skrypt z radiologii

2020/2021
SPIS TREŚCI
1. Prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej
2. Radiologiczne objawy na zdjęciu klatki piersiowej (zacienienia, przejaśnienia) – w temacie nr 1
3. Zdjęcie P-A i A-P klatki piersiowej (różnice w obrazie, sposób wykonania)
4. Co to jest fluoroskopia i kiedy jest stosowana?
5. Środki kontrastowe stosowane w radiologii (baryt, środki oparte na jodzie i gadolinie) –
zastosowanie
6. Jodowe środki kontrastowe – skutki uboczne, przeciwwskazania, badania laboratoryjne niezbędne
przed podaniem poszczególnych środków kontrastowych
7. Co to jest enterokliza (klasyczna oraz w TK)
8. Co to jest kolografia (klasyczna oraz w TK) oraz wirtualna endoskopia
9. Przygotowanie pacjentów przed usg oraz badaniem kontrastowym jelita grubego
10. Co to jest urografia i jak się ją wykonuje
11. Inne badania kontrastowe układu moczowego (pielografie, cystografie, uro-TK)
12. TK jamy brzusznej (przygotowanie pacjenta, skanowanie)
13. Jaki jest negatywny wpływ promieniowania jonizującego na żywe tkanki, jakie są metody ochrony
personelu lekarskiego oraz pacjentów przed promieniowaniem
14. Charakterystyczne cechy gruźlicy płuc (postać pierwotna, wtórna, aktywna, przewlekła)
15. Co to jest niedodma – obraz radiologiczny, przyczyny
16. Co to jest odma opłucnowa - obraz radiologiczny, przyczyny.
17. Radiologiczne cechy płynu w jamie opłucnowej.
18. Zapalenie płuc na zdjęciu RTG
19. Rak płuca (cechy w rtg, staging w TK)
20. Co to jest niedrożność przewodu pokarmowego, obraz radiologiczny w RTG i TK
21. Co to jest perforacja przewodu pokarmowego, obraz radiologiczny w rtg i TK
22. Różnice między obrazowaniem w TK i MR
23. Co oznacza termin aparat 64 rzędowy TK lub aparat MR 1,5 Teslowy – jakie są ich zalety
względem skanerów starego typu
24. Przeciwwskazania do obrazowania w MR (co z implantami metalowymi?)
25. Metody diagnostyki obrazowej naczyń krwionośnych (usg dopplerowskie, angio-TK, angio-MR,
DSA)
26. Etapy zmian zastoinowych w krążeniu płucnym (poszerzenie żył górnopłatowych i wnęk, obrzęk
śródmiąższowy i pęcherzykowy)
27. Co to jest ERCP i MRCP?
28. Jakie są inne cholecystografie (metody przezskórne)
29. Radiologiczne cechy ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki
30. Ból kolkowy w jamie brzusznej (kamica żółciowa lub moczowa) – diagnostyka radiologiczna
31. Dlaczego TK jest metodą z wyboru w neuroradiologii w stanach nagłych, kiedy są wskazania do
pilnego MR mózgu lub kręgosłupa?
32. Jakie zaawansowane techniki obrazowania MR są stosowane w neuroradiologii i dlaczego (DWI,
DTI, MRS, PWI, fMRI)
33. Jakie jest nowoczesne podejście diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku ostrego udaru
niedokrwiennego?
34. Jakie są typy mielografii ? (klasyczna, mielo-TK, mielo-MR)
35. Objawy radiologiczne zmian łagodnych i złośliwych w kościach w rtg i TK
36. Cechy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów
37. Cechy radiologiczne RZS, rola wczesnej diagnostyki w usg i MR
38. Co to są martwice jałowe kości?
39. Jakie jest znaczenie badań usg i MR w diagnostyce układu mięśniowo-szkieletowego?
40. Co to jest mammografia – technika badania i wskazania
42. Co to jest radiologia interwencyjna? Co to jest angiografia, arteriografia, flebografia,
angioplastyka, coilowanie, stentowanie
43. MR i TK serca – wskazania do zastosowania
44. Radiologia stanów nagłych - co to jest usg FAST i badanie TK całego ciała?
45. Diagnostyka obrazowa miednicy u kobiet i mężczyzn – rola badania MR
46. Infekcja COVID – 19
47. Ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek (PC-AKI)

Jakie badania radiologiczne stosuje się w diagnostyce poniższych patologii? (zaproponuj kolejność
badań)
1. Centralny i obwodowy rak oskrzela
2. Kamica żółciowa (w pęcherzyku żółciowym lub w drogach żółciowych)
3. Kamica moczowa (kamień w nerce lub w moczowodzie)
4. Guz kości
5. Rak okrężnicy – nie „łapie” link
6. Rak nerki
7. Odma opłucnowa
8. Rak pęcherza moczowego
9. Uraz stawu kolanowego
10. Niedrożność jelit
11. Perforacja przewodu pokarmowego
12. Tętniak aorty brzusznej
13. Choroba Leśniowskiego-Crohna
14. Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
15. Zapalenie kości
16. Guz w piersi
17. Guz mózgu
18. Stwardnienie rozsiane
19. Ostry udar niedokrwienny
20. Uraz kręgosłupa
21. Uraz czaszkowo-mózgowy
22. Zapalenie wyrostka robaczkowego
23. Wodonercze

Autorzy skryptu:
Karolina Grzeszek
Magdalena Jakubowska
Berenika Jankowiak
Arkadiusz Jaworski
Anna Kucharczyk
Aleksandra Łygońska
Daria Sosińska
Zuzanna Szczepaniak
Katarzyna Podgórska
Agata Wróbel
Maria Wydro
Kasia
MM

Rysunek wykonany przez Annę Kucharczyk

1. Prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej
• podstawowe i najczęściej wykonywane badanie radiologiczne.
• ocena upowietrznienia płuc, wykrycie odmy, niedodmy, płynu w jamie opłucnowej, zmian w
miąższu płuc, patologie wnęk, a także pobieżną ocenę układu sercowo-naczyniowego (wielkość
sylwetki serca, naczyń, cechy zastoju) oraz ocenę części kostnych klatki piersiowej.
• Najczęściej jest wykonywane w projekcji PA (tylno-przedniej), rzadziej AP (przednio-tylnej) oraz
bocznej.

Projekcje
• projekcja PA (posterior-anterior) - tylno-przednia - pacjent jest skierowany twarzą do kasety, a
promienie X przechodzą w kierunku od tyłu do przodu. Jest to najczęściej wykonywana projekcja.
Przednia ściana klatki piersiowej przylega do ścianki aparatu tak, że serce znajduje się możliwej
najbliżej detektora, dzięki czemu jego obraz jest jedynie nieznacznie powiększony.
• jeśli stan pacjenta nie pozwala na wykonanie zdjęcia w pozycji stojącej, wykonuje się RTG w
pozycji siedzącej lub leżącej w projekcji AP
• projekcja AP(anterior-posterior) - przednio-tylna - pacjent jest skierowany plecami do kasety, a
promienie X przechodzą w kierunku od przodu do tyłu, a serce jest bardziej oddalone od kasety.
Wady zdjęcia w projekcji AP:
o cień serca oraz dużych naczyń jest powiększony
o źródło promieniowania znajduje się bliżej niż w przypadku zdjęcia PA, co dodatkowo
wzmaga efekt powiększenia
o w przypadku badania w pozycji leżącej, trudniej o głęboki wdech oraz prawidłowe
ustawienie pacjenta do badania - łatwiej np. o rotację.
o w pozycji leżącej zmienia się obraz naczyń płucnych - w pozycji stojącej naczynia w
dolnych partiach płuc są szersze niż w górnych. W pozycji leżącej dochodzi do ich
wyrównania.
• projekcja boczna - pacjent przylega do kliszy lewym bokiem. Jest uzupełnieniem projekcji PA.
Może pomóc w ocenie położenia patologii widzianej w projekcji PA, a także może uwidocznić
zmiany, które nie były widoczne na standardowym zdjęciu PA.
 Atenuacja tkanek RTG
Struktury o większej gęstości na jednostkę objętości powodują większe osłabienie wiązki promieniowania
(czyli jej atenuację), a co za tym idzie w badaniu są bardziej "jasne". W radiologii obszary zwiększonego
osłabienia wiązki promieniowania nazywamy "zacienieniami". Obszary o niskiej gęstości są bardziej
przepuszczalne dla promieni rentgenowskich, więc w badanie są bardziej "ciemne". Takie obszary
nazywamy "przejaśnieniami".
Podstawowe gęstości w radiografii
Powietrze Pochłania najmniejszą ilość promieni X - "najbardziej czarne"
 Tłuszcz Ciemnoszary, ciemniejszy od tkanki miękkiej
Tkanki miękkie i płyny Szary
Kości Najbardziej gęsty spośród naturalnych składników organizmu - biały
Metal Pochłania wszystkie promienie X - "intensywna biel"

Co oceniamy w zdjęciu rtg

Rodzaj i jakość zdjęcia
• projekcja
o PA - standardowa (pacjent przodem do kasety, tyłem do lampy rentgenowskiej)
o AP - na siedząco/leżąco
• poprawność techniczna
o symetria - równa odległość między obojczykami a wyrostkiem kolczystym kręgu między nimi
o odpowiednie wypełnienie płuc powietrzem - widoczne co najmniej IX tylnych odcinków
żeber
o prawidłowo dobrana dawka promieniowania - odcinek piersiowy kręgosłupa jest dobrze
widoczny przez cień serca
Ściana klatki piersiowej: tkanki miękkie i kości
• Żebra
o nierówny przebieg żebra
• złamania/stan po przebytym złamaniu
• Kręgosłup piersiowy
o zmiany osteolityczne lub osteosklerotyczne
• przerzuty nowotworowe do kręgosłupa
• zniekształcenia trzonów kręgowych
• najczęściej pod postacią obniżenia wysokości kręgów - stan po przebytym złamaniu
kompresyjnym
• Piersi
o asymetria cieni piersi
• stan po mastektomii
• widoczne brodawki sutkowe
• różnicować z guzkami w płucach
 • Tkanki miękkie
o odma podskórna
• najczęściej po zabiegach chirurgicznych (jatrogenna)
• Jama brzuszna
o wolny gaz pod kopułami przepony
• objaw perforacji przewodu pokarmowego
Przepona i zarysy opłucnej
• Kopuły przepony
o prawa kopuła przepony zazwyczaj jest ustawiona nieco wyżej niż lewa.
o zatarcie zarysu kopuły przepony
• płyn w jamie opłucnowej
• zmiany zapalne, niedodmowe w dolnych płatach płuc
• wysokie ustawienie kopuł przepony
• wydechowe ustawienie klatki piersiowej
• porażenie nerwu przeponowego
• podparcie lewej kopuły przepony przez bańkę żołądka
• Kąty przeponowo-żebrowe
o prawidłowo mają kształt ostrego kąta i są wyraźnie zarysowane
o spłycone, zaokrąglone
• płyn w jamie opłucnowej
• zrosty opłucnej
• Opłucna
o widoczna linia opłucnej płucnej i brak rysunku płucnego obwodowo
• odma opłucnowa
• zgrubienia, zrosty opłucnej, zwapnienia
• zmiany pozapalne, pogruźlicze
• Szczeliny międzypłatowe
o prawidłowo grubość <2mm
• >2mm - płyn w jamie opłucnowej wnikający w szczeliny
Śródpiersie i wnęki płuc
• Śródpiersie górne
o przesunięcie struktur śródpiersia
• w stronę patologii w obrębie płuc - np. niedodma, stan po pneumonektomii, zrosty
• w stronę przeciwną do patologii - np. płyn w jamie opłucnowej, odma prężna
• Tchawica i oskrzela główne
• przesunięcie, modelowanie tchawicy
• np. wole tarczycy, tętniak aorty, guzy śródpiersia
• kąt rozwidlenia tchawicy prawidłowo wynosi 55-70 o

• zwiększony - np. przy powiększeniu sylwetki serca

• Aorta
• poszerzenie aorty w łuku >5cm
• tętniak aorty
• Serce
o prawidłowo wskaźnik sercowo-płucny jest mniejszy niż 0,5
• większy lub równy 0,5 - powiększenie sylwetki serca
• konfiguracja
• mitralna - zmiana zarysu sylwetki serca spowodowana powiększeniem lewego
przedsionka - wyrównanie talii sera, objaw "podwójnego zarysu"
• aortalna - w wyniku powiększenia lewej komory jej zarys jest przesunięty w lewo,
talia serca zostaje bez zmian.
• Wnęki płuc
o lewa wnęka prawidłowo znajduje się na tym samym poziomie lub wyżej niż prawa
o szerokość prawej tętnicy dolnego płata (t. pośredniej) <16mm u ♀ i <18mm u ♂
• jeśli większa - poszerzenie naczyń wnęki - np. zastój w krążeniu płucnym,
nadciśnienie płucne
 • powiększone, o policyklicznym kształcie
• powiększenie węzłów chłonnych wnęki
Miąższ płuc
• naczynia płucne
o średnica naczyń w dolnych odcinkach płuc prawidłowo jest większa niż w górnych
• odwrócenie tej proporcji - cefalizacja krążenia - objaw zastoju w krążeniu płucnym
• zacienienia
o plamiste, zlewające się, nieostro odgraniczone
• choroby pęcherzyków płucnych - m. in. zapalenie płuc, pęcherzykowy obrzęk płuc,
zachłyśnięcie.
• z towarzyszącym przesunięciem śródpiersia oraz bruzd międzypłatowych -
niedodma.
• siateczkowe
• zmiany w śródmiąższu płuc - m. in. śródmiąższowy obrzęk płuc, idiopatyczne
włóknienie płuc, zapalenie śródmiąższowe płuc.
• zmiany ogniskowe
• podejrzenie zmian nowotworowych, w tym przerzutów do płuc
• przejaśnienia
o przejaśnienie obu pól płucnych z redukcją rysunku naczyniowego, obniżeniem kopuł przepony
i bardziej poziomym przebiegiem żeber
• rozedma
• obwodowe z brakiem rysunku płucnego oraz widoczna linia opłucnej płucnej
• odma
Ciała obce
• niedawno założony cewnik naczyniowy, drenaż, stymulator serca - konieczne jest wykluczenie
jatrogennej odmy opłucnowej!
• cewniki wprowadzane do żył głównych
o położenie końcówki cewnika - prawidłowo w żyle głównej górnej lub dolnej
• końcówka cewnika zbyt głęboko, w prawym przedsionku może powodować
zaburzenia rytmu
• rurka dotchawicza
o prawidłowo położenie 2-4cm nad rozwidleniem tchawicy
• zbyt głębokie położenie - najczęściej w oskrzelu głównym prawym - może
doprowadzić do niedodmy lewego płuca
• intubacja przełyku - widać rozdętą bańkę żołądka
Obliczanie wskaźnika sercowo-płucnego. Znajdujemy najszerszy poprzeczny (nie skośny) wymiar serca i dzielimy go przez
najszerszy wymiar klatki piersiowej mierzony pomiędzy wewnętrznymi krawędziami żeber.

Czynniki wpływające na poprawność wykonania RTG:

Penetracja promieni X
• ma wpływ na wizualizację elementów obrazu
• jeśli jest prawidłowa, odcinek piersiowy kręgosłupa jest dobrze widoczny przez cień serca
• pułapki wynikające ze zbyt niskiej penetracji (kręgosłup nie jest widoczny przez cień serca):
o lewa kopuła przepony może być niewidoczna z powodu braku przejrzystości podstawy
lewego płuca - to może imitować lub ukrywać patologię tej okolicy, np. wysięk w lewej
jamie opłucnowej, zapalenie dolnej części lewego płuca.
o rysunek naczyniowy płuc może wydawać się wzmożony, sugerując zastoinową
niewydolność serca lub włóknienie płuc
• pułapki wynikające ze zbyt wysokiej penetracji (zdjęcie "zbyt ciemne"):
 o rysunek naczyniowy płuc może wydawać się zbyt skąpy lub w ogóle nieobecny - to może
sugerować rozedmę płuc lub odmę opłucnową.
o niektóre zmiany, np. guzki płucne mogą się stać niewidoczne.
Wypełnienie płuc powietrzem
• stopień wypełnienia płuc powietrzem można ocenić na podstawie liczby tylnych odcinków
żeber widocznych powyżej przepony na czołowym RTG klatki piersiowej
o 10 - idealnie
o 8-9 - wystarczająco do interpretacji
• ocena na podstawie widocznych przednich odcinków żeber
o 5-7 - wystarczająco do interpretacji
• pułapki wynikające ze zbyt słabego wypełnienia płuc (niepełny wdech):
o ściśnięcie i stłoczenie rysunku płucnego, zwłaszcza w dolnych odcinkach płuc - może
imitować np. niedodmę lub zapalenie płatów dolnych.
Rotacja
• znaczna rotacja pacjenta zaburza obrys serca, dużych naczyń a także wnęk oraz kopuł przepony
• oceniamy ułożenie końców mostkowych obojczyków względem wyrostka kolczystego kręgu
piersiowego na ich poziomie - jeśli zdjęcie RTG jest wykonane poprawnie, końce obu obojczyków
znajdują się w równej odległości od wyrostka kolczystego
• jeśli ta odległość jest mniejsza z jednej strony, oznacza to rotację w stronę przeciwną, np. jeśli
koniec lewego obojczyka jest bliżej wyrostka kolczystego, pacjent jest zrotowany w prawą stronę.
• pułapki wynikające z nadmiernej rotacji:
o cień serca i dużych naczyń może wydawać się przemieszczony na jedną ze stron
o wnęka może wydawać się powiększona (w wyniku oddalenia od kasety)
o jedna z kopuł przepony może wydawać się przesunięta ku górze (również w wyniku
oddalenia od kasety).
Powiększenie
• zależy od ułożenia pacjenta względem kasety
• im bliżej kasety znajduje się dany obiekt, tym jego wymiary i proporcje są bliższe prawdy
• na typowym zdjęciu RTG klatki piersiowej - w projekcji PA (tylno-przedniej) serce położone jest
bliżej kasety - jego wielkość jest zbliżona do prawdziwej
• na zdjęciu RTG klatki piersiowej w projekcji AP (przednio-tylnej) serce znajduje się dalej od
kasety - wydaje się powiększone. Drugim czynnikiem zaburzającym zdjęcie AP jest odległość
pacjenta od aparatu RTG - w przypadku badań przyłóżkowych za pomocą przenośnej aparatury ta
odległość jest mniejsza niż przy badaniu PA.
Kąt wiązki promieniowania
• prawidłowo w przypadku badania w pozycji pionowej promieniowanie X przenika ciało pacjenta
poziomo (równolegle do podłogi)
 • gdy głowa i tułów pacjenta są wygięte do tyłu (pozycja półsiedząca) powoduje to efekt jakby
wiązka promieni X była odchylona kątowo w kierunku głowy pacjenta - nazywamy to szczytową
lordotyczną projekcją klatki piersiowej - na takich obrazach przednie struktury klatki piersiowej
(np. obojczyki) rzutują się wyżej w porównaniu z tylnymi strukturami
• pułapki wynikające z takiego odchylenia wiązki promieniowania:
o zniekształcenie wyglądu obojczyków (wyprostowanie ich esowatego kształtu)
o nietypowy kształt serca, sugerujący jego przerost
o zatarcie zarysu lewej kopuły przepony

RTG klatki piersiowej. Oznaczenia:

→ tchawica, → obojczyki, → łuk aorty, →wnęki, → zarys prawego przedsionka, → zarys lewej komory,
→ kopuły przepony. Gwiazdkami oznaczono kąty przeponowo-żebrowe.
Liczenie żeber
3. Zdjęcie P-A i A-P klatki piersiowej
(różnice w obrazie, sposób wykonania)
Zdjęcie P-A

• zdjęcie przednio-tylne – „klasyczne”

• wykonywane na stojąco
• serce – bardziej z przodu, wygląd bardziej zbliżony do prawdziwego

Zdjęcie A-P
• zdjęcie tylno-przednie – robione od tyłu
• u pacjentów w stanie ciężkim – leżący lub siedzący
• serce – dalej od kasety, wydaje się powiększona

zdjęcie - niżej
uwaga – po prawej jest odma i zapadnięcie płuca
4. Co to jest fluoroskopia i kiedy jest
stosowana?
Czyli inaczej prześwietlenie; rodzaj badania radiologicznego z użyciem promieniowania X w którym
aparat, tj fluoroskop, wysyła i odbiera promieniowanie przez dłuższy okres czasu, a nie tylko przez
ułamek sekundy jak w przypadku klasycznego zdjęcia RTG. Uzyskuje się ruchomy obraz w czasie
rzeczywistym, który może być zapisany i później ponownie odtwarzany i analizowany. Jest to możliwe
dzięki zastosowaniu toru wizyjnego i wzmacniacza elektronowego. Badanie naraża pacjenta na
większą dawkę promieniowania niż klasyczne zdjęcie RTG. Ogólnie badanie pozwala na ocenę ruchu
przepony, perystaltyki żołądka, elastyczności ściany jelita. Można pod kontrolą fluoroskopu dokonać
biopsji z różnych narządów a także wspomóc skuteczne przeprowadzenie wielu zabiegów
operacyjnych.

Stosuje się ją w:
• badania przewodu pokarmowego z użyciem barowych środków kontrastujących
• enterokliza
• biopsje, np. wątroby
• zabiegi ortopedyczne np. prawidłowe umiejscowienie kości po złamaniu i umieszczenie
implantu
• angiografia
• umieszczenie cewnika centralnego
• chirurgia urologiczna → np. pielografia wsteczna
• dyskografia → ocena patologii krążków międzykręgowych
• nakłucie lędźwiowe → ułatwienie skutecznego pobrania PMR
5. Środki kontrastowe stosowane w
radiologii (baryt, środki oparte na jodzie i
gadolinie) – zastosowanie
Wiki:
Środek cieniujący, środek kontrastujący, żargonowo kontrast – substancja podawana podczas
obrazowania w celu lepszego uwidocznienia (poprawienia kontrastu) badanych struktur (tkanek lub
narządów).
Idealny środek cieniujący spełnia następujące kryteria:
jest nieszkodliwy dla zdrowia
nie bierze udziału w przemianach metabolicznych organizmu
gromadzi się wybiórczo w danym narządzie
jest szybko usuwany z organizmu drogami naturalnymi.
Jako środki cieniujące stosowane są, między innymi:
sole baru – podawane doustnie w celu uzyskania lepszego widoku śluzówki przewodu pokarmowego
związki jodu – podawane do naczyń krwionośnych w celu uzyskania ich obrazu (a także obrazu serca)
Herring:
Materiał kontrastowe czyli substancje używane w trakcie badania w celu lepszego uwidocznienia
wybranych struktur.

Płynny bar - rozcienczony roztwor siarczanu baru, podawany doustnie w celu przeprowadzenia
badania górnej części układu pokarmowego, doodbytniczo (wlew) lub przez cewnik Foleya - kontrast
pęcherza moczowego; wykorzystywany w RTG jelit, żołądka, TK

w PL do zakontrastowania jelit stosuje się zwykle środki jodowe, wodę, a nie siarczan baru
Badanie przełyku z kontrastem:
pojedynczy kontrast → gdy pije płyn z dodatkiem baru
podwójny kontrast → płyn ze środkiem powodującym powstawanie gazów
badanie dwufazowe → gdy bada się przełyk obiema metodami

jod - podawany i.v. w celu wzmocnienia badania TK; kontrast jodowy może wywołać reakcje u osób z
nadwrażliwością; uważać na pacjentów np. chorych na cukrzycę,z odwodnieniem i szpiczakiem
mnogim → upośledzenie funkcjonowania nerek → kontr. jodowy może wywołać efekt nefrotoksyczny
→ ostra martwica kanalików nerkowych; efekt proporcjonalny do podanej dawki kontrastu
u niektórych pacjentów mogą wystąpić także łagodne efekty uboczne, np. odczuwanie ciepła,
nudności, wymioty, pokrzywka → te objawy zwykle nie wymagają leczenia
przy wiekszym ryzyku wystapienia alergii mozna pacjentowi podac sterydy, benadryl i cymetydyne
przed/po wstrzyknieciu kontrastu
u 0,01 - 0,04 % pacjentow moga wystapic ciezkie idiosynkratyczne reakcje na podanie kontrastu →
skurcz oskrzeli/niewydolnosc krazenia/smierc; smierc: 1-200 000 - 300 000 osób

czym jest zastępcze wydalanie kontrastu?

→ sytuacja gdy po podaniu jodowego kontrastu i.v. nerki nie ulegają wzmocnieniu → czyli nie działają
prawidłowo → i kontrast zostaje wydalony inną drogą (przewód żółciowy, jelita)

roztwory gadolinu - i.v. / dostawowo w badaniach MR; sprawdza się dobrze dzięki paramagnetycznym
właściwościom
gadolin poddaje się chelatacji do kwasu DTPA (Gd-DTPA) i tak uzyskuje się kontrast
po podaniu i.v. przedostaje się od krwi, powoduje wzmocnienie miąższu narządów i jest wydalany
przez nerki → przesączanie kłębuszkowe
inne szczególne rodzaje kontrastów opartych na gadolinie mają komponent wydalania przez układ
żółciowy
gadolin powoduje skórcenie czasu relaksacji T1 jąder komórek wodoru (i w mniejszym stopniu skraca
także czas T2) → skrócenie T1 powoduje, że sygnał w obrazach T1-zależnych jest jaśniejszy i dlatego po
podaniu kontrastu wykonuje się zwykle obrazu T1-zależne zeby skorzystac z tego efektu
tluszcz jest jasny w T1 tez bez podania gadolinu wiec zwykle po podaniu kontrastu jak i przed obrazy
sa wykonywane z supresja tłuszczu (wtedy jest on ciemny) → aby wzmocnic efekt gadolinu
struktury, które stają się jasne po podaniu gadolinu, są typowo naczyniowe (np. guzy) i zapalne → efekt
ten nazywamy wzmocnieniem kontrastowym
--------------------

Przykłady badań TK z częstym używaniem kontrastu i.v.:

angio TK
ocena śródpiersia → ocena obecności masy guza/limfadenopatii
poszukiwanie tętniaka, rozwarstwienia aorty,
ocena urazu tępego lub penetrującego
opłucna → poszukiwanie przerzutów, ropniaka,
ocena gęstości guzów płuc
ocena tętnic wieńcowych
diagnostyka bólu w jamie brzusznej np. zapalenie wyrostka robaczkowego,

Kiedy używa się kontrastu doustnego w TK:

nieurazowy ból jamy brzusznej,
choroby zapalne jelit
ropień w jamie brzusznej lub miednicy
ustalenie miejsca perforacji jelita, w tym przetoki
6. Jodowe środki kontrastowe – skutki
uboczne, przeciwwskazania, badania
laboratoryjne niezbędne przed podaniem
poszczególnych środków kontrastowych
Skutki uboczne
Ogólne dla wszystkich, z podziałem na konkretne środki niżej.
Dzielimy je na wczesne i późne/opóźnione.

Wczesne lekkie:
• nudności, wymioty,
• pokrzywka, świąd skóry,
• chrypka, kaszel, kichanie,
• obfite pocenie się, uczucie ciepła,

Wczesne umiarkowane
• omdlenie,
• ciężkie wymioty,
• rozległa pokrzywka,
• obrzęk twarzy,
• obrzęk krtani, skurcz oskrzeli

Wczesne ciężkie
• drgawki,
• obrzęk płuc,
• wstrząs,
• zatrzymanie oddechu, zatrzymanie krążenia

Późne/opóźnione – od 1 godziny do 1 tygodnia od podania

• reakcje skórne: wysypka, świąd, obrzęk
• reakcje ogólnoustrojowe: bóle, zawroty głowy, nudności, biegunka, dreszcze, skurcze mięśni,
objawy grypopodobne,
• opóźnione bóle rąk,
• inne reakcje

Bardzo późne – ponad tydzień od podania

• nadczynność tarczycy
• nerkopochodne zwłóknienie układowe

Doustne lub doodbytnicze środki kontrastowe

• biegunka - ustępuje z chwilą opróżnienia jelita ze środka kontrastującego
 • u pacjentów z zapaleniem jelit, choroba może czasowo zaostrzyć się

Jodowe środki kontrastowe

• natychmiastowe – wynaczynienie środka kontrastowego
o większość uszkodzeń ma łagodny charakter
o ciężkie uszkodzenia obejmują owrzodzenia skóry, martwicę tkanek miękkich i zespół
ciasnoty międzypowięziowej
• opóźnione
o reakcje skórne - najczęściej grudkowo-plamiste wysypki, rumień, obrzęk i świąd,
większość jest łagodna lub umiarkowana i ustępuje samoistnie
o nudności, wymioty, bóle głowy, bóle mięśniowo-szkieletowe, gorączka - zostały
opisane jako występujące po podaniu środka kontrastującego, jednak wiele a nich nie
jest z nim związana
• bardzo późne - nadczynność tarczycy

Środki gadolinowe (MR)

• natychmiastowe
o uczuleniowe na gadolin – nudności, wymioty, rumień, pokrzywka, skurcz oskrzeli,
obrzek twarzy lub krtani, zaburzenia rytmu serca, NZK
o wynaczynienie środka kontrastowego
• bardzo późne – nerkopochodne zwłóknienie układowe
o czas wystąpienia – zazwyczaj do 2-3 miesięcy, czasem nawet kilku od podania
o Objawy wstępne: ból, świąd, obrzęk, rumień, zazwyczaj rozpoczyna się w obrębie
kończyn dolnych.
o Objawy późniejsze: włókniste pogrubienie skóry i tkanki podskórnej oraz przykurcze
kończyn a także włóknienie narządów wewnętrznych, np. mięśni, przepony, serca,
wątroby, płuc; jeżeli włóknienie narządów wewnętrznych jest rozległe może nastąpić
śmierć
• wiadomo, że pewna ilość tych środków może gromadzić się w mózgu (więcej przy związkach
liniowych, niż pierścieniowych), nie wiadomo, czy ma to wpływ na organizm

Środki używane w USG

• większość reakcji ma charakter łagodny (np. bóle głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia
smaku) i ustępuje samoistnie
• bardziej zaostrzone reakcje alergiczne występują rzadko i przypominają reakcje występujące
po podaniu środków jodowych i środków zawierających gadolin.

Przeciwwskazania
Doustne lub doodbytnicze środki kontrastowe
• naruszenie ciągłości ściany jelit - należy stosować jodowe środki kontrastujące rozpuszczalne
w wodzie
• wcześniejsze reakcje alergiczne na preparaty zawierające bar - należy stosować jodowe środki
kontrastowe rozpuszczalne w wodzie i być przygotowanym na podjęcie leczenia w razie
wystąpienia reakcji

Jonowe środki kontrastowe

• bezwzględne: wole toksyczne tarczycy, ostry krwotok śródmózgowy, I trymestr ciąży
• względne
 o II i III trymestr ciąży
o wiek dzieci poniżej 2. lat,
o wiek osób dorosłych powyżej 60. lat,
o nadwrażliwość na jonowe środki cieniujące,
o ostra i przewlekła niewydolność krążenia,
o niewydolność wątroby i nerek (również pacjenci dializowani),
o astma i rozedma płuc,
o cukrzyca insulinozależna,
o nadciśnienie,
o drgawki o etiologii mózgowej,
o jaskra

Gadolinowe środki kontrastowe

• ciąża – poza stanem zagrożenia życia

Środku kontrastowe używane w USG

• planowany w ciągu 24 h od podania zabieg litotrypsji

Badania lab konieczne przed podaniem poszczególnych środków

Jodowe i gadolinowe środki kontrastowe – oznaczenie eGFR
• pacjenci planowi, nie chorujący na nerki – ważność wyniku 3 miesiące
• pacjenci planowi, ale chorujący na nerki (eGFR< 60ml/min/1,73m2), operacji nerek,
białkomocz, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dna moczanowa, niedawne przyjmowanie leków
nefrotoksycznych - ważność wyniku 7 dni
• pacjenci w trybie pilnym – wynik GFR uzyskać jak najszybciej bez szkody dla pacjenta, przy
opóźnianiu traktować jak z eGFR < 30

Przy RTG i USG nie ma konieczności.

7. Co to jest enterokliza (klasyczna oraz w
TK)
Enterokoliza to badanie radiologiczne polegające na podaniu negatywnego środka kontrastowego
przez sondę donosową założoną do pętli jelita cienkiego. Do tego podaje się kontrast i.v.
Pozwala na dokładną ocenę patologii ściany jelita cienkiego z jednoczesną oceną zmian pozajelitowych
i pełną oceną pozostałych narządów jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej. W klasycznej
wykonywane jest zdjęcie RTG, można wykonać też badanie TK. Różnica polega tylko na tym, jaką
metodę obrazowania się wybierze.

Wskazania
• diagnostyka chorób zapalnych jelita cienkiego, np. choroby Leśniowskiego-Crohna
• dalsze monitorowanie aktywności tych chorób
• ocena powikłań, jak np. przetoki, ropnie, guzy zapalne
• identyfikacja źródła krwawienia z jelita cienkiego
• objawy utrudnionego pasażu treści pokarmowej
• ocena istotnych zwężeń pętli jelitowych przed wykonaniem endoskopii kapsułkowej
• ocena jelita cienkiego w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej
8. Co to jest kolografia (klasyczna oraz w TK)
oraz wirtualna endoskopia
Kolografia
• rentgenowska metoda diagnostyki jelita grubego
• przygotowanie do badania
o dzień wcześniej – rano przyjąć preparat przeczyszczający, w ciągu dnia wypić 2-3 l
wody niegazowanej
o w dniu badania – o 6-7 przyjąć wlewkę doodbytniczą
• przebieg badania - klasyczne
o doodbytnicze podanie środka kontrastowego – najczęściej baryt
o obserwacja na monitorze, wykonanie serii zdjęć RTG
o wypróżnienie
o zdjęcie całej jamy brzusznej
• przebieg badania TK – podobnie jak klasyczne, z różnicami:
o podanie dodatkowo dwutlenku węgla – badanie dwukonstrastowe
o wykonanie TK

Wirtualna endoskopia
• badanie TK przewodu pokarmowego
• przygotowanie – jak w kolografii
• przebieg badania
o tuż przed badaniem wypełnienie jelita grubego gazem
o wykonanie serii zdjęć – na brzuchu i plecach
o przekształcenie w obraz endoskopowy przy użyciu programu komputerowego
o trwa 15-30 minut
9. Przygotowanie pacjenta do badania USG
jamy brzusznej
• Ultrasonografię jamy brzusznej należy wykonywać na czczo.
• Dzień przed wykonaniem badania zaleca się dietę lekkostrawną z wyłączeniem warzyw,
owoców, ciemnego pieczywa oraz ziaren. Ponadto wskazane jest przyjmowanie Espumisanu
3×2 kapsułki w celu usunięcia nadmiaru gazów z przewodzie pokarmowym.
• Minimum 6 godzin przed badaniem nie należy spożywać żadnych pokarmów, pić płynów
gazowanych i słodzonych (można pić wodę niegazowaną), palić tytoniu, żuć gumy, jeść
cukierków itp.

Badanie RTG przewodu pokarmowego przy użyciu środków kontrastowych- PRZYGOTOWANIE

• 2-3 dni przed dieta lekkostrawna, ubogoresztkowa

• 3 l płynów dziennie (preferowana woda niegazowana)
• 1 dzień przed badaniem oczyszczanie za pomocą środków farmakologicznych (np. fortrans,
citrafleet)
• w dniu badania espumisan 3 x 2 tabl
• w dniu badania pacjent nie powinien palić papierosów ani żuć gumy, powinien zażyć
wszystkie przyjmowane na stałe leki, ostatni płyn powinien być spożyty przez pacjenta 2
godziny przed wykonaniem RTG
10. Co to jest urografia i jak się ją wykonuje
wiki:
Urografia - to badanie radiologiczne mające na celu uwidocznienie nerek i dróg moczowych oraz ocenę
czynności nerek.
Badanie polega na dożylnym podaniu środków kontrastowych (np. Uropolinum, bądź
nowocześniejszych i bezpieczniejszych niejonowych środków kontrastujących) i następowym
wykonaniu zdjęć radiologicznych jamy brzusznej.
Pierwsze zdjęcie wykonuje się jednak jeszcze przed podaniem kontrastu (zwykłe zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej) i następne 7 minut po podaniu kontrastu, a następne po upływie dalszych 14 i 21 min.
W uzasadnionych przypadkach wykonuje się jeszcze zdjęcia późne, po kilkudziesięciu minutach, lub po
mikcji (celem wykazania zalegania moczu w pęcherzu).
Przeciwwskazaniem do wykonania urografii są niewydolność nerek z bezmoczem z przyczyn
przednerkowych lub nerkowych, podwyższony poziom kreatyniny lub mocznika.

mp:
W trakcie badania wykonuje się kilka zdjęć rentgenowskich. Pierwsze to przeglądowe zdjęcie jamy
brzusznej wykonywane przed podaniem środka cieniującego, następne wykonuje się już po jego
wstrzyknięciu, najczęściej po 5–7, 10 i 20 minutach. Niekiedy wykonuje się dodatkowe zdjęcia późne
(np. po kilku godzinach).
Środek cieniujący zostaje „wychwycony” przez nerki i wydzielony do moczu. Mocz zawierający środek
cieniujący jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich, w związku z czym drogi moczowe (czyli
układy kielichowo-miedniczkowe nerek, moczowody oraz pęcherz moczowy) wypełnione takim
moczem są dobrze widoczne na zdjęciach.
Zgromadzone w jelitach gazy utrudniają ocenę obrazów urograficznych, celem przygotowania jest więc
zmniejszenie ich ilości oraz ogólnie zmniejszenie zawartości jelit.

Urografię wykonuje się w przypadku podejrzenia lub obecności:

• złogów w drogach moczowych
• zwężenia lub poszerzenia dróg moczowych
• przeszkody w odpływie moczu
• wad wrodzonych układu moczowego
• uchyłków ściany pęcherza moczowego
• urazu narządów układu moczowego.

Przeciwwskazania do urografii to:

• uczulenie na środek kontrastujący
• upośledzenie czynności nerek.

w angielskiej wiki podział urografia i pielografia to to samo i wyróżnia się tu więcje typów w zależności
od drogi podania kontrastu:
• Pielogram dożylny – W którym roztwór kontrastowy jest wprowadzany przez żyłę do układu
krążenia.
• Pielogram wsteczny – Dowolny pielogram, w którym środek kontrastowy jest wprowadzany z
dolnych dróg moczowych i przepływa w kierunku nerki (tj. w kierunku wstecznym, wbrew
normalnemu przepływowi moczu).
• Pielogram wstępny (również pielogram wstępny) – Pielogram, w którym środek kontrastowy
przechodzi z nerek w kierunku pęcherza, naśladując normalny przepływ moczu.
• Pielogram gazowy – Pielogram wykorzystujący gazowy, a nie płynny środek kontrastowy. Może
również powstawać bez wstrzykiwania gazu, gdy mikroorganizmy wytwarzające gaz zakażają
górne partie układu moczowego.
11. Inne badania kontrastowe układu
moczowego (pielografie, cystografie, uro-TK)
Pielografia to badanie z użyciem promieni RTG po podaniu środka cieniującego do układu kielichowo-
miedniczkowego nerki. Służy do obrazowania górnego odcinka dróg moczowych.

Pielografia wstępująca - środek kontrastujący podaje się przez cewnik urologiczny wprowadzony do
miedniczki nerkowej od dołu przez cewkę moczową, pęcherz i moczowód, wykonuje się głównie gdy
zaburzenie dot. moczowodu i obecne są cechy jego niedrożności, a także by określić położenie
końcówki cewnika moczowodowego

Pielografia zstępująca - środek kontrastujący podaje się przez nefrostomię czyli dren wprowadzony do
nerki przez skórę w okolicy lędźwiowej. Wykonywana głównie gdy obecna jest przeszkoda w odpływie
moczu z nerki i pozostałe badania nie są rozstrzygające.

Pacjent dzień przed badaniem powinien stosować dietę lekkostrawną.

Cystografia to RTG badanie obrazowe służące do oceny pęcherza moczowego. Pozwala ocenić
wielkość, kształt pęcherza oraz wykryć nieprawidłowości np. guzy wpuklające się do światła pęcherza
albo uchyłki pęcherza.

Pacjent przed badaniem powinien opróżnić pęcherz. Wprowadza się cewnik z kontrastem, pacjent
odczuwa silne parcie (co oznacza dobre wypełnienie). Wykonuje się RTG w kilku projekcjach.

Wskazania: złogi, uchyłki, guzy, urazy pęcherza bądź cewki, przeszkoda w odpływie moczu,
nietrzymanie moczu, podejrzenie wad wrodzonych.

Cystografia mikcyjna (cystoureterografia) - służy do oceny sprawności mechanizmów zastawkowych

w ujściach moczowodów do pęcherza.

Wskazanie: podejrzenie wstecznego odpływu moczu z pęcherza do jednego lub obu moczowodów -
najczęściej u dzieci (odpływ pęcherzowo-moczowodowy)

Uro-TK jest ważną metodą w diagnostyce chorób nerek, może być wykonana przed i.v podaniem
środka cieniującego i po jego podaniu. Badanie bez podawania środka cieniującego umożliwia lepsze
uwidocznienie zwapnień, świeżych krwiaków czy złogów w nerkach/ moczowodach/ pęcherzu
moczowym. Większość zmian lepiej uwidacznia nie po podaniu środka cieniującego - po 20 sekundach
tętnice nerkowe, miąższ nerki po 90-120 sekundach, układ kielichowo-miedniczkowy, moczowody i
pęcherz w fazie wydzielniczej po 3-6 min. Porównując obie fazy można dokładnie określić stopień
wzmocnienia kontrastowego nieprawidłowych zmian - przydatne w różnicowaniu zmian litych i
torbielowatych (jednostki Hounsfielda).
Prawidłowe TK a- przed podaniem środka cieniującego, b-d - ze
środkiem, b - faza korowa, c-faza miąższowa, d - faza wydzielnicza
12. TK jamy brzusznej- przygotowanie
• Badanie z dożylnym środkiem kontrastowym:
-aktualny (max 14 dni) wynik stężenia kreatyniny
-Powstrzymanie się od jedzenia przez 5h przed badaniem bez ograniczenia płynów
-Wskazane jest picie dużej ilości wody
• Badanie bez dożylnego środka kontrastowego nie wymaga szczególnych przygotowań

Skanowanie:
Skanowanie odbywa się w 3 fazach
- Faza 1 - bez podania środka kontrastowego
- Faza 2 - faza tętnicza- skanowanie 30s po podaniu dożylnego środka kontrastowego
- Faza 3- faza żylno-wrotna- skanowanie 60s po podaniu ś rodka kontrastowego
13. Jaki jest negatywny wpływ
promieniowania jonizującego na żywe
tkanki, jakie są metody ochrony personelu
lekarskiego oraz pacjentów przed
promieniowaniem
źródło: https://zpe.gov.pl/a/promieniowanie-jonizujace-i-jego-wplyw-na-organizmy-
zywe/D5TCDzKOR

Od czego zależy wpływ promieniowania na organizm?

• Efekt ten zależy głównie od kilku czynników:
• wielkości i natężenie przyjętej dawki;
• rodzaju promieniowania;
• wielkości i rodzaju obszaru poddanego działaniu czynnika jonizującego;
• wieku oraz płci osoby napromieniowanej;
• wrażliwości osobniczej;
• masy ciała;
• pory roku (temperatury otoczenia);
Promieniowanie jonizujące powoduje określone skutki biologiczne, które ze względu na podstawowe
mechanizmy ich powstawania możemy podzielić na deterministyczne i stochastyczne.
Skutki deterministyczne są konsekwencją pochłonięcia przez organizm ludzki na tyle dużej dawki
promieniowania jonizującego, że powoduje ona zniszczenie lub bezpowrotne uszkodzenie pewnej
liczby komórek. Przejawem skutków deterministycznych jest choroba popromienna.
Skutki stochastyczne (losowe) są rezultatem uszkodzenia materiału genetycznego pojedynczej
komórki i przejawiają się w postaci nowotworów lub chorób dziedzicznych. Dawka, która wywołuje te
schorzenia, może być dowolnie mała, a o ich początku decyduje przypadek.

Jeśli promieniowanie jonizujące oddziałuje na żywą tkankę, może wywołać uszkodzenia na poziomie:
molekularnym – uszkodzenia lipidów (wytwarzanie wolnych rodników), pękanie nici DNA;
komórkowym – uszkodzenia struktur błonowych, jądra i organelli komórkowych (zaburzenie
metabolizmu komórki, degradacja składników komórki i uszkodzenie jej materiału genetycznego).
Jednostką dawki promieniowania jonizującego w układzie SI jest grej(Gy) – energia pochłoniętego
promieniowania równa 1 J i przypadająca na jednostkę masy równą 1 kg Gy = J/kg
To, jaki wpływ będzie miało promieniowanie na organizm, zależy od kilku czynników:
• wielkości dawki promieniowania pochłoniętej przez organizm;
• rozkładu dawki w czasie (czy była to dawka jednorazowa, czy dawka rozłożona w pewnym
przedziale czasowym);
• rodzaju promieniowania;
• wielkości napromienionej powierzchni (czy zostało napromienione całe ciało, czy tylko jego
część);
• który z narządów został napromieniony (czy jest to napromienienie wewnętrzne, czy
zewnętrzne, jaki rodzaj tkanki został poddany działaniu promieniowania);
• wieku, stanu zdrowia i płci;
• wrażliwości osobniczej i gatunkowej.
Zdolności jonizacyjne promieniowania alfa, beta, gamma i neutronowego zdecydowanie się od siebie
różnią. Najbardziej szkodliwe, biorąc pod uwagę wywierane skutki, są promieniowanie α
α
i neutronowe. Jeden grej promieniowania gamma (wysoka przenikliwość) wpływa na organizm ludzki
zupełnie inaczej niż jeden grej promieniowania alfa.

źródło: https://www.fuw.edu.pl/~szef/OchrRad/5_podstawowe%20zasady%20OR.pdf

OCHRONA RADIOLOGICZNA zapobieganie narażeniu ludzi i skażeniu środowiska, a w przypadku braku

możliwości zapobieżenia takim sytuacjom - ograniczenie ich skutków do poziomu tak niskiego, jak
tylko jest to rozsądnie osiągalne, przy uwzględnieniu czynników ekonomicznych, społecznych i
zdrowotnych
Zasada optymalizacji narażenia ALARA – As Low As Reasonably Achievable
OCHRONA RADIOLOGICZNA PACJENTA zespół czynności i ograniczeń zmierzających do
zminimalizowania narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, które nie będzie nadmiernie
utrudniało lub uniemożliwiało uzyskania pożądanych i uzasadnionych informacji diagnostycznych lub
efektów leczniczych
Systemy ochrony radiologicznej
• licencjonowanie i nadzór działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące
• ograniczenie narażenia od tego promieniowania

Ochrona pacjenta i personelu: Ograniczenie narażenia

• unikanie zbędnych źródeł promieniowania;
• kontrola prowadzonej działalności związanej z narażeniem aby dawki otrzymane w jej wyniku były
tak niskie, jak to się da w rozsądny sposób osiągnąć, biorąc pod uwagę względy ekonomiczne i
społeczne;
• planowanie działalności, aby osiągane korzyści uzasadniały otrzymywane dawki;
• przestrzeganie przepisów dotyczących tzw. dawek granicznych

Ograniczenie narażenia zewnętrznego:

• Odległość → Zwiększanie odległości pomiędzy źródłem promieniowania a osobą narażoną –
narażenie maleje z kwadratem odległości.
• Redukcja czasu ekspozycji Narażenie jest wprost proporcjonalne do czasu ekspozycji.
• Zastosowanie osłon Osłony dla promieniowania gamma powinny charakteryzować się dużą
masą właściwą (ołów, beton, uran zubożony). Osłony przed promieniowaniem beta powinny
być wykonane z materiałów lekkich (szkło, tworzywa sztuczne, pleksi). Osłony przed
promieniowaniem neutronowym wykonuje są wielowarstwowe i składają się kolejno z
warstwy spowalniającej neutrony, warstwy pochłaniającej neutrony i warstwy osłabiającej
promieniowanie gamma.
Ograniczenie narażenia wewn.:
Kontrola i eliminowanie skażeń promieniotwórczych.
Stosowanie odzieży roboczej i środków ochrony osobistej.
Zakaz jedzenia, picia i palenia w strefie potencjalnych skażeń.
Kontrola skażeń osobistych przy opuszczaniu skażonego terenu

źródło:

http://onkologia.szczecin.pl/wp-content/uploads/2013/05/Og%C3%B3lne-za%C5%82o%C5%BCenia-
ochrony-radiologicznej-tryb-zgodno%C5%9Bci.pdf

Środki Ochrony Radiologicznej:

• Osłony stałe wykonane z materiałów osłonnych o grubości zgodnej z projektami ochrony
radiologicznej potwierdzone pomiarami PAA, WSSE
• Środki ochrony osobistej: fartuchy ołowiane, osłony na tarczycę itd.
• Przyrządy dozymetryczne do pomiarów dawki, mocy dawki i skażeń
• Dozymetria środowiska pracy
• Dozymetria indywidualna
• Testy akceptacyjne urządzeń
• Testy kontroli jakości urządzeń diagnostycznych i terapeutycznych
• Zaliczenie pracowników do odpowiedniej kategorii narażenia
• Oznakowanie Pracowni wykorzystujących promieniowanie jonizujące znakami
ostrzegawczymi
• Wyznaczenie i oznakowanie terenów nadzorowanych
14. Charakterystyczne cechy gruźlicy płuc
(postać pierwotna, wtórna aktywna, wtórna
przewlekła)
Podejrzenie gruźlicy : kaszel suchy lub z odkrztuszaniem plwociny utrzymuje się ≥3 tyg., z zapaleniem
płuc nieustępującym pod wpływem standardowego leczenia, zwłaszcza gdy w obrazie radiologicznym
pojawiają się jamy lub dominuje płyn opłucnowy.

Gruźlica pierwotna - RTG klatki piersiowej

• Zagęszczenia w środkowych i dolnych polach płucnych, częściej zajmuje płaty górne niż
dolne
• Powiększenie węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych (jednostronna limfadenopatia
wnękowa lub znaczny jednostronny wysięk opłucnowy)
• Guzki miękkotkankowe
• Nieostro odgraniczone zacienienie z przejaśnieniem, jeśli doszło do rozpadu, zwykle
otoczone drobnymi guzkami
• Cień okrągły - zmiana nieswoista o kształcie okrągłym i ostrych zarysach widocznych na
tle prawidłowego rysunku płucnego (najczęściej), jednolicie wysycony
• Obraz gruźlicy naciekowej wymaga różnicowania z innymi zmianami o charakterze cienia
okrągłego. Są to: gruźliczak, nowotwór pierwotny płuca, przerzuty nowotworowe do płuc
z odległych narządów, zmiany zapalne o innej niż gruźlica etiologii (gronkowce,
Mycoplasma pneumoniae, mikobakteriozy), choroby ziarniniakowe, nacieki
kwasochłonne, zawał płuca, przetoka tętniczo-żylna, zmiany w ścianie klatki piersiowej

Gruźlica popierwotna (reaktywująca się)

• Zagęszczenia o różnym wysyceniu, bardzo często obustronne zajęcie górnych płatów płuc
• W stadiach zaawansowanych - jamy widoczne jako przejaśnienia w oczkach cieniowych
• Charakter jamisty
• Zajęte segmenty szczytowe i tylne górne płaty płuc, segmenty górne płatów dolnych
• Niekiedy zmiany naciekowe przyjmują postać cieni okrągłych (otorbienie zmian
serowatych, tzw. gruźliczak)
• Mogą być nietypowe w stanach immunosupresji
• Gojenie wiąże się z włóknieniem oraz retrakcją

Gruźlica prosówkowa (jeden z objawów gruźlicy pierwotnej mimo po upływie wielu lat od
początkowej infekcji)
• W RTG zmiany drobnoguzkowe (przypominające ziarna prosa)
• W pierwszych 2-3 dniach obraz może być prawidłowy
• Powiększona wątroba i śledziona
• Rzadko, jeśli w ogóle, goi się z pozostawieniem zwapnień

Gruźlicze zapalenie opłucnej

• W początkowym okresie choroby obserwuje się zacienienie kąta przeponowo-żebrowego
odpowiadające wolnemu płynowi w opłucnej
Powikłania
- odma opłucnowa
- ropniak opłucnej
- zwłóknienie opłucnej
- krwotok płucny
- amyloidoza
15. Niedodma
Niedodma (atelectasis) oznacza zmniejszoną powietrzność płuca związaną z zapadnięciem pęcherzyków
płucnych. Ze względu na mechanizm powstawania wyróżniamy
niedodmę obturacyjną, uciskową praz subsegmentową. W obrazie radiologicznym objawia się
obszarami zwiększonej gęstości miąższu płucnego (rad: obszary zacienienia o cechach niedodmy). W
zależności od wielkości zajętego obszaru mogą występować objawy dodatkowe jak przesunięcie szczelin
międzypłatowych i narządów śródpiersia w stronę obszaru niedodmy oraz nadmierne upowietrznienie
obszarów płuca nie zajętych niedodma (rozedma kompensacyjna). Niedodma nie może być traktowana
jako choroba, a jedynie jako objaw choroby.

Typy niedodmy
Niedodma obturacyjna
• w obturacji oskrzela, przez:
o guz
o czop śluzowy w astmie
o ciało obce
o bliznowatą zmianę pogruźliczą
• dystalnie od miejsca zatkania oskrzela powietrze z pęcherzyków jest resorbowane do naczyń
włosowatych
• pęcherzyki bez powietrza zapadają się
• objętość płuca ↓
• fragmenty płuca zapadają się w sposób wachlarzowaty (trójkątny)
o podstawa trójkąta zwrócona jest do ściany klatki piersiowej
o wierzchołek zwrócony jest do wnęki płucnej
Niedodma uciskowa (bierna)
• ↓ objętości płuca przez ucisk:
o przez przeponę w przypadku niepełnego wdechu pacjenta podczas badania
o przez płyn w jamach opłucnowych
o przez odmę opłucnową dużych rozmiarów
o przez nowotwór dużych rozmiarów
• może dotyczyć całego płuca
• jej odmianą jest niedodma okrągła
o u podstawy płuc, obwodowo
o towarzyszy przewlekłej chorobie płuc np. gruźlicy
o powstaje w momencie wycofywania się płynu z jamy opłucnowej
Niedodma subsegmentowa (płytkowa)
• najczęstsza postać niedodmy, zwykle bezobjawowa
• horyzontalne, pasmowate zacienienia zlokalizowane głównie w nadprzeponowych częściach płuc
• niedodma subsegmentowa jest związana najczęściej z niedostateczną wentylacją
o prowadzi do dezaktywacji surfaktantu, co skutkuje zapadnięciem pęcherzyków płucnych
• najczęstsze przyczyny:
o znieczulenie ogólne
o wentylacja mechaniczna
o po zabiegach chirurgicznych

Obraz radiologiczny
• objawy niedodmy są proporcjonalne do wielkości zajętego obszaru
 • podstawowym objawem jest zwiększenie wysycenie obszaru płuca zajętego niedodmą (obszary
zacienienia)
• przesunięcie bruzd międzypłatowych oraz struktur śródpiersia w stronę obszaru niedodmy
• w przypadku niedodmy dolnych płatów przemieszczenie przepony ku górze
o przepona po stronie prawej u >90% osób położona jest 1,5 cm wyżej
• nadmierne upowietrznienie płatów nie zajętych niedodmą (rozedma kompensacyjna)

Zacienienie całego prawego pola płucnego odpowiadające niedodmie. Widoczne również

przemieszczenie tchawicy → i serca → na stroną prawą.

Klinowate zacienienie → w prawym górnym polu płucnym odpowiadające niedodmie płata

górnego. Śródpiersie bez cech przemieszczenia
→ niedodma okrągła u podstawy płuca prawego

→ płytki niedodmy obustronnie płytki Fleischnera

Różnicowanie
• niedodma płytkowa i zmiany włókniste
o w obu przypadkach w rtg pasmowate cienie
o odróżnić można jedynie na podstawie kolejnego badania rtg, np. po kilku dniach
 • niedodma płytkowa znika samoistnie
• niedodma uciskowa i zapalenie płuc
o zwiększona gęstość (przycienienie) miąższu płucnego w obu przypadkach, często u
podstawy płuc
o pomocne jest ustalenie, czy pacjent nabrał wystarczająco dużo powietrza do płuc
podczas badania

• pełny wdech potwierdzi obecność tylnego odcinka IX żebra na obrazie rtg

• ocena płuc na zdjęciu w projekcji bocznej
• niedodma uciskowa i rak oskrzela
o w obrazie rtg zacienienie całego pola płucnego
o za rozpoznaniem niedodmy będzie przemawiać przesunięcie tchawicy w stronę
zacienionego płuca
• niedodma okrągła i rak płuca
o w badaniu rtg krągły cień
o TK - objaw ogona komety w niedodmie

• rysunek naczyniowo-oskrzelowy biegnie od ogniska do wnęki płucnej

• pasmowate zacienienia
• TK - objaw nogi wrony (crow feet sign) w niedodmie

• linijne, rozchodzące się obwodowo cienie, rozchodzące się na zewnątrz masy

Niedodma okrągła w TK. Zielonym kółkiem oznaczono objaw ogona komety

16. Odma opłucnowa
Odma opłucnowa rozwija się, gdy powietrze dostaje się do jamy opłucnowej. Wytwarza się dodatnie
ciśnienie pomiędzy dwiema blaszkami opłucnej, co skutkuje całkowitym lub
częściowym spadnięciem płuca. Odma może być samoistna, pourazowa lub jatrogenna. Każda z nich
może prowadzić do tzw. odmy prężnej, co stanowi stan zagrożenia życia. Najczęstszymi objawami odmy
są duszność o nagłym początku, ból w klatce piersiowej zlokalizowany po stronie odmy, osłuchowo
ściszenie szmerów oddechowych oraz wzmożony odgłos opukowy. Odma prężna dodatkowo objawia
się poszerzonymi żyłami szyjnymi, sinicą i tachykardią - u takiego pacjenta należy
niezwłocznie odbarczyć jamę opłucnową za pomocą kaniuli, inaczej dojdzie do zatrzymania krążenia. U
chorego, u którego podejrzewamy odmę opłucnową, a jego stan nie wymaga pilnej interwencji - diagnozę
potwierdza badanie RTG klatki piersiowej. Odma niewielkich rozmiarów może wchłonąć się samoistnie,
natomiast większe wymagają założenia drenu do jamy opłucnowej.

Podział i patogeneza
Ze względu na przyczynę:
• samoistna
o pęknięcie pęcherzyka płucnego położonego podopłucnowo
o pęknięcie pęcherza rozedmowego
o pierwotna
• często u chorych < 35 r.ż
• może towarzyszyć zespołom genetycznym
• niedobór alfa1-antytrypsyny
• zespół Marfana
• zespół Ehlersa-Danlosa
• ból opłucnowy
• duszność jest niewielka
• wtórna
• nasilona duszność
 • ból często nieobecny
• towarzyszy chorobom płuc tj.:
• astma
• mukowiscydoza
• rozedma
• gruźlica
• choroby śródmiąższowe
• pourazowa
• jatrogenna
o zabieg chirurgiczny
o założenie wkłucia centralnego
o biopsja płuca
o implantacja stymulatora serca
Ze względu na mechanizm powstawania:
• zamknięta
o powietrze dostaje się do jamy opłucnowej jednorazowo
• otwarta
o powietrze dostaje się do jamy opłucnowej, a następnie wydostaje się na zewnątrz przez
otwór w oskrzelu / klatce piersiowej
o wahadłowe ruchy śródpiersia
o może dojść do zatrzymania krążenia
• prężna (wentylowa)
o powstaje na bazie odmy otwartej
o powietrze zostaje uwięzione w klatce piersiowej
o mechanizm zastawki (powietrze wchodzi, ale nie może wyjść)
o ↑ ciśnienie w opłucnej
o oba płuca oraz duże naczynia uciśnięte
o ↓ rzut serca, ↓ powrót żylny
o hipotensja i hipoksemia
o może dojść do zatrzymania krążenia
o konieczne jest natychmiastowe odbarczenie za pomocą kaniuli wprowadzonej w II
przestrzeni międzyżebrowej
o w RTG obraz taki jak w odmie opłucnowej (patrz niżej) oraz dodatkowo:
• przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną
• poszerzone przestrzenie międzyżebrowe po stronie "chorej"
• obniżenie kopuły przepony po stronie "chorej"
Ze względu na wielkość:
• mała < 2 cm
• duża ≥ 2 cm
Odma prężna prawostronna: → poszerzona przestrzeń m-ż, → obniżona prawa kopuła przepony,
kolorem czerwonym zaznaczono przesunięcie śródpiersia na stronę lewą

Obraz RTG
Aby jak najlepiej zobrazować odmę opłucnową w badaniu RTG, należy wykonać pacjentowi zdjęcie w
projekcji PA, w pozycji stojącej, najlepiej na wydechu.
• w polu płucnym widoczna jest cienka, lepiej wysycona "biała" opłucna płucna odgraniczająca
miąższ płuca z widocznym rysunkiem naczyniowym od powietrza
• powietrze na zdjęciu RTG jest "czarne" i jest położone obwodowo
• płuco może być całkowicie lub częściowo spadnięte
• brak rysunku naczyniowego obwodowo (tam znajduje się powietrze)
• należy ocenić szerokość komory odmowej
o odległość między blaszkami opłucnej, czyli w praktyce odległość granicy płuca od ściany
klatki piersiowej
• śródpiersie nie jest przesunięte
• odma podskórna lub odma śródpiersiowa może być obecna
W celu oszacowania objętości powietrza znajdującego się w jamie opłucnej, można zastosować metodę
Collinsa:
• % = 4.2 + 4.7 (A + B + C)
• A - odległość granicy płuca od ściany klatki piersiowej w szczycie płuca
• B - odległość granicy płuca od ściany klatki piersiowej w połowie górnej części płuca
• C - odległość granicy płuca od ściany klatki piersiowej w połowie dolnej części płuca
Odma opłucnowa lewostronna: → powietrze w opłucnej, → granica płuca

Obraz USG
• badanie przydatne, gdy pacjent leży w pozycji wymuszonej "na wznak" np. po urazie
• przykładamy głowicę w linii środkowoobojczykowej i pachowej przedniej
• brak prawidłowego efektu przesuwania się blaszek opłucnej względem siebie (efektu ślizgania)
• brak objawu ogona komety (artefaktu powstającego na granicy blaszek)
• brak linii B oraz linii Z (pionowych)
 • widoczne jedynie linie A (linie poziome) - tzw. profil A obrazu USG płuc
• objaw stratosfery (kodu kreskowego) zamiast objawu brzegu morza w badaniu
jednowymiarowym

Odmę opłucnową doskonale widać również w badaniu tomografii komputerowej.

Odma opłucnowa w obrazie USG: → objaw kodu kreskowego, białymi strzałkami oznaczono linie A

Odma opłucnowa lewostronna w obrazie TK: → powietrze w jamie opłucnej

Różnicowanie
Co może imitować odmę opłucnową na zdjęciu RTG?
• powietrze zgromadzone poza klatką piersiową
• fałd skórny przebiegający pionowo
o granica fałdu skórnego będzie ciemniejsza niż opłucna płucna w odmie
o granica fałdu przechodzi poza ścianę klatki piersiowej
• elementy ubrania
• aparatura, do której podłączony jest pacjent rzutująca się na pola płucne
• zarys piersi
• brzeg łopatki
• pęcherz rozedmowy
o wewnątrz pęcherza widoczny jest rysunek śródmiąższowy
o po prawidłowym założeniu drenu do opłucnej obraz nie zmienia się
• zwapnienia w opłucnej
• odma śródpiersiowa
• odma osierdziowa
W przypadku wątpliwości można wykonać badanie RTG w pozycji leżącej na boku, przy czym strona
podejrzana o odmę musi znajdować się u góry - pacjent kładzie się na "zdrowym" boku.

→ pęcherz rozedmowy imitujący odmę prawostronną

→ fałd skórny imitujący odmę prawostronną, → brzeg łopatki imitujący odmę lewostronną

Odma opłucnowa prawostronna na zdjęciu RTG w pozycji leżącej na lewym boku wykonane promieniem
poziomym, → granica płuca prawego

Odma śródpiersiowa
• powietrze znajduje się w śródpiersiu
• gaz może przedostać się z płuca, oskrzeli, przełyku czy otrzewnej
o perforacja
 o zabieg operacyjny
o uraz
o gruźlica
o choroby śródmiąższowe płuc
o choroby tkanki łącznej
• w RTG powietrze układa się cienkim pasmem przy konturach śródpiersia
o do przodu pod osierdzia
o do tyłu od osierdzia
• przepona widoczna na całej długości, również w części centralnej
• dookoła dużych naczyń
• okołooskrzelowo

Odma śródpiersiowa: → powietrze otaczające lewy kontur śródpiersia, → powietrze przytchawiczo

Odma śródpiersiowa u dziecka: → widoczna centralna część przepony

Odma podskórna
• powietrze znajduje się w tkance podskórnej
o w klatce piersiowej zazwyczaj lokalizuje się na mięśniu piersiowym większym
• w RTG widoczna jako prążkowane przejaśnienie ("czarne")
• często przy urazach
o mogą być widoczne złamania żeber
Odma podskórna po stronie prawej: zielonym kółkiem zaznaczono powietrze w tkance podskórnej
17. Radiologiczne cechy płynu w jamie
opłucnowej.
Opłucna składa się z dwóch blaszek - opłucnej ściennej oraz opłucnej trzewnej. Opłucna ścienna wyściela
wewnętrzną powierzchnię klatki piersiowej, natomiast opłucna trzewna przylega do powierzchni miąższu
płuc. Przestrzeń między nimi nazywamy jamą opłucnową i zawiera ona prawidłowo około 2-5 ml płynu
opłucnowego. Prawidłowo, codziennie są produkowane setki mililitrów płynu opłucnowego, który jest
następnie reabsorbowany.

Patofizjologia
Płyn zaczyna zbierać się w jamie opłucnowej w sytuacji, kiedy ilość wytworzonego płynu jest większa niż ilość
zresorbowanego płynu.

Przyczyny
• Przyczyny zwiększonego wytwarzania płynu:
o zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego - np. w niewydolności serca
o zmniejszenie ciśnienia osmotycznego lub onkotycznego osocza przy hiponatremii lub
niedoborze białka we krwi
o zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych w przebiegu zapalenia płuc lub reakcji
alergicznych
• Przyczyny obniżonej resorpcji płynu:
o zmniejszona absorpcja przez naczynia chłonne - w następstwie blokady naczyń chłonnych
przez nowotwór lub zwiększenia ciśnienia żylnego
o zmniejszenie ciśnienia w przestrzeni opłucnowej np. w przypadku niedodmy płuca
• Płyn opłucnowy może także być wynikiem transportu płynu otrzewnowego z jamy brzusznej przez
przeponę lub naczynia limfatyczne przy procesie podprzeponowym.

Rodzaje płynów opłucnowych

• płyny opłucnowe dzieli się na przesiękowe i wysiękowe, w zależności od zawartego w nim białka oraz
poziomu LDH (dehydrogenazy mleczanowej)
• przesięki
o powstają w wyniku zwiększenia ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych lub
zmniejszenia ciśnienia osmotycznego osocza.
o płyn przesiękowy jest przejrzysty, koloru słomkowego, o małej zawartości białka i małej
aktywności LDH, pH zwykle >7,35, zawiera mało komórek.
o występują m.in. w przewlekłej niewydolności serca, hipoalbuminemii, marskości wątroby,
zespole nerczycowym.
• wysięki
o przyczyną wysięku najczęściej są infekcje bakteryjne (w tym gruźlica płuc) oraz choroby
nowotworowe - najczęściej rak płuca.
o do rzadszych przyczyn należą: infekcje grzybicze, wirusowe, pierwotniaki, ropnie płuc, urazy,
zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki, stan po operacji w obrębie klatki piersiowej lub jamy
brzusznej, choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń
rumieniowaty układowy), zatorowość płucna, zawał serca, reakcje polekowe.
o wysięki mają różny skład, zależny od ich etiologii. Mogą być mętne, podbarwione krwią, o
wysokiej zawartości białka i wysokiej aktywności LDH, zawierają dużo komórek, zazwyczaj
granulocyty, limfocyty oraz komórki wyściółki jam ciała. Mogą zawierać:
• ropę
 • krew (jeżeli hematokryt w płynie opłucnowym wynosi >50% hematokrytu we krwi,
mówimy o krwotoku opłucnowym)
• chłonkę (zwiększona zawartość triglicerydów i cholesterolu).

Specyficzność lokalizacji płynu opłucnowego

Choroby powodujące Choroby powodujące Choroby powodujące
Choroby powodujące
wysięk jednostronny (po zazwyczaj wysięk zazwyczaj wysięk
wysięk obustronny
dowolnej stronie) lewostronny prawostronny
• zapalenie trzustki
• niektóre choroby
• niedrożność
wątroby
dystalnej części
• zastoinowa • guzy jajnika (zespół
• gruźlica przewodu
niewydolność Meigsa)
• zakrzepowo- piersiowego
serca • reumatoidalne
zatorowa • zespół Dresslera
• toczeń zapalenie stawów
choroba płuc (powikłanie po
rumieniowaty • niedrożność
• urazy zawale mięśnia
układowy proksymalnej
sercowego, zwykle
części przewodu
2-6 tygodni po
piersiowego
zawale)

Obraz radiologiczny
• obraz płynu opłucnowego zależy m. in. od jego ilości, pozycji pacjenta, projekcji w jakiej wykonano
zdjęcie, obecności zrostów.
Minimalna ilość płynu konieczna do uwidocznienia w danej projekcji
projekcja leżąca na boku około 50 ml
projekcja boczna 150 ml
projekcja PA 200-500 ml
projekcja AP 500-1000 ml

• podstawowym objawem obecności płynu w jamie opłucnowej jest zacienienie, typowo w najniżej
położonych częściach płuc:
o w pozycji stojącej w podstawnych częściach płuc
o w pozycji leżącej płyn układa się przy tylnej ścianie klatki piersiowej, powodując zmniejszenie
przejrzystości pól płucnych - "mgłę", która jest bardziej wysycona u postawy pola płucnego i
mniej w okolicy szczytu
• zacienienie spowodowane przez płyn przybiera charakterystyczny kształt menisku - układa się w
łukowatą linię Ellisa-Damoiseau (w projekcji PA)
• wczesnym objawem płynu jest spłycenie zachyłka przeponowo-żebrowego
• wnikanie płynu do szczeliny międzypłatowej poziomej (w projekcji PA) oraz szczeliny międzypłatowej
skośnej (w projekcji bocznej)
• przy większej ilości płynu - przemieszczenie śródpiersia w stronę przeciwną do płynu
o jeżeli płynowi towarzyszy niedodma, to objętość danej połowy klatki piersiowej może
pozostać taka sama i nie dojdzie do przemieszczenia śródpiersia
• pośrednim objawem płynu w jamie opłucnowej może być również poszerzenie przestrzeni
międzyżebrowych

Możliwe obrazy płynu opłucnowego

• wysięki podpłucne
 o gromadzenie się płynu w przestrzeni bezpośrednio poniżej płuc - między kopułą przepony a
płatem dolnym płuca
o na zdjęciu RTG może imitować wysoko ustawioną kopułę przepony, jednak najwyższy punkt
pozornej kopuły przepony położony jest bardziej w bok w stosunku do pozycji, którą ten
punkt normalnie zajmuje
o jeśli występuje po lewej stronie - odległość między bańką żołądka a pozorną lewą kopułą
przepony jest zwiększona >1cm
• zacienienie połowy klatki piersiowej
o dochodzi do niego, kiedy w jamie opłucnej zgromadzi się około 2 litrów płynu
o powoduje przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną
o tak duży wysięk może maskować inną chorobę występującą równolegle w obrębie płuca
• otorbiony wysięk opłucnowy
o zrosty opłucnej mogą ograniczać swobodne przemieszczanie się płynu, tak że pozostaje on
w niezmienionej lokalizacji mimo zmiany ułożenia pacjenta
o często nietypowy kształt lub lokalizacja w obrębie klatki piersiowej - np. w okolicy szczytu
płuca u pacjenta w pozycji wyprostowanej
o brak poprawy lub mała poprawa po założeniu drenażu do jamy opłucnowej
• pseudoguzy szczelin międzypłatowych
o ostro odgraniczone zbiorniki płynu opłucnowego zlokalizowane między warstwami szczeliny
międzypłatowej
o są one wynikiem przesięków i najczęściej występują u pacjentów z zastoinową
niewydolnością serca, ustępują po usunięciu przyczyny
o przyjmują soczewkowaty kształt
o zazwyczaj występują w małej szczelinie międzypłatowej
o często nawracają w tym samym miejscu, jeśli dojdzie do nawrotu pierwotnej przyczyny
o nie przemieszczają się wraz ze zmianą pozycji pacjenta
• płyny opłucnowe warstwowe
o płyn opłucnowy tworzy cienkie, pasmowate zacienienie wzdłuż bocznej ściany klatki
piersiowej, oddzielające płuco od wewnętrznego brzegu żeber (prawidłowo upowietrzonione
płuco powinno sięgać do wewnętrznej powierzchni każdego z żeber)
o często w okolicy kąta przeponowo-żebrowego, jednak sam kąt przeponowo-żebrowy
pozostaje zwykle ostry
o najczęściej w wyniku zastoinowej niewydolności serca lub nacieku naczyń chłonnych
wywołanego nowotworem
o nie przemieszczają się wraz ze zmianą pozycji pacjenta
• odma opłucnowa z płynem (hydropneumothorax)
o sytuacja, kiedy w jamie opłucnowej jednocześnie występuje powietrze i płyn
o najczęściej wynik urazu, operacji lub niedawnego nakłucia jamy opłucnowej, rzadziej przetoki
oskrzelowo-opłucnowej
o płyn nie przyjmuje kształtu menisku, pojawia się poziom powietrze-płyn
Płyn w prawej jamie opłucnowej. Zaznaczono objaw menisku →

Zatarcie zarysu prawego kąta przeponowo-żebrowego. Niewielka ilość płynu w prawej jamie opłucnowej
Znaczna ilość płynu w jamie opłucnowej powodująca przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną (efekt masy).
Zaznaczono przemieszczenie tchwicy →.

Zmniejszenie przejrzystości lewego pola płucnego spowodowane rozlanym płynem w jamie opłucnowej u
pacjenta w pozycji leżącej.
Płyn podpłucny. Zaznaczono najwyższy punkt pozornej kopuły przepony →. Zwróć uwagę, że jest on położony
bocznie.

Płyn w jamie opłucnowej ograniczony przez zrosty. Uwagę zwraca nietypowy kształt oraz lokalizacja mimo
pozycji stojącej pacjenta

Diagnostyka różnicowa
• wysokie ustawienie kopuł przepony - np. w porażeniu nerwu przeponowego
• niedodma płata dolnego płuca
• zapalenie płata dolnego płuca
 o zazwyczaj w początkowym stadium zapalenia nie towarzyszy mu wysięk do jamy opłucnowej -
kąty przeponowo-żebrowe pozostają ostre
• pogrubienie opłucnej
• masywne powiększenie serca (cor bovinum), przysłaniające dolne pole płucne
• zrosty, zgrubienia opłucnej
o nie zmieniają swojego położenia ze zmianą pozycji pacjenta
o zazwyczaj przybierają inny kształt niż typowy menisk
18. Zapalenie płuc w RTG klatki piersiowej
Zapalenie płuc to choroba charakteryzująca się objawami ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych
oraz zacienieniem na RTG klatki piersiowej, którego wcześniej nie było i nie można wytłumaczyć w inny
sposób (np. obrzękiem płuc lub zawałem płuca). Zapalenie płuc dzieli się na pozaszpitalne i szpitalne (u
chorych przebywających w szpitalu >48 godzin ). Pozaszpitalne zapalenie płuc wywołują
najczęściej Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Mycoplasma pneumoniae.
Drobnoustroje przedostają się do dolnych dróg oddechowych najczęściej wskutek mikroaspiracji, kiedy
to drobinki wydzieliny są aspirowane w czasie wdechu do dróg oddechowych. W warunkach
prawidłowych dzięki mechanizmom obronnym są usuwane z dróg oddechowych. W sprzyjających
warunkach np. obniżenia odporności bakterie rozmnażają się w pęcherzykach płucnych powodując
powstawanie stanu zapalnego, czyli formy obrony organizmu przed infekcją. Możliwa jest także infekcja
poprzez drogę krwiopochodną ( zdecydowanie rzadsza przyczyna).
Zapalenie płuc w badaniu RTG objawia się zwykle jako plamista, segmentowa lub płatowa choroba
pęcherzyków płucnych wynikająca z toczącego się w nich procesu zapalnego i zmniejszonej przez to
powietrzności płuc. Powoduje ono powstawanie obszarów zmniejszonej przejrzystości ( jaśniejszych ->
jasne obszary na zdjęciu RTG ) mających tendencje do zlewania się. Inne typy zapalenia płuc
prowadzą do wystąpienia choroby śródmiąższowej lub pojawienia się objawów zarówno ze strony
pęcherzyków płucnych jak i tkanki śródmiąższowej. Na podstawie samego obrazu RTG w większości
przypadków ciężko jest określić patogen powodujący proces zapalny. Objawy większości odmian zapalenia
płuc cofają się zwykle ( ulegają wakuolizacji) w ciągu dni lub tygodni zanikając stopniowo w
niejednorodny, plamisty sposób. U około 73% pacjentów objawy radiologiczne cofają się w ciągu 6 tygodni
( zasada 6 tygodni).

Płatowe zapalenie płuc (→). W tym przypadku zajęty jest górny płat płuca prawego

Patofizjologia
• drogi szerzenia się zapalenia płuc
o wziewna
o przez mikroaspiracje
 o krwionośna
o bezpośrednia przez ciągłość (najrzadziej)
• najczęstsze patogeny : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Mycoplasma
pneumoniae. U ~25% chorych występuje zakażenie więcej niż jednym drobnoustrojem
(koinfekcja); najczęściej jest to S. pneumoniae i C. pneumoniae albo S. pneumoniae i wirus grypy
lub paragrypy.
• w warunkach fizjologicznych pęcherzyki płucne wypełnione są powietrzem
• podczas zapalenia płuc zwiększa się przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych oplatających
pęcherzyki; do ich światła przedostają się bogatobiałkowy płyn i liczne leukocyty,
głównie neutrofile
o w obrazie radiologicznym powstają niejednorodne zacienienia
o zacienienia mają tendencję do zlewania się

• proces zapalny szerzy się poprzez pory Kohna, które łączą sąsiadujące pęcherzyki
płucne
• odmiany zapalenia płuc ograniczone do tkanki śródmiąższowej( atypowe zapalenie płuc,
pneumocystozowe zapalenie płuc oraz wirusowe zapalenie płuc)
o zmiany siateczkowate
• w zależności od obszaru dotkniętego procesem zapalnym wyróżniamy zapalenie
płuc segmentowe, płatowe, odoskrzelowe
• częściej występuje zapalenie płuc jednostronne
• u 40% hospitalizowanych w obrazie radiologicznym widoczny jest płyn w jamie opłucnowej
 Obraz radiologiczny:
• Zwykle niejednorodne zacienienia ograniczone do segmentu/płata
o wynik wypełnienia dotkniętych chorobą pęcherzyków płucnych przez wysięk zapalny i/lub
płyn
• Granice zajętych chorobą obszarów są zatarte i nieostre
o wyjątek stanowi przyleganie procesu chorobowego do powierzchni opłucnej ( szczeliny
międzypłatowej)
• Bronchogram powietrzny
o w warunkach prawidłowych drzewo oskrzelowe ( z wyjątkiem głównych oskrzeli) nie jest
widoczne na RTG, ponieważ zawiera powietrze i jest otoczone powietrzem. W przypadku
gdy pęcherzyki powietrzne wypełni płyn lub ropa e na obrazie RTG zostaną uwidocznione
czarne, rozgałęziające się, cylindryczne struktury odpowiadające drzewu oskrzelowemu -
bronchogram powietrzny.
• Zmiany siateczkowate
o typowe dla śródmiąższowego zapalenia płuc (zapalenia wirusowe, bakterie atypowe, PCP)
o związane z zajęciem dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych
o okołownękowo
• Objaw "sylwetki"/ zatarcia zarysu ( silhouette sign)
o zatarcie granic struktur widocznych na prawidłowym zdjęciu radiologicznym np. sylwetki
serca z powodu zlewania się z obszarem o podobnej gęstości radiologicznej w pobliżu ( w
tym przypadku wysiękiem zapalnym/płynem). W zależności od struktury, której granica
została zatarta można z dużym prawdopodobieństwem określić lokalizację procesu
zapalnego.
• Płyn w jamach opłucnowych
o w początkowej fazie zachyłki przeponowo-żebrowe pozostają wolne od płynu
o pojawia się w wyniku zwiększonej przepuszczalności opłucnej trzewnej przylegającej do
zakażonego obszaru płuca
o częściej w infekcjach bakteryjnych niż wirusowych
o na RTG w projekcji PA widoczny dopiero przy ilości co najmniej 250 ml, w projekcji bocznej
wystarczy ok. 75 ml płynu do uwidocznienia go
• Objaw kręgosłupowy
 o na zdjęciu bocznym prawidłowo kręgosłup piersiowy w miarę zbliżania się do przepony
staje się "czarniejszy". W przypadku występowania procesu zapalnego w okolicy tylnej
płata dolnego powstanie zacienienie dolnego odcinka kręgosłupa Th i będzie on "bielszy".
Pomaga w lokalizacji procesu chorobowego, który może się uwidocznić dopiero na zdjęciu
bocznym klatki piersiowej.

Prawostronne odoskrzelowe zapalenie płuc z widocznymi zmianami siateczkowatymi →

Objaw kręgosłupowy → Odcinek kręgosłupa bliżej przepony jest bielszy ( stan zapalny), a prawidłowo
powinien stawać się czarniejszy.
Bronchogram powietrzny --> widoczny w lewym polu płucnym
Wzorce zapalenia płuc
Płatowe zapalenie płuc
Odoskrzelowe zapalenie
płuc ( bronchopneumonia)
Okrągłe zapalenie płuc ( round
pneumonia)
Jamiste zapalenie płuc (cavitating
pneumonia)
krótka charakterystyka
• najczęściej występujące wywoływane przez Streptococcus
pneumoniae
• typowe objawy w RTG: brzegi zacienienia nieregularne, objaw
sylwetki, bronchogram powietrzny
• głównie: Staph. aureus, bakterie Gram-ujemne, beztlenowe
• rozprzestrzenianie odoskrzelowe - zmiany często
obustronnie, przy podstawach płuc
• w RTG:
o zmiany guzkowe, siateczkowo- guzkowe,
o obecność jam,
o wysięk opłucnowy, powodujący dodatkowo powstanie
obszarów niedodmowych
• nie występuje bronchogram powietrzny ( z powodu wysięku
w oskrzelach)
• często u dzieci
• przyjmują kształt kuli na zdjęciu RTG
• niemal zawsze występuje w tylnej części płuc, zwykle w
obrębie płatów dolnych
• bronchogram powietrzny jest często obecny w obrębie zmiany
• powikłanie ciężkiego martwiczego zapalenia płuc zarówno u
dzieci jak i dorosłych
• wywoływane najczęściej przez: Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Staph.
aureus
• u dzieci jamy często ustępują bez interwencji chirurgicznej, nie
pozostawiając trwałych następstw w RTG
• w przebiegu gruźlicy jedynie jej postać popierwotna powoduje
powstawanie jam :

Pneumocystozowe zapalenie
płuc
Atypowe zapalenie płuc
Obustronne zapalenie płuc z obecnością jam→
o są to jamy o cienkich ścianach , z gładkim brzegiem
wewnątrz, raczej nie występuje poziom powietrze-
płyn
• infekcja oportunistyczna u osób z upośledzonym układem
odpornościowym ( chorych na AIDS, w trakcie immunosupresji
lub chemioterapii)
• początkowo tylko uniesienie kopuły w wyniku obniżenia
podatności płuc
• następnie okołownękowe naciekanie tkanki śródmiąższowej w
postaci zmian siateczkowatych
• zwykle brak wysięków opłucnowych i limfadenopatii wnękowej
• najczęściej związane z zakażeniami bakteriami
atypowymi:Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae,Legionella pneumophilia
• w RTG:
o śródmiąższowe niejednorodne zmiany siateczkowate
i guzkowo-siateczkowate
o zwykle okołownękowo
o mogą wystąpić zmiany niedodmowe
o zmiany w obrazie RTG zwykle bardziej wyrażone niż
sugerowałby to stan kliniczny pacjenta
Okrągłe zapalenie płuc → w prawym górnym polu płucnym. Granice zacienienia są nieostre.

Lokalizacja zapalenia płuc

• Najlepiej posłużyć się projekcją PA i boczną w celu dokładnego określenia lokalizacji procesu
chorobowego
• Pomocne są objawy sylwetki i kręgosłupowy
• W przypadku chorych leżących na podstawie samej projekcji czołowej i objawu sylwetki można z
dużym prawdopodobieństwem ocenić lokalizację zapalenia płuc:
struktura z zatartymi granicami położenie zmiany chorobowej

Prawy obrys serca Prawy płat środkowy

Lewy obrys serca Języczek lewego płata górnego

Prawa kopuła przepony Prawy płat dolny

Lewa kopuła przepony Lewy płat dolny

Aorta wstępująca Prawy płat górny

Aorta zstępująca Lewy płat górny lub dolny

Objaw sylwetki. Zatarty został lewy zarys serca z powodu zapalenia języczka lewego płata górnego.

Diagnostyka różnicowa
• Obrzęk pęcherzykowy płuc
o niejednorodne, zlewające się ze sobą zacienienia w kształcie motyla/nietoperza zazwyczaj
symetryczne
o wskazane poszukiwanie innych objawów sugerujących obrzęk pęcherzykowy płuc w celu
różnicowania
• Niedodma( Atelectasis)
o niejednorodne zacienienie przypominające zmiany zapalne w przebiegu zapalenia płuc
• Zachłyśnięcie: zazwyczaj w najniżej położonych częściach płuc, częściej prawostronnie
o Łagodne
• zneutralizowany kwas żołądkowy/woda
• gwałtownie się pojawia jak i gwałtownie ustępuje
• choroba pęcherzyków płucnych
• Aspiracyjne zapalenie płuc
• wywoływane zwykle przez bakterie beztlenowe
• często charakter jamisty
• wycofywanie zmian trwa nawet kilka miesięcy
• Zespół Mendelsona ( zassanie kwasu żołądkowego)
• chemiczne zapalenie płuc
• choroba pęcherzyków płucnych, często obecny obrzęk płuc
• gwałtownie się rozwija
• pacjenci narażeni na wtórne infekcje
• Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie płuc (Organizing pneumonia, OP)
o obustronne, niespecyficzne, rozsiane zmiany w obrazie RTG
o w zależności od jednostki chorobowej mogą dawać odmienny obraz radiologiczny
• Leki
o Niektóre cytostatyki ( np. bleomycyna) - rozwój przewlekłego wókniejącego zapalenia płuc
o w zależności od predyspozycji osobniczej niektóre leki wywołują reakcję alergiczną
prowadzącą do powstania śródmiąższowego zapalenia płuc
• Choroby autoimmunologiczne np. RZS, zespół Sjogrena, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
19. Rak płuca, cechy w RTG, staging w TK
Pierwotne nowotwory płuc
• RTG w projekcji PA i bocznej
o Prawidłowy obraz RTG nie wyklucza nowotworu płuca!
o Guz miąższu płucnym
o Niedodma
o Powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersiowych
o Płyn w jamie opłucnowej
o Jednostronne uniesienie przepony w wyniku jej porażenia
o Zmiany wskazujące na bezpośrednie naciekanie lub przerzuty w kościach
• TK - Podstawowe badanie do oceny zaawansowania miejscowego

Klasyfikacja TNM
• Tx - guz rozpoznany na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych w
popłuczynach oskrzelowych, ale niewidoczny radiologicznie/bronchoskopowo
• T0 - nie ma cech guza pierwodnego
• Tis - rak przedinwazyjny (in situ)
• T1 - guz o największym wymiarze do 3cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną
trzewną, w badaniu bronchoskopowym nie nacieka oskrzela głównego
o T1 (mi) - rak gruczołowy minimalnie inwazyjny
o T1a - guz o największym wymiarze do 1 cm
o T1b - guz o największym wymiarze ponad 1 cm do 2 cm
o T1c - od 2 do 3 cm
• T2 - guz o największym wymiarze od 3 do 5 cm, lub o 1 lub więcej z cech : naciekający
oskrzele główne ale nie dochodzący do rozwidlenia tchawicy, naciekający opłucną
trzewną, powodujący niedodmę lub obturacyjne zapalenie płuca sięgające okolicy wnęki,
obejmujące część płuca lub całe płuco
o T2a - od 3 do 4 cm
o T2b - od 4 do 5 cm
• T3 - guz o największym wymiarze ponad 5 cm, do 7 cm lub 1 lub więcej z cech :
bezpośrednio naciekający opłucną ścienną, ścianę klatki piersiowej (w tym guz szczytu
płuca), nerw przeponowy lub osierdzie, guz z odrębnymi ogniskami w obrębie samego
płata płuca
• T4 - guz o największym wymiarze ponad 7 cm lub 1 bądź więcej z cech : naciekający
przeponę, śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk,
rozwidlenie tchawicy lub trzon kręgu, guz z odrębnymi ogniskami raka w obrębie innego
płata tego samego płuca

N – węzły chłinne
• Nx - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
• N0 - nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
• N1 - przerzuty w węzłach przyoskrzelowych lub wnękowych po stronie guza lub ich
bezpośrednie naciekanie
• N2 - przerzuty w węzłach śródpiersiowych po stronie guza i/lub w węzłach pod ostrogą
główną
• N3 - przerzuty w przeciwległych węzłach wnękowych lub śródpiersiowych, przerzuty w
węzłach nadobojczykowych

M – przerzuty odległe
• Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
• M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
• M1a - odrębne ognisko lub ognisko rana w drugim płucu, ogniska raka w opłucnej lub w
osierdziu lub wysięk nowotworowy w jamie opłucnej lub jamie osierdzia
• M1b - pojedyncze przerzuty odległe (poza klatką piersiową)
• M1c - mnogie przerzuty odległe poza klatką piersiową, w jednym lub wielu narządach
20. Co to jest niedrożność przewodu
pokarmowego, obraz radiologiczny w RTG i
TK
(na podstawie strony mp.pl)

Dzielimy na niedrożność mechaniczną i porażenną.

Objawy niedrożności przewodu pokarmowego (niezależnie od przyczyny)

1) ból brzucha

2) nudności i wymioty

3) zatrzymanie oddawania wiatrów i stolca.

Niedrożność mechaniczna to brak pasażu treści jelitowej z powodu samego zamknięcia światła jelita
przez przeszkodę lub ucisk z zewnątrz (niedrożność z zatkania) albo zamknięcia światła jelita w
połączeniu z uciskiem na naczynia krezkowe (niedrożność z zadzierzgnięcia).

Niedrożność z zatkania (ileus e obturatione) jest najczęściej spowodowana przez nowotwór jelita
grubego, rzadziej przez kamień żółciowy wydostający się do przewodu pokarmowego przez przetokę
pęcherzykowo-dwunastniczą, ciało obce lub pasożyty, wyjątkowo guzy jelita cienkiego. Przyczyną
może być również naciek nowotworowy spoza przewodu pokarmowego (z układu rodnego) lub ucisk
w jednym miejscu przez zrost w jamie otrzewnej. Również masy kałowe mogą utrudniać pasaż
jelitowy i niekiedy powodować objawy podobne do niedrożności mechanicznej.

Niedrożność z zadzierzgnięcia (ileus e strangulatione) bywa spowodowana uwięźnięciem przepukliny

w jej wrotach lub przez zrosty otrzewnej. Dotyczy zwykle jelita cienkiego lub wewnątrzotrzewnowej
części jelita grubego (tj. esicy lub kątnicy). Istotą zadzierzgnięcia jest połączenie mechanizmu zatkania
światła jelita z uciskiem na naczynia odpowiadające za ukrwienie danego odcinka przewodu
pokarmowego. Proksymalnie do miejsca uwięźnięcia działa taki sam patomechanizm jak w
niedrożności z zatkania, a w obrębie niedokrwionej pętli jelitowej dochodzi do martwicy z
translokacją bakterii do jamy otrzewnej, skąd drogą naczyń chłonnych mogą się one dostać do krwi i
spowodować sepsę. Zagrożenie martwicą ściany jelita dotyczy także wgłobienia, tj. sytuacji, gdy
fragment jelita teleskopowo wchodzi do wnętrza dalszej jego części, co powoduje zarówno
przeszkodę mechaniczną, jak i ucisk na naczynia (konieczne pilne leczenie operacyjne).

Niedrożność porażenna jelit to zahamowanie ruchów perystaltycznych jelit wskutek odruchowej

reakcji autonomicznego układu nerwowego (odruchowa niedrożność porażenna) lub w przebiegu
chorób metabolicznych.
1. Przyczyny odruchowej niedrożności porażennej:
1) zapalenie otrzewnej

a) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

b) perforacja wrzodu trawiennego

c) zapalenie przydatków
 d) choroby dróg żółciowych i trzustki (w tym ostre zapalenie trzustki)

e) inne perforacje przewodu pokarmowego (urazy, choroby zapalne)

f) niedokrwienie jelit (martwica jelita w przebiegu ostrego lub przewlekłego niedokrwienia

jelit)

2) kolka nerkowa lub żółciowa

3) krwiak zaotrzewnowy lub krwawienie do jamy otrzewnej (pęknięty tętniak aorty, pęknięcie
śledziony, złamanie kręgów, uszkodzenie naczyń wewnątrzbrzusznych)

4) leki (opioidy, leki przeciwcholinergiczne)

5) choroby narządów klatki piersiowej – zawał serca, zapalenie dolnego płata płuca.

2. Przyczyny metaboliczne niedrożności porażennej:

1) kwasica ketonowa (w cukrzycy lub zatruciu etanolem)

2) schyłkowa niewydolność nerek

3) hiperkaliemia, hipokaliemia

4) napad ostrej porfirii wątrobowej.

W OBRAZIE WIDOCZNE POZIOMY PŁYNÓW I ROZDĘTE PĘTLE JELITOWE

21. Co to jest perforacja przewodu
pokarmowego, obraz radiologiczny w rtg i TK
(na podstawie wikipedii, ale potwierdzone info)

Widoczne wolne powietrze pod kopułami przepony, obraz RTG

OBJAW POWIETRZA POD KOPUŁAMI PRZEPONY!!
Perforacja przewodu pokarmowego – jest to uszkodzenie wszystkich warstw ściany przewodu
pokarmowego prowadzące do obecności gazu lub zawartości przewodu pokarmowego poza jego
światłem. Perforacja najczęściej jest spowodowana chorobą wrzodową (niemal 70% wszystkich
perforacji) lub przyczyną urazową, również jatrogenną. Jest to stan zagrożenia życia, wymaga szybkiej
diagnostyki i leczenia, które zwykle jest operacyjne. Perforacja przewodu pokarmowego jest zaliczana
do tzw. ostrego brzucha.
22. Różnice między obrazowaniem w TK i MR
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są bardzo dokładnymi badaniami obrazowymi
o szerokim zastosowaniu w medycynie. Dzięki nim możliwa jest diagnostyka wielu schorzeń,
monitorowanie ich przebiegu oraz dobór odpowiednich metod terapeutycznych. Pomimo cech
wspólnych między badaniami jest kilka znaczących różnic.
TK
na czym Tomografia komputerowa jest
badaniem radiologicznym, czyli
polega? wykorzystującym promieniowanie X. W
trakcie procedury pacjent musi położyć
się na ruchomym stole, który wjeżdża
do aparatu zwanego gantrą. Ta część
ma charakterystyczny kształt obręczy i
wykonuje bardzo szczegółowe zdjęcia
badanej części ciała.
zastosowani • nowotworów niezłośliwych i
złośliwych,
ew • wad wrodzonych,
diagnostyce • zmian w mózgu: guzów,
tętniaków,
• udaru mózgu,
• stanów nagłych i urazów
dotyczących właściwie każdej
części ciała,
• chorób oczu,
• chorób zatok,
• obecności ciała obcego w
organizmie,
• schorzeń układu krwionośnego,
MR
W rezonansie
magnetycznym wykorzystywan
e są fale radiowe, które
oddziałują na organizm
umieszczony w polu
magnetycznym. Procedura ta
pozwala na otrzymanie
dowolnych obrazów
przekrojów ciała. Stosowane
pole magnetyczne ma
przeważnie wartość od 0,5 do
3,0 Tesli, nie powoduje jednak
interakcji z organizmem,
dlatego cieszy się opinią
bezpiecznego. W trakcie
badania pacjent również musi
przyjąć pozycję leżącą, a
następnie umieszczany jest w
aparacie do wykonania
badania.
• serca,
• kręgosłupa,
• kończyn i stawów,
• narządów jamy
brzusznej (w tym nerek,
wątroby, trzustki),
• narządów rodnych u
kobiety,
• piersi,
• prostaty,
• stwardnienia
rozsianego
 • chorób układu pokarmowego,
• chorób nerek i dróg
moczowych,
• wad układu kostnego,
• chorób zwyrodnieniowych
stawów,
wady • promieniowanie rentgenowsk
ie
• niezalecany u kobiet w ciąży
• badanie z kontrastem może
być przeciwskazane u chorych
z nadczynnością tarczycy,
upośledzoną funkcją nerek
oraz u osób uczulonych na
środek kontrastujący
zalety • bardzo dokładne,
• nieinwazyjne,
• szybkie
• bezbolesne
• dłuższy czas badania
(od 20 do 60 minut)
• konieczność
przebywania w ciasnej
komorze
(problematyczne dla
osób z klaustrofobią)
• czasami potrzeba
przeprowadzenia
badania w sedacji,
czyli po podaniu leków
uspokajających, gdyż
artefakty ruchowe
mogą obniżyć wartość
diagnostyczną –
dotyczy to między
innymi dzieci
• brak możliwości
wykonania badania u
osób z wszczepionym
urządzeniem
elektrycznym,
elektronicznym,
zawierającym w
składzie metal, np.
rozrusznikiem,
metalowymi klipsami,
• badanie z kontrastem
nie jest wskazane u
osób z niewydolnością
nerek.
• brak konieczności
narażenia pacjenta na
promieniowanie X
• używany jest
bezpieczniejszy,
gadolinowy środek
 kontrastujący, który
wiąże się z mniejszym
ryzykiem alergii
• Badanie to można
również wykonywać u
kobiet w ciąży, jednak
dopiero od 2.
trymestru.
23. Co oznacza termin aparat 64 rzędowy TK
lub aparat MR 1,5 Teslowy, jakie są ich
zalety względem skanerów starego typu
Liczba rzędów w tomografie zwykle jest związana z szybkością jego działania.
Jest to niezwykle istotne w badaniu struktur ruchomych - szczególnie serca, naczyń wieńcowych.
Współcześnie, do badania serca i naczyń wieńcowych zaleca się stosowanie skanerów posiadających
64 lub więcej rzędów detektorów. Z drugiej strony, jeśli aparat 64- czy nawet 128-rzędowy nie ma
odpowiedniego oprogramowania do analizy miąższu płuc, jelita grubego lub badania uzębienia, to
może się okazać niejednokrotnie mniej przydatny do diagnostyki niż aparat 16-rzędowy.
Badanie przeprowadzone na tomografie komputerowym 16- i 128-rzędowym pozwala na podobne
zobrazowanie szczegółów anatomicznych i zmian patologicznych - obrazy charakteryzują się podobną
mocą diagnostyczną. Istnieją inne możliwości aparatów 128- i więcej rzędowych, związane głównie ze
skróceniem czasu skanowania (głównie w diagnostyce układu sercowo-naczyniowego).

Moc pola magnetycznego w badaniu MR 1,5 Tesli lub 3 Tesle nie spowoduje, by jakiś element patologii
wewnątrzkanałowej został inaczej zinterpretowany. Istotne jest w tym przypadku odpowiednie
oprogramowanie i doświadczenie lekarza uczestniczącego w badaniu. Wykonanie odpowiednich
sekwencji często decyduje o właściwym rozpoznaniu. Im większe natężenie pola, tym lepsza jakość
uzyskiwanego obrazu. Jest on zresztą nie tylko bardziej dokładny i szczegółowy, ale powstaje też
znacznie szybciej. Aby uzyskać porównywalny efekt, urządzenie niskopolowe potrzebowałoby aż trzy
razy więcej czasu niż aparat 1,5 T. Rezonans magnetyczny przy użyciu aparatu 3T potrafi zająć z kolei o
30-50% mniej czasu niż badanie aparatem 1,5 T – również dlatego, że przy tak dużej czułości specjalne
oprogramowanie jest w stanie zredukować tzw. artefakty ruchowe.

Aparaty rezonansu otwartego to akurat te niskopolowe. Mają one nieco inną budowę, która pozwala
badać pacjenta np. na stojąco lub na siedząco, a ponadto zapewnia swobodny dostęp do niego. Tzw.
systemy zamknięte wymagają natomiast położenia się osoby badanej na specjalnym stole, który
automatycznie wsuwa się do wnętrza maszyny. Aparaty niskopolowe do rezonansu magnetycznego
też znajdują więc zastosowanie we współczesnej diagnostyce. Korzystają z nich przede wszystkim:
osoby z klaustrofobią, małe dzieci, pacjenci poddawaniu inwazyjnym procedurom medycznym pod
kontrolą MR, pacjenci ze znaczną otyłością utrudniającą badanie w systemie zamkniętym, pacjenci
wymagający badania w pozycji stojącej (kręgosłupa), pacjenci wymagający badania małych stawów, u
osób, które mają w ciele metalowe obiekty, takie jak opiłki żelaza, odłamki pocisków,
wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne czy starszego typu implanty stomatologiczne lub
ortopedyczne.
24. Przeciwwskazania do obrazowania w MR
(co z implantami metalowymi?)
Przeciwwskazania bezwzględne:
• urządzenia stymulacyjne i resynchronizacyjne serca
• implanty ślimakowe, otolaryngologiczne i wszelkie inne neurostymulatory
• metaliczne ciała obce o nieznanej charakterystyce magnetycznej
• wszelkie implanty (klipsy naczyniowe, stenty, endoprotezy itp.) ferromagnetyczne lub
o nieznanym zachowaniu w warunkach badania MR.

Przeciwwskazania względne:
• u chorych, którym w ciągu ostatnich 6-8 tygodni wszczepiono metaliczne (bezpieczne)
implanty (klipsy naczyniowe, stenty, endoprotezy itp.)
• u ciężarnych, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży.
25. Metody diagnostyki obrazowej naczyń
krwionośnych (usg dopplerowskie, angio-TK,
angio-MR, DSA)
USG dopplerowskie - pozwala na ocenę przepływu (prędkość i kierunek) krwi w dużych
tętnicach i żyłach wykorzystując efekt Dopplera.

Mechanizm działania:
Głowica wysyła sygnał o znanej częstotliwości→ fala ultradźwiękowa odbija się od
poruszających się krwinek, zmieniając swą częstotliwość→ częstotliwość powracającego echa
jest porównywana z częstotliwością sygnału wyjściowego (tego z głowicy):
→ jeżeli częstotliwość powracającego echa jest niższa, znaczy że krwinki się oddalają od
głowicy (w obrazie USG dopplerowskiej (kolor niebieski);
→ jeżeli częstotliwość powracającego echa jest wyższa, znaczy że krwinki poruszają się w
stronę głowicy/ zbliżają (kolor czerwony)

Rodzaje dopplerowskiej USG (najczęściej stosowane):

1. badanie w kolorze- kolorowy doppler- nakłada kolory (czerwony i niebieski) na obraz w
skali szarośći- oddalanie lub przybliżanie się krwinek
2. badanie spektralne- doppler spektralny- obraz to przebieg fal jako graficzne
przedstawienie prędkości mierzonego przepływu w czasie w obrębie wybranego
obszaru. Standardowo przepływ ku głowicy przedstawia się powyżej linii bazowej,
a od głowicy- poniżej linii bazowej. Częstotliwość sygnału odbitego od obiektu
ruchomego zmienia się proporcjonalnie do prędkości obiektu. Dzięki tym
informacjom można kontrolować czy naczynia są zwężone lub niedrożne, (np. w
przypadku zwężenia naczynia prędkość przepływu krwi się zwiększa).

Na powyższym zdjęciu: u góry obraz kolorowego dopplera, na dole obraz dopplera

spektralnego
• Angio-TK- technika obrazowania za pomocą tomografii komputerowej naczyń
tętniczych i żylnych po wcześniejszym podaniu dożylnym środka kontrastowego. Ta
metoda obrazowania stosowana jest w celu potwierdzenia niedrożności, zwężenia
tętnic, udarach krwotocznych, badaniach pośmiertnych (diagnostyka sądowo-lekarska
ran kłutych i ciętych).

