BLIZNY

CICATRICES

• Blizna (cicatrix) powstaje w procesie gojenia się rany. Zastępuje ona tkankę, która uległa
uszkodzeniu wskutek urazu lub choroby. Blizna jest tkanką łączną z dużą zawartością włókien
kolagenowych jednak nie posiadającą właściwości tkanki pierwotnej. Pozbawiona jest również
gruczołów oraz komórek barwnikowych, dlatego nawet po jej pełnym ukształtowaniu odróżnia
się od otoczenia.
Etiologia i patologia
• Kształt i charakter blizny zależy od rodzaju uszkodzenia (rana, choroba), okolicy ciała,
czasu trwania gojenia, wieku pacjenta, rodzaju szwu i osobniczej skłonności. W czasie długiego
(od 6 miesięcy do nawet półtora roku) procesu tworzenia i kształtowania się, blizna przechodzi
przeobrażenia barwne od czerwonej przez różową do perłowej. W niektórych rodzajach blizn
barwa intensywnie czerwona utrzymuje się przez wiele miesięcy, po czym nieznacznie blednie.
• Większość blizn goi się bez interwencji i nie wymaga leczenia specjalistycznego.
• Wśród najczęściej spotykanych nieprawidłowych blizn możemy wyróżnić:
• bliznowce (keloidy) - przeważnie występują u ludzi młodych o ciemnej karnacji skóry.
Przyczyną powstania tych zmian jest skłonność do nadmiernej produkcji i gromadzenia
kolagenu. Są to grube skupiska tkanki bliznowatej, wyraźnie wystające ponad poziom skóry i
przerastające poza obszar pierwotnego zranienia. Są twarde o ciemnej lub intensywnie czerwonej
barwie. Bliznowce mogą rozwinąć się po wielu miesiącach od zranienia. Zmiany te często
ulegają nasileniu w okresie ciąży. W okresie narastania bliznowca pojawia się ból i swędzenie.
• blizny przerostowe - zazwyczaj rozwijają się w ciągu kilku pierwszych tygodni po cięciu
chirurgicznym lub urazie. Przyczyną jest nadmierna produkcja kolagenu. Są to czerwone,
zgrubiałe zmiany wystające ponad poziom skóry. Często towarzyszy im świąd lub ból. W
odróżnieniu od bliznowców ich wzrost przebiega w granicach zranienia. Przeważnie ich wygląd
poprawia się samoistnie, choć proces ten może trwać nawet rok.
• blizny rumieniowe - charakteryzują się przedłużoną angiogenezą podczas tworzenia
ziarniny, co powoduje obecność trwałego rumienia.
• blizny przebarwione - powstają wskutek pourazowej stymulacji komórek
barwnikowych, które przemieszczając się do skóry właściwej dają pigmentowe przebarwienie
blizny.
• blizny zanikowe - są to najczęściej małe, okrągławe zmiany o charakterze zagłębień w
skórze. Powstają one przy zaburzonym procesie produkcji kolagenu (niedoborze) w czasie
gojenia się ran po ospie wietrznej lub trądziku.
• Rozstępy powstają w wyniku nałożenia się kilku czynników. Z jednej strony dochodzi do
produkcji osłabionych włókien kolagenowych i elastyny, przeważnie wskutek zmian
hormonalnych, z drugiej pojawia się czynnik rozciągający skórę (ciąża, zmiana masy ciała, okres
dojrzewania, intensywne uprawianie sportu itp). W miejscach o osłabionej strukturze dochodzi
do rozciągania i rozrywania sieci włókien kolagenowych. Początkowo wywołuje to stan zapalny,
w którym rozstępy są widoczne jako czerwone pręgi. Po pewnym czasie zmiany przechodzą w
fazę zanikową. Czerwone przebarwienie blednie, a pasma przybierają postać rozbielonych
zagłębień.
• Jak można zauważyć, blizny nieprawidłowe powstają najczęściej w wyniku zaburzenia
gospodarki kolagenowej i przedłużającej się angiogenezy. Nie wnikając w złożony proces
gojenia się rany i powstawania blizny, należy pamiętać, że o ile do zainicjowania i prawidłowego
procesu gojenia się rany potrzebne jest intensywne krążenie, o tyle po jej zasklepieniu, aby blizna
nie przerastała, potrzebna jest lokalna hipoksja (obniżone utlenowanie tkanek). Przy prawidłowo
gojących się ranach organizm sam reguluje utlenowanie w okolicy blizny. Przy ranach
rozległych, mechanizm ten wspomaga się np. poprzez zakładanie specjalnych opatrunków
uciskowych.
Leczenie
• Jak wspomniano wcześniej, większość blizn goi się prawidłowo i nie wymaga leczenia
specjalistycznego, choć stosuje się czynności, których celem jest sterowanie procesem
kształtowania się blizny.
• Przy bliźnie liniowej po około 3 tygodniach od zasklepienia się rany możemy stosować
natłuszczanie blizny maścią zawierającą wyciąg z cebuli i heparynę (Cepan, Contractubex,
Tointex). Od 6 tygodnia można stosować drenaż limfatyczny oraz specjalistyczne opracowanie
tkanki łącznej. Z dalszymi działaniami musimy odczekać minimum 6 miesięcy.
• Przy bliźnie powierzchniowej, aby zapobiegać deformacji blizny i zmniejszyć zrosty, od
3 tygodnia po zasklepieniu się rany stosuje się tak zwany presaż, polegający na zakładaniu
pacjentowi opatrunków uciskowych. Przy rozległych bliznach szyje się na miarę specjalną odzież
uciskową którą pacjent nosi 23 godziny na dobę (zdejmuje na 1 godzinę) przez okres 8 miesięcy
do 1 roku. Opatrunki uciskowe stosuje się również przy bliznach przerosłych i bliznowcach.
