MODUŁ I

BLIZNY – PROBLEM NIE TYLKO CHIRURGICZNY

dr n. o zdr. Agnieszka Książek-Czekaj
specjalista fizjoterapii
Blizna jest nowo wytworzoną tkanką łączną w miejscu ubytku błony śluzowej.
Charakteryzuje się ona:
• mniejszą sprężystością (brak włókien sprężystych),
• słabszym ukrwieniem,
• słabszym odżywieniem,
• pozbawioną przydatków błoną śluzową.

Blizna, pomimo dużej zawartości włókien kolagenowych w tkance łącznej, nie

ma właściwości i cech tkanki pierwotnej.
Najważniejszym zadaniem dla blizny jest :
• zamknięcie rany,
• zapewnienie stabilności tkanki,
• wkomponowanie się w otaczające tkanki tak, aby zapewnić stan sprzed urazu.

PROBLEM
MEDYCZNY
Blizny przerostowe i keloidy
powodują duży dyskomfort
w przypadku kobiet, u których
pacjenta, często prowadzą do
deformacji, zaburzeń
funkcjonalnych i defektów
kosmetycznych. Towarzyszy
im świąd, ból i uczucie
ciągnięcia.
PROBLEM
PSYCHOLOGICZNY
Blizny bardzo często
powodują dyskomfort
psychiczny i stres, zwłaszcza
mogą powodować mniejszą
pewność siebie.
Matki dzieci z bliznami
obawiają się o akceptację
dziecka wśród rówieśników.

PROBLEM
KOSMETYCZNY
Blizny często charakteryzują się zmienionym
kolorem skóry lub wypukłością tkanki, co
prowadzi do dyskomfortu estetycznego. Jest
to problem zwłaszcza dla kobiet, które
często zmieniają sposób ubierania się
i ukrywają bliznę.
Prawie 1/3 Polaków w wieku 15-55 posiada blizny (3,5 mln). Około 36%
z nich może wynikać z zabiegów operacyjnych. 16% rodziców deklaruje,
że ich dziecko posiada bliznę.
Źródło: https://stat.gov.pl, kobieta.onet.pl
 STRATEGIA TERAPII BLIZNY

Najważniejsze jest opracowanie strategii postępowania w leczeniu blizny, która

wykorzystuje kombinacje różnych zabiegów fizjoterapeutycznych, zarówno
tych z pakietu fizykoterapii, jak i szeroko pojętych oddziaływań manualnych,
w celu poprawy jakości i ruchomości tkanek.
 JAK PRZEBIEGA PROCES GOJENIA SIĘ RAN?
• Rychłozrost – gojenie się doraźne, pierwotne, które przy zachowaniu czystości
i higieny rany szybko się goi, doprowadzając do powstania blizny liniowej
z możliwością wystąpienia zrostów powierzchniowych lub głębokich.
• Ziarninowanie – gojenie wtórne, opóźnione, którego końcowym procesem
jest pojawienie się blizny powierzchniowej.
• Gojenie się pod strupem – gojenie odroczone, pierwotne; pod powstałym
strupem dochodzi do gojenia się tkanek. Po odpadnięciu wyschniętego strupa
pojawia się blizna liniowa lub powierzchniowa.
 JAK PRZEBIEGA PROCES GOJENIA SIĘ RAN?

Proces powstawania blizny zależny jest od:

• wieku pacjenta,
• tkanki, która została uszkodzona,
• rodzaju urazu,
• czynników genetycznych,
• obecności choroby ogólnoustrojowej.
ZROSTY dla większości pacjentów nie mają negatywnych konsekwencji, ale…
• Prawie 95% pacjentów po laparotomii posiada zrosty stwierdzone
w późniejszych operacjach (Ellis i wsp., 1999).
• Przebyta operacja brzucha okazuje się czynnikiem wywołującym ból
w odc. L-S oraz zaburzenia mięśniowo-powięziowe (Lewit i Olsanska, 2004).
• Nawet 72% pacjentów po leczeniu raka piersi ma zrosty i zwłóknienia, które
mogą prowadzić do dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości
i zaburzeń funkcjonalnych (Lee i wsp., 2009).
• Wg różnych doniesień od 45-100% pacjentek po CC ma zrosty.
 FAZA
PRZEBUDOWY

FAZA
FIBROBLASTYCZNA

FAZA
ZAPALNA
FAZA STANU ZAPALNEGO (48-72 godzin):
• Powstaje przekrwienie czynne w otoczeniu tkanek
uszkodzonych.
• Wzmożona przepuszczlność naczyń włosowatych
(wysięk, obrzęk).
• Wynaczynianie granulocytów, limfocytów, monocytów,
przeciwciał osocza, wytwarzanie cytokin, chemokin.
Ograniczenie stanu zapalnego i oczyszczanie rany trwa 4-7
dni; dominują makrofagi.
(brak ciągłej reakcji bólowej, wyraźnie zmniejszony
gradient temperatury w stosunku do otaczającej
zdrowej tkanki, zmniejszenie obrzęku itp.)
Praktyczna Ortopedia i Traumatologia
FAZA FIBROBLASTYCZNA (3-6 tygodni):
• Fibroblasty produkują kolagen, powstaje blizna
dająca ranie wytrzymałość mechaniczną.
• Rana obkurcza się.
• Dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany
blokują pozycję fibroblastów.
• Obserwuje się napełzanie naskórka,
epitelializację.

Praktyczna Ortopedia i Traumatologia

FAZA PRZEBUDOWY (od 3 tygodni do nawet kilku lat):
• Przebudowa blizny.
• Uporządkowanie struktury kolagenu.
• Ostateczny kształt po 12 miesiącach, ale przebudowa
może trwać kilka lat (blizna staje się bledsza, bardziej
płaska, rośnie jej wytrzymałość).

Praktyczna Ortopedia i Traumatologia

 Uszkodzenie tkanek miękkich może doprowadzić do zaburzeń
właściwego poruszania się względem siebie elementów
tkankowych. To z kolei zaburza właściwą propriocepcję
oraz równowagę pomiędzy synergistami i antagonistami,
co z kolei prowadzi do dysfunkcji motorycznych.

(Manheim C. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. WSEiT, Poznań 2011.)

 PODZIAŁ BLIZN
• Blizny niedojrzałe
CZAS • Blizny dojrzałe
POWSTANIA

• Prawidłowo zagojone blizny

• Blizny patologiczne (blizny przerostowe, bliznowce, blizny zarostowe)
WYGLĄD

• Blizny po ingerencji chirurgicznej

• Blizny pooparzeniowe
• Blizny po urazach
POCHODZENIE
• Blizny po stanach zapalnych/trądziku
 PODZIAŁ BLIZN
WEDŁUG MUSTOE:

• Blizna prawidłowa – jasna („perłowa”) i płaska (niewystająca poza obszar otaczającej skóry).
• Blizna nieprawidłowa – czerwona, powodująca świąd i bolesność, lekko uniesiona ponad obszar
otaczającej skóry (wiele takich blizn wraz z upływem czasu staje się płaskich i przyjmuje zabarwienie
zbliżone do otaczającej skóry).
• Blizna przerosła liniowa – czerwona, lekko uniesiona, sporadycznie wywołująca świąd lub ból,
niewykraczająca poza zarys rany chirurgicznej.
• Blizna przerosła o dużej powierzchni – płaszczyznowa blizna, wypukła, czasami swędząca (np. blizna
pooparzeniowa).
• Mały bliznowiec (keloid) – ograniczona, wypukła, swędząca blizna, wykraczająca poza zarys rany.
• Duży bliznowiec (keloid) – duża, wypukła blizna, bolesna lub swędząca, wykraczająca poza obrys
rany.

(Witmanowski H. i wsp.: Blizny przerostowe i keloidy. Część I. Patogeneza i patomechanizm powstawania. „Post. Dermatol. Alergol.”, 2008, 25, 3, 107-115)
 KELOID A BLIZNA PRZEROSTOWA

KELOID BLIZNA PRZEROSTOWA

POCZĄTEK Do kilku miesięcy po urazie Do kilku tygodni po urazie

GRANICE Przekraczają granice W granicach pierwotnej

pierwotnej rany rany

ROZLEGŁOŚĆ Niewspółmierne do rany Zależna od rozległości

i głębokości rany

ZMIANY W CZASIE Rozrasta się Blednie i mięknie

 KIEDY ROZPOCZĄĆ TERAPIĘ BLIZNY?
Brak jednoznacznego protokołu.
Nadal pozostają bez odpowiedzi pytania:
Kiedy leczenie powinno się rozpocząć?
Już w fazie zapalnej, a może tylko podczas fazy proliferacji?
Jaką siłę zastosować, aby nie stymulować stanu zapalnego i zarastania blizny?

Dlatego też w początkowym etapie terapia obejmuje tkanki sąsiadujące

z blizną, natomiast praca z samą blizną możliwa jest po wygojeniu się rany
(3-4 tygodnie).
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