Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org
ZESZTYWNIAJCE ZAPALENIE STAWW KRGOSUPA - ZZSK

Zesztywniajce zapalenie staww krgosupa (choroba Betchereda, spondyloartritis

dycylopoetica) jest procesem zapalnym, przewlekym, postpujcym z okresami zaostrze i
dugotrwaych remisji, rozpoczyna si na og zmianami staww krzyowo biodrowych,
nastpnie obejmuje drobne stawy krgosupa, piercienie wkniste, wizada krgosupa
prowadzc do ograniczenia ruchomoci a nastpnie do cakowitego ich zesztywnienia.
Choroba wystpuje 9 razy czciej u mczyzn ni u kobiet. Choroba najczciej rozpoczyna
si midzy 20 30 rokiem ycia.

Etiologia
Etiologia choroby jest nieznana. Uwaa si, e jest predysponowana genetycznie.
Jednoczenie naley doda, e jest brany take pod uwag czynnik infekcyjny zwaszcza tych,
ktre przebiegaj z zakaeniem drg moczowych.

Patogeneza
Patogeneza choroby jak do tej pory nie jest wyjaniona. Wiadomo, e proces zapalny dotyczy
pocztkowo przyczepw cignistych gdzie powstaje ziarnina. W miejscach zmienionych
chorobowo szybko dochodzi do odkadania si soli wapnia, nastpnie do kostnienia.
Kostnienie piercieni wknistych, staww midzykrgowych i wizade krgosupa prowadzi
do jego zesztywnienia. Tworz si mostki kostne czce ze sob ssiednie krgi zw.
sydesmofitami pocztkowo w odcinku ldwiowym a potem stopniowo obejmuj krgosup
piersiowy. Krgosup przybiera wygld kija bambusowego. W trzonach krgw powstaje
zanik kostny, niekiedy znaczny. Stan zapalny toczy si take w stawach biodrowych, w
samych kociach, w okostnej, w cignach w miejscu ich przyczepu do koci (g. w
Achillesie), w tkankach okoostawowych. Zesztywnienie staww skroniowo uchwowych
utrudnia a nawet uniemoliwia przyjmowanie pokarmw. Wystpuj rwnie zmiany w
miniach, ktrych ble powoduj odruchowy, obronny skurcz, ktry z czasem utrwala si.
Pojawiaj si zaniki mini gwnie przykrgosupowych i obrczy koczyn grnych.
Charakterystyczna jest tzw. sylwetka narciarza, ktr chory przyjmuje dla rwnowagi.

-1-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
Objawy
Pocztek choroby jest niezauwaalny.

Wczesne objawy choroby to:

Tpy, gboki bl w okolicy ldwiowej promieniujcy do poladkw
Nasilanie blw w nocy i nad ranem
Ble obustronne i nasilajce si w spoczynku
Sztywno krgosupa nad ranem.

Wczesne objawy choroby towarzyszce to:

Uczucie osabienia
Stany podgorczkowe
Spadek masy ciaa
Brak apetytu
Mczliwo

W miar rozwoju choroby doczaj si objawy:

Ble krgosupa i klatki piersiowej
Nasilanie blu klatki piersiowej podczas oddychania, bl promieniuje od krgosupa
wzdu eber
Zmiana toru oddechowego na brzuszny
Ograniczenie a potem unieruchomienie odcinka szyjnego krgosupa
Zajcie staww obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu,
najczciej biodrowego, kolanowego, skokowego
Bl i obrzk okolicy staww mostkowo obojczykowych
Ble pit.

W czasie zaostrze choroby pojawiaj si zmiany oglne.

W badaniu przedmiotowym stwierdza si:

Zniesienie lordozy ldwiowej
Pogbienie kifozy piersiowej
Bolesno w stawach krzyowo biodrowych
Przesunicie opatek i barkw do przodu
Pogbienie lordozy szyjnej
Gowa przesunita do przodu w skonie w ty
Zawenie krgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomoci krgosupa, chory
obraca si caym ciaem
Klatka piersiowa spaszczona
Tendencja do usztywnienia w pozycji skonu w przd.

W badaniu laboratoryjnym stwierdza si:

Obecno antygenu HLA B 27
Wzrost OB.
Niedokrwisto
Przesunicia w strukturach biakowych.
W badaniu RTG s widoczne charakterystyczne zmiany zarostowe w stawach krzyowo
biodrowych, w krgosupie, w przyczepach cigien do miednicy i koci pitowej. Zmiany w

-2-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
stawach krzyowo biodrowych s wczesne i symetryczne, szpara stawowa nierwna, zatarta
az do jej cakowitego zaronicia. W krgosupie widoczne sydesmofity i charakterystyczny
kij bambusowy.
U chorych na ZZSK s take zmiany w narzdach wewntrznych i w oku. Najczciej s to
zaburzenia wentylacji puc, czsto zapadaj na kamic nerkow, czste zapalenia tczwki.

