STOMIE JELITOWE

ŻYWIENIE KLINICZNE

lek. Przemysław Gajewski

dr n. med. Marcin Włodarczyk
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
Definicja

Słowo „stomia” pochodzi z języka greckiego i

dosłownie oznacza „usta”.

Nazywa się je również przetoką jelitową,

sztucznym odbytem.

Jest to celowe, chirurgiczne połączenie jelita z

powierzchnią skóry lub błony śluzowej. Jeśli takie
połączenie między narządami powstaje w wyniku
choroby lub jest powikłaniem leczenia, nazywa
się to przetoką.
Historia
Pierwsza wzmianka w starym testamencie. Stomia znana była w starożytnej Grecji,
Indiach.
1541 Paracelsus - eksternalizacja jelita jako jedyna szansa w urazach jelit
Kolostomia
1757 Heister - uzewnętrznianie uszkodzonego jelita
1903 Mikulicz - dwuetapowe leczenie guzów
1908 Miles - stomia stała po amputacji brzuszno-kroczowej
Ileostomia
1879 Baum - niedrożność okrężnicy wstępującej
1952 Brook - opracowanie zasad tworzenia końcowej ileostomii
Epidemiologia
• W Stanach Zjednoczonych żyje około miliona osób ze stomią
• W Niemczech liczba osób ze stomią sięga około 130 000
• W Polsce liczbę osób ze stomią szacuje się na ok. 20.000
• Co roku w Polsce ok. wykonuje się 4500 stomii
• Kolostomia jest najczęściej wykonywana w raku okrężnicy
Rodzaje stomii
• Stomię można wykonać w prawie każdym odcinku przewodu pokarmowego:
• przełyk (przetoka ślinowa)
• żołądek (gastrostomia)
• jelito cienkie (w zależności od lokalizacji na jego przebiegu - jejuno- lub ileostomia)
• jelito grube (kolostomia)
• Elementy dróg moczowych mogą być również uzewnętrznione - za pomocą drenu
łączącego np. Miedniczkę nerkową, moczowód i pęcherz ze skórą lub przez wkładkę
jelita cienkiego łączącą implantowane moczowody ze skórą.
Rodzaje stomii

Stomia
Organ Liczba otworów
Czas

• kolostomia • pętlowa
• Iileostomia • końcowa
• jejunostomia
• Urostomia • tymczasowa
• Gastrostomia • odwracalna
Rodzaje stomii
• Stomia może być tymczasowa lub stała (ostateczna).
• Stomię tymczasową wykonuje się, gdy istnieją techniczne możliwości
odbudowy przewodu pokarmowego po pierwotnej resekcji.
• Stomię stałą wykonuje się, gdy nie ma technicznej możliwości
rekonstrukcji przewodu pokarmowego lub stan choroby lub stan ogólny
pacjenta na taką próbę nie pozwala.
 Ileostomia Colostomia

retrieved from https://www.almediaweb.jp/stomacare/life-e/contents/foundation/002.html

 Rodzaje stomii

Pętlowa
Końcowa
kolostomia
kolostomia

retrieved from https://www.almediaweb.jp/stomacare/life-e/contents/foundation/002.html

 Wskazania
Colostomia Ileostomia
• Raki odbytnicy i odbytu • Rak odbytnicy i odbytu
• Nieswoiste zapalenia jelit (choroba • Nieswoiste zapalenia jelit (choroba
Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego) jelita grubego)
• Nietrzymanie stolca • Megacolon toxum
• Stomia ochronna • FAP po proktokolektomii
• Nieszczelność zespolenia • Zmiany wynikające z niedokrwienia jelita,
• Ileus uszkodzenia jelita grubego w wyniku urazu i
• Uraz krocza jego niedrożności
• Zapalenie popromienne • Ciężka postać porażennej niedrożności jelit
• Wrodzone wady lub urazy, które utrudniają lub (zespół Ogilviego)
zapobiegają wydalaniu w sposób naturalny
• Martwica ściany jelita w przebiegu jego
niedokrwienia
• powikłana choroba uchyłkowa
• Kałowe zapalenie otrzewnej wynikające z
uszkodzenia okrężnicy lub perforacji
spowodowanej zapaleniem uchyłków
Wskazania
Rodzaj stomii Wskazania
Stała • Usunięcie zwieraczy odbytu
• Nieoperacyjny rak odbytnicy