Mniejsze utlenowanie tkanek powoduje spłaszczenie i równomierne kształtowanie się blizny. Od
3 tygodnia po zasklepieniu się rany można stosować maści zmiękczające. W razie potrzeby, w
celu zapobiegania przyrastaniu blizny do podłoża, stosuje się ostrzykiwania z kortykosterydów.
• W różnych okresach tworzenia się blizny stosuje się zabiegi z zakresu dermatologii
estetycznej i chirurgii plastycznej w celu poprawy wyglądu blizny. Są to:
• Peeling chemiczny AHA, TC A . Na bliznę nanosi się mieszaninę związków
chemicznych (AHA - kwasy owocowe; TCA - kwas trójchlorooctowy), które po wniknięciu pod
bliznę wpływają na przebudowę kolagenu i elastyny, wygładzając bliznę i usuwając
przebarwienia.
• Mikrodermobrazja. Jest to zabieg polegający na mechanicznym wyrównaniu i
modelowaniu blizny za pomocą głowicy ścierającej pokrytej kryształkami diamentu. Zabieg
może być stosowany w każdym okresie dojrzewania blizny.
• Laseroterapia (KTP). Stosuje się, gdy blizna jest czerwona. Zabieg skraca czas
dojrzewania i zapobiega przerośnięciu.
• Opatrunki uciskowe i odzież uciskowa.
• Krioterapia. Zabieg polega na schładzaniu miejsca blizny ciekłym azotem. Zabieg może
być stosowany w każdym okresie, najczęściej jednak mrozi się blizny stare i przerosłe.
• Mezoterapia. Polega na śródskórnych lub podskórnych iniekcjach substancji (kwas
hialuronowy, krzemionka organiczna, kompleksy witaminowe), które stymulują metabolizm
komórek oraz zwiększają produkcję kolagenu i elastyny. Zabieg stosuje się przede wszystkim w
bliznach zanikowych i rozstępach.
• Farmakoterapia - opatrunki z żelu silikonowego (Dermatix, Cicaplast), maści
silikonowe (Yeraderm), wyciągi z cebuli (Cepan, Contractubex, Tointex), sterydowe opatrunki
okluzyjne (uszczelnione).
• Leczenie chirurgiczne. Zaliczamy tu zabiegi dermobrazji mechanicznej i laserowej oraz
przeszczepy skóry (nadmiar skóry uzyskuje się dzięki ekspanderom).
• Zabiegi fizykalne - Celem stosowanych zabiegów jest:
• zmiękczenie blizny,
• rozluźnienie i uwodnienie tkanki łącznej,
• zwiększenie przepuszczalności tkanki łącznej,
• zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach,
• uelastycznienie tkanek.
• Fizykoterapia - Z zabiegów fizykalnych stosuje się: jontoforezę, ultradźwięki,
fonoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię, krioterapię,
magnetoterapię, masaż wirowy.
• Masaż
• Blizna liniowa - Ranie ciętej, przeważnie głębokiej, towarzyszy uszkodzenie drobnych
nerwów, co manifestuje się zaburzeniami czucia w okolicy rany oraz swędzeniem, mrowieniem
lub drętwieniem. Proces zrastania się nerwów trwa około 6 miesięcy, w trakcie których nie
wykonujemy masażu, aby nie zaburzać procesu regeneracji. Dopuszczalnymi zabiegami jest
natłuszczanie blizny, które można stosować od 3 tygodnia po zasklepieniu się rany, drenaż
limfatyczny oraz specjalistyczne opracowanie tkanki łącznej (od 6. tygodnia). Najwcześniej jak
to jest możliwe (przeważnie około 6. miesiąca) możemy za zgodą lekarza prowadzącego
przystąpić do uelastyczniania blizny i usuwania zrostów głębokich.
• Blizna powierzchniowa - Przy bliznach powierzchniowych czas, po którym możemy
przystąpić do zmiękczania i uruchamiania blizny jest dłuższy niż w przypadku blizny liniowej.
Jest to wynikiem dłuższego gojenia się rany oraz skomplikowanego procesu przebudowy tkanki
bliznowatej w procesie dojrzewania. Przeważnie, aby uzyskać bliznę bez zgrubień i przerostów
stosuje się opatrunki uciskowe (presaż) przez okres 8-12 miesięcy. Dopiero po tym czasie
możemy przystąpić do uruchamiania blizny.
• W wielu przypadkach po ukształtowaniu się blizny powierzchniowej zachodzi potrzeba
korekcji blizny i przykurczów zabiegami chirurgii plastycznej.
• Po zabiegach chirurgii plastycznej do masażu przystępuje się bardzo wcześnie (po 2
tygodniach), jednak przy ścisłej współpracy z chirurgiem. Stosuje się drenaż limfatyczny lub
masaż tkanki łącznej.
• Rozstępy - Nie ma terapii, która zlikwiduje rozstępy. Można jedynie doprowadzić do ich
spłycenia i zmniejszenia. Specyficzne postępowanie w masażu jest uzupełnieniem leczenia
chirurgicznego, kosmetycznego i farmakologicznego. Proces leczenia trwa kilka miesięcy.
• Blizny zanikowe - Z bliznami zanikowymi spotykamy się przeważnie w obrębie twarzy,
jako pozostałość po ospie wietrznej lub trądziku. Stosujemy drenaż limfatyczny jako
samodzielny zabieg rewitalizujący i stymulujący lub jako działanie przygotowujące do
mezoterapii, peelingu czy wszczepienia wypełniaczy (po wymienionych zabiegach należy
wstrzymać się z drenażem przez kilka dni).
• Wskazania:
• zrosty głębokie po ukształtowaniu się blizny liniowej;
• twarde blizny powierzchniowe;
• I mała przesuwalność blizny w stosunku do podłoża;
• rozstępy;
• blizny zanikowe.
