Choroby jelita grubego

i odbytnicy
Uchyłki jelit

 wrodzone – są uwypukleniami wszystkich warstw ściany jelita, występują rzadko

 nabyte – powstają, gdy błona śluzowa przebija się przez błonę mięśniową w
miejscu zmniejszonego oporu, np. w miejscu przechodzenia naczyń; ich ścianę
tworzą błona śluzowa i surowicza
Uchyłki jelit

Uchyłki nabyte pojawiają się w 4 – 5

dekadzie życia. Są zaliczane do chorób
cywilizacyjnych, ocenia się że mogą
dotyczyć aż ⅓ osób po 60 roku życia.

Uchyłki występują najczęściej w esicy,

rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy,
a nie rozwijają się w odbytnicy. Mają
zwykle średnicę 5 – 10 mm.
Uchyłkowatość a choroba uchyłkowa

U około 80% chorych uchyłki nie powodują żadnych objawów, a wykrywane są

przypadkowo – ta postać nazywa się uchyłkowatością okrężnicy.

U pozostałych pacjentów występują takie dolegliwości, jak nawracający ból w

lewym dolnym kwadrancie brzucha, wzdęcie brzucha, zaparcie lub zaparcie
naprzemiennie z biegunką, a nawet przemijające objawy niedrożności. Wszystkie
te objawowe postaci nazywa się chorobą uchyłkową okrężnicy.
Powikłania

 ostre zapalenie uchyłków

 perforacja, zapalenie otrzewnej
 ropień okołojelitowy
 przetoki między okrężnicą a pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem
cienkim
 mechaniczna niedrożność jelit
 krwawienie
 Diagnostyka

kontrastowy wlew doodbytniczy uwidacznia kolonoskopia umożliwia dokładną

uchyłki i ułatwia wykluczenie nowotworu ocenę błony śluzowej
Diagnostyka

Do rozpoznawania zapalenia uchyłków i jego powikłań wykorzystuje się TK, która

uwidacznia same uchyłki oraz ropnie i nacieki zapalne w okolicznej tkance
tłuszczowej. Do stwierdzenia zbiorników ropy przydatne jest też USG.
Leczenie

Leczenie zachowawcze obejmuje stosowanie diety bogatoresztkowej i ew. leków

rozkurczowych.
Leczenie operacyjne stosuje się wtedy, gdy objawy są bardzo uciążliwe i
nawracające (zabieg planowy) lub kiedy pojawiają się powikłania:
- przetoki, ropnie – zabieg w trybie pilnym
- krwotok, perforacja, niedrożność, zapalenie otrzewnej – w trybie nagłym
Leczenie chirurgiczne
Operacja polega na usunięciu zmienionego odcinka i zespoleniu jelita „koniec do końca”.
Podczas operacji pilnych i w trybie nagłym czasami jelito nie jest od razu zespalane –
wyłania się stomię, która jest zamykana po 2- 3 miesiącach.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Jest to rozlany, nieswoisty proces zapalny błony śluzowej, który rozpoczyna się w
odbytnicy i może się szerzyć proksymalnie na całą okrężnicę lub nawet dalszy
odcinek jelita krętego, nie zajmuje jednak innych odcinków przewodu
pokarmowego.

Błona śluzowa jest obrzęknięta,

nierówna, pokryta ropną
wydzieliną i łatwo krwawi przy
dotknięciu endoskopem. W miarę
postępowania choroby pojawiają
się liczne płytkie owrzodzenia i
zanikają fałdy błony śluzowej.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Przebiega pod postacią ostrych rzutów trwających od kilku tygodni do kilku

miesięcy, przedzielonych okresami pełnej remisji. Do najczęstszych przyczyn
nawrotów zalicza się stres, stosowanie NLPZ, infekcje innych narządów oraz
antybiotykoterapia.

Choroba objawia się najczęściej biegunką z domieszką krwi. Krwawienie jest tym
bardziej nasilone, im większy obszar błony śluzowej jest zajęty – w przypadku
zapalenia całej okrężnicy (pancolitis) mogą się pojawić odwodnienie, tachykardia
i obrzęki.
Diagnostyka

Endoskopia z pobraniem wycinka do badania histologicznego – umożliwia ocenę

aktywności choroby:
 łagodna – błona śluzowa obrzęknięta, zaczerwieniona, ze słabo widoczną siatką
naczyniową
 umiarkowana – całkowity zanik siatki naczyniowej, występowanie nadżerek, błona
śluzowa krwawi w kontakcie z wziernikiem
 ciężka – owrzodzenia, samoistne krwawienia

Ważny jest również nadzór onkologiczny, ponieważ WZJG trwające powyżej 10 lat jest
czynnikiem predysponującym do powstania raka jelita grubego.

Kolonoskopia jest przeciwwskazana w aktywnej fazie choroby ze względu na ryzyko

perforacji.
Diagnostyka
 RTG - rozpoznanie ostrego rozdęcia okrężnicy (średnica okrężnicy poprzecznej >6 cm)
 wlew kontrastowy – w fazie wczesnej widoczne są owrzodzenia błony śluzowej, w fazie
przewlekłej zanik haustracji i skrócenie jelita (obraz rury)
Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych mogą się pojawić:

 cechy stanu zapalnego – podwyższone OB i CRP, leukocytoza
 autoprzeciwciała pANCA (występują u około 60% chorych na WZJG, mogą mieć
znaczenie przy różnicowaniu z chorobą Leśniowskiego - Crohna)
 przy cięższym przebiegu niedokrwistość, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe
Leczenie

 W leczeniu zachowawczym stosuje się sulfasalazynę, GKS, leki biologiczne i

immunosupresyjne.
 Operacja jest wskazana, gdy objawy utrzymują się pomimo leczenia lub gdy
występują powikłania (zwężenia, przetoki, perforacja, ostre rozdęcie
okrężnicy), a także gdy pojawia się rak lub stan przedrakowy.
Leczenie operacyjne

Metodą z wyboru jest wykonanie proktokolektomii odtwórczej – usunięcie

okrężnicy i odbytnicy, wytworzenie zbiornika z jelita cienkiego i połączenie go z
kanałem odbytu. Miejsca zespoleń można zabezpieczyć, wykonując przetokę na
jelicie krętym, którą następnie się zamyka po kilku tygodniach.
Choroba Leśniowskiego - Crohna

Jest to zapalenie pełnościenne, które może wystąpić w każdym odcinku

przewodu pokarmowego.

Charakterystyczne są zmiany w jelicie cienkim lub grubym porozdzielane

zdrowymi fragmentami. Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, a
następnie szerzy się na inne warstwy, powodując zwłóknienie i zniszczenie ściany
przewodu pokarmowego. Z tego powodu łatwo powstają zwężenia i przetoki.
Objawy

Objawy mogą występować stale lub w postaci zaostrzeń przedzielonych

remisjami. Można je podzielić na ogólne (osłabienie, gorączka) oraz miejscowe,
zależne od lokalizacji zmian:
 jama ustna – ból dziąseł, afty
 przełyk – dysfagia, odynofagia
 żołądek i dwunastnica – wymioty, ból brzucha
 jelito kręte (najczęściej) – niedokrwistość, ból brzucha, biegunka; jeśli
zmiany są rozległe, może wystąpić zespół upośledzonego wchłaniania
 jelito grube – biegunka, ból brzucha
Diagnostyka

Kontrastowe badania radiologiczne,

takie jak pasaż jelita cienkiego i wlew
doodbytniczy, uwidaczniają głębokie
owrzodzenia, zwężenia i przetoki.
Diagnostyka

Endoskopia z pobraniem wycinków do badania histologicznego jest podstawowym

badaniem w ChLC. W zależności od zajętego odcinka można wykonać
rektoskopię, kolonoskopię, enteroskopię lub endoskopię kapsułkową.

Najwcześniejsze zmiany przypominają afty,

później pojawiają się nieregularne obrzęki i
głębokie owrzodzenia. Charakterystyczne
są linijne owrzodzenia podłużne i
poprzeczne, dające obraz „brukowania.”
Diagnostyka

Badania laboratoryjne mogą wykazać niedokrwistość, leukocytozę, podwyższone

CRP i OB.

W różnicowaniu ChLC i WZJG ważne jest oznaczenie przeciwciał przeciwko

Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – występują one u około 60% chorych.

ASCA pANCA

choroba Leśniowskiego Crohna + -

wrzodziejące zapalenie jelita grubego - +

Leczenie

Leczenie zachowawcze obejmuje stosowanie GKS, sulfasalazyny, leków

immunosupresyjnych, biologicznych i przeciwbólowych, a czasem także
metronidazolu.

Przy zmianach w jelicie cienkim

optymalny typ operacji to
oszczędna resekcja. Jeśli jest to
możliwe, wykonuje się
strikturoplastykę, aby uniknąć
resekcji.
Leczenie operacyjne

Jeśli choroba dotyczy prawej lub lewej połowy okrężnicy można wykonać
hemikolektomię.
Leczenie operacyjne

Rozleglejsze zmiany wymagają kolektomii z zespoleniem krętniczo –

odbytniczym. Może być konieczne czasowe wyłonienie stomii, aby przyspieszyć
gojenie zespoleń.
Proktokolektomia

Może być konieczne usunięcie całej okrężnicy razem z odbytnicą i wytworzenie

stałej ileostomii. Jednak ChLC w odróżnieniu od WZJG może występować też w
innych odcinkach przewodu pokarmowego, więc nawet taki zabieg może nie być
równoznaczny z wyleczeniem.
Ropień

Powstaje na skutek zakażenia zatok lub gruczołów okołoodbytowych.

Gromadząca się ropa może przebić się przez skórę, prowadząc do powstania
przetoki. Leczenie polega na nacięciu i drenażu ropnia, z zachowaniem
ostrożności tak aby nie uszkodzić mięśni znajdujących się w pobliżu.
Przetoka

Jest to kanał wyścielony ziarniną, który łączy światło kanału odbytu z otworem
na skórze. Może być prosty lub kręty, jednotorowy lub rozwidlony. Powstaje
najczęściej na skutek przebicia się lub nacięcia ropnia, a także w przebiegu
choroby Leśniowskiego – Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
nowotworów oraz zabiegów chirurgicznych.
Przetoka

Leczenie przetoki może polegać na jej przecięciu (fistulotomia), wycięciu

(fistulektomia) lub zamknięciu za pomocą kleju tkankowego. Aby ograniczyć
bliznowacenie, można też przeciąć przetokę za pomocą nici przeciągniętej przez
jej kanał i stopniowo zaciskanej.
Nowotwory

 polipy nowotworowe
 rak jelita grubego
 rak odbytu
Polipy nowotworowe

Najczęściej występują gruczolaki, powstałe z rozrostu nabłonka gruczołowego.

Komórki te charakteryzują się dysplazją, którą można podzielić na dysplazję
małego i dużego stopnia. Jeżeli komórki z dużą dysplazją naciekają tkankę
podśluzową, nazywane są rakiem inwazyjnym.

W diagnostyce i leczeniu najważniejszą rolę pełni kolonoskopia, podczas której

można wykonać polipektomię. Wszystkie usunięte polipy muszą być zbadane
mikroskopowo, a w razie gdy w gruczolaku znajdował się rak i został
niedoszczętnie wycięty obowiązuje resekcja właściwego fragmentu jelita i
okolicznych węzłów chłonnych.
Rak jelita grubego

Około 85% stanowią gruczolakoraki, w większości wywodzące się z gruczolaków.

Nowotwór może przerzutować drogą naczyń krwionośnych i chłonnych do
odległych narządów (często do wątroby) i węzłów chłonnych.
Diagnostyka

 badanie per rectum (nawet 30% raków jelita grubego znajduje się w zasięgu
tego badania)
 badanie na krew utajoną – ma ograniczoną przydatność, ponieważ >50% raków
jelita grubego nie krwawi stale
 sigmoidoskopia - u osób po 50 rż co 3 – 5 lat
 kolonoskopia - u osób po 50 rż co 10 lat, a u chorych z grupy dużego ryzyka co
1- 2 lata
 USG endorektalne (ERUS) – zwłaszcza przydatne do dokładnego określenia
lokalizacji zmiany i głębokości naciekania
Rak okrężnicy

Jeśli jest zlokalizowany w lewej połowie, często pierwszym objawem jest

niedokrwistość z niedoboru żelaza. Raki prawej połowy okrężnicy częściej
powodują domieszkę krwi w kale.

Leczeniem z wyboru jest wycięcie fragmentu jelita razem z przylegającą krezką

zawierającą węzły chłonne i naczynia krwionośne. Bliższy i dalszy margines
powinien wynosić min. 5 cm. Naczynia należy podwiązać zanim przystąpi się do
uwolnienia i wycięcia jelita, aby uniknąć rozsiewu komórek nowotworowych.
Niedrożność w przebiegu raka

Niedrożność jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym. Jeśli dotyczy prawej

połowy okrężnicy, leczenie polega na usunięciu tej połowy i zespoleniu jelita
krętego z poprzecznicą metodą bok do końca albo koniec do końca.
Niedrożność w przebiegu raka

W przypadku niedrożności lewej połowy okrężnicy można spróbować założyć

stent w miejscu zwężenia i następnie w trybie planowym przeprowadzić
resekcję. Jeśli jednak jest to niemożliwe, należy doraźnie wyciąć guza i zespolić
jelito.
Rak odbytnicy

Leczeniem z wyboru jest resekcja guza. Zależnie od lokalizacji wykonuje się

resekcję od strony jamy brzusznej i tworzy zespolenie okrężniczo – odbytnicze,
lub usuwa się odbytnicę wraz z odbytem.
Rak odbytu

Leczenie prowadzi się zależnie od typu histologicznego raka:

 gruczolakorak – metodą z wyboru jest brzuszno – kroczowa amputacja
odbytnicy
 rak płaskonabłonkowy – metodą z wyboru jest radiochemioterapia, a brzuszno
– kroczową amutację odbytnicy wykonuje się jako postępowanie ratunkowe w
razie niepowodzenia metod zachowawczych
Dziękuję za uwagę