Czasowa • Leczenie zapalenia otrzewnej

• gojenie zespolenia jelitowego
• Gojenie przetoki w zespoleniu
• Poprawa stanu ogólnego w leczeniu niedrożności
jelit w ostrym WZJG
• Uzyskanie optymalnego przygotowania jelita do
zespolenia
Etapy operacji
• Ocena przedoperacyjna
• Wybór odpowiedniego miejsca na stomię na skórze brzucha
• Ocena wykonanej stomii:
• Bez napięcia
• Orientacja jelit
• Krążenie krwi
• Atraumatyczność
Właściwa ocena lokalizacji stomii
• Ocena brzucha pacjenta
• Ocena jamy brzusznej w różnych pozycjach (pacjent zgięty, stojący,
siedzący, schylony)
• Ocena zmian skórnych, fałdów, uszkodzeń blizn, wysokości kości
• Ocena lokalizacji względem proponowanego cięcia
• Lokalizacja zależy od nacięcia chirurgicznego
• Ocena i określenie brzegów mięśnia prostego brzucha
Prawidłowo wykonana stomia
• Właściwa lokalizacja
• kanał stomijny w ścianie brzucha
• Brak napięcia w jelicie
• Ostrożne przymocowanie błony śluzowej stomii do skóry
• Prawidłowe ukrwienie jelita
• Zawsze wybieraj fragment zdrowego, niezmienionego jelita
Stomia u otyłych pacjentów
• Trudność w tworzeniu stomii (duża szerokość ściany brzucha)
• Trudności w rozpoznaniu śródoperacyjnego mięśnia prostego brzucha
• Konieczność wypreparowania dłuższej części jelita
• Pacjent ma problemy z obsługą stomii (nie widzi jej)
• Jeśli to możliwe, unikaj tworzenia stomii
„Trudna stomia”
• Zmiany zapalne, cienka ściana, krótka krezka
• Poprzednie operacje
• Procesy zapalne
• Otyłość - gruba ściana brzucha
• Tkanki złej jakości (słabe gojenie się ran)
• Rozdęte jelito
• Duże, liczne przyczepki sieciowe
Jelito grube u pacjenta z dużą otyłością
Powikłania
• Powikłania i następstwa związane z wykonaniem sztucznego odbytu
związane są głównie z chorobą, w wyniku której wykonano operację, jej
rozległością i umiejscowieniem przetoki.
• Powikłania mogą być miejscowe lub ogólnoustrojowe.
• Wczesne powikłania można leczyć podczas pobytu w szpitalu związanym
z wykonaniem stomii.
• Późne powikłania wymagają niekiedy dalszych zabiegów chirurgicznych.
 Powikłania
Wczesne obrzęk stomii
Infekcje okołostomijne
krwawienie i martwica stomii
niedokrwienie i martwica stomii
zapadnięcie stomii
zwężenia
podrażnienie stomii
niedrożność jelit

Miejscowe
Późne zwężenie stomii
zapadanie stomii
wypadanie stomii i przepuklina
przepuklina
niedrożność jelit
infekcje okołostomijne
psychiczne (poczucie okaleczenia) seksualne
(przypuszczalna utrata atrakcyjności seksualnej)
Ogólne metaboliczne (najczęściej w przypadku ileostomii, w
wyniku zwiększonej utraty wody w organizmie)
Aspekty psychologiczne
• Problemy psychologiczne osób ze stomią związane są głównie z obniżeniem poczucia
własnej wartości, wycofaniem się z kontaktów społecznych czy ograniczeniami w
pełnieniu ról społecznych. Pacjenci ze stomią często uważają się za gorszych i
okaleczonych (blizna i widoczna stomia jelitowa).
• Aby temu zapobiec, należy wspierać chorego i budować pozytywną relację z rodziną i
przyjaciółmi, aby nie czuł się gorzej z powodu swojej choroby.
• Problemy seksualne wiążą się z celowym unikaniem kontaktów intymnych i spadkiem
libido. Ważnym aspektem psychologicznym, który pomaga choremu zaakceptować
własne ciało i chorobę, jest wsparcie partnera.
• Należy pamiętać, że stomia jelitowa i sztuczny odbyt nie są przeciwwskazaniem do
kontaktów seksualnych i rodzicielstwa, a fizjologiczne funkcjonowanie w sferze
seksualności wiąże się z aspektami biologicznymi, zdrowotnymi, psychologicznymi i
społecznymi.
Powikłania