• Przeciwwskazania:
• blizny przerostowe;
• keloidy;
• blizny rumieniowe;
• zbyt świeże blizny;
• blizny, z których sączy się wydzielina;
• pierwsze kilka dni po zabiegach peelingu, dermobrazji, mezoterapii lub wszczepienia
wypełniaczy;
• inne przeciwwskazania do wykonywania masażu.
• Diagnostyka - Ocenie masażysty podlegają:
• Spoistość blizny (twardość) - Uciskamy bliznę palcem wskazującym lub środkowym,
badając jak duży jest obszar ugięcia blizny. Im ten obszar jest większy, tym blizna jest twardsza.
Badanie można wykonać zarówno przy bliźnie powierzchniowej, jak i liniowej.
• W celu uruchomienia i zmiękczenia blizny w masażu stosować będziemy technikę
rozcierania i ugniatania poprzecznego z zastosowaniem maści zmiękczającej, a w późniejszym
okresie technikę rolowania.
• Przesuwalność - Przykładamy dwa palce płasko do blizny i wykonujemy ruchy
posuwisto-zwrotne we wszystkich kierunkach, określając jej przesuwalność w stosunku do
podłoża. Badanie można wykonać zarówno przy bliźnie powierzchniowej, jak i liniowej. Przy
ograniczonej przesuwalności w masażu stosować będziemy głaskania i specyficzne rozcierania.
• Przykurcze - Szczególnie przy rozległych bliznach powierzchniowych istnieje
niebezpieczeństwo przykurczu i ograniczenia zakresu ruchu w sąsiednim stawie. Duże
przykurcze są korygowane chirurgicznie, głównie poprzez przeszczepy tkankowe. Przykurcze
niewielkiego stopnia korygowane są metodami zachowawczymi, w tym masażem. Uruchomienie
i zmiękczenie blizny automatycznie zmniejsza przykurcze.
• Zrosty głębokie - Przyjmujemy, że zrosty głębokie pojawią się po urazach z głębokimi
ubytkami tkanek oraz po ranach ciętych, w tym chirurgicznych. W wywiadzie uzyskujemy
informacje o odczuciach pacjenta (ból, ciągnięcie, uczucie rozrywania tkanek) w różnych
pozycjach i ułożeniach. W masażu stosować będziemy rozcieranie zrostów głębokich i ugniatania
poprzeczne.
• Metodyka zabiegu
• BLIZNA LINIOWA
• Opracowanie zarówno blizny liniowej jak i powierzchniowej składa się z czterech faz:
• wstępnej, której celem jest przygotowanie okolicy blizny,
• uruchamiania blizny,
• zmiękczania blizny,
• łagodzenia pobudzenia.
• Faza wstępna
• Głaskania dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Głaskania wykonujemy identycznie jak
przy opracowaniu rany.
• Głaskanie czterema palcami od obwodu w kierunku blizny. Głaskanie wykonujemy
identycznie jak przy opracowaniu rany.
• Rozcieranie dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Rozcierania wykonujemy identycznie
jak przy opracowaniu rany.
• Rozcieranie czterema palcami od obwodu w kierunku blizny. Rozcieranie
wykonujemy identycznie jak przy opracowaniu rany.
• Faza uruchamiania blizny
• Głaskanie podłużne. Wykonujemy nasadą dłoni lub czterema palcami po bliźnie wzdłuż
jej przebiegu.
• Głaskanie poprzeczne. Wykonujemy nasadą dłoni łub czterema palcami po bliźnie w
poprzek jej przebiegu z jednej, a następnie z drugiej strony.
• Rozcieranie spiralne. Wykonujemy delikatnie nasadą dłoni lub czterema palcami po
bliźnie wzdłuż jej przebiegu. Przy kolejnych powtórzeniach zmieniamy kierunek kręcenia
kółeczek.
• Rozcieranie koliste ze zmiennym naciskiem. Jednym, dwoma lub czterema palcami
wykonujemy rozcieranie koliste (w miejscu), stopniowo zwiększając nacisk. Przy kilku
pierwszych kółeczkach palce rozcierając, ślizgają się po bliźnie.
• Przy kilku następnych kółeczkach nacisk jest na tyle duży, że palce „zabierają” ze sobą
bliznę (jakby blizna była przyklejona do palców).
• Przy kilku następnych kółeczkach nacisk jest jeszcze większy tak, że blizną rozcieramy
zrosty w głębszych warstwach. Teraz stopniowo zmniejszamy nacisk aż do chwili, kiedy palce
zaczną się ślizgać po bliźnie. Pozostajemy w tym samym miejscu na bliźnie i powtarzamy
technikę, jednak kółeczka kręcimy teraz w drugą stronę. Po opracowaniu miejsca przenosimy
rękę obok i powtarzamy opracowanie. Tak postępując, rozcieramy całą bliznę.
• Faza zmiękczania blizny
• Rozcieranie zrostów głębokich. Układamy ręce poprzecznie do blizny tak, że po jednej
stronie znajdują się kciuki, a po drugiej pozostałe palce obu rąk. Zbliżając palce do kciuków,
chwytamy bliznę wraz z sąsiednimi tkankami. Jednocześnie dwoma rękami wykonujemy ruch
przesunięcia tkanek prostopadle do blizny w przeciwnych kierunkach. W kolejnej fazie ręce
przesuwamy w strony przeciwne niż poprzednio. Technika jest podobna do ugniatania ze
skręceniem. Rozcierając, stopniowo przesuwamy się wzdłuż blizny, aby opracować zrosty
głębokie na całej długości.
• Ugniatanie poprzeczne. Stosując technikę ugniatania poprzecznego, opracowujemy
tkanki wzdłuż przebiegu blizny.
• Faza łagodzenia pobudzenia
• Rozcieranie spiralne. Wykonujemy delikatnie nasadą dłoni lub czterema palcami po
bliźnie wzdłuż jej przebiegu. Przy kolejnych powtórzeniach zmieniamy kierunek kręcenia
kółeczek.