Postaci ZZSK
Klasyczna zajcie staww biodrowo krzyowych i krgosupa
Zajte s stawy krzyowo biodrowe, stawy krgosupa oraz stawy barkowe i
biodrowe
Zajte s stawy biodrowo krzyowe, stawy krgosupa, stawy okciowe, stawy
kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe
Skandynawska objte s stawy biodrowo krzyowe, stawy biodrowe, stawy
krgosupa, due stawy przykrgosupowe i drobne stawy rk i stp.

Rzymskie kryteria diagnostyczne:

1. bl i sztywno w obrbie klatki piersiowej
2. ograniczenie ruchomoci odcinka ldwiowego krgosupa
3. bl i sztywno okolicy ldwiowej utrzymujca si trwale powyej 3 miesicy
4. ograniczenie ruchomoci klatki piersiowej
5. fakt przebycia w przeszoci lub wystpienie obecnie z objaww zapalenia tczwki lub
jego nastpstw
6. objawy RTG obustronnych zmian staww krzyowo biodrowych charakterystyczne dla
ZZSK

Nowojorskie kryteria diagnostyczne:

kryteria kliniczne:
1. ograniczenie ruchomoci odcinka ldwiowego w 4 kierunkach
2. wywiady dotyczce blu odcinka piersiowo ldwiowego, bd ldwiowego
krgosupa
3. ograniczenie ruchomoci oddechowej klatki piersiowej co najmniej do 2,5 cm
mierzone na poziomie 4 przestrzeni midzyebrowej
kryteria radiologiczne zmian staww krzyowo biodrowych:
0. bez zmian
1. podejrzenie obecnoci zmian
2. zmiany minimalne
3. zmiany zaawansowane
4. cakowite zesztywnienie
Pewne rozpoznanie stawiamy gdy:
gdy jest 3 lub 4 kryterium radiologiczne i jedno kliniczne
2 kryterium RTG i 1 kliniczne
2 kryterium RTG i 2 i 3 kliniczne
Prwdopodobne ZZSK jest gdy jest 3 lub 4 okres zmian RTG bez adnego klinicznego.

Kryteria z Warszawskiego Instytutu Reumatologicznego wg SadowskiejWrblewskiej:

1. obustronne zmiany radiologiczne w stawach krzyowych polegajce na obecnoci
naderek, nierwnomiernej szerokoci szpar z lub bez towzryszcych odczynw
sklerotycznych w czciach przystawowych
2. obecno minimum 1 sydesmofitu
3. ograniczenie ruchomoci odcinka ldwiowego poniej 3 cm

-3-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
4. ograniczenie rozszerzalnoci oddechowej klatki piersiowej poniej 2,5 cm
Rozpoznanie jest pewne, gdy spenione jest kryterium 1 i jedno z pozostaych.

Przebieg choroby
Przebieg z okresami zaostrze i remisji. Mog by jednoczenie zajte rne odcinki
krgosupa. Nie mona przewidzie przebiegu choroby. Rny jest postp choroby. U kobiet
agodniejszy przebieg. Cia i pord nie maj wpywu na chorob. Gwn przyczyn
inwalidztwa jest zesztywnienie staww biodrowych, zaburzenia wentylacji puc, obnienie
ostroci wzroku oraz wyjtkowo uszkodzenia rdzenia krgowego jako nastpstwo
podwichnicia lub zwichnicia w stawie szczytowo obrotowym.

Leczenie
Jest to leczenie kompleksowe obejmujce:
farmakologi, przeciwblow i przeciwzapaln
fizykoterapi, przeciwblow i przeciwzapaln: ciepo, wiatolecznictwo,
elektryzacj (prdy diadynamiczne i jontoforeza), balneologi (gorce zawijania
borowin, kpiele siarczkowo siarkowodorowe, kpiele solankowe, kpiele
radonowe. Wszystkie kpiele musz mie temperature powyej 360C za wyjtkiem
radonowej), w pierwszym okresie choroby due opnienie w postepie daj
ultradwiki na stawy biodrowo krzyowe, ania parowa, gorce kpiele, parafina
na krgosup, masa rczny i podwodny
operacyjne korekta wtrnych znieksztace
kinezyterapia: przeciwblowa, rozluniajca, odciajca
psychoterapia: u chorych czsto pojawia si nerwica neurasteniczna, czasem depresja
co uzasadnia wprowadzenie psychoterapii ju we wczesnym etapie ZZSK.

Cele kinezyterapii:
maksymalne opnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w
pozycji wyprostnej
zachowanie zdolnoci wentylacyjnych dla zapewnienia wydolnoci kreniowo
oddechowej
zachowanie samoobsugi i lokomocji
zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja
Stosuje si:

-4-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
gimnastyk porann
waciwe wiczenia lecznicze
wiczenia w basenach
pywanie, gwnie klasykiem na grzbiecie
gry sportowe
spacery na trasach o rnej dugoci i rnych ktach nachylenia.

Chorzy wymagaj zaopatrzenia ortopedycznego z chwil pojawienia si zmian zapalnych i

zesztywnienia jednego lub obu staww biodrowych. Dla odcienia stosuje si:
chodzenie przy balkoniku
kule pachowe
kule okciowe
laski.
Niektrzy zalecaj noszenie gorsetw ortopedycznych do czasu wyganicia choroby lub do
zakoczenia sztywnienia krgosupa, zdejmujc go kilkakrotnie w cigu dnia do wicze.
Chory nosiby taki gorset nawet kilkadziesit lat co w praktyce si nie zdarza. Jest wielu
przeciwnikw gorsetw, uwaaj oni, e gorset jest konieczny u tych chorych, u ktrych
mimo wicze szybko postpuje choroba i zmiany w postawie.u pozostaych wystarczy
systematyczna gimnastyka. Gorset gipsowy jest konieczny po zabiegu operacyjnym.
Czsto prowadzc wiczenia dla zminejszenia blw podaje si leki przeciwblowe. Dodaje
si take zabiegi fizykalne. W I okresie choroby naley utrzyma pen ruchomo
krgosupa, staww koczyn i klatki piersiowej, wzmacniamy take minie. Duy nacisk
kadziemy na wiczenia oddechowe i staramy si przywrci ewentualnie utracony ebrowy
tor oddychania.
Zapobiegajc niekorzystnym zmianom w postawie ciaa wprowadzamy wiczenia
wzmacniajce prostownik grzbietu oraz minie cofajace barki. Jeli pacjent jest mody
wiczenia s intensywne. Nie wolno stosowa wicze w postaci skokw i podskokw. U
starszych intensywno wicze mniejsza ze wzgldu na zaburzenia wentylacji i ewentualne
zmiany w ukadzie krenia.

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK

Chory ley w ku. W leeniu na wznak konieczne jest umieszczenie waeczka pod
odcinkiem ldwiowym krgosupa, a uoenie koczyn grnych naley czsto zmienia. 2
3 razy dziennie pacjent powinien lee na brzuchu po 20 30 minut. S podawane leki
przeciwzapalne i przeciwblowe. Koniecznie wykonujemy kilka razy dziennie wiczenia
oddechowe, wicze izometrycznych, prostych wicze czynnych w leeniu. Przy bardzo
ostrym stanie zapalnym w stawie naley go unieruchomi na 4 5 dni. wiczenia bierne s
rzadko wykonywane u chorych na ZZSK, tylko u tych, ktrzy unikajruchw w obawie przed
blem. Jeeli w danym stawie rozpoczyna si stan zapalny to natychmiast musimy
przeciwdziaa tworzcemu si w nim przykurczowi poprzez odpowiednie uoenie, wycigi,
szyny korekcyjne, obcianie koczyn woreczkami z piaskiem.
Czas przebywania w ku skracamy do minimum. Brak aktywnoci ruchowej sprzyja
pogbianiu si zmian. Fizykoterapia jest w tym czasie bardzo ograniczona, stosuje si
waciwie tylko krioterapi, ewentualnie delikatny masa bardzo napitych mini zwaszcza
przykrgosupowych.

Rehabilitacja w okresie remisji

Stosuje si wiczenia wolne, ktre zapobiegaj ograniczeniu ruchw krgosupa, jego
zmianom w krzywiznach fizjologicznych, oraz zapobiegaj ograniczeniom zakresu ruchw w
stawach. Jeli zmiany ju istniej to wiczenia te powoduj ich zmniejszenie. wiczenia te

-5-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
wykonuje si w rnych paszczyznach krgosupa z dynamicznym pogbianiem nawet
wspomaganym przez terapeut. Pozycja do wicze dowolna. Dla zwikszenia ruchomoci w
danym odcinku stosujemy pozycj izolowan. W odcinku szyjnym dua ostrono ze
wzgldu na moliwo podwichnicia lub zwichnicia w stawie szczytowo obrotowym,
unikamy skonu w ty, wykonujemy tylko skon w przd i powrt do pozycji zeroej.
Gwnym sposobem usprawniania w ZZSK jest podwieszenie cakowite (pywajce) tyem
lub na boku w UGUL u. I sza faza podwieszenia pierwsze 15 30 minut zawiera
elementy redresji staww biodrowych, barkowych i krgosupa do wyprostu w pozycji
podwieszenia na plecach. Mona stosowa ciarki. W II giej fazie podwieszenia wiczymy
ruchomo krgosupa we wszystkich paszczyznach z rozruszaniem staww biodrowych. W
III ciej fazie podwieszamy na boku dajc moliwo ruchw krgosupa w paszczynie
strzakowej. Pogbianie ruchw uzyskujemy poprzez ruchy koczynami dolnymi i grnymi.
Uzupenieniem podwieszenia cakowitego s wiczenia w wodzie, bo w rodowisku wodnym
uzyskujemy odcienie staww, zmniejszenie napicia mini, oraz zmniejszenie blu przy
ruchach.
Stosujemy w wodzie:
leenie na plecach
elementy pywania gwnie stylami grzbietowymi
jeli to moliwe to pywanie na brzuchu
wiczenia z oporem poprzez szybko ruchw i ustawienie koczyn lub petwy.

Temperatura wody 300C, czas wicze w wodzie 20 30 minut.

Zwikszenie ruchomoci krgosupa moemy take uzyska poprzez podwieszenia
czciowe:
chory ley na plecach, autostabilizacja obrczy barkowej poprzez chwyt np. za brzeg
stou, miednica i koczyny dolne podwieszone nad podoem, pacjent przenosi
koczyny w lewo i prawo w paszczynie czoowej, uzyskujemy zwikszenie
ruchomoci krgosupa ldwiowego
chory ley na plecach, nogi i miednica ustabilizowane pasem, tuw, gowa i
koczyny grne podwieszone poza stoem, pacjent wykonuje ruchy w paszczynie
czoowej.

wiczenia koczyn wykonujemy w pozycjach izolowanych, wiczymy dwa przeciwne ruchy

w stawie naprzemiennie. Mona czy ruchy koczyn grnych i dolnych.

Rehabilitacja oglno kondycyjna w ZZSK jest ukierunkowana na:

wzmocnienie prostownikw grzbietu, staww kolanowych, staww biodrowych,
karku; tempo wicze wolne, forma zadaniowa, najlepsze pozycje do wicze to
leenie przodem lub klk podparty, najgorsza pozycja to leenie tyem
wiczenia oddechowe, w pierwszej fazie choroby angaujce torpiersiowy i
poprawiajce ruchomo klatki piersiowej, w drugiej fazie choroby wiczony jest ju
tylko tor brzuszny
wzmacnianie mini w systemie bloczkowo ciarkowym lub na atlasie oraz
wiczenia izometryczne, gwnie chodzi tu o prostowniki grzbietu i minie brzucha,
prostowniki staww biodrowych, minie cigajce opatki.

Stosowane s wycigi:
leenie przodem z wakiem pod barkami, stabilizacja miednicy, podwieszki
wycigowe za uda oraz podtrzymujce za podudzia. Redresja poprzez skracanie linek

-6-
 Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
siedzc, nogi spuszczone, maksymalne odchylenie tuowia do tyu, stabilizacja ud do
podoa, dwie linki podtrzymujce tuw na wysokoci klatki piersiowej i gowy.
Elementem redresujcym jest masa tuowia. Wycig jest stosowany u osb, ktre nie
mog przyj pozycji leenia przodem. Redresja jest poprzez wyduanie linek.

Programujc wiczenia bierzemy pod uwag:

zaawansowanie choroby
uzdolnienia ruchowe
zainteresowania sportem
nabyte umiejtnoci sportowe chorych.

Przeciwwskazania:
skoki w dal
skoki w wzwy
jazda konna
wiolarstwo
pywanie klasykiem.
Wskazania:
kometka
ringo
tenis stoowy
pywanie na grzbiecie
turystyka piesza
spacery na nartach
pywanie motylkiem.

Bibliografia :
Dega Ortopedia i traumatologia
Milanowska Podstawy rehabilitacji ruchowej
Ilustracje :
ADAM

-7-