Park, J.J., Pino, A.D., Orsay, C.P. et al. Stoma complications. Dis Colon Rectum 42, 1575–1580
(1999). https://doi.org/10.1007/BF02236210
 Powikłania

Park, J.J., Pino, A.D., Orsay, C.P. et al. Stoma complications. Dis Colon Rectum 42, 1575–1580
(1999). https://doi.org/10.1007/BF02236210
Infekcje okołostomijne
• Występują u 1-15% pacjentów (częściej w kolostomii,
podrażnienie skóry w ileostomii 5-30%)
• Najczęściej są to konsekwencje złej lokalizacji
Zapadanie stomii

• 1--6% kolostomii
• 3-17% ileostomii
• Najczęstszą przyczyną jest zły
dobór długości jelita i napięcie
• Czasami występuje u pacjentów
z dużym przyrostem masy ciała
• Często poważne konsekwencje
(infekcje, przetoki) wymagające
operacji
Niedokrwienie
• Występuje w 1-10% kolostomii i 1-5% ileostomii
• Podczas mobilizacji jelita i podwiązania tętnicy krezkowej
dolnej należy oszczędzić tętnicę brzeżną
• Konsekwencje niedokrwienia obserwuje się do 24 godzin
po zabiegu
• Niedokrwienie dystalne - w przypadku wystąpienia
nadpowięziowego możliwe jest miejscowe leczenie i
obserwacja
• Całkowite niedokrwienie - konieczna jest ponowna
operacja, rewizja i ponowne założenie stomii
Wykryty język: Polski

Wypadanie stomii

• 7-25% kolostomii
• 10% ileostomii
• Zapobieganie: przymocowanie do
powięzi i wycięcie otworu w ścianie
brzucha tak mały, jak to możliwe
• Uwięźnięcie może być bardzo bolesne -
wymaga interwencji chirurgicznej
Zwężenie
• 2-10% ileostomii, rzadko występujących w kolostomiach
• Późna konsekwencja niedokrwienia. Może objawiać się niedrożnością
jelit
• Może towarzyszyć chorobie Crohna
• Może to być konsekwencją zbyt małego otworu w powięzi
Przepukliny
Pseudohernia
Stomia powraca do tkanki podskórnej
Naśladuje prawdziwą przepuklinę, ale nie ma wady
powięzi
Leczenie podobne do przypadków wypadania stomii

Przepuklina okołostomijna
Częściej w kolostomii 20-37%, rzadziej w ileostomii 5-
16%
Częściej występuje u osób z predyspozycją do
wystąpienia przepukliny. Uważa się, że czynnikiem
ryzyka jest lokalizacja poza mięśniem brzucha.
Wczesny ból, guz, niedrożność
Nowotwór późny - wolno rosnący, nienaturalny kształt
otaczających tkanek
Czynniki ryzyka przepukliny okołostomijnej
• Obwód pasa pacjenta powyżej 100cm
• Palenie
• Wiek
• Niedożywienie
• Technika
• Umiejscowienie poza mięśniem prostym brzucha
• Zła ocena przedoperacyjna
• Zbyt duży otwór w ścianie brzucha
• Procedura ratunkowa
• Choroby Otyłość Cukrzyca UC POChP
• Zwężenie pooperacyjne
• Sterydy
Żywienie kliniczne
Definicja (ESPEN)

Terapia żywieniowa to dostarczanie składników odżywczych lub

pokarmów doustnie (regularna dieta, dieta terapeutyczna, np.
Żywność wzbogacona, doustne suplementy diety) lub poprzez
żywienie dojelitowe (EN) lub żywienie pozajelitowe (PN) w celu
zapobiegania lub leczenia niedożywienia.