• Głaskanie podłużne. Wykonujemy nasadą dłoni lub czterema palcami po bliźnie wzdłuż
jej przebiegu.
• Głaskania dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Głaskania wykonujemy identycznie jak
przy opracowaniu rany.
• BLIZNA POWIERZCHNIOWA
• Jak wspomniano wcześniej opracowanie blizny powierzchniowej składa się z takich
samych faz jak opracowanie blizny liniowej.
• Głaskania dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Głaskania wykonujemy identycznie jak
przy opracowaniu rany.
• Głaskanie czterema palcami od obwodu w kierunku blizny. Głaskanie wykonujemy
identycznie jak przy opracowaniu rany.
• Rozcieranie dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Rozcierania wykonujemy identycznie
jak przy opracowaniu rany.
• Rozcieranie czterema palcami od obwodu w kierunku blizny. Rozcieranie
wykonujemy identycznie jak przy opracowaniu rany.
• Faza uruchamiania blizny
• Rozcieranie koliste (uruchamianie). Jednym, dwoma lub czterema palcami
wykonujemy rozcierania koliste w miejscu (kilkanaście kółeczek w jedną i kilkanaście w drugą
stronę). Nacisk jest na tyle duży, że palce nie ślizgają się po bliźnie, lecz poruszają się razem z
nią (jakby były przyklejone). Średnica kółeczek jest uzależniona od przesuwalności blizny w
stosunku do podłoża. Przestawiając palce w kolejne miejsca, opracowujemy całą bliznę.
• Rolowanie. Pomiędzy kciuki a pozostałe palce chwytamy fałd skórny poza blizną. Kciuki
przepychają fałd, zaś palce nagarniają. W ten sposób rolujemy tkanki, przechodząc przez bliznę.
W kolejnych pasmach rolowanie wykonujemy we wszystkich kierunkach.
• Ugniatanie poprzeczne. Stosując technikę ugniatania poprzecznego, delikatnie
opracowujemy tkanki wzdłuż osi długiej kończyny, a na tułowiu wzdłuż kręgosłupa.
• Faza łagodzenia pobudzenia
• Głaskania dookoła blizny okrężne lub/i spiralne. Głaskania wykonujemy identycznie jak
przy opracowaniu rany.
• Kinezyterapia - Wykonuje się ruchy bierne rozciągające, następnie - w miarę postępu
rehabilitacji - dołącza się ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach oraz ćwiczenia
powodujące redresję i autoredresję (na bloczku lub z przyborami).
• Dla kończyny górnej - w pozycji stojącej, w opadzie lub skłonie pacjent wykonuje ruchy
wahadłowe lub okrężne kończyną.
• Dla kończyny dolnej - w staniu z podtrzymywaniem pacjent wykonuje nogą ruchy
wahadłowe lub okrężne. Podobne ruchy wykonuje się przy rozluźnianiu podudzia, jednak w tym
przypadku pacjent siedzi z opuszczonym podudziem.
• W przypadku wystąpienia bólu, redresję należy przerwać i zastosować ćwiczenia
rozluźniające.
• Uwagi do wykonywania masażu
• Zrosty głębokie przy bliźnie liniowej nie pozwalają na uniesienie blizny. Dlatego podczas
chwytania tkanek do „rozcierania zrostów głębokich” uniosą się tkanki zdrowe po bokach blizny,
zaś sama blizna pozostanie zagłębiona. Nie wolno próbować odrywać blizny od podłoża. Z
czasem ulegnie ona znacznemu uwolnieniu.
• Przy bliźnie po cesarskim cięciu należy zwrócić uwagę, że skóra w sąsiedztwie blizny jest
bardzo luźna. Aby skutecznie opracować bliznę, musimy jedną ręką naciągnąć skórę, a drugą
wykonujemy kolejne chwyty opracowania.
• Przy próbie wykonywania techniki rolowania blizny powierzchniowej może się okazać,
że blizna jest zbyt przyrośnięta do podłoża. W takim przypadku rezygnujemy z tego opracowania
na rzecz uruchamiania blizny. Jeżeli istnieje taka potrzeba, opracowanie blizny można poprzedzić
masażem odżywczym części ciała, na której znajduje się blizna.
• Korekcja znacznych przykurczów wymaga interwencji chirurgicznej. Stosowanie ćwiczeń
redresujących czy redresji przeważnie nie przynosi efektu lub jest niewykonalne.

SKRĘCENIA
DISTORSIONES
Objawy kliniczne
• Skręcenie (distorsio) stawu jest urazem, w którym dochodzi do uszkodzenia tkanek
miękkich i struktur okołostawowych bez naruszenia kości. Wyróżniamy skręcenia pierwszego i
drugiego stopnia, w zależności od rodzaju uszkodzeń.
• W skręceniu pierwszego stopnia występuje nieznaczny obrzęk i bolesność
okołostawowa.
• W skręceniu drugiego stopnia mamy do czynienia z naderwaniem więzadeł i torebki
stawowej oraz błony maziowej. Ponadto występuje ból w okolicy stawu, rozległy obrzęk i wylew
krwawy oraz wysięk śródstawowy. Ruchomość stawu jest ograniczona.
• W celu postawienia prawidłowej diagnozy należy przeprowadzić wywiad oraz wykonać
badanie radiologiczne (czynnościowe), które wykluczy złamanie i zwichnięcie. Badanie kliniczne
pozwoli także ustalić, czy i w jakim stopniu doszło do uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł.
Leczenie
• Ponieważ wokół stawu rozwija się ostry odczyn zapalny, niezbędne jest odpowiednie
unieruchomienie, umożliwiające zlikwidowanie tego odczynu. W zależności od wielkości
uszkodzeń stosuje się taping medyczny (plastrowanie), bandaż elastyczny, ortezę lub szynę
gipsową. Przy lekkich uszkodzeniach wystarczy utrzymanie unieruchomienia od 1 do 3 tygodni.
Jeżeli obrzęk jest nieznaczny,
pacjent może chodzić. Przy dużym obrzęku należy założyć opatrunek uciskowy, a pacjent
powinien się położyć do łóżka na okres kilku dni z kończyną uniesioną powyżej poziomu
tułowia. Utrzymywanie się dolegliwości powyżej 3 tygodni jest wskazaniem do dalszego
unieruchomienia, tym razem krótkim opatrunkiem gipsowym na okres kolejnych 3 tygodni.
Jeżeli mimo to dolegliwości nie ustępują, stosuje się co 3-4 dni ostrzykiwania bolesnych miejsc
hydrokortyzonem oraz manipulacje w znieczuleniu.
• Skręcenie kręgosłupa w odcinku szyjnym. Towarzyszy mu tępy ból w okolicy karku i
potylicy oraz między łopatkami. Po wykluczeniu innych zmian pourazowych kark unieruchamia
się kołnierzem Schanza przez okres kilku dni.
• Skręcenie stawu barkowo-obojczykowego. Pojawia się ból w stawie przy wykonywaniu
ruchów biernych i czynnych. Obrzęk okolicy stawu przeważnie jest niewielki. Stosuje się
unieruchomienie stawu opatrunkiem Desaulta na kilka dni.
• Skręcenie stawu skokowego. Do skręcenia najczęściej dochodzi przy postawieniu stopy
na nierówną powierzchnię, co powoduje przywiedzenie i odwrócenie stopy. Pojawia się obrzęk i
krwawy wylew najczęściej na przednio-bocznej powierzchni stawu w miejscu największej
bolesności. W zależności od rozmiaru uszkodzeń obrzęk może się rozprzestrzenić, obejmując
nawet dalszą część podudzia. W konsekwencji urazu może dojść do całkowitego lub częściowego
przerwania więzadła pobocznego. Mogą być uszkodzone nieduże więzadła po stronie
wewnętrznej stopy. Naderwaniu ulegają również mięśnie strzałkowe i mięsień prostownik krótki
palców. Kończynę unieruchamia się na okres 2-3 tygodni. Ze względu na znaczny obrzęk pacjent
powinien unikać obciążenia w okresie unieruchomienia i jak najczęściej układać kończynę w
pozycji drenażowej.
• Zabiegł fizykalne - Celem stosowanych zabiegów jest jak najszybsze uzyskanie pełnej
sprawności ruchowej w stawie poprzez:
• zlikwidowanie obrzęku,
• łagodzenie bólu,
• zapobieganie tworzeniu się zrostów,
• przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie,
• przywrócenie pełnej siły mięśniowej.
• W zakresie fizykoterapii stosujemy: krioterapię, prądy diadynamiczne, prądy
interferencyjne, ultradźwięki, jontoforezę, diatermię mikrofalową laseroterapię, masaż wirowy.
• Masaż - Wskazania:
• skręcenia I i II stopnia po zdjęciu unieruchomienia.
• Przeciwwskazania:
• miejsce występowania krwawego wylewu do czasu wchłonięcia,
• zbyt wczesny stan po przerwaniu ścięgien i więzadeł (mniej niż 4 tygodnie),
• inne przeciwwskazania do wykonywania masażu.
• Diagnostyka:
• Ocenie masażysty podlegają: obrzęk, bolesność, zakres ruchu czynnego i napięcia
mięśniowe. Przy stawach obwodowych zwracamy uwagę na wysięk śródstawowy.
• Obrzęk - Wielkość obrzęku zależy od rozległości uszkodzeń. W większości przypadków
po zdjęciu unieruchomienia będzie się utrzymywał obrzęk w okolicy stawu oraz wysięk
śródstawowy.
• Informacje uzyskujemy z wywiadu oraz poprzez badanie palpacyjne metodą
porównawczą (z kończyną zdrową).
• W masażu stosować będziemy drenaż limfatyczny do chwili ustąpienia obrzęku i wysięku
w stawie.
• Bolesność tkanek spowodowana jest ich naciągnięciem w chwili urazu oraz napięciami
mięśniowymi powstałymi jako reakcja obronna organizmu oraz obrzękiem. Informacje
uzyskujemy poprzez badanie palpacyjne tkanek miękkich w okolicy uszkodzenia (ścięgna,
więzadła, torebka stawowa, pochewki ścięgniste).
• W trakcie zabiegu będziemy łagodniej opracowywać miejsca bolesne. Czasami konieczna
będzie zmiana kolejności technik.
• Zakres ruchu czynnego - Po zdjęciu unieruchomienia ruchomość stawu pozostaje
ograniczona po pierwsze z powodu uszkodzenia tkanek miękkich (wykonywanie ruchów jest
bolesne), a po drugie z powodu utrzymującego się wysięku w stawie. Informacje uzyskujemy z
wywiadu oraz poprzez badanie czynnego zakresu ruchu w stawie.
• Przy skręceniach kręgosłupa w odcinku szyjnym zakres ruchu czynnego będzie
ograniczony ze względu na napięcia mięśniowe powstałe w odpowiedzi na uraz oraz
towarzyszący ruchowi ból. Co kilka zabiegów należy przeprowadzać test kontrolny.
• Napięcia mięśniowe są reakcją organizmu na uraz. Mogą się one pojawiać nawet w
miejscach oddalonych od okolicy urazu.
• Informacje uzyskujemy z wywiadu oraz poprzez badanie palpacyjne.
• W masażu będziemy się posiłkować opracowaniem punktów akupresurowych.
• Metodyka zabiegu - Skręcenie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
• Masaż rozpoczynamy od głaskań karku i kaptura. Następnie opracowujemy punkty
akupresurowe w celu uzyskania efektu przeciwbólowego i rozluźnienia napięć mięśniowych.
