkich rozpoznanych czynników toksycznych.
 Leki: Cytrynian klomifenu, hCG, cytrynian tamoksyfenu, doustna kalikreina, pentoksyfilina, kwas
foliowy.
 Ostatni w leczeniu zaburzeń ruchliwości zaproponowano suplementację karnityną.

 Leczenie chirurgiczne:
 usunięcie żylaków powrózka nasiennego (varicocelectomia)
 chirurgiczna korekcja poprzez przezcewkową resekcję przewodów
wytryskowych lub rekonstrukcja mikrochirurgiczna w przypadku
częściowego zwężenia układy wyprowadzającego nasienie.

 Metody wspomaganego rozrodu (ART):

- wewnątrzmaciczne zapłodnienie
- zapłodnienie in vitro
- dokomórkowe wstrzyknięcie plemnika (ICSI)