„Medyczna terapia żywieniowa to termin obejmujący doustne

suplementy diety, żywienie dojelitowe przez zgłębnik (żywienie
dojelitowe) i żywienie pozajelitowe”
Pacjent chirurgiczny
Jest to bardzo ważne, aby zrozumieć podstawowe zmiany w metabolizmie, które
występują w wyniku urazu (takiego jak operacja), oraz że pogorszony stan odżywienia jest
czynnikiem ryzyka powikłań pooperacyjnych.

Aby uzyskać odpowiednie wyleczenie i powrót do zdrowia, konieczna jest odpowiedź

metaboliczna, ale wymaga to leczenia żywieniowego, zwłaszcza gdy pacjent jest
niedożywiony, a stres lub reakcja zapalna są przedłużone.

Sukces operacji nie zależy w szczególności od technicznych umiejętności chirurgicznych,

ale także od metabolicznej terapii interwencyjnej, uwzględniającej zdolność pacjenta do
przenoszenia obciążenia metabolicznego i zapewnienia odpowiedniego wsparcia
żywieniowego. U chorych na raka leczenie w okresie okołooperacyjnym może mieć
kluczowe znaczenie dla odległych wyników leczenia.
Proces odżywiania
• Kontrola / ocena ryzyka
• Ocena - diagnoza
• Leczenie
• Monitorowanie
Z metabolicznego i żywieniowego punktu widzenia kluczowe aspekty opieki
okołooperacyjnej obejmują:
integracja żywienia z ogólnym leczeniem pacjenta
unikanie długich okresów postu przedoperacyjnego
przywrócenie żywienia doustnego jak najwcześniej po operacji
wczesne rozpoczęcie terapii żywieniowej, gdy tylko pojawi się zagrożenie żywieniowe
kontrola metaboliczna, np. glukozy we krwi
redukcja czynników nasilających katabolizm wywołany stresem lub upośledzających
pracę przewodu pokarmowego
zminimalizować czas stosowania środków paraliżujących do zarządzania respiratorem
w okresie pooperacyjnym
wczesna mobilizacja w celu ułatwienia syntezy białek i funkcji mięśni
Niedożywienie
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niedożywienie jako
„nierównowagę komórkową między dostawą składników odżywczych i
energii a zapotrzebowaniem organizmu na nie w celu zapewnienia
wzrostu, utrzymania i określonych funkcji”.

Wytyczne dotyczące niedożywienia (def. ESPEN) „Stan, który rozwija

się, gdy organizm nie otrzymuje odpowiedniej ilości witamin,
minerałów i innych składników odżywczych potrzebnych do utrzymania
zdrowych funkcji tkanek i narządów”
Niedożywienie związane z chorobą (DRM) jest bardziej subtelne niż
sugeruje definicja niedożywienia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z
indeksem masy ciała (BMI) <18,5 kg / m2 (WHO).
Utrata masy ciała związana z chorobą u pacjentów z nadwagą
niekoniecznie wiąże się z niskim BMI.
Jednak ta utrata masy ciała powoduje zmiany w składzie ciała z utratą
masy beztłuszczowej, co powoduje „ryzyko metaboliczne”, o którym
należy pamiętać w przypadku pacjentów poddawanych poważnym
zabiegom chirurgicznym ze szczególnym uwzględnieniem raka.
Dodatkowo przewlekłe stany zapalne o niskim stopniu nasilenia mogą być
składnikiem niedożywienia.
ESPEN niedawno zdefiniował kryteria diagnostyczne niedożywienia
według dwóch opcji

opcja 1: BMI <18,5 kg / m2

opcja 2: łącznie: utrata masy ciała> 10% lub> 5% w ciągu 3 miesięcy i
zmniejszone BMI lub niski wskaźnik masy beztłuszczowej (FFMI)
 undernutrition

acute chronic

-marasmus
-stunting
-kwashiorkor
-underweight
-marasmic-kwashiorkor
Główne przyczyny niedożywienia

Zmniejszone spożycie Złe wchłanianie

pokarmu
- upośledzone
-anoreksja
- na czczo trawienie lub
-ból przy połykaniu wchłanianie
-fizyczne lub umysłowe -nadmiarne
upośledzenie wydzielanie z jelit

Zmieniony metabolizm
-uraz
-oparzenia
-posocznica
-operacja
-kacheksja nowotworowa
Dlaczego ważne w chirurgii?
Od 30 do 50% wszystkich hospitalizowanych pacjentów jest niedożywionych, a
wszystkie skutki tych pacjentów chirurgicznych są dobrze opisane w literaturze, ale
często są pomijane w warunkach klinicznych.