• Angio-MR- badanie angiograficzne metodą rezonansu magnetycznego, w przypadku

naczyń tętniczych wewnątrzczaszkowych pozwala na ocenę drożności, zwężenia naczynia
bez użycia środków kontrastowych.
• DSA- cyfrowa angiografia subtrakcyjna- umożliwia obrazowanie naczyń bez
towarzyszących im cieni części miękkich. Rejestruje się dwa obrazy: pierwszy przed
podaniem środka cieniującego, a drugi po podaniu. Następnie te obrazy odejmuje się od
siebie.
26. Etapy zmian zastoinowych w krążeniu
płucnym (poszerzenie żył górnopłatowych i
wnęk, obrzęk śródmiąższowy i
pęcherzykowy).

Zastój w krążeniu płucnym jest konsekwencją niewydolności lewokomorowej. Objawy podmiotowe

to: duszność spoczynkowa i/lub wysiłkowa, orthopnoe, napadowa duszność nocna, kaszel, świszczący
oddech. Objawy przedmiotowe: tachypnoe, trzeszczenia zwykle nad podstawą płuc.

RTG klatki piersiowej nadal jest metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej zmian w krążeniu płucnym.
Pozwala uwidocznić:
-zwiększony przepływ płucny
-nadciśnienie płucne tętnicze
-nadciśnienie płucne żylne (zastój żylny)

ZASTÓJ ŻYLNY- spowodowany utrudnieniem odpływu krwi z krążenia płucnego do lewego przedsionka.
Zmiany w obrazie RTG zależą od ciśnienia w krążeniu płucnym- odzwierciedlanego przez ciśnienie
zaklinowania w kapilarach płucnych PCWP.
• na początku gdy PCWP wynosi 12-18 mmHg występuje:
-poszerzenie naczyń górnopłatowych tętniczych i żylnych [ średnica naczyń mierzona w 1.
przedniej przestrzeni międzyżebrowej wynosi >3mm],
-zwężenie naczyń dolnopłatowych
-uwypuklenie prawej wnęki (w warunkach prawidłowych jest wklęsła)
• gdy PCWP jest >18mmHg pojawia się OBRZĘK ŚRÓDMIĄŻSZOWY:
-wzmożenie rysunku zrębu- obraz siateczki
-linie Kerleya B0 pogrubienia przegród międzypłacikowych u podstaw płuc, w okolicy lub
obok kątów przeponowo-żebrowych, bardzo krótkie (1-2cm), bardzo cienkie (ok 1mm)
ułożone poziomo- prostopadle względem powierzchni opłucnej→ może dojść do zwłóknienia
i powstania przewlekłych linii Kerleya typu B
-otoczka okołooskrzelowa (zatarcie zarysów oskrzeli spowodowane gromadzeniem się płynu
wokół nich)
-możliwe również powiększenie serca
• gdy PCWP jest >25mmHg rozwija się PĘCHERZYKOWY OBRZĘK PŁUC- na RTG widoczny jako
symteryczne zacienienie miąższu płuca otaczającej wnęki, tzw objaw SKRZYDEŁ MOTYLA lub
NIETOPERZA, zajmujące wewnętrzne ⅔ płuca
27. Co to jest ERCP i MRCP?
(na podstawie strony mp.pl)

ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

• przy diagnostyce zwężeń dróg żółciowych
• jej cel ograniczony jest do histologicznej weryfikacji zmian w obrębie dróg żółciowych oraz
manometrii zwieracza Oddiego, ponieważ jest to badanie inwazyjne i wolimy nieinwazyjne
badania

MRCP-cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego

• przy diagnostyce zwężeń dróg żółciowych
• pozwala zwykle określić przypuszczalną przyczynę oraz ocenić stopień zaawansowania
ewentualnego nowotworu (dróg żółciowych)
• coraz częściej zaleca się to jako badanie pierwszego rzutu u chorych obciążonych dużym
ryzykiem rozwoju kamicy przewodowej
• jest badaniem z wyboru u ciężarnych z podejrzeniem patologii w obrębie dróg żółciowych i
trzustki, a także w przypadkach gdy konieczna jest szczegółowa ocena
wewnątrzwątrobowego odcinka dróg powyżej zwężenia.
28. Jakie są inne cholecystografie (metody
przezskórne)
Klasycznie środek cieniujący podaje się p.o. lub i.v., po czym robi się RTG jamy brzusznej.
Inne rodzaje:
• ECPW=ERCP – środek cieniujący podaje się przez endoskop do dróg żółciowych
(🡪 MRCP to dodatkowo MR)
• CHOLANGIOGRAFIA PRZEZSKÓRNA – podanie przezskórne do wątroby pod kontrolą USG
• Cholangiografia śródoperacyjna – podanie do przewodów żółciowych podczas zabiegu (np.
cholecystektomia)
• Cholangiografia pooperacyjna – podanie przez dren pozostawiony po operacji (dren Kehra)

Cholangiografię przezskórną wykonuje się bardzo rzadko – w sytuacji krytycznego zwężenia brodawki
Vatera, gdy niemożliwe przejście endoskopu. Kontrast podaje się przezskórnie do przewodu
żółciowego wspólnego. Znieczulenie miejscowe.
29. Radiologiczne cechy ostrego i
przewlekłego zapalenia trzustki
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Do zdiagnozowania OZT obrazowanie nie jest konieczne, jeśli spełnione są 2 kryteria: nagły silny ból
w nadbrzuszu + podwyższenie poziomu amylazy/lipazy
Badania obrazowe:
USG jamy brzusznej –
• badanie pierwszego wyboru, jednak często nie udaje się uwidocznić trzustki (gazy jelitowe,
otyłość);
• na początku OZT trzustka może mieć normalny wygląd, co nie wyklucza zapalenia trzustki
(obraz kliniczny i badania laboratoryjne znacznie ważniejsze)
• w OZT: powiększenie trzustki, zatarcie jej granic, zmniejszona i niejednorodna
echogeniczność miąższu; może ujawnić kamicę żółciową i powikłania OZT (np. zbiorniki
płynu).
• USG z dożylnym wzmocnieniem kontrastowym umożliwia zobrazowanie martwicy miąższu
trzustki
TK z podaniem środka kontrastowego:
• pozwala na ocenę rozległości martwicy trzustki – tomograficzny wskaźnik ciężkości OZT
(wskaźnik CTSI [skala Balthazara] oraz martwicy okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej i łącznej
• nie wykonuje się rutynowo u chorych z oczywistym rozpoznaniem, u których choroba
przebiega łagodnie i bez powikłań - nie wykonuje się TK w celu potwierdzenia diagnozy
• TK należy wykonać, jeśli stan chorego nie poprawia się w ciągu 48–72 h (np. utrzymują się
ból, gorączka, nudności i nie jest możliwe żywienie doustne) w celu wykrycia miejscowych
powikłań, takich jak martwica trzustki
• optymalną ocenę rozległości martwicy daje TK wykonana w 5.–7. dobie choroby
• badanie wykonuje się niezwłocznie, gdy chory z podejrzeniem OZT jest w stanie krytycznym
lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, kolejne badanie w przypadku pogarszania się
stanu klinicznego między 2. a 4. tyg. od początku choroby, w celu określenia rozwoju
miejscowych okołotrzustkowych powikłań
• po upływie 4 tyg., jeśli stan chorego się nie poprawia, TK jest pomocne w określeniu wskazań
i sposobu leczenia zabiegowego
W razie przeciwwskazań do TK oraz w celu różnicowania zbiorników płynowych wykonuje się MR
(zalecany po 4 tyg. od początku choroby przed leczeniem zabiegowym u chorych z martwiczym OZT z
objawowymi i przetrwałymi zbiornikami), lepsze w ocenie struktury wewnętrznej zmian
RTG klatki piersiowej: może ujawnić przypodstawną niedodmę, wysięk opłucnowy (zwłaszcza
lewostronny), ARDS
RTG jamy brzusznej: może ujawnić poziomy płynu lub rozdęcie pętli jelitowych (objawy porażennej
niedrożności jelit)
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) – wykonana w ciężkim żółciowym OZT w
trybie pilnym ze sfinkterotomią staje się zabiegiem leczniczym
Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP): wykonywana w przypadkach
wątpliwych w ostrej fazie choroby; głównie diagnostyka kamicy żółciowej i ocena przewodu
trzustkowego w obecności zbiorników płynowych/torbieli i przetok w późniejszej fazie choroby
Endosonografia (EUS): pomocna w identyfikacji czynnika etiologicznego u osób po przebytym OZT
lub z idiopatycznym nawracającym OZT oraz w fazie późnej do identyfikacji zbiorników płyn
Rozpoznanie OZT:
1) powiększenie całej trzustki lub jej części (prawidłowe wymiary -> głowa 3cm, trzon 2,5cm, ogon
2cm)
2) pasmowate struktury lub zbiorniki płynu wokół trzustki
3) podczas wczesnej fazy choroby mogą powstać ogniska martwicy (gorsze rokowanie) - są to zmiany
o niskiej gęstości, żeby je uwidocznić niezbędny jest kontrast dożylny
4) obecność torbieli rzekomych (pseudotorbiele) - otaczają odgraniczony zbiornik soków
trzustkowych, które zostały uwolnione z zapalonej trzustki, ściana torbieli (złożona z tkanki włóknistej
i ziarninowej) zwykle widoczna w TK i może ulegać wzmocnieniu kontrastowemu, torbiele te mogą
wywoływać objaw poduszki – modelowanie pętli jelita/żołądka

Oceniamy również powikłania OZT : powikłania okołotrzustkowe i naczyniowe (zakrzep w żyle

wrotnej, śledzionowej), zapalenie trzustki może współwystępować z wysiękiem opłucnowym po
stronie lewej

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Ciągła, nieodwracalna choroba wtórna do nadużywania alkoholu, prowadząca do zwłóknienia, zaniku
gruczołu, poszerzenia przewodów trzustkowych a często także do cukrzycy, czynniki predysponujące
TIGAR-O –toksyczne, idiopatyczne, genetyczne, autoimmunologiczne, powtarzające się (recurrent),
obturacyjne
Badania obrazowe
• zwapnienia w miąższowe i śródprzewodowe-> objaw patognomiczny przewlekłego
zapalenia trzustki, często wtórnie do choroby alkoholowej, są to mnogie, bezkształtne,
chmuropodobne zwapnienia
USG brzucha – mała czułość i swoistość; może służyć do rozpoznawania PZT jedynie w
zaawansowanym stadium choroby; przydatna w ocenie powikłań PZT
USG ze wzmocnieniem kontrastowym może zwiększyć trafność diagnostyczną w PZT ze zmianami
torbielowatymi i litymi w trzustce
Podejrzenie PZT bez zmian w USG -> EUS, MR, TK
EUS – największa czułość w diagnostyce PZT, szczególnie we wczesnych stadiach, wykonywana, gdy
wyniki badań obrazowych nie pozwalają na ustalenie rozpoznania, użyteczna w wykrywaniu
powikłań. BAC pod kontrolą EUS jest najbardziej wiarygodną metodą wykrywania zmian złośliwych.
MR lub cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (MRCP), najlepiej po podaniu
sekretyny i.v. – gdy wykaże zmiany typowe dla PZT, wystarcza do ustalenia rozpoznania; wynik
prawidłowy nie wyklucza łagodnej postaci choroby
TK – najlepsza metoda wykrywania zwapnień w trzustce (ocena w TK bez środka kontrastowego)
 ECPW – może być przydatna w leczeniu niektórych powikłań choroby (nie służy do ustalania
rozpoznania).
Objawy PZT w badaniach obrazowych:
1) objawy pewne (zmiany morfologiczne świadczące o PZT) – nierównomierne lub równomierne
poszerzenie i/lub nieregularności głównego przewodu trzustkowego i jego bocznych gałęzi;
zwapnienia w obrębie trzustki; złogi w przewodach trzustkowych
2) objawy wątpliwe (często towarzyszą PZT, ale mogą występować w innych chorobach trzustki) –
powiększenie trzustki (jak w OZT), torbiele rzekome, zwłóknienia w miąższu trzustki; zanik
(zmniejszenie rozmiarów) trzustki, ogniska martwicy w obrębie trzustki.
30. Ból kolkowy w jamie brzusznej (kamica
żółciowa lub moczowa) – diagnostyka
radiologiczna
-w prawie wszystkich przypadkach dochodzi do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego przy
uwięźnięciu kamienia żółciowego w szyjce pęcherzyka żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym
(samo występowanie kamieni żółciowych nie oznacza, że to pęcherzyk jest źródłem bólu, ponieważ
wiele z nich jest bezobjawowych)

napadowy ostry ból brzucha tzw.kolka żółciowa;

• główny objaw kliniczny
• pojawia się często po spożyciu tłustego pokarmu, w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzyku
żółciowym po zamknięciu przewodu pęcherzykowego przez złóg;
• zlokalizowany w okolicy podżebrowej prawej lub w nadbrzuszu środkowym,
• może promieniować pod prawą łopatkę
• zwykle trwa >30 min, ale <5 h i stopniowo ustępuje

USG techniką z wyboru, tylko ok. 10-15% kamieni zawiera na tyle dużo zwapnień, by były widoczne
na konwencjonalnych zdjęciach RTG

Badania obrazowe: USG

• skuteczność diagnostyczna >95%;
• uwidacznia złogi (różnej wielkości hiperechogeniczne zmiany dające cień akustyczny i
przemieszczające się w pęcherzyku żółciowym po zmianie pozycji ciała)
• pozwala ocenić powiększenie pęcherzyka żółciowego, szerokość dróg żółciowych wewnątrz- i
zewnątrzwątrobowych oraz narządy sąsiednie
• złóg można pomylić z polipem (ten nie jest ruchomy i nie daje cienia akustycznego) i z
błotkiem (szlamem żółciowym – kryształki cholesterolu; nie daje cienia akustycznego, ale
zmienia swoje położenie przy zmianie pozycji ciała badanego)

EUS i/lub MR – można wykonać, gdy występują typowe objawy, a USG nie wykazało kamicy
RTG przeglądowy jamy brzusznej – wykonywany nie w celu rozpoznania kamicy, ale z innych
wskazań

U chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego i małym ryzykiem kamicy przewodowej

zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego nie ma wskazań do przeprowadzenia dodatkowych
badań diagnostycznych obrazujących drogi żółciowe.

U chorych, którzy przebyli ostre zapalenie trzustki, w wieku >55 lat oraz tych, u których stwierdza się
wzrost aktywności ALT, AST i ALP, wskazane jest wykonanie EUS lub MRCP przed planowanym
zabiegiem operacyjnym (a w razie potwierdzenia kamicy przewodowej wykonanie endoskopowej
cholangiopankreatografii wstecznej [ECPW] z ewakuacją złogów przed planowanym zabiegiem
operacyjnym) lub przeprowadzenie śródoperacyjnej cholangiografii

Rozpoznawanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w USG:

o pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego >3mm
o płyn wokół pęcherzyka żółciowego
 o dodatni objaw Murphy’ego (ból wywoływany przez ucisk pęcherzyka żółciowego
głowicą aparatu USG)

objaw torów tramwajowych - prawidłowo przewody żółciowe wewnątrzwątrobowe nie są widoczne

w badaniu USG, przy niedrożności przewodu żółciowego wspólnego są one poszerzone, cylindryczne,
przylegają do żył wrotnych

osad żółciowy - skupisko małych złogów z kryształkami cholesterolu, bilirubiny i glikoprotein, często
powiązany z zastojem żółciowym nie powoduje cienia akustycznego

obrazowanie radioizotopowe HIDA

• wykorzystywany wątrobowy kwas hepatoiminodiaoctowy (HIDA) fizjologicznie absorbowany
przez wątrobę i wydzielany do układu żółciowego
• znakowany technetem Tc99m i podawany dożylnie
• obrazowanie z użyciem gamma kamery -> uwidocznienie prawidłowego wychwytu
znakowanego HIDA do wątroby i jego wydzielanie do: przewodów żółciowych, pęcherzyka
żółciowego i jelita cienkiego
kamień żółciowy może zablokować:
1)przewód pęcherzykowy - znacznik nie pojawia się w pęcherzyku żółciowym
2) przewód żółciowy wspólny - znacznik nie pojawia się w jelicie cienkim

Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego MRCP

• nieinwazyjna metoda obrazowania układu żółciowego bez konieczności wstrzykiwania
dożylnego kontrastu
• opiera się na T2-zależnych sekwencjach MR które ukazują wszystkie struktury wypełnione
płynem -> przewody żółciowe i trzustkowe oraz pęcherzyk żółciowy są bardzo jasne(
wszystkie inne struktury są ciemne)
• obrazowanie wykonywane w czasie jednego wstrzymania oddechu

Kamica przewodowa

Kamicę przewodową podejrzewa się przede wszystkim u pacjentów z potwierdzoną kamicą

pęcherzyka żółciowego, u których pojawia się żółtaczka i kolka żółciowa, a także u pacjentów po
cholecystektomii z nawrotem bólu lub żółtaczką

Badania obrazowe:
USG jamy brzusznej – badanie wstępne; może wykryć złogi w przewodach żółciowych, ale częściej
tylko ich poszerzenie wskutek niedrożności i/lub obecność kamicy pęcherzykowej; nieuwidocznienie
złogów w przewodach żółciowych nie wyklucza kamicy przewodowej
EUS – najdokładniejsza metoda wykrywania złogów <5 mm i zlokalizowanych blisko brodawki Vatera
MRCP – podobna do EUS czułość i swoistość w wykrywaniu złogów o średnicy >5 mm
TK – duża czułość w rozpoznawaniu poszerzenia PŻW, możliwe uwidocznienie uwapnionych kamieni;
nie jest metodą z wyboru w diagnostyce kamicy przewodowej; ma znaczenie w rozpoznawaniu
innych niż kamica przyczyn bólu w nadbrzuszu i powikłań kamicy
ECPW – wskazana jedynie w przypadku dużego prawdopodobieństwa kamicy przewodowej
(umożliwia usunięcie złogu)

KAMICA NERKOWA
• typowy objaw to kolka nerkowa – ból w okolicy lędźwiowej, promieniuje do spojenia
łonowego, zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud;
• jeśli jest zablokowana cewka moczowa – ból w okolicy nadłonowej, ból powstaje, gdy złóg
przeciska się przez wąskie światło moczowodu
 • większość zwapniałych kamieni w nerce składa się z kryształów szczawianu wapnia, a te w
pęcherzu moczowym zawierają kryształy moczanu
• u pacjentów z kolką nerkową USG wykonywane do oceny występowania wodonercza (ale w
USG trudno zobrazować moczowody więc kamieni szukamy w TK)

uropatia obstrukcyjna: poszerzony układ kielichowy poszerzona i wypełniona

płynem(bezechowa)miedniczka nerkowa, moczowód może byćposzerzony do poziomu kamienia,
który powoduje niedrożność

Badania obrazowe: w celu uwidocznienia złogów i oceny poszerzenia dróg moczowych:

Złotym standardem jest TK bez podawania środka cieniującego: nerek, moczowodów i pęcherza
moczowego wykrywająca >99% złogów.
-powinna to być metoda obrazowania pierwszego wyboru u pacjentów z kolką nerkową, u których
nie ma przeciwwskazań do takiego badania
-w razie przeciwwskazań do wykonania TK lub braku jej dostępności alternatywą jest badanie
ultrasonograficzne (USG) układu moczowego - zaletą jest tutaj brak narażenia na promieniowanie
jonizujące i niski koszt, ale jego czułość jest ograniczona, szczególnie w przypadku złogów
zlokalizowanych w moczowodach
- kiedy ustalono już rozpoznanie, a złóg jest nieprzezierny dla promieni rentgenowskich, chorobę
można monitorować za pomocą przeglądowych zdjęć rentgenowskich (RTG) jamy brzusznej.

Urografia TK – wykonuje się, gdy TK bez kontrastu nie dostarczyła niezbędnych informacji
diagnostycznych, a także gdy się planuje interwencję chirurgiczną
31. Dlaczego TK jest metodą z wyboru w
neuroradiologii w stanach nagłych , kiedy są
wskazania do pilnego MR mózgu lub
kręgosłupa?
Głównym celem wykonywania TK bez kontrastu jest stwierdzenie, czy występują zmiany zagrażające
życiu, takie jak:
• Efekt masy
• Krew (krwotok)
• Złamania czaszki
MR ma większą czułość w wykrywaniu patologii wewnątrzczaszkowych – ma lepszą rozdzielczość
miękkotkankową. TK ma większą czułość w wykrywaniu zmian w warstwie korowej kości (MR
pokazuje brak sygnału). Ogólnie MR lepiej się nadaje do obserwowania chorób przewlekłych mózgu.
TK w stanach nagłych:
• Efekt masy 🡪 przemieszczenie w stosunku do linii pośrodkowej, zmiana kształtu
komór lub niewidoczne
• Krew 🡪 jasna – w szczelinach, w komorach, pod- lub nadtwardówkowo (krwiaki –
nadtwardówkowy jest soczewkowaty, podtwardówkowy jest sierpowaty), w miąższu
mózgu (pęknięty tętniak)
• Złamanie podstawy czaszki – zerwana ciągłość przebiegu kości (uwaga – złamanie
powinno być widoczne na kilku kolejnych klatkach TK)
MR mózgu lub kręgosłupa (rdzenia kręgowego) w trybie pilnym należy wykonać w:
• Udarze niedokrwiennym (najlepszy MR-DWI) – ukazuje wczesne zmiany nawet w
pierwszych MINUTACH (TK tego nie umie); szczególnie w udarze niewielkim z
niewielkim ubytkiem neuro
• Wieloogniskowe zmiany zatorowe – wskazuje sercowopochodną przyczynę udaru
• Udarze krwotocznym
• Pękniętym tętniaku (angio-MR; sekwencja TOF)
MR kręgosłupa rozumianego jako kości należy wykonać w:
• Chorobach związanych z uciskiem: zespołach korzeniowych, przepuklinie jądra
miażdżystego
• Ocenie stawów krzyżowo-biodrowych/szczytowo-potylicznych
• Urazach
32. Jakie zaawansowane techniki
obrazowania MR są stosowane w
neuroradiologii i dlaczego (DWI, DTI, MRS,
PWI, fMRI)
DWI - obrazowanie dyfuzyjne rezonansu magnetycznego (diffusion- weighted imaging) wykorzystuje
właściwości dyfuzyjne (ruchy Browna) wszystkich cząsteczek wody w przestrzeni
zewnątrzkomórkowej. W badaniu rezonansu magnetycznego z opcją dyfuzji tworzy się mapy DWI
różnych narządów, min. mózgowia. Na tych mapach obaszry o zmniejszonej dyfuzji - ograniczenie
ruchów Browna - np. wskutek obrzęku tkanki mają zmieniony (jasny) sygnał. Dzięki temu metoda ta
znalazła zastosowanie w diagnostyce wczesnych i b. wczesnych zmian niedokrwiennych mózgowia - w
nieprawidłowo ukrwionych komórkach mózgu, np. w wyniku wczesnego udaru (lub przemijającego
niedokrwienia) zmienia się przepuszczalność błon komórkowych. Zmiany te zachodzą już w pierwszych
minutach niedokrwienia – w konwencjonalnych badaniach tj. CT i MR zmiany widoczne są najwcześniej
po kilku h. DIAGNOSTYKA JEST MOŻLIWA KILKA MINUT PO INCYDENCIE UDAROWYM.

DTI - obrazowanie tensora dyfuzji (diffusion tensor imaging) – to nowoczesna technika rezonansu
magnetycznego oparta na detekcji fizjologicznych, mikroskopijnych ruchów dyfuzyjnych cząsteczek
wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej tkanek, tzw. ruchów Browna. Dwa główne parametry
oceniane to: wielkość dyfuzji wody w objętości tkanki wyrażona w postaci rzeczywistego współczynnika
dyfuzji (ADC) oraz stopień ukierunkowania ruchu cząsteczek wody - tzw. frakcjonowana anizotropia.
Dzięki zastosowaniu DTI możliwe jest stworzenie obrazu przestrzennego anizotropii CNS i obrazowanie
subtelnej anatomii istoty białej. W przypadku guzów mózgu: planowanie zabiegu, ocena relacji guza w
stosunku do strategicznych dróg istoty białej, ocena przemieszczenia, nacieku.

MRS - spektroskopia rezonansu magnetycznego - jest to nieinwazyjna metoda obrazowania,

dostarczająca informacji o metabolizmie tkanek mózgowych, bada metabolity w zdrowej tkance w
porównaniu do tkanki zmienionej nowotworowo, MRS przyczynia się do poprawy diagnozowania
różnicowego przedoperacyjnych guzów mózgu. Do badania wykorzystuje się ten sam skaner co MRI.
PWI - polega na pomiarze perfuzji krwi przez poszczególne tkanki, umożliwia ocenę przepływu krwi w
łożysku kapilarnym i wczesne wykrycie upośledzenia perfuzji w łożysku udarowym, najczęściej
stosowaną techniką jest obrazowanie dynamicznej podatności na magnetyzację z zastosowaniem
środka kontrastowego.

fMRI - czynnościowy magnetyczny rezonans jądrowy, wykorzystuje magnetyczne właściwości atomów

budujących komórki tkanek mózgu, mierzy przepływ krwi i utlenowania aktywnej okolicy mózgu. fMRI
ułatwia zaplanowanie operacji, radioterapii, diagnostykę CNS (urazy, udary, SM, ch. Alzheimera). W
badaniu nie używa się kontrastu i promieniowania - badanie jest bezpieczne i pozbawione skutków
ubocznych.
33. Jakie jest nowoczesne podejście
diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku
ostrego udaru niedokrwiennego?

• Czas od przyjęcia pacjenta do szpitala do wykonania TK głowy ≤ 20 minut u ≥50% pacjentów

ze świeżym udarem niedokrwiennym.
• Protokół TK: standardowe obrazowanie, perfuzja, angiografia.
• TK może uwidocznić rozległe strefy niedokrwione będące p/wskazaniem do leczenia
trombolitycznego.
• Jeśli TK zostanie uzupełnione obrazowaniem perfuzji TK (pTK) większość udarów
niedokrwiennych można wykryć b. wcześnie.
• Do nowych technik diagnostycznych zaliczamy DWI-obrazowanie dyfuzyjne i PWI -
obrazowanie perfuzyjne (wykorzystywane w b. wczesnej fazie udaru) - ale bardzo ograniczona
dostępność.

Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego - kryteria włączenia:

• kliniczne rozpoznanie udaru niedokrwiennego - istotny deficyt
• neurologiczny min. 30 min.
• czas od początku objawów do 4,5h
• wykluczenie krwawienia do OUN w badaniu obrazowym
• wykluczenie hipoglikemii i migreny skojarzonej

rt-PA - alteplaza - rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu

Czas od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia leczenia alteplazą powinien wynosić ≤45 min.

Trombektomia mechaniczna (TM) polega na mechanicznym usunięciu skrzepliny ze światła naczynia za

pomocą cewnika. Należy ją zastosować do 6h od początku objawów i jest użyteczna zwłaszcza w
przypadku zakrzepu w obrębie proksymalnego odcinka tętnicy środkowej mózgu. W przypadku
chorych kwalifikujących się do leczenia trombolizą należy według aktualnych zaleceń w pierwszej
kolejności podać leczenie dożylne rt-PA równolegle wykonując angio-TK służące do kwalifikacji leczenia
TM, a następnie nie oczekując na wyniki i leczenia dożylnego przeprowadzić leczenie endowskularne.
W przypadku pacjentów, którzy po raz ostatni widziani byli zdrowi w przedziale 6-24h możliwe jest
wykonanie trombektomii mechanicznej na podstawie dodatkowych kryteriów
(klinicznych/radiologicznych)

W Polsce TM realizuje 18 ośrodków.

34. Jakie są typy mielografii ? (klasyczna,
mielo-TK, mielo-MR)
Mielografia jest kontrastowym badaniem kanału kręgowego, polegającym na wprowadzeniu do
przestrzeni płynowych środka cieniującego drogą nakłucia lędźwiowego lub podpotylicznego, a
następnie prześledzeniu przemieszczania się kontrastu. Badanie to stosowano głównie w diagnostyce
guzów rdzenia kręgowego. Mimo używanych obecnie mało toksycznych wodnych środków
cieniujących jest to badanie inwazyjne i ustępuje miejsca innym metodom obrazowania patologii w
obrębie kanału kręgowego. Badanie to stosowano głównie w diagnostyce guzów rdzenia kręgowego
lub w konieczności stwierdzenia lub wykluczenia komunikacji pomiędzy workiem oponowym a
patologicznymi przestrzeniami płynowymi.

Radikulografia - diagnostyka dolnego odcinka kanału kręgowego w rozpoznawaniu wypuklin jądra

miażdżystego tarczy międzykręgowej (obecnie częściej stosuje się TK lub MR)

Mielografia klasyczna - polegała na wydaniu zdjęcia RTG po podaniu kontrastu, obecnie ma znaczenie
historyczne

Mielo-TK – Mielografia tomografii komputerowej - stosowana u pacjentów wymagających

obrazowania kręgosłupa i kanału kręgowego z przeciwwskazaniami do MR, ukazuje ucisk na
zakontrastowane przestrzenie PMR; po podaniu środka cieniującego do kanału kręgowego (z nakłucia
lędźwiowego lub nakłucia zbiornika wielkiego w odcinku szyjnym)

Mielo-MR - Mielografia rezonansu magnetycznego - wykonywana w przypadkach podejrzenia

pourazowego wyrwania korzeni z rdzenia kręgowego, pozwala uwidocznić naddatki sygnału
odpowiadające pourazowym pseudotorbielom

Mielografia i radikulografia wykonywane są z użyciem środków niejonowych.

35. Objawy radiologiczne zmian łagodnych i
złośliwych w kościach w rtg i TK
Przedziały wiekowe i charakterystyczne dla nich guzy:
1. łagodne:
• 5-20 pojedyncza torbiel kostna
• 10-20 chrzęstniak zarodkowy, włókniak niekostniejący, kostniak kostnawy
• 10-30 torbiel tętniakowata kości, włókniak chrzęstno-śluzakowy, kostniak zarodkowy,
wyrośla kostno-chrzęstne
• 15-35 chrzęstniak śródkostny, kostniak
• 20-40 guz olbrzymiokomórkowy
• 30-50 tłuszczak
• 40-50 naczyniak
2. złośliwe:
• <1 rż przerzuty zwojaka zarodkowego
• 1-30 mięsak kościopochodny, mięsak Ewinga
• 20-40 mięsak kościopochodny okostnowy, guz olbrzymiokomórkowy
• 30-50 struniak, chrzęstniako-mięsak, włókniako-mięsak, złośliwy włókniak
histocytarny, chłoniak pierwotny kości
• >40rż chrzęstniako-mięsak, szpiczak mnogi, przerzuty do kości

Stopień złośliwości guzów:

• niski - nieagresywne - zniszczenie tkanki kostnej (geograficzne) otoczone sklerotycznym
rąbkiem
• średni - umiarkowanie agresywne - zniszczenie tkanki kostnej (geograficzne) z niewielką
strefą przejściową, sklerotyczny rąbek kostny +/-, poszerzenie kości, wyraźny odczyn
okostnowy
• wysoki - bardzo agresywne - zniszczenie tkanki kostnej (“dziury wyjedzone przez mole”) z
szeroką strefą przejściową, brak rąbka, możliwe poszerzenie kości, wyraźny odczyn
okostnowy

kościotwórcze guzy łagodne:

wysepki kostne - na kości udowej, żebrach
kostniak (osteoma) - kości czaszki, twarzoczaszki, zatoki przynosowe
kostnawy(osteoma osteides)
kostniak kostninowy - kość udowa, piszczelowa, kości stopy,
- rozwija się z dojrzałych osteocytów, rozległa strefa kostnienia i ognisko osteolityczne - nidus
- gniazdo - najlepiej widoczne w TK, jego usunięcie niezbędne do wyleczenia
kościotwórcze guzy złośliwe:
mięsak kościopochodny -kość udowa, piszczelowa, ramienna
najczęstszy pierwotny guz u dzieci!
bardzo charakterystyczne niszczenie kości - nieregularne z obszarami sklerotyzacji,objaw
sunburst (wybuchy słońca)- promieniste zwapnienia, niszczenie warstwy korowej, spikule,
przechodzenie na tkanki miękkie, zmiany zwykle w kościach długich
trójkąt Codmana - uniesienie warstwy korowej i tworzenie nowej okostnej,
mięsak kostny przykorowy - zmiany o mniejszej złośliwości
chrzęstne guzy łagodne:

chrzęstniak - typowo nieregularna gęstość z powodu licznych zwapnień ale obrys zewnętrzny gładki -
zmiana niezłośliwa, > 5-6 cm- ryzyko transformacji złośliwej chondrosarcoma

•chrzęstniaki występują głównie w dużych kościach długich i drobnych kościach

„cewkowatych” jak kości śródręcza,
*chrzęstniak zarodkowy -> kość udowa, piszczelowa, ramienna
•„zrazikowate” zwapnienia chondroidu (matrix)
•mnogie chrzęstniaki występują w zespole Olliera i Mafucci
kostniakochrzęstniak - wyrośl kostno chrzęstna -wyrośl w pobliżu stawu najczęściej, bardzo rzadko
ale może zezłośliwieć

chrzęstne zmiany złośliwe:

chrzęstniakomięsaki -kość udowa, ramienna i inne

dodatkowo:
przerzuty osteolityczne (rak płuca,nerki, tarczycy, piersi)- najpierw przerzuty idą do szkieletu
osiowego (zwłaszcza do kręgów), jeśli są obecne w kościach długich to chorzy mają już
przerzuty w kręgosłupie
ogniska osteolityczne, rozległe niszczenie kości, brak warstwy korowej
przerzuty osteosklerotyczne - rak prostaty, piersi(przy raku piersi często mieszane:
osteolityczne i osteosklerotyczne)

torbiel tętniakowata- kość piszczelowa, udowa, trzony kręgów

poziomy płynów najlepiej widać w MR
zmiana występuje przy niezrośniętej płytce wzrostowej, wieloprzedziałowa struktura
zawierająca krew w różnych stadiach hemolizy

guz olbrzymiokomórkowy osteoclastoma - kość udowa, piszczelowa, promieniowa

zmiana niezłośliwa, miejscowo bardzo agresywna, rozdęcie kości, niszczenie odcinkowe
warstwy korowej, przechodzi na tkanki miękkie, typowo zajmuje nasadę i przynasadę kości
długiej
rzadka lokalizacja- V kość śródręcza
•najczęściej obejmuje powierzchnię stawową lub znajduje się do 1 cm od niej
•ekscentryczny, z wyraźnym ścieńczeniem / zniesieniem warstwy korowej
•wewnętrzne przegrody i częste złamania patologiczne
•główne rozpoznanie różnicowe to torbiel tętniakowata (u młodszych!!!)

mięsak Ewinga -kość udowa, piszczelowa, inne

drugi po osteosarcoma złośliwy guz kości u dzieci- zajmuje trzony (większość guzów kości
zajmuje nasady i przynasady), wychodzi z jamy szpikowej i rozprzestrzenia się przez systemy
Haversa
bardzo podobny do zapalenia kości - osteomyelitis, zmiany głównie osteolityczne, zajęcie
tkanek miękkich (obecne guzy), blaszkowate nawarstwienia okostnowe, spikule, złamania
patologiczne i zmiany osteosklerotyczne
szpiczak mnogi myeloma multiplex- guz szpiku kostnego - trzony kręgów, żebra, kość udowa i
inne
obraz kości wyżartej przez mole, mnogie ogniska osteolityczne i patologiczne złamania
kompresyjne
naczyniak- hemangioma- guz naczyniowy - kości czaszki, kręgosłup, żebra
„szprychowate” pasma sklerotyczne
włókniste ubytki korowe i włókniak niekostniejący (zmiany łagodne) - kość udowa,
piszczelowa i strzałkowa
częste przypadkowe znalezisko
włókniec desmoid - guz miejscowo agresywny, złośliwość pośrednia
struniak chordoma - czaszka(stok), okolica krzyżowo-guziczna
dysplazja włóknista
•miejscowy defekt różnicowania i dojrzewania osteoblastów
•prawidłowa tkanka kostna zostaje zastąpiona tkanką włóknistą - „obraz kłaczków waty”,
„mlecznego szkła"
•postać jednoogniskowa, wieloogniskowa lub w postaci zespołu McCune Albright
(+występują tam zaburzenia endokrynologiczne)
choroba Pageta
•przewlekła choroba kości z jej nasilonym re-modelingiem
•pierwsza faza, aktywna, osteolityczna
•kolejna faza, mieszana
•trzecia faza, nieaktywna, sklerotyczna
•ostatecznie prowadzi do zwiększenia objętości kości
melorrheostosis
•dysplazja mezenchymalna
•„objaw kapiącej świecy” lub wosku
•często bezobjawowa, spotykana u osób do 20 r.ż.
36. Cechy radiologiczne choroby
zwyrodnieniowej stawów
1. Czym są choroby zwyrodnieniowe i zapalne stawów?
• są to schorzenia stawu i kości po każdej jego stronie
• prawie zawsze towarzyszy
temu
zwężenie szpary stawowej
•

2. Jaki jest ich podział?

• przerostowe choroby stawów (choroby zwyrodnieniowe)
o charakteryzują się kościotworzeniem w miejscu chorych stawów; może występować
podchrzęstna osteosklerotyzacja w granicach kości macierzystej lub osteofity poza
nią

• nadżerkowe choroby zapalne stawów

o wskazują na przyczynowy stan zapalny i cechują się małymi, brzeżnymi zmianami
osteolitycznymi o nieregularnych kształtach na powierzchniach stawowych lub wokół
nich

• infekcyjne choroby zapalne stawów

o wiążą się z obrzękiem stawu, osteopenią oraz zniszczeniem długich, ciągłych
odcinków kory stawowej
•

3. Szczegółowy opis

a) PRZEROSTOWE CHOROBY STAWÓW

• choroba zwyrodnieniowa stawów

o pierwotna
o wtórna
• nadżerkowa choroba zwyrodnieniowa
• Artropatia Charcota (staw neuropatyczny)
• choroba z odkładaniem kryształów pirofosforanu wapnia
•

• Pierwotna zwyrodnieniowa choroba stawów:

• najczęstsza choroba zwyrodnieniowa i zapalna stawów
• wynika z wewnętrznego zwyrodnienia chrząstki stawowej, zwykle wskutek mechanicznego
obciążenia spowodowanego nadmiernym zużyciem stawów
• zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem
• najczęstsze występowanie to stawy biodrowe, kolanowe i stawy rąk

OBJAWY OBRAZOWE:

• powstawanie osteofitów brzeżnych (najbardziej charakterystyczne)

• podchrzęstna osteosklerotyzacja
 • torbiele podchrzęstne (geody)
• zwężenie szpary stawowej

• Wtórna zwyrodnieniowa choroba stawów

• to postać zwyrodnienia stawów maziówkowych spowodowana innym schorzeniem
przyczynowym, najczęściej urazem, który powoduje uszkodzenie chrząstki stawowej
• może też być spowodowana zakażeniem, martwicą jałową, CPPD lub RZS
• obrazy RTG takie same jak w przypadku choroby pierwotnej
o ALE:
• choroba występuje w nietypowym wieku np.20 lat
• nie jest symetryczna, występuje najczęściej jednostronnie
• może występować w nietypowym miejscu np. w stawie łokciowym

• Nadżerkowa choroba zwyrodnieniowa -erosive osteoarthritis

• jest to rodzaj pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów, ale charakteryzujący się

cięższym stanem zapalnym i powstawaniem zmian nadżerkowych
• najczęściej dotyczy kobiet w wieku okołomenopauzalnym
• nadżerki położone są centralnie w stawie, a łącząc się z małymi osteofitami tworzą
tzw.zniekształcenie typu “skrzydła mewy”
• choroba dotyczy głównie bliższych i dalszych stawów międzypaliczkowych ręki, stawu
międzypaliczkowego kciuka oraz pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego
• w przebiegu tego schorzenia może rozwinąć się ankyloza kości

• Artropatia Charcota - staw neuropatyczny

• rozwija się wskutek zaburzenia czucia, które prowadzi do mnogich mikrozłamań oraz
nierównowagi układu autonomicznego, które z kolei prowadzi do przekrwienia, resorpcji i
rozkawałkowania kości
• występuje stosunkowo niewielki ból w porównaniu do wielkości zniszczenia stawu
• w przypadku tego schorzenia charakterystyczne jest obrzmienie tkanek miękkich, jest to
przerostowa choroba zwyrodnieniowa
• większość stawów Charcota występuje w kończynach dolnych (staw skokowy, stawy stopy)
i najczęstszą przyczyną jest cukrzyca
• Staw Charcota - przyczyny:
o W stawie ramiennym - kiła, jamistość rdzenia kręgowego i guz kanału kręgowego
o w stawie biodrowym - kiła III-rzędowa, cukrzyca
o stawy skokowe i stopy - często cukrzyca, rzadko kiła

Objawy artropatii Charcota w RTG:

• rozległa osteosklerotyzacja podchrzęstna

• rozkawałkowanie kości wokół stawu -> powstanie wewnątrz torebki stawowej mnogich
struktur o wysyceniu kostnym (mogą ulegać resorpcji i nie być widoczne)
• zniszczenie stawu
• odczyn okostnowy ( w związku z gojeniem się złamań)
Scyntygrafia z krwinkami białymi znakowanymi indem ułatwia różnicowanie między zakażeniem, a
stawem Charcota.

• Choroba z odkładania kryształów pirofosforanu wapnia - CPPD

• artropatia pirofosforanowa spowodowana jest odkładaniem kryształów pirofosforanu

wapnia w stawach i wokół nich ( przede wszystkim w chrząstce szklistej i włóknistej)
• szczególnie często występuje w obrębie łąkotek stawu kolanowego i chrząstki trójkątnej
nadgarstka

Terminologia stosowana w opisie choroby:

• Chondrokalcynoza - zwapnienie chrząstki stawowej lub włóknistej (przebieg raczej

bezobjawowy; może występować także w innych schorzeniach)
• Dna rzekoma - zespół kliniczny obejmujący ostrą artropatię jednostawową objawiającą się
zaczerwienieniem, bólem i opuchlizną chorego stawu (przeważnie kolanowego), z którego
można zaaspirować kryształy pirofosforanu wapnia
•

• Różnicowanie artropatii pirofosforanowej z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawów

• CPPD zajmuje zwykle stawy, w których nie rozwija się pierwotna choroba zwyrodnieniowa
• występowanie chondrokalcynozy - nie jest niezbędne do rozpoznania
• torbiele podchrzęstne - geody - są większe, liczniejsze i zajmują większą powierzchnię niż w
pierwotnej chorobie
• haczykowate wyrośla wzdłuż drugiej i trzeciej głowy kości śródręcza
• zwapnienie chrząstki trójkątnej w obrębie nadgarstka , zwężenie stawu promieniowo-
nadgarstkowego, scapholunate dissociation, zniekształcenie typu SLAC (scapholunate
advanced collapse)

b) NADŻERKOWE CHOROBY ZAPALNE STAWÓW

• obejmują wiele różnych artropatii

• wszystkie wiążą się w jakimś stopniu ze stanem zapalnym i proliferacją błony maziowej
(powstawaniem łuszczki), co z kolei powoduje osteolityczne zmiany w stawie lub jego pobliżu
-nadżerki
• łuszczka prowadzi do brzeżnych nadżerek chrząstki stawowej i przylegającej do niej kości
•
• Przyczyny nadżerkowej choroby zapalnej
• RZS - reumatoidalne zapalenie stawów
• Dna moczanowa
• ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• odczynowe zapalenie stawów (dawniej choroba Reitera)
• sarkoidoza
• hemofilia
 • Reumatoidalne zapalenie stawów
• występuje częściej u kobiet
• zajmuje bliższe stawy rąk i nadgarstków
• jest obustronne i symetryczne

Zmiany widoczne w RTG:

• obrzmienie tkanek miękkich chorych stawów

• osteoporoza okołostawowa
• nadżerki w stawach bliższych ręki
• odchylenia palców, podwichnięcia stawów, zwiotczenie więzadeł - zniekształcenia typu
“butonierki” i “łabędziej szyi”
• w nadgarstku nadżerki występują w kościach nadgarstka i wyrostku rylcowatym kości
łokciowej
• w innych częściach ciała nadżerki raczej nie występują, ale może wystąpić jednolite zwężenie
szpary stawowej bez podchrzęstnej osteosklerotyzacji
• w kręgosłupie RZS zajmuje zwykle odcinek szyjny w postaci zwiotczenia więzadeł ->
podwichnięcie szczytowo-obrotowe -> ucisk rdzenia kręgowego

• Dna moczanowa
• zmiany wywołane odkładaniem się kryształów moczanu wapnia w stawie
• długi okres latencji pomiędzy wystąpieniem objawów, a zmianami w kościach - ok. 5-7 lat
• początkowo rozwija się w jednym stawie, a następnie przebiega asymetrycznie
• częściej występuje u mężczyzn i zajmuje staw śródstopno-paliczkowy palucha

OBRAZOWE OBJAWY DNY MOCZANOWEJ

• ostro odgraniczone, okołostawowe nadżerki mające osteosklerotyczne krawędzie - zwane

“ugryzieniami szczura”
• guzki dnawe - złogi kryształów moczanu w tkankach miękkich - późny objaw, rzadko
ulegają zwapnieniom
• często dochodzi do zapalenia kaletki wyrostka łokciowego kości łokciowej

• Łuszczycowe zapalenie stawów

• często współwystępują z nim łuszczycowe zmiany skórne i paznokciowe
• zwykle przebieg wielostawowy
• zajmuje małe stawy rąk , przeważnie dalsze stawy międzypaliczkowe

KLUCZOWE OBJAWY

• okołostawowe nadżerki, głównie w stawach międzypaliczkowych dalszych

• proliferacja kości w miejscach przyczepu ścięgien (entezofity)
• rzadko odczyn okostnowy wzdłuż trzonu
• brak osteoporozy
• resorpcja paliczków dalszych lub dalszych stawów międzypaliczkowych z teleskopowym
nachodzeniem jednego paliczka na drugi - tzw.zniekształcenie “ołówek w kubku”
• obustronne, asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych - sacroiliitis

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - ZZSK

• przewlekła i postępująca choroba zwyrodnieniowa

• cechuje się stanem zapalnym, a ostatecznie zarośnięciem stawów krzyżowo-biodrowych,
stawów międzykręgowych kręgosłupa oraz zajęciem okołokręgosłupowych tkanek miękkich
• choroba częściej występuje u młodych mężczyzn i postępuje w górę kręgosłupa
• u chorych występuje dodatnie badanie HLA-B27
• ZZSK to entezopatia- proces powodujący stan zapalny, a następnie zwapnienie i skostnienie
w miejscach przyczepu ścięgien, więzadeł i torebek stawowych oraz w ich pobliżu
• sacroiliitis to kluczowy objaw ZZSK
• choroba przebiega obustronnie i symetrycznie, w dalszych stadiach prowadzi do ankylozy
• w kręgosłupie kostnienie zewnętrznych włókien pierścienia włóknistego powoduje
powstawanie cienkich kostnych mostków tzw. syndesmofitów
• postępujące łączenie kręgów przez syndesmofity prowadzi do wytworzenia “kręgosłupa
bambusowego”

• Infekcyjne choroby zapalne stawów

• występują zwykle wskutek krwionośnego rozsiewu do błony maziowej ze źródła znajdującego
się w innym miejscu
• podzielić można na
o ropne , septyczne zapalenie stawów (Staphylococcus, Gonococcus)
o nieropne zapalenie stawów (Mycobacterium tuberculosis)
• Czynniki ryzyka:
o dożylne zażywanie narkotyków
o podawanie sterydów w iniekcji lub doustnie
o niedawny uraz/operacja stawu
o protezy stawów
• najczęściej zajęty jest staw kolanowy, a u dzieci na drugim miejscu znajduje się staw
biodrowy
• może dochodzić do gojenia z włóknistym i kostnym zesztywnieniem

• Ropne zapalenie stawów

• typowym objawem infekcyjnym chorób zapalnych stawów jest zniszczenie chrząstki
stawowej i długich, ciągłych odcinków kory powierzchni stawowej (przez enzymy z zajętej
maziówki)
• zniszczenie postępuje bardzo szybko
• infekcyjne zapalenia stawów są zazwyczaj jednostawowe i współwystępują z obrzmieniem
tkanek miękkich i osteopenią
• w rezonansie magnetycznym widać wzmocnienie maziówki i wysięk do stawu

• Nieropne infekcyjne zapalenie stawów

• zazwyczaj jednostawowe
• przebieg powolny, szpara stawowa zwęża się stopniowo
• częstym objawem jest ciężka osteoporoza
• u dzieci najczęściej zajęty jest kręgosłup, natomiast u dorosłych - staw kolanowy
37. Cechy radiologiczne RZS, rola wczesnej
diagnostyki w usg i MR
Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba układowa o podłożu immunologicznym. Dotyczy
częściej kobiet, ujawnia się w wieku 20-55 lat, przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.
Zmiany patologiczne wynikają z aktywacji dopełniacza przez kompleksy immunologiczne tworzące
się z przeciwciał antygammaglobulinowych klasy IgG i IgM (czynniki reumatologiczne) i przeciwciał
IgG.
W stawach objętych chorobą dochodzi do napływu komórek stanu zapalnego, uwalniania enzymów
hydrolitycznych, powodujących destrukcję tkanek i powstawanie ziarniny zapalnej (tzw. łuszczka).
Choroba najczęściej rozpoczyna się w obrębie małych stawów rąk i stóp, symetrycznie.
Pierwszy objaw to ból stawu z ograniczeniem ruchomości i obrzęk tkanek miękkich. Mogą pojawić
się zaniki mięśni rąk i stóp.
Z czasem dochodzi do rozwoju wtórnych zmian zwyrodnieniowych i deformacji stawów.
Zajęte mogą być też duże stawy i stawy kręgosłupa (głównie odcinek szyjny)
W podskórnej tkance tłuszczowej można stwierdzić guzki reumatoidalne.

Rozpoznanie RZS opiera się na ocenie klinicznej (kryteria ACR/EULAR 2010rok: liczba zajętych
stawów, badania serologiczne, laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego, czas trwania objawów)
oraz badaniach obrazowych, wciąż metodą z wyboru jest RTG.

RTG:
Diagnostykę rozpoczyna się od porównawczych zdjęć przednio-tylnych rąk, stóp oraz zdjęć bocznych
stóp.
Zmiany wczesne:
-pogrubienie cienia okołostawowych tkanek miękkich
-okołostawowy zanik kostny
-nadżerki (uzury) w brzeżnych częściach powierzchni stawowych
-zwężenie szpar stawowych
-osteoliza wyrostka rylcowatego kości łokciowej wtórna do zmian w zachyłku przedrylcowym
-zmiany osteolityczne w przyczepach ścięgień

Zmiany późne:
-deformacje stawów- charakterystyczne są: deformacja palca typu “szyi łabędzia” -przeprost w
stawie międzypaliczkowym bliższym, zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym; oraz palec
butonierkowy- zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym, przeprost w międzypaliczkowym
dalszym
-nadwichnięcia- typowe są nadwichnięcia łokciowe w stawach śródręczno-paliczkowych
-ankyloza- zrost kości tworzących staw- szczególnie w stawach nadgastka

4 okresy RZS na podstawie obrazu w RTG (wg Steinbrocker’a):

-okres I (wątpliwy)- jedynie obrzęk tkanek miekkich i osteoporoza okołostawowa
-okres II- zwężenia szpar stawowych i nadżerki
-okres III- zajęcie licznych stawów
-okres IV- nadwichnięcia i przykurcze

diagnostyka RZS przy użyciu USG (z badaniem dopplerowskim):

-uwidacznia wczesne objawy RZS w postaci obrzęku tkanek miękkich, zwiększonej ilości płynu w
jamach stawowych, kaletkach maziowych, pochewkach ścięgnistych oraz przerostu błony maziowej.
Wczesne rozpoznanie RZS jest bardzo ważne gdyż rozpoczęcie leczenia może doprowadzić do
długotrwałej remisji, a nawet wyleczenia!!
-USG z zastosowaniem głowicy liniowej ma wysoką rozdzielczość przestrzenną, czułość w wykrywaniu
małych, powierzchownych nadżerek większa niż w badaniu RTG
-możliwość wykonania punkcji jamy stawowej pod kontrolą USG→ na wczesnym etapie choroby
czynnik reumatoidalny może nie być wykrywalny jeszcze w osoczu a jedynie w płynie stawowym.

MR:
-duża skuteczność, przewyższa USG w wykrywaniu cech zapalenia błony maziowej oraz nadżerek
-badanie MR w RZS powinno zawierać przynajmniej obrazy T2-zależne z saturacją sygnału tkanki
tłuszczowej (pokazują obecność wysięku i obrzęk szpiku kostnego) oraz T1- zależne z saturacją
sygnału tkanki tłuszczowej przed podaniem środka kontrastującego i po jego podaniu (uwidocznienie
przerostu i przekrwienia błony maziowej).
38. Co to są martwice jałowe kości?
Martwica jałowa kości to choroba, w której fragment tkanki kostnej obumiera. Określenie „jałowa”
oznacza, że do martwicy dochodzi bez udziału drobnoustrojów (bakterii, wirusów, pasożytów). W
miejscu, gdzie pojawiła się martwica, część kości obumiera. W miarę postępu choroby tkanka
martwicza wchłania się i jest zastępowana przez nową, odbudowującą się tkankę kostną, która jest
jednak niepełnowartościowa i podatna na deformacje.

Jałowa martwica kości często występuje u dzieci oraz młodzieży i najczęściej lokalizuje się w nasadach
rosnących kości, ponieważ w tym wieku naczynia krwionośne, które znajdują się w różnych obszarach
rosnących kości, nie są ze sobą połączone.

Jałowa martwica kości u dzieci może dotyczyć wszystkich kości, jednak najczęściej umiejscawia się w:
1. Głowie kości udowej (choroba Perthesa)
2. Guzowatości kości piszczelowej, (choroba Osgooda-Schlattera)
3. Guzie piętowym lub głowie II kości śródstopia
Choroba charakteryzuje się fazowym przebiegiem. Wyróżniono 4 następujące fazy choroby:

1. Faza początkowa – początek obumierania fragmentu kości, objawy nie zawsze są zauważane
2. Faza jałowej martwicy – tworzy się martwicza tkanka kostna
3. Faza fragmentacji – dochodzi do stopniowego zastępowania martwiczej tkanki kostnej nową
kością. W tym okresie tworząca się kość jest najbardziej narażona na deformacje.
4. Faza odbudowy i utrwalonych zmian – martwicza tkanka kostna zostaje całkowicie zastąpiona
nową, prawidłową tkanką kostną. Kształt nowo powstałej kości zależy od postępowania
pacjenta (stopnia obciążania chorej kończyny) w fazach II i III.
U dorosłych przyczyna powstawania jałowej martwicy kości jest znana i obejmuje:

• Mikrourazy
• Uraz
• Choroba kesonowa (dekompresyjna)
• Zaburzenia metabolizmu tłuszczu lub hiperlipidemia
• Leczenie glikokortykosteroidami
• Stałe nadużywanie alkoholu
Objawy:
• utykanie ( po odpoczynku ustępuje)
• ocieplenie, obrzęk, zaczerwienienie kończyny
• ból
• odkształcenia tkanki -> trwała deformacja kości
39. Jakie jest znaczenie badań usg i MR w
diagnostyce układu mięśniowo-
szkieletowego?
USG jest powszechnie stosowana w obrazowaniu medycznym. Zwykle jest badaniem pierwszego
rzutu i stosuje się w ocenie:
• stanu kolanowego, łokciowego, biodrowego, ścięgna Achillesa,
• pourazowych i chronicznych bólów nadgarstka
• rozległości i lokalizacji zapalenia w układzie MSK, a także obecności wysięku
• powierzchni kostnych
• przyczepów mięśni
• szczególnie istotne znaczenie u noworodków w badaniu stawu biodrowego i kręgosłupa

MR
Stosuje się do oceny:
• kości w schorzeniach:
złamania ukryte lub przeciążeniowe, rozpoznawanie nieprawidłowości gęstości kości
• szpiku kostnego, ścięgien, mięśni w schorzeniach:
pęknięcia łąkotek, uszkodzenia więzadeł i ścięgien, stłuczenia
• zapalenia kości i szpiku:
występuje wysoka ujemna wartość predykcyjna przy prawidłowym obrazie
• kręgosłupa w schorzeniach:
choroba krążka międzykręgowego i nacisk szpiku; różnicowanie blizn po wcześniejszych
operacjach z nową chorobą
40. Co to jest mammografia – technika
badania i wskazania

• wykorzystuje zróżnicowanie absorpcji promieniowania X przez tłuszcz, tkanki miękkie i

zwapnienia, stosuje się bardzo niską dawkę promieniowania
• dedykowany jest do oceny nieprawidłowości piersi a przede wszystkim do rozpoznawania
raka piersi
• stosuje się urządzenie uciskające pierś aby ulepszyć jakość obrazu dzięki zmniejszeniu
grubości tkanek przez które przechodzą promienie, zmniejszeniu rozproszenia
promieniowania, zmniejszeniu wymaganej dawki promieniowania oraz utrzymanie piersi w
bezruchu
• obecnie obrazy rejestruje się w formie cyfrowej

badanie mammograficzne dzielimy na przesiewowe i diagnostyczne

-mammografia przesiewowa stosowana jest w celu wykrycia raka piersi u pacjentek bezobjawowych
-mammografia diagnostyczna służy pacjentkom albo z objawami ze strony piersi (na przykład ból,
wyczuwalny guzek, wysięk z brodawki sutkowej) albo które mają przejść bardziej szczegółowe
badania pod kątem potencjalnych nieprawidłowości wykrytych w trakcie badania przesiewowego
+mammografię diagnostyczną wykonuje się często u kobiet z rakiem piersi w wywiadzie i u osób z
implantami piersi

cyfrowa tomosynteza piersi DBT (tzw mammografia 3D) -rodzaj mammografii w której obrazy
wykonuje się pod wieloma różnymi kątami aby uzyskać cienkie warstwy przechodzące przez pierś,
zmniejsza liczbę fałszywych wyników fałszywie dodatnich

mammografia przesiewowa

• czułość mammografii w wykrywaniu nieprawidłowości piersi zależy od ich gęstości: im

wyższa gęstość piersi czyli tkanka staje się coraz bielsza a tym niższa czułość
• tak jak na konwencjonalnych zdjęciach RTG tłuszcz ma w mammografii kolor szary natomiast
objawy obrazowe raka piersi są bielsze

każda mammografia przesiewowa obejmuje 2 projekcje każdej piersi:

-głowowo-ogonową CC (wiązka promieniowania przechodzi od źródła nad(głowowo) do detektora
umieszczonego pod (ogonowo) piersią
- przyśrodkowo-boczną skośną (MLO)
prawa strona pacjentki po lewej stronie oceniającego, lewa strona po prawej

prawidłowa struktura piersi zawiera

1)obszary tłuszczu,
2)tkankę włóknisto-gruczołową
3)podtrzymujące więzadła Coopera
u kobiet o pośrednim poziomie ryzyka można stosować MR jako badanie uzupełniające (USG do
rozważenia)
 mammografia diagnostyczna
-u pacjentek z odpowiednim wywiadem - np objawy w piersiach- <30 lat - najpierw badanie USG
przed mammografia
-u każdej pacjentki z objawami w piersiach która ma >/30 lat pierwszym badaniem jest rutynowa
mammografia
-jeśli pacjentka jest znowu wezwana na badanie z powodu wcześniejszych wyników mammografii
przesiewowej, w ocenie można wykorzystać różne dodatkowe projekcje mammograficzne, np. obrazy
celowane z uciskiem miejscowym powiększone z uciskiem miejscowym, prawdziwe projekcje boczne
lub projekcje boczne pod kątem 90 stopni, projekcje zawinięte, nadmiernie powiększone, projekcje
podzielone +USG
-przy objawach ogniskowych technik oznacza określone miejsce nieprzepuszczalnym markerem -
ułatwia to radiologowi interpretację obrazu
- jeśli mammografia wykrywa coś więcej niż objawy łagodne przy objawach ogniskowych -> USG
piersi
u pacjentek z objawami uogólnionymi nie ma potrzeby dodatkowego obrazowania po mammografii
• czasem nie ma objawów obrazowych korelujących z klinicznie wyczuwalną masą lub
objawem opisywanym przez pacjentkę (np inwazyjne raki zrazikowe) -> jeśli występuje
klinicznie wyczuwalna masa a wynik obrazowania ujemny to konsultacja chirurga piersi

KLUCZOWE OBJAWY W MAMMOGRAFII

obraz piersi: mniej gęsty - więcej tłuszczu, bardziej gęsty -mniej tłuszczu lub kombinacja
tendencja -> piersi tracą gęstość z wiekiem
4 podstawowe objawy choroby piersi
• masy
• asymetria
• zniekształcenie architektury
• zmiany skórne i nieprawidłowe węzły chłonne
BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System - zestandaryzowany system ułatwiający i
ujenolicający opisy, ułatwiający interpretację obrazowania piersi

MASY
zmiana ekspansywna, widoczna w co najmniej 2 projekcjach w RTG
opisuje się kształt (owalny okrągły, nieregularny), brzegi(dobrze odgraniczone, zatarte,
mikropłacikowate, niewyraźne) i gęstość (wysoka, niska, izodensyjność, z zawartością tłuszczu)
zmiana nieregularna, ze spikulami, duża gęstość -> duże prawdopodobieństwo, że jest złośliwa
zmiana owalna, dobrze odgraniczona, o niskiej gęstości/zawierająca tłuszcz -> najprawdopodobniej
łagodna

masa ze spikulami na brzegach -> podstawowy objaw inwazyjnego raka przewodowego

ASYMETRIA
jednostronne skupisko tkanki włóknisto-gruczołowej, które nie odpowiada kryteriom definicyjnym
masy
obraz tkanki, której nie odpowiada podobny wzorzec w drugiej piersi
asymetrie: rozlane, ogniskowe, rozwijające się/asymetryczne
większość jest łagodna

ZNIEKSZTAŁCENIE ARCHITEKTURY
zmiana względem przewidywanej architektury piersi bez wyraźnej widocznej masy
jeden z najdyskretniejszych objawów raka piersi
tutaj szczególnie przydatna cyfrowa tomosynteza piersi
ZWAPNIENIA
• typowo łagodne - skórne/naczyniowe/grube/o wzorcu popcorn/ w kształcie pręta
rozlane/miejscowe
• podejrzane - amorficzne, grube i niejednorodne, cienkie pleomorficzne, cienkie linijne,
cienkie linijne rozgałęziające się
zgrupowane,linijne,odcinkowe

Aby mammografia była jak najmniej bolesna, powinno się ją wykonywać między 7.a–12.
dniem cyklu miesiączkowego. U kobiet po menopauzie badanie można wykonać w dowolnym
czasie. U kobiet w ciąży jako metodę pierwszego wyboru preferuje się USG Całe badanie obu
piersi, wliczając w to czas przygotowania, trwa około 5–10 minut.

Program profilaktyki raka piersi w Polsce: (GOV)

Program skierowany jest do kobiet wieku 50–69 lat, które są najbardziej zagrożone zachorowaniem
na raka piersi. Mammografię można zrobić, jeśli nie było ona wykonywana w ciągu ostatnich dwóch
lat. Badania te są bezpłatne (jeśli jest się uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej)
Niepokojące objawy to wszelkie zmiany w piersiach, które wcześniej nie zostały wykryte. Wskazania
do konsultacji ze specjalistą:

• zmiana wielkości i kształtu piersi, która nie ustąpiła po miesiączce,

• guzki lub zgrubienia wyczuwalne w piersi lub pod pachą,
• zmiana koloru skóry piersi,
• wciąganie skóry piersi,
• pomarszczenie lub łuszczenie skóry piersi,
• zmiany w obrębie brodawki piersi.
42. Co to jest radiologia interwencyjna? Co
to jest angiografia, arteriografia, flebografia,
angioplastyka, coilowanie, stentowanie
Radiologia interwencyjna :
• małoinwazyjna metoda przeprowadzania zabiegów wspomaganych obrazowaniem techniką
rentgenowską
• zastępuje niebezpieczne zabiegi chirurgiczne
• procedury radiologii zabiegowej wykonuje się przez małe (punktowe) nacięcie skóry, często
tylko w znieczuleniu miejscowym.
• Metoda ta nazywana jest również chirurgią wewnątrznaczyniową- precyzyjne zabiegi
wykonuje się, pod kontrolą promieni rentgenowskich, ultrasonografii, tomografii lub
urządzeń do magnetycznego rezonansu, np.:
• angioplastyka - poszerzanie zwężonych naczyń krwionośnych, np. w przebiegu
miażdżycy, rekanalizacja naczyń,
• embolizacja tętnic (zamierzone zamknięcie światła naczynia krwionośnego) w przebiegu
krwotoków, naczyniaków rozległych przetok tętniczo-żylnych, nowotworów,
• przezskórny drenaż nieprawidłowych zbiorników płynu (krwiaków, torbieli, ropni,
wodonercza),
• drenaż dróg żółciowych i usuwanie przez dren Kehra pozostawionych w czasie operacji
złogów,
• wytwarzanie zespoleń naczyniowych, np. między układem wrotnym i systemowym w
przypadkach nadciśnienia wrotnego,
• rozszerzanie zwężeń przewodu pokarmowego, np. zwężeń przełyku,
• celowane podawania leków obkurczających naczynia, leków trombolitycznych,
cytostatyków,
• stentowanie w układzie żylnym, w zakresie przewodu pokarmowego,
• wertebroplastyka,
• usuwanie ciał obcych z układu naczyniowego.

Angiografia polega na uwidocznieniu obrazu naczyń przy pomocy promieniowania rentgenowskiego

• arteriografia - badanie tętnic,

• flebografia - badanie żył oraz ich odgałęzień

W prawidłowych warunkach naczynia krwionośne nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich,

uwidaczniają się po wprowadzeniu środka cieniującego , który silnie pochłania promieniowanie
rentgenowskie.
Angioplastyka – zabieg przezskórny polegający na poszerzeniu naczyń krwionośnych, które zostały
zwężone lub zamknięte w wyniku choroby (najczęściej miażdżycy), rekanalizacja naczyń.

• Zabieg pierwotnej angioplastyki wykonywany w świeżym zawale serca pozwala znacząco

ograniczyć śmiertelność okołozawałową.
• Zabieg wykonywany w stabilnej chorobie wieńcowej może poprawić jakość życia pacjentów.
 • Angioplastyka jest też metodą leczenia w ostrym niedokrwiennym udarze mózgu, a także
jako zabieg zapobiegający udarom mózgu.
• Od niedawna stosowana jest angioplastyka z użyciem lasera

Coilowanie???
Stentowanie

• to przezskórna procedura angioplastyki, lub minimalnie inwazyjna metoda ponownego

otworzenia zwężonych tętnic z wnętrza naczynia
• Jest powszechnie stosowaną procedurą, która leczy chorobę niedokrwienną serca i tętnic
obwodowych
• jej celem jest przywrócenie niezaburzonego przepływu krwi w chorych tętnicach
• zabieg przeprowadzany jest w pracowni hemodynamiki w znieczuleniu miejscowym
• Stentowanie jest metodą utrzymującą tętnicę otwartą na stałe -stent jest malutką rurką z
siatki wykonanej z nitinolu, stali nierdzewnej lub stopu kobaltowo-chromowego
• występują też stenty uwalniające leki - przeciwdziałają one zapaleniu lub restenozie tętnicy
dzięki lekowi uwalnianemu przez pewien czas
43. MR i TK serca – wskazania do
zastosowania
TK
Do badania serca minimum 64 rzędy, cienkie warstwy < 0,5 mm. Bramkowanie EKG – zapis tylko w
fazie spoczynku, pomiędzy skurczami, w razie potrzeby zwolnienie pracy serca przez B-blokery.
• wykrycie lub wykluczenie niedrożności i zwężeń naczyń wieńcowych (niemal 100%
wykluczenie choroby wieńcowej)

indeks wapnia (calcium score) bez kontrastu – prognozowanie incydentów sercowych u osób
bez objawów na podstawie zawartości wapnia w t. wieńcowych
• półilościowa ocena Agatstona – określenie gęstości zmian w jednostce Hounsfielda
o 0 brak ryzyka choroby wieńcowej (CAD)
o 1-10 minimalne
o 11-100 niewielkie
o 101-400 umiarkowane
o >400 duże ryzyko

• metoda calcium volume – obliczenie łącznej ilości vokseli zawierającej zwapniania

• calcium mass – obliczenie łącznej masy hydroksyapatytów z uwzględnieniem
uśrednienia w obrębie vokseli
• angiografia TK z kontrastem tętnic wieńcowych (ocena ryzyka incydentu sercowego u os z
ostrym lub przewlekłym bólem w klatce) – ocena drożności naczyń i identyfikacja zakrzepu
lub płytki miażdżycowej – mniej inwazyjna niż klasyczna koronarografia ale koronarografia
pozostaje standardem diagnostycznym
• ocena drożności pomostów aortalno-wieńcowych
• ocena drożności stentów
• Ocena wrodzonych i nabytych wad serca
• Ocena nabytych wad zastawkowych
• Perfuzja TK – ocena niedokrwienia mięśnia sercowego
• FFR-CT (fractional flow reserve-computed tomography) specjalne oprogramowanie
analizujące rezerwę przepływu w krążeniu wieńcowym - przyszłościowe
• Guzy serca - identyfikacja mas
• Nieprawidłowości aorty - rozwarstwienie
• Choroby osierdzia
• Obrazowanie i rekonstrukcje przestrzenne tętnic wieńcowych
• Analiza ruchu ściany serca
• Ocena frakcji wyrzutowej
Istnieją 3 standardowe płaszczyzny: osiowa, strzałkowa, wieńcowa.
TK w trybie nagłym u os z bólem w klatce pozwala ocenić chorobę tętnic wieńcowych,
rozwarstwienia aorty i choroby zakrzepowo-zatorowej płuc (potrójne wykluczenie-tripple rule-out).

MR
Wskazania w chorobie wieńcowej:
 • Ocena morfologii i czynności LV i RV
• Angio-MR – < angio-TK
• Ostra i przewlekła choroba niedokrwienna/ zawał serca
• Wykrywanie i ocena rozległości niedokrwienia/ zawału
• Ocena żywotności myocardium

Wskazania w wadach serca

• Anomalie położenia serca (np. w złożonych wadach)
• Nieprawidłowy płucny lub układowy powrót żylny
• Układowe lub płucne stenozy pozabiegowe
• Anomalie komorowe → np. VSD z kompleksowymi anomaliami
• Anatomiczne i czynnościowe anomalie zastawkowe
• Anomalia Ebsteina
• Nadzastawkowe stenozy : aortalna i płucna
• Tętniak zatoki Valsalvy
• Koarktacja aorty
• Okienko aortalno-płucne
• Atrezja płucna
Inne wskazania
• Kardiomiopatia przerostowa
• Kardiomiopatia rozstrzeniowa
• Kardiomiopatia arytmogenna
• Kardiomiopatia z nagromadzenia Fe
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wykrycie i ocena guzów wewnątrzjamowych, miokardialnych i osierdziowych
• Ocena perfuzji serca
Stosujemy do uzyskania obrazów anatomicznych i funkcjonalnych.
44. Radiologia stanów nagłych - co to jest
usg FAST i badanie TK całego ciała?
USG FAST (Zogniskowana ultrasonograficzna ocena w urazach Focused Assessment With Sonography
In Trauma)
Cel: potwierdzenie lub wykluczenie obecności wolnego płynu w jamie brzusznej i miednicy małej oraz
w worku osierdziowym.
USG w FAST to pierwsze badanie, które należy wykonać w urazach jamy brzusznej i klatki piersiowej,
zwłaszcza u osób niestabilnych krążeniowo. Badanie trwa maksymalnie kilka minut i pozwala ustalić,
jakie czynności należy podjąć w pierwszej kolejności. Czy pacjenta należy kierować do dalszej
diagnostyki obrazowej (najczęściej TK), czy powinno się wykonać laparotomię (krwiak otrzewnej u
niestabilnego hemodynamicznie pacjenta wymaga zwykle ratunkowej laparotomii).
Badanie FAST wykonuje się głowicą konweksową, ewentualnie sektorową, wykorzystywane są cztery
przyłożenia; każde w podłużnym i poprzecznym ułożeniu głowicy.
• pod wyrostkiem mieczykowatym – uwidacznia serce i worek osierdziowy. Żeby uzyskać
prawidłowy obraz, głowicę należy początkowo przyłożyć poprzecznie w stosunku do długiej
osi ciała pacjenta. Trzeba pamiętać, że obraz powinien objąć także tylną ścianę worka
osierdziowego, gdyż może się tam znajdować niewielka ilość płynu.
• okolica wątroby i prawej nerki - tym miejscu głowicę układamy podłużnie w kwadrancie
górnym prawym, ukazując zachyłek wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona). To
przyłożenie uwidacznia ponadto kąt żebrowo-przeponowy prawy z ewentualnym płynem
w prawej jamie opłucnowej.
• Trzecią projekcję uzyskujemy, przykładając głowicę podłużnie w kwadrancie górnym lewym,
w linii pachowej tylnej, ukazując okolicę śledziony i lewej nerki (zachyłek śledzionowo-
nerkowy) oraz lewy kąt żebrowo-przeponowy.
• Czwarta jest okolica nadłonowa. Głowicę ustawiamy poziomo – w ten sposób uwidoczniamy
pęcherz moczowy oraz zachyłek pęcherzowo-odbytniczy (u kobiet zachyłek maciczno-
odbytniczy – tzw. jama Douglasa).
TK całego ciała (WBCT)
Metoda z wyboru u pacjentów z podejrzeniem poważnych mnogich obrażeń ciała. Kwalifikacja do
tego badania powinna opierać się na ustalonych kryteriach, dotyczących stanu klinicznego pacjenta i
mechanizmu urazu, a także informacjach o okolicznościach urazu, pochodzących od lekarzy i
ratowników, udzielających pomocy na miejscu zdarzenia, wskazujących na duże ryzyko wystąpienia
takich obrażeń.
Zakres badania (przeważnie) od czubka głowy do spojenia łonowego. Zakres scoutów powinien być
dostosowany do pacjenta jeśli widoczne są urazy kończyn.
45. Diagnostyka obrazowa miednicy u kobiet
i mężczyzn- rola badania MR
KOBIETY

• określenia stopnia zaawansowania raka szyjki i raka trzonu macicy

• różnicowanie łagodnych i złośliwych guzów jajnika przed podjęciem decyzji o wyborze metody
leczenia (różnicowanie torbielowatej zmiany, czy ma charaktery prosty, łagodny, czy ma
komponent lity-często złośliwy)
• ocena torbieli skórzastych jajników
• diagnostyka endometriozy

MĘŻCZYŹNI

• diagnostyka raka gruczołu krokowego

• rola uzupełniająca w diagnostyce niejednoznacznych mas wykrywanych w miednicy
mniejszej; diagnostyka obrazowa

U mężczyzn i kobiet MR jest przydatny do dalszej charakterystyki niejednoznacznej masy w

miednicy stwierdzonej w USG.

Rezonans jest również wykorzystywany w diagnostyce stanów gdzie TK jest metodą pierwszego
wyboru, u pacjentów, u których TK jest przeciwwskazane- np. uczulenie na jodowe środki
kontrastowe, ciąża (diagnostyka nowotworów nerek, diagnostyka przerzutów do miednicy niejszej)

Urografia MR- wskazania w ocenie układu moczowego:

Urografię MR można rozważyć jako narzędzie rozwiązywania problemów diagnostycznych, zwłaszcza
u kobiet w ciąży lub pacjentów z wodonerczem, którzy są uczuleni na kontrast jodowy lub mają
niewydolność nerek. Metoda ta nie jest wiarygodna, jeśli górne drogi moczowe nie są poszerzone.
46. Infekcja Covid-19 diagnostyka obrazowa
• Zapalenie płuc w przebiegu COVID-19 ma charakterystyczny obraz w badaniu tomografii
komputerowej (TK). TK wnosi najwięcej informacji o rodzaju, różnorodności i ewolucji zmian
zapalnych , ale
o Badanie RTG jest mało czułe i przy niewielkim nasileniu zmian w płucach może dać
wynik fałszywie ujemny
o Badanie TK jest czułe (podobnie jak występowanie kaszlu), ale uważa się, że nie jest
wystarczająco swoiste aby rozpoznać COVID-19 jedynie na jego podstawie
• Pacjentów OIT monitorujemy głównie w przyłóżkowych badaniach RTG, badanie RTG również
rozpoczyna diagnostykę
• Ultrasonografia może pełnić rolę stetoskopu trudnego do użycia przez lekarza ubranego w
kombinezon ochronny.
• Tomografia komputerowa jest badaniem wnoszącym najwięcej informacji o zmianach
zapalnych w płucach, ale charakterystyczne obrazy tomografii komputerowej mogą być
obecne także u chorych z ujemnym testem PCR.
• Zmiany w badaniu TK klatki piersiowej są zmienne w czasie, różnorodne i zależą od etapu
choroby, a ich rozległość w badaniu wyjściowym jest uważana za istotny czynnik
prognostyczny
• badanie TK wykonujemy bez środka kontrastowego, chyba że podejrzewamy jeszcze inną
chorobę, np. zatorowość płucną
• Rezonans magnetyczny nie jest natomiast zalecany do oceny narządów klatki piersiowych u
chorych z COVID-19, może natomiast służyć ocenie powikłań tej choroby.

• Palenie tytoniu w wywiadzie, inne choroby płuc, niewydolność serca (mogą wpływać na
interpretację obrazu)
• występuje charakterystyczny obraz obszaru matowej szyby, proteinoza pęcherzyków
płucnych (crazy paving)
47. Ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek
(PC-AKI)
• Rozpoznanie na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny 48-72 godziny od podania kontrastu
o ≤ 0,5 mg/dl (44 µmol/l) lub o ponad 25 proc. od stężenia wyjściowego.

• Środki kontrastowe są niejonowe, nisko osmolarne, o wysokim stężeniu jodu. Kontrast z

krwiobiegu usuwany jest przez nerki do moczu.

• U osób z upośledzoną funkcją nerek (cukrzyca, odwodnienie, szpiczak mnogi) u których

kreatynina>1,5 (eGFR<60) kontrast jodowy może doprowadzić do efektu nefrotoksycznego i
ostrej martwicy kanalików nerkowych. Zwykle proces odwracalny, czasem trwałe efekty.
Zależne od dawki.

• Późne skutki kontrastu

Nefropatia indukowana środkami kontrastowymi (CIN)
• zapobieganie: sprawdzenie funkcji nerek (mocznik, kreatynina, GFR)
Nerkopochodne zwłóknienie systemowe (NSF)
po gadolinowych środkach kontrastowych
• zapobieganie: sprawdzenie funkcji nerek (mocznik, kreatynina, GFR)

• Ostre reakcje bezpośrednio po podaniu kontrastu

- najczęściej lekkie: uczucie ciepła, nudności, wymioty, miejscowe podrażnienie w miejscu
wkłucia, swędzenie i pokrzywka, podrażnienie krtani
- rzadko ciężkie: u 0,01%-0,04% pacjentów może dojść do ciężkiej reakcji idiosynkratycznej ze
zwężeniem oskrzeli, obrzękiem krtani, niewydolnością krążenia, obrzękiem płuc, wstrząsem.
Bardzo rzadko śmierć.
- zapobieganie: podgrzewanie kontrastu, przebywanie na czczo 5 godzin przed badaniem,
pozostawienie wkłucia 20 min. po podaniu, zabezpieczenie anestezjologiczne
• U astmatyków i osób z ciężkimi alergiami korzystne może być podanie sterydów, benadrylu i
cymetydyny przed i/lub po podaniu kontrastu. Brak korelacji między uczuleniem na owoce
morza a reakcją na kontrast.
1. Centralny i obwodowy rak oskrzela
Centralny rak oskrzela
- objawy kliniczne (zwykle już w stadium zaawansowanym)
- centralne położenie guza wskazuje zazwyczaj na raka płaskonabłonkowego płuc

RTG klatki piersiowej —> nieprawidłowe —> brochoskopia —> zmiany podejrzane —> badanie
histologiczne i cytologiczne —> rozpoznanie drobnokomórkowego lub niedrobnokomórkowego
raka płuca —> ocena stopnia zaawansowania w TK

Zmiany podejrzane praiwdłowe —> RTG klatki piersiowej za 2 miesiące (porównawcze)

Część zmian może być niewidoczna w RTG klatki piersiowej (25% mzian o wielkości <15mm oraz
zmiany zlokalizowane w segmentach zasercowych) —> RTG w projekcji bocznej zawsze w
przypadku podejrzenia notowtoeu —> jeśli sa wątpliwości - TK

O nowotworze złośliwym mogą świadczyć : wielkość guza -3 cm, charakter lity, spikularne zarysy,
zwapnienia, budowa globularna i dynamika wzrostu \
Potwierdza badanie patomorfologiczne.

Obwodowy rak oskrzela

- podstawowym badaniem diagnostycznym w podejrzeniu raka drobnokomórkowego jest
bronchoskopia
- w zmianach obwodowych pod kontrolą fluoroskopii (użycie igły transbronchialnej
- EBUS - ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa, BN - bronchoskopia nawigacyjna
- biopsja guza transtorakalna igłowa pod kontrolą RTG, w zmianach mniejszych od2-3 cm — pod
kontrolą TK
- w podejrzeniu procesu nowotworowego opłcnej - biopsja igłowa pod kontrolą USG
- w przypadku powiększenia węzłów chłonnych nadobojczykowych - punkcja i badanie histologiczne,
można ultrasonografię przezprzełykową

PET - nie używa się przy diagnostyce raka płuca

PET-CT - pomocne w ocenie zaawansowania choroby, ale także nie do rozpoznawania

2. Kamica żółciowa (w pęcherzyku

żółciowym lub w drogach żółciowych)
• zwapnienia blaszkowe
• USG -technika z wyboru w wykrywaniu kamieni żółciowych, (tylko 10-15% kamieni zawiera
na tyle dużo zwapnień, aby były widoczne w konwencjonalnych zdjęciach RTG) złogi
hiperechogeniczne dające cień akustyczny, przemieszczają się przy zmianie pozycji ciała,
• złóg można pomylić z polipem (ten nie jest ruchomy i nie daje cienia akustycznego) i z błotkiem
(szlamem żółciowym – kryształki cholesterolu; nie daje cienia akustycznego, ale zmienia swoje
położenie przy zmianie pozycji ciała badanego)
• EUS i/lub MR – można wykonać, gdy występują typowe objawy, a USG nie wykazało kamicy
• RTG przeglądowy jamy brzusznej – wykonywany nie w celu rozpoznania kamicy, ale z innych
wskazań; może uwidocznić uwapnione złogi (<20% chorych).
3. Kamica moczowa (kamień w nerce lub w
moczowodzie)
Herring:
• kamienie lub konkrementy
• są blaszkowymi lub płatowatymi zwapnieniami
• konwencjonalne zdjęcia RTG mają czułość tylko 50-60% w przypadku kamieni nerkowych, choć
90% kamieni nerkowych zawiera wapń
• ujemny wynik TK w poszukiwaniu kamieni ma negatywną wartość predykcyjną na poziomie
98%
Rozpoznanie konkrementu w badaniu w poszukiwaniu kamieni:
• bezpośredni objaw: ognisko gęstości zwapnienia w moczowodzie, połączeniu moczowodowo-
pęcherzowym lub pęcherzu moczowym
• pośrednie objawy: efekty niedrożności, m.in. poszerzenie moczowodu lub
wewnątrznerkowego układu zbiorczego albo ogólne powiększenie nerki i objawy stanu
zapalnego, takie jak pasma okołonerkowe
Kamienie nerkowe → większość zwapniałych kamieni nerkowych składa się z kryształów szczawianu
wapnia; większość jest spowodowanych zastojem lub zakażeniem
Kamienie pęcherza moczowego → zwykle powstają wtórnie do przewlekłej niedrożności ujścia
pęcherza do cewki moczowej; często mają one koncentryczny wzór blaszkowaty; większość kamieni
pęcherza mocz. zawiera kryształy moczanu; zwykle powstają z powodu niedrożności ujścia pęcherza.
Gdy kamień jest blaszkowany to sugeruje to, że zwapnienie powstało w “dziurowatym” organie
trzewnym → tj. pęcherzu moczowym/ pęcherzyku żółciowym

z wiki:
Ropoznanie kamicy nerkowej:
• przeglądowe RTG jamy brzusznej
• urografia
• USG jamy brzusznej
• TK jamy brzusznej i miednicy małej bez podania środka kontrastowego

4. Guz kości
Wszystkie guzy kości wymagają wykonania badań obrazowych w postaci:
- radiogramów przeglądowych
- tomografii komputerowej

Wartość badania NMRI (rezonans magnetyczny) jest dyskutowana, ze względu na dość małą
specyficzność w ocenie ogniska pierwotnego. Ma jednak udokumentowaną wartość w ocenie zmian
zapalnych w okolicy guza.

Przeglądowe zdjęcie RTG całej kości w dwóch projekcjach —> w przypadku mięsaków typowe
objawy radiologiczne (ubytki osteolityczne, rozrost naciekający), nowotworzenie patologicznej
tkanki uwapnionej (kostnej lub chrzęstnej) oraz złośliwe odczyny okostnowe (trójkąt Codmana,
 „spikule”). W zależności od typu mięsaka oraz szybkości wzrostu guza może wystąpić
przechodzenie nacieku na płytkę wzrostową oraz niszczenie chrząstki stawowej.

—> ocena miejscowego zaawansowania nowotworu poprzez określenie rozległości zmian w

tkankach miękkich i zajęcia warstwy zbitej oraz gąbczastej kości
- pomocne jest badanie magnetycznego rezonansu (MR), pozwalające na wizualizację
zajęcia szpiku kostnego, stawów i stosunku do struktur otaczających, oraz komputerowej
tomografii (TK)
- scyntygrafia kości umożliwia wykluczenie zmian w innych częściach układu kostnego
- w ocenie zaawansowania drobnokomórkowych mięsaków pomocne może być
wykonanie badania pozytonowej emisyjnej tomografii (PET) łącznie z badaniem TK (PET-
TK)
- konieczne jest zawsze wykonanie badania RTG/TK klatki piersiowej w celu wykluczenia
przerzutów (przerzuty w płucach — do około 20% chorych w chwili rozpoznania
mięsaków kości)
- różnicowanie : biopsja otwarta, hispat

• Wewnątrz nasady - chondrosarcoma, stany zapalne

• Okolica przynasadowa i wewnątrz nasadowa - chrzęstniakomięsak, guz
olbrzymiokomórkowy
• Trzon kości - mięsak Ewinga, plazmocytoma, ziarniniak kwasochłonny

5. Rak okrężnicy.
Wykorzystywane badania radiologiczne:
-kolonografia TK- wykonywane gdy wykonanie kolonoskopii jest trudne lub niemożliwe, np. z powodu
guza blokującego światło jelita (NIE RUTYNOWO). Polega na utworzeniu trójwymiarowego obrazu
jelita grubego, po wcześniejszym oczyszczeniu jelita z resztek pokarmowym oraz wypełnieniu jelita
powietrzem. Wadą jest brak możliwości pobrania wycinków do badania histologicznego.
• -obrazowanie RTG z podwójnym kontrastem- przed zdjęciem RTG podawany jest
doodbytniczy wlew siarczanu baru, a następnie powietrza. Badanie stosowane wyjątkowo
tylko gdy wprowadzenie kolonoskopu do prawej części okrężnicy jest trudne
• -TK i MR przydatne w wykrywaniu przerzutów do wątroby, otrzewnej i węzłów chłonnych
• -PET- wykorzystywane do wykrywania wznowy

6. Rak nerki
-USG- 60% guzów nerki wykrywana przypadkowo
-TK jamy brzusznej i miednicy z użyciem środka cieniującego- podstawowe badanie służące do oceny
stopnia zaawansowania guza nerki, jego wielkość i naciekanie. Wykrywa również obecność nacieku
nowotworowego w żyle głównej dolnej, żyle nerkowej, powiększenie węzłów i przerzuty w wątrobie
-MR- wykonuje się w przypadku przeciwwskazań do podania jodowego środka cieniującego.
(szczególne znaczenie w przypadku podejrzenia przerzutów do nadnercza lub bezpośredniego
naciekania nadnercza)
-arteriografia nerkowa- uwidacznia unaczynienie guza, co jest czasem konieczne przed zaplanowaniem
dużego guza lub embolizacji tętnicy nerkowej w celu zmniejszenia masy guza
-urografia nerkowa- obecnie rzadko stosowana
7. Odma opłucnowa
Herring:
• sytuacja gdy dochodzi do przedostania się powietrza do przestrzeni opłucnowej
• wtedy prawidłowe, negatywne ciśnienie w przestrzeni opłucnowej podnosi się do poziomu
przewyższającego ciśnienie wyst. w obrębie pęcherzyków płucnych, co prowadzi do
zapadnięcia się płuc
• opłucna ścienna pozostaje w kontakcie z wewnętrzną powierzchnią ściany klatki piersiowej,
lecz opłucna trzewna ulega przemieszczeniu w kierunku wnęki, wraz z zapadaniem się płuca
• opłucna trzewna w obrazowaniu przyjmuje kształt cienkiej, białej linii z obu stron obrysowanej
przez powietrze, oznaczając jednocześnie zewnętrzną krawędź płuca oraz wskazując na
obecność odmy opłucnowej → opłucna trzewna jest wtedy nazywana białą linią opłucnej
trzewnej lub linią opłucnej trzewnej → więc trzeba ją zidentyfikowac zeby rozpoznac odme
oplucnowa
• nawet jeśli dojdzie do zapadnięcia się płuca, utrzymuje ono swój prawidłowy kształt, tak że
krzywizna linii opłucnej trzewnej pozostaje równoległa względem ściany klatki piersiowej! →
więc jest uwypuklona w kierunku ściany klatki piersiowej
• uwaga: zrosty opłucnowe mogą powodować przyleganie części, lecz nie całości opłucnej
trzewnej do opłucnej ściennej, nawet w przypadku obecności odmy opłucnowej
• konwencjonalne RTG - mniejsza czulosc od TK bo rysunek plucny moze rzutowac sie na odme
oplucnowa gdy jest z przodu lub tylu od niej
• objawem odmy oplucnowej jest tez obecnosc poziomu powietrze-płyn w obrebie przestrzeni
oplucnowej
• w pozycji lezacej na plecach przy odmie oplucnowej zobaczymy przemieszczenie kąta
przeponowo-żebrowego ku dołowi → nastąpi zwiększenie przejrzystości zatoki przeponowo-
żebrowej
Rozpoznanie podsumowanie:
• uwidocznienie linii opłucnej trzewnej - objaw nieodzowny do postawienia rozpoznania
• wypukła krzywizna linii opłucnej trzewnej względem obrysu ściany kl. piersiowej
• brak rysunku płucnego dystalnie od linii opłucnej trzewnej (w większości przypadków)
• objaw głębokiej zatoki → przemieszczenie ku dołowi kąta przeponowo-żebrowego, widoczny
na zdjęciu kl. piersiowej w pozycji leżącej
• obecność poziomu powietrze-płyn w obrębie przestrzeni opłucnowej
Możliwe błędy diagnostyczne:
• brak rysunku płucnego może być mylnie wzięty za odmę opłucnową
• mylne wzięcie fałdu skórnego za odmę opłucnową
• mylne wzięcie przyśrodkowego brzegu łopatki za odmę opłucnową
Rodzaje odmy opłucnowej:
• pierwotne → pojawiające się we wcześniej prawidłowym płucu
• wtórne → pojawiające się w przebiegu chorób płuc
W zależności od występowania/braku przemieszczenia ruchomych struktur śródpiersia - serce,
tchawica:
• prosta odma opłucnowa: struktury śródpiersia zwykle nie ulegają przemieszczeniu
• prężna odma opłucnowa: struktury śródpiersia często są przesunięte w kierunku przeciwnym
względem strony odmy opłucnowej → możliwe upośledzenie pracy serca i płuc (pogarszanie
się dopływu żylnego do serca); może tez być odwrócenie uwypuklenia kopuły przepony
(zwłaszcza po lewej stronie) i spłaszczenie obrysu serca po stronie odmy, spowodowane
zwiększonym ciśnieniem
Przyczyny odmy opłucnowej:
• odmy samoistne
• odmy urazowe (najczęstsze)
 • choroby, które zmniejszają podatność płuc
Sposoby obrazowania:
• RTG kl. piersiowej na wdechu
• TK klatki piersiowej
• wydechowe zdjęcie RTG klatki piersiowej
• zdjęcie RTG w ułożeniu na boku
• zdjęcia opóźnione (np. okolo 6h po urazie) bo odma moze rozwinac sie z pewnym opoznieniem

8. Rak pęcherza moczowego

• MR metoda potwierdzenie i ocena rozległości, naciekania, można wykryć też innymi
metodami:
• USG
• cystoskopia
• Urografia
• MR + urografia MR

9. Uraz stawu kolanowego

• RTG stawu kolanowego ( dokładnie obrazuje budowę więzadeł, chrząstek oraz kości)
• rezonans magnetyczny
• USG (obrazuje złamania, nawet takie, które są niewidoczne na zdjęciu RTG
• tomografia komputerowa

10. Niedrożność jelit

• USG jamy brzusznej
o wolny płyn w otrzewnej
o pętle jelitowe z leniwą perystaltyką lub bez niej
o niedrożność porażenna - przyczyna porażenia jelit (np. złogi w drogach żółciowych i
układzie moczowym oraz zmiany w pęcherzyku żółciowym i trzustce, tętniak aorty,
ciążę pozamaciczną)
• badanie pasażu jelitowego
o przy podejrzeniu niedrożności mechanicznej z zatkania
o doustne podanie cieniującego środka kontrastowego - zazwyczaj barytu
o wykonanie serii zdjęć RTG
• RTG przeglądowe jamy brzusznej - na stojąco lub na wznak; uogólnione rozdęcie przewodu
pokarmowego, z poziomami płynu (ale przy małej ilości gazów jelitowych może nie być ich
widać)
• TK jamy brzusznej - do rozpoznania perforacji przewodu pokarmowego (i ustaleniu jej
przyczyny), ropni, guzów, krwiaków i krwotoków wewnątrzbrzusznych, nacieków zapalnych w
ścianie przewodu pokarmowego, niedokrwienia jelita.

11. Perforacja przewodu pokarmowego

• RTG- w pozycji pionowej w projekcji przednio-tylnej; RTG klatki piersiowej AP
• TK jamy brzusznej
12. Tętniak aorty brzusznej
• Tętniak – miejscowe poszerzenie średnicy tętnicy przekraczające prawidłową średnicę o 50%
(prawidłowa średnica aorty ≤ 3cm wraz z grubością ścian)
• Najczęstsza lokalizacja: aorta brzuszna poniżej odejścia tętnic nerkowych. Mogą obejmować
tętnice biodrowe.
• Kształty tętniaków: workowaty i wrzecionowaty. Wrzecionowaty jest częstszy.
(Uwaga! Tętniak rozwarstwiający nie jest zaliczany do tętniaków prawdziwych – nie poszerza
się średnica aorty)
• Im większy tętniak tym większe ryzyko pęknięcia:
o <4cm <10% szans na pęknięcie
o 4-5cm = 25% szans na pęknięcie
• Rozpoznawańsko:
o USG – przesiewowe z wyboru – gdy pulsująca nieznana zmiana z jamie brzusznej
▪ Krew niezakrzepnięta (płynąca) w świetle aorty – bezechowa
▪ Zakrzep – hipoechogeniczny
o TK bez angio – pokaże całkowity rozmiar
o Angio-TK – ocena rozległości zakrzepu i rozwarstwienia
o Czyli ogólnie wykrywamy tętniaka przez USG, a dalsze badania to TK i angio-TK

• Tętniak może być też rozwarstwiający – kilka typów

• Podział De Bakey – jak rozległe jest rozwarstwienie
o typ I – obejmuje całą aortę piersiową
o typ II – obejmuje część wstępującą aorty
o typ III – obejmuje część zstępującą aorty

• Podział Stanford – w którym miejscu zaczyna się rozwarstwienie

o typ A – wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej
o typ B – wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej
 • Leczenie – gdy tętniak
o ma >5,5 cm lub
o szybko rośnie lub
o daje objawy lub z
o zagraża pęknięciem (dowolne kryterium);

Angio-TK lub angio-MR → z zakresu radiologii zabiegowej zabieg endowaskularny pod kontrolą RTG
celem wszczepienia stentgraftu – ma odtworzyć kanał aorty z ominięciem worka tętniaka. Stent to
samo metalowe rusztowanie, które rozpiera ściany tętnicy na boki. Stentgraft to rusztowanie wraz z
pokryciem, które umożliwia niekiedy odtworzenie ciągłości tętnicy.

13. Choroba Leśniowskiego-Crohna

• USG jamy brzusznej
o wykonuje się najpierw przy diagnostyce chorób przewodu pokarmowego
o przezodbytnicze - po TK/MR do oceny przetok okoodbytowych
• MR, TK
o ocena grubości ściany jelita, szerokości światła, uwidocznienie zmian poza światłem
przewodu - ropnie, przetoki
o najdokładniejszy obraz dzięki enterografii/enterokolizie
• badania kontrastowe jelit - np. pasaż jelita cienkiego, wlew doodbytniczy
o w typowych przypadkach ujawniają odcinkowe zmiany jelita cienkiego lub grubego -
pojedyncze lub mnogie zwężenia, charakterystyczne głębokie owrzodzenia, dające
obraz „kolców róży” lub „spinek do mankietów”, przetoki.
o ale nie powinno się ich wykonywać w celu rozpoznania ChLC.

14. Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

OZT
• USG jamy brzusznej - pierwszego wyboru
• TK z podaniem środka kontrastowego
• MR
• RTG klatki piersiowej
• RTG jamy brzusznej
• ERCP
• MRCP
PZT
• USG brzucha
• EUS (endoskopowa ultrasonografia)
• MR
• TK
• ECPW
• MRCP
15. Zapalenie kości
• Konwencjonalne zdjęcie RTG, a następnie MR z kontrastem (uzupełniają się nawzajem, oba
zalecane)
• Za wartościowe uważa się także: tomografię komputerową i pozytonową tomografię emisyjną

16. Guz w piersi

• USG- metoda z wyboru u objawowych pacjentek (wyczuwalna zmiana w piersi, wyciek
patologiczny, zaciągnięcie skóry) <35 rż i kobiet w ciąży
• mammografia- metoda z wyboru po 35 rż
• MR (z kontrastem gadolinowym)- u pacjentek z implantami silikonowymi, u pacjentek
wysokiego ryzyka i do oceny skuteczności chemioterapii neoadjuwantowej

17. Guz mózgu

• MR metoda z wyboru - przewyższa TK zwłaszcza w obrazowaniu guzów podstawy czaszki (TK
uzupełniejąco pozwala ocenić destrukcję kości czaszki); po podaniu kontrastu w g. złośliwych
wzmocnienie nieregularne
• Dyfuzja MR spadek dyfuzji w chłoniakach i złośliwych glejakach ze względu na duże
zagęszczenie komórek
• TK dobrze pokazuje zwapniania w guzie (skąpodrzewiak, oponiak)
• perfuzja TK - zwiększony przepływ w obrzarze guzów złośliwych, zastępowana przez perfuzję
MR
• perfuzja MR stnandardowo do oceny stopnia złośliwości (większy przepływ większa złośliwość)
• tensor dyfuzji MR ocena przed planowaną operacją
• spektroskopia MR - wysoki pik choliny i mleczanów przy braku piku N-acetylo-asparaginianu
świadczy o destrukcji tkanki mózgowej i złośliwości guza
• MR funkcjonalny - głównie badania naukowe, w klinice wykorzystywany do określania ryzyka
uszkodzenia ważnych ośrodków podczas wycinania guza (pacjent bodźcowany i określamy
oddalenie danego ośrodka elokwentnego od guza)

18. Stwardnienie rozsiane

• MR - z wyboru w rozpoznawaniu i monitorowaniu, bardzo korzystne T2 zależne lub FLAIR (
sekwencja FLAIR dobrze uwidacznia zmiany położone przykomorowo - ciemny płyn, jasne
zmiany) - mnogie ogniska hipertensyjne położone przykomorowo, podkorowo, w tylnej jamie
czaszki, móżdżek, pień mózgu, nerw wzrokowy
Ogniska mogą być aktywne (po podaniu kontrastu wzmocnienie) lub nieaktywne.

19. Ostry udar niedokrwienny

• Zwykle TK wykonywane jako pierwsze ze względu na dostępność i możliwość szybkiego
wykonania. Na podstawie kształtu i obszaru niedokrwienia możemy określić które naczynia
uległy zamknięciu. Czasem widoczne również blaszki miażdżycowe. Zmiany widoczne zwykle
dopiero po 2h od udaru, stare zmiany hipotensyjne.
• Angio TK naczyń wewnątrzczaszkowych - określenie miejsca zwężenia tętnic
• USG Doppler tętnic zewnątrzczaszkowych - zmniejszenie przepływu tętnic szyjnych
• Angio TK naczyń zewnątrzczaszkowych - zwężenie i blaszki miażdżycowe tt. szyjnych
 • TK perfuzja - wykrycie wczesnego niedokrwienia
• dyfuzja MR pozwala wykryć na bardzo wczesnym etapie (kilkadziesiąt minut, pierwsze godziny)
dzięki obrzękowi cytotoksycznemu i restrykcji dyfuzji

20. Uraz kręgosłupa

• RTG
• TK
• MR

21. Uraz czaszkowo-mózgowy

• TK - metoda z wyboru (najgroźniejsze są krwiaki wewnątrzczaszkowe) -
widoczne krwiaki pod- i nadtwardówkowe, stłuczenia krwiaki śródmózgowe, złamania kości
rozlane uszkodzenia aksonowe DAI - małe krwiaki na granicy istot białej i szarej, skutki
zerwania połączenia między istotami, duże zaburzenia neurologiczne
pourazowe krwotoki podpajenczynówkowe - rowki wypełnione krwią hipertensyjne

22. Zapalenie wyrostka robaczkowego

• w pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej i miednicy oraz RTG brzucha w pozycji
stojącej U kobiet w wieku rozrodczym wskazane jest także wykonanie pełnego badania
ginekologicznego.
• Tomografię komputerową wykonuje się w przypadkach niejednoznacznych i sprawiających
największe trudności diagnostyczne
prawidłowa średnica wyrostka <6mm
jeżeli widoczny, prawidłowy wyrostek ulega kompresji przy ucisku głowicą
patofizjologia: niedrożność światła wyrostka -> poszerzenie niedrożnego wyrostka ->perforacja i
powstanie ropnia okołowyrostkowego
kluczowe objawy TK zapalenia:
• poszerzenie wyrostka (>6mm, które nie wypełnia się doustnie podanym kontrastem),
• stan zapalny wokół wyrostka robaczkowego - pasmowate nieregularne ogniska wysokiej
gęstości,
• silniejsze wzmocnienie kontrastowe ściany wyrostka (stan zapalny),
• w 30% przypadków perforacja - niewielka ilość powietrza poza światłem w okolicy wyrostka
lub ropień okołowyrostkowy
• appendicolith - kamień kałowy wyrostka - zwapniały konkrement, występuje u 15%ludzi, jeśli
występuje i łączy się z bólem brzucha to w 90% wskazuje to na zapalenie (i wyższe ryzyko
perforacji)

23. Wodonercze
• Wodonercze to poszerzenie miedniczki i kielichów nerkowych = hydronephrosis
• Poszerzenie samej miedniczki = pelviectasis
• Poszerzenie samych kielichów = caliectasis
• Prawidłowo kielichy są niewidoczne, piramidy są hipoechogeniczne
• Wodonercze podejrzewamy w kolce nerkowej → USG do potwierdzenia
 o w USG nie widać moczowodów, ani tym bardziej kamieni w moczowodach à TK do
poszukiwania kamieni – kamienie całe na biało w TK
o Ale generalnie, jak ktoś umie w USG, to i tak zobaczy kamienie i nie trzeba TK

• Uropatia obstrukcyjna/zaporowa – gdy coś zatyka odpływ moczu:

o Drogi moczowe może zatykać kamień, guz, zmiany zapalne w sąsiedztwie moczowodu
(Leśniowski-Crohn nawet)
o USG - podstawowe badanie:
▪ Poszerzone kielichy (a nie powinno być ich widać)
▪ W zatoce nerki szeroka miedniczka nerkowa wypełniona płynem (moczem) –
bezechowa (cała czarna)
▪ Poszerzony moczowód, ale w środku np. kamień, więc niedrożność
▪ Czasami wodonercze tak duże, że zniekształca fasolowaty kształt nerki
o Urografia/urografia-TK/urografia-MR T2-zależna – silny sygnał z płynów
o Objawy: kolka nerkowa/promieniujący ból boku
o Bez szybkiego rozpoznania i leczenia à niewydolność nerek, urosepsa
• Leczenie: przezskórna nefrestomia/nefroureterostomia – mocz odprowadzany na zewnątrz z
miedniczki nerkowej (w nefroureterostomii z miedniczki nerkowej i pęcherza – problem z
dostaniem się do pęcherza, bo niedrożność po drodze)