Teraz przystępujemy do rozcierań w obrębie karku. Dużo uwagi należy poświęcić opracowaniu
kres karkowych górnych i dolnych oraz rozcieraniu kciukami okolicy otworu potylicznego. W
dalszej kolejności wykonujemy ugniatania podłużne, początkowo nie wykonujemy mieszenia, po
kilku zabiegach dołączamy powolne, lecz głębokie mieszenie. Opracowanie karku kończymy
uciskami jednoczesnymi i wibracją poprzeczną.
• Następnie przystępujemy do masażu kaptura. Wykonujemy rozcierania, chwyt
okołołopatkowy, ugniatanie podłużne, mieszenie, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną.
• Skręcenie stawu barkowo-obojczykowego.
• W przypadku obrzęku w postępowaniu wyróżniamy dwa etapy.
• Etap I - Stosujemy drenaż limfatyczny okolicy stawu barkowego i ramienia do chwili
usunięcia obrzęku.
• Etap II - W etapie drugim przystępujemy do usprawnienia okolicy stawu barkowo-
obojczykowego, stawu ramiennego i łopatki. Rozpoczynamy od głaskań stawu ramiennego.
Następnie opracowujemy punkty akupresurowe. W dalszej kolejności wykonujemy rozcierania
stawu ramiennego, chwyt na mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i dolny kąt łopatki oraz
chwyt okołołopatkowy. Teraz przechodzimy do rozcierania i ugniatania mięśni piersiowych
(większego i mniejszego) przy kończynie odwiedzionej. Następnie opracowujemy torebkę
stawową oraz wykonujemy ugniatania podłużne, mieszenie, uciski jednoczesne i wibrację
poprzeczną stawu ramiennego.
• Skręcenie stawu skokowego - Po skręceniu stawu skokowego przeważnie obrzęk jest
znaczny, a występujący w stawie skokowym wysięk ogranicza ruchomość i może być przyczyną
bólu. Przed przystąpieniem do usprawniania stawu musimy zlikwidować obrzęk i uwolnić staw
od wysięku. Dlatego też w postępowaniu wyróżniamy dwa etapy.
• Etap I - W etapie pierwszym stosujemy drenaż limfatyczny. W zależności od rozległości
obrzęku drenażem obejmujemy całą kończynę lub jej część (stopę, staw skokowy i podudzie do
stawu kolanowego). Zabiegi drenażu wykonujemy do chwili usunięcia obrzęku.
• Etap II - Zabieg rozpoczynamy od głaskań stawu skokowego. Następnie stosujemy
opracowanie punktów akupresurowych. PM 60 znajduje się w zagłębieniu pomiędzy kostką
boczną a ścięgnem Achillesa (uniwersalny punkt przeciwbólowy). N3 zlokalizowany jest
pomiędzy kostką wewnętrzną a ścięgnem Achillesa.
• W dalszej kolejności wykonujemy masaż śródstopia bez oklepywań i roztrząsania,
następnie masaż stawu skokowego. Dużo uwagi poświęcamy opracowaniu ścięgna Achillesa i
torebki stawowej. Stopniowo zwiększamy ilość rozcierań poprzecznych w obrębie ścięgien i
pochewek ścięgnistych, z czasem rozcierania te wykonujemy przy napiętych mięśniach, których
ścięgna i pochewki ścięgniste rozcieramy. Jeżeli istnieje taka potrzeba, to od początku drugiego
etapu możemy wykonywać również rozluźniający masaż podudzia.
• Uwagi do wykonywania masażu
• Przy chorobie nadciśnieniowej należy ograniczyć ilość i zmniejszyć intensywność
rozcierań w obrębie karku.
• Pierwsze zabiegi masażu powinny być delikatne, a całe leczenie rozciągnięte w czasie.
• W masażu można również stosować postępowanie segmentarne.
• Kinezyterapia - W obrębie stawów obwodowych stosujemy ćwiczenia:
• wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu,
• czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu),
• izometryczne - wzmacniające mięśnie w obrębie chorego stawu,
• w odciążeniu z dawkowanym oporem,
• czynne z oporem.
• W obrębie kręgosłupa szyjnego stosujemy:
• czynne ruchy we wszystkich kierunkach,
• czynne krążenia głową i ćwiczenia izometryczne.
• Nie wykonuje się ćwiczeń biernych.

ZWICHNIĘCIA
LUXATIONES
Objawy kliniczne
• Zwichnięcie (luxatio) jest stanem, w którym na skutek urazu powierzchnie stawowe kości
tworzących staw ulegają przemieszczeniu i pozostają w tej pozycji.
• Objawy kliniczne zależą od postaci zwichnięcia. Możemy wyróżnić:
• Zwichnięcie całkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie stykają.
• Podwichnięcie (sublwcatio) - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z
powierzchniami, które nie odpowiadają sobie anatomicznie.
• Zwichnięcie przednie - przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi.
• Zwichnięcie powikłane - występuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich nerwów.
Zwichnięcie to występuje podczas równoczesnego złamania zwichniętej kości.
• Zwichnięcie chorobowe - torebka stawowa ulega rozciągnięciu przez wysięk
gromadzący się w stawie.
• Zwichnięcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń powierzchni
stawowych.
• Zwichnięcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki stawowej pomiędzy
powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie.
• Zwichnięcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad i torebki
stawowej.
• Zwichnięcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego występują rozległe
blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to miejsca zmniejszonej wydolności.
• Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają wszystkie części miękkie łącznie ze skórą.
Uraz obejmuje najczęściej stawy położone powierzchownie.
• W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból, silniejszy niż w przypadku
złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba że przemieszczona kość uciska na nerw.
Stwierdza się charakterystyczne objawy, które pozwalają odróżnić zwichnięcie od skręcenia. W
zwichnięciu występuje:
• unieruchomienie stawu,
• sprężysty opór, i zniekształcenie kończyny,
• zniesienie czynności kończyny.
• Należy również odróżnić zwichnięcie od złamania. Sprężyste ułożenie kończyny w
zwichnięciu łatwo różnicować ze swobodnym, dowolnym ułożeniem kończyny i trzeszczeniem
odłamów przy złamaniu.
Leczenie
• Podstawową i pierwszą czynnością powinno być jak najszybsze nastawienie zwichnięcia
przez chirurga. Ponieważ mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia dostatecznego
ich zwiotczenia (co jest konieczne do nastawienia) podaje się choremu środki znieczulające lub
wykonuje się zabieg w narkozie. Mimo nastawienia zwichnięcia jeszcze przez długi okres czasu
utrzymują się: tępy, niezbyt intensywny ból, narastający przy ruchach, znaczne obrzmienie
kończyny, różnej wielkości zasinienia (po kilku dniach).
• W większości przypadków po nastawieniu mięśnie wystarczająco ustalają staw, aby mógł
pracować prawidłowo. Stosuje się jednak unieruchomienie, w celu umożliwienia gojenia się
torebki stawowej i tkanek miękkich w okolicy stawu. Najczęściej jest to szyna lub opatrunek
gipsowy krótki tzn. obejmujący staw oraz tkanki poniżej i powyżej. Okres unieruchomienia jest
uzależniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i waha się w przedziale od 2 do 12 tygodni (np:
staw ramienny - 3 tygodnie; stawy ręki - 2 tygodnie; staw skokowy - 6 - 10 tygodni). Zwichnięcia
nieodprowadzalne, nawykowe, otwarte, zastarzałe czy powikłane złamaniem leczy się
operacyjnie.
• Zwichnięcie w stawie skokowym górnym i dolnym.
• Zwichnięciom w płaszczyźnie strzałkowej (do przodu lub do tyłu) często towarzyszy
złamanie krawędzi przedniej lub tylnej piszczeli. W zwichnięciach w płaszczyźnie czołowej (do
boku lub do środka) przeważnie dochodzi do złamania kostek i rozerwania więzozrostu
strzałkowo-piszczelowego. Chirurg w oparciu o zdjęcia RTG nastawia zwichnięcie w
znieczuleniu ogólnym oraz zakłada unieruchomienie (but gipsowy) na okres 6 do 10 tygodni.
Jeżeli nie ma możliwości poprawnego ustawienia zwichnięcia wykonuje się zabieg operacyjny.
• Zabiegi fizykalne - W procesie leczenia wyróżniamy dwa okresy: okres unieruchomienia
i okres po usunięciu unieruchomienia.
• Celem stosowanych zabiegów w okresie unieruchomienia jest:
• zmniejszenie lub likwidacja bólu, ograniczenie wylewów krwawych, zmniejszenie
obrzęku,
• utrzymanie siły mięśni i zakresu ruchu w wolnych stawach,
• poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek.
• Po zdjęciu unieruchomienia celem zabiegów jest:
• zlikwidowanie obrzęku,
• poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek,
• zlikwidowanie przykurczów tkanek miękkich, ścięgien i pochewek ścięgnistych oraz
mięśniowych,
• wzmocnienie elementów stawowych i okołostawowych.
• Fizykoterapia - Stosuje się: jontoforezę, prąd Traberta, prądy diadynamiczne,
parafinoterapię, krioterapię, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy
interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele
solankowe, okłady borowinowe.
• Masaż
• Wskazania:
• zwichnięcia po zdjęciu unieruchomienia, tkanki powyżej lub/i poniżej unieruchomienia.
• Przeciwwskazania:
• miejsce występowania siniaka do czasu wchłonięcia,
• zbyt wczesny stan po chirurgicznym zespoleniu tkanek miękkich,
• zbyt wczesny stan po złamaniu kostek,
• inne przeciwwskazania do wykonywania masażu.
• Diagnostyka - Ocenie masażysty podlegają:
• Informacje uzyskujemy na podstawie wywiadu, oglądania i badania palpacyjnego.
• Skóra - Nasilenie zaburzeń odżywczych skóry pod opatrunkiem gipsowym zależy
głównie od czasu unieruchomienia. Przy zwichnięciu stawu skokowego, po którym średni czas
unieruchomienia wynosi 6 do 10 tygodni zmiany w obrębie skóry będą zauważalne (cienka,
sucha, łuszcząca się).
• Obrzęk - Rozległość obrzęku zależy w znacznej mierze od rodzaju uszkodzeń oraz
przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich (m. in. częste układanie kończyny w pozycji
drenażowej). W większości przypadków poza wysiękiem śródtkankowym występuje również
wysięk w obrębie stawu co utrudnia, a czasami wręcz uniemożliwia wykonywanie ruchu w
stawie. Usunięcie obrzęku jest priorytetowym zadaniem przed przystąpieniem do dalszej
rehabilitacji.
• Informacje uzyskujemy z wywiadu oraz na podstawie badania palpacyjnego, w celu
określenia spoistości obrzęku. Wielkość obrzęku określamy metodą porównawczą ze zdrową
kończyną. Aby usunąć obrzęk, stosować będziemy drenaż limfatyczny.
• Zaniki mięśniowe - Przy oszczędzaniu kończyny przez pacjenta mogą wystąpić zaniki
mięśniowe w obrębie mięśni podudzia. Informacje uzyskujemy z wywiadu oraz badania metodą
porównawczą obwodów i sprężystości mięśni.
• Zakres ruchu w stawie - Badanie zakresu ruchu czynnego w stawie w początkowym
okresie rehabilitacji ma przede wszystkim na celu ustalenie, jak bardzo wysięk śródstawowy
ogranicza możliwości ruchowe.
• Badanie zakresu ruchu czynnego po kilku (kilkunastu) zabiegach drenażu limfatycznego
ma nam dostarczyć informacji na temat skuteczności naszego działania. Po ustąpieniu obrzęku
tkanek w okolicy stawu, jesteśmy w stanie badaniem palpacyjnym ustalić wielkość wysięku w
obrębie stawu.
• Badanie zakresu ruchu czynnego po usunięciu wysięku w stawie daje nam realny obraz
stanu tkanek miękkich (torebka stawowa, ścięgna i pochewki ścięgniste, więzadła).
• Badanie zakresu ruchu czynnego w trakcie „uruchamiania stawu” pozwoli nam na
ustalenie przykurczów mięśniowych.
• Zaniki mięśniowe
• Przy oszczędzaniu kończyny przez pacjenta mogą wystąpić zaniki mięśniowe w obrębie
mięśni podudzia. Informacje uzyskujemy z wywiadu oraz badania metodą porównawczą
obwodów i sprężystości mięśni.
Leczenie
• Metodyka zabiegu
• OKRES UNIERUCHOMIENIA
• W większości przypadków w tym okresie nie ma potrzeby stosowania masażu, chociaż
możemy go wykonywać. Mamy do dyspozycji trzy możliwości:
• masaż kończyny zdrowej symetrycznej (wpływ konsensualny),
• masaż tkanek powyżej unieruchomienia z wykorzystaniem głównie technik ssących
(głaskania, ugniatania),
• drenaż limfatyczny kończyny unieruchomionej.
• OKRES PO ZDJĘCIU UNIERUCHOMIENIA
• Zmiany występujące w tkankach nie mogą być leczone jednocześnie, dlatego serię
zabiegów musimy podzielić na etapy.
• Etap I - Przez pierwsze dwa zabiegi zajmiemy się odżywieniem i natłuszczeniem skóry.
Stosować będziemy lekkie i średniej mocy głaskania oraz rozcierania powierzchowne z użyciem
preparatu bogatego w witaminy. Odżywianie skóry powinno trwać około sześciu dni, jednak
należy poprosić pacjenta, aby sam wcierał sobie preparat kilka razy dziennie, a my zajmiemy się
usunięciem obrzęku. Jest to kluczowy etap leczenia, ponieważ bez usunięcia wysięku nie ma
mowy o dalszej, skutecznej rehabilitacji. Jeżeli nawet obrzęk jest niezauważalny przez kilka dni
stosujemy drenaż, gdyż zmniejszenie aktywności oraz unieruchomienie prowadzą do zastojów
limfatycznych.
• Stosować będziemy drenaż limfatyczny całej kończyny dolnej, postępując tak jak przy
niewydolności objętościowej.
• Etap II - Etap drugi to „rozruszanie i uruchomienie” stawu. Ze względu na rozległość
uszkodzeń postępowanie uruchamiające powinno być ostrożne i rozciągnięte w czasie. Wszelkie
ruchy w stawie powinny być wykonywane w zakresie nie wywołującym bólu. Zaleca się
również, aby przez kilka (kilkanaście) zabiegów masażu omijać staw. Masaż rozpoczynamy od
głaskań śródstopia, stawu skokowego i podudzia. Następnie opracowujemy punkty
akupresurowe. Dalej wykonujemy masaż śródstopia z zastosowaniem głaskań, rozcierań,
ugniatań, ucisków z kształtowaniem sklepień stopy, wibracji poprzecznej i rozluźniania kości
śródstopia. Następnie wykonujemy masaż podudzia. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania
podłużne, uciski jednoczesne, wibrację poprzeczną i łagodne roztrząsanie.
• Po kilku (kilkunastu) zabiegach dołączamy masaż stawu skokowego, początkowo bardzo
delikatny. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatania i uciski. Stopniowo, ze wzrostem ilości
wykonanych zabiegów, zwiększamy intensywność masażu i dołączamy rozcieranie poprzeczne
ścięgien i pochewek ścięgnistych (z czasem w napięciu izometrycznym mięśni, których ścięgna i
pochewki opracowujemy) oraz rozcieranie torebki stawowej.
• Pod koniec tego okresu zwracamy uwagę na przykurcze mięśniowe. Ponieważ
przykurczone są wszystkie mięśnie podudzia, w masażu możemy jedynie rozluźnić mięśnie i w
ten sposób przygotować je do gimnastyki leczniczej.
• Etap III - Zadaniem etapu trzeciego jest zwiększenie siły i masy mięśniowej. Zaniki
mięśniowe najlepiej jest likwidować poprzez odpowiednie ćwiczenia czynne. Jeśli jednak istnieje
taka potrzeba, można wykonywać masaż izometryczny podudzia.
• Uwagi do wykonywania masażu
• Do masażu izometrycznego możemy przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów.
• Poważnymi błędami w rehabilitacji są intensywny masaż, forsowne ćwiczenia i redresje
oraz ćwiczenia bierne.
• W masażu można również stosować postępowanie segmentarne.
• Kinezyterapia - W okresie unieruchomienia pacjent powinien wykonywać:
• ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem,
• ćwiczenia izometryczne w celu uaktywnienia transportu tkankowego i zapobiegania
zanikom mięśniowym.
• Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się:
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu,
• krótkie ćwiczenia izometryczne w obrębie mięśni chorego stawu,
• ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu),
• ćwiczenia czynne z oporem w systemie bloczkowym i na przyrządach do ćwiczeń z
oporem.
• Po urazie stawu skokowego obciążenie należy dawkować stopniowo, a do chodzenia
zakłada się bandaż lub opaskę elastyczną.
• Prawidłowo i systematycznie prowadzone ćwiczenia chronią przed ponownym urazem
ćwiczonych stawów, a na przyszłość zapobiegają szybkiemu wystąpieniu zmian
zwyrodnieniowych.