Zabiegi chirurgiczne po przyjęciu mogą spowodować, że grupa ta bardzo szybko

wejdzie w stan niedożywienia, nawet zanim zespół leczący zda sobie z tego sprawę.

Pacjent z niedoborem białka serwatkowego jest ewidentnie narażony na znacznie

większe ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak zapalenie płuc, zakażenia w
miejscu operacji, utrudnione gojenie się ran, a to wszystko wydłuża pobyt w
szpitalu.
Antropometria:
-zmierzyć wagę
-wysokość
-BMI
-grubość skóry bicepsa-tricepsa i obwód ramienia

Oczywiste oznaki niedożywienia:

-włosy: łatwa plastyczność
- twarz: łojotok nosowo-wargowy, kanciaste bruzdy warg
-mięśni luzem / odpady: temporalis, lumbricals
- kończyny: obrzęk zależny
Laboratoryjne testy
• lipidy
• CBC (pełna morfologia krwi)
• Albumina
• Białko całkowite
• Prealbuminy
• Testy żelaza (żelazo, TIBC, ferrytina)
• Witaminy i minerały (wit. B12, kwas foliowy, wit. D, wit. K, wapń,
magnez (
Podsumowanie
Żywienie dojelitowe (EN)
Żywienie przez zgłębnik dojelitowy to zabieg medyczny polegający na
podawaniu pokarmu poprzez podawanie płynnej diety przez zgłębnik
do żołądka lub jelit.
Żywienie dojelitowe vs pozajelitow
Wskazania do żywienia dojelitowego
Jeśli pacjent ma funkcjonujące jelita, ale nie może lub nie chce jeść w
ilości wystarczającej do zaspokojenia potrzeb żywieniowych, można
rozważyć różne opcje żywienia dojelitowego.
Zasadniczo roztwory pokarmowe należy wprowadzać do przewodu
pokarmowego (GI) w miejscu, w którym możliwe jest ich wchłonięcie.
Możliwe jest również użycie zmodyfikowanych pasz np. preparaty na
bazie peptydów w celu przezwyciężenia niewydolności żołądkowo-
jelitowej, dzięki czemu unika się konieczności żywienia pozajelitowego.
Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego
Chociaż droga dojelitowa zawsze powinna być pierwszą opcją, mogą wystąpić sytuacje, kiedy jest
przeciwwskazana. Obejmują one:
brak czynności jelit spowodowany niewydolnością, ciężkim stanem zapalnym lub, w niektórych
przypadkach, zastojem pooperacyjnym
całkowita niedrożność jelit
niemożność dostępu do jelit np. poważne oparzenia, wielokrotne urazy
przetoki jelitowe o dużym wydzielaniu
względnym przeciwwskazaniem do karmienia przez zgłębnik jest również zwiększone
prawdopodobieństwo zakażenia oportunistycznego np. chirurgia szczękowo-twarzowa lub zabiegi
onkologiczne
względy etyczne, np. opieka terminalna.
Uwaga:
W razie wątpliwości można rozważyć próbę czasową.
Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN)
Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN)
Definicja TPN
T: Suma oznacza, że wszystkie dzienne potrzeby żywieniowe dziecka lub
nastolatka znajdują się w worku TPN.
P: Pozajelitowe oznacza, że codzienne karmienie jest podawane dziecku
lub nastolatkowi przez żyłę.
N: Odżywianie oznacza wszystkie białka, tłuszcze, węglowodany,
witaminy i minerały, które są potrzebne do wzrostu i aktywności.
Wskazania do TPN
Żywienie dojelitowe jest niemożliwe
• Źle tolerowane karmienie doustne lub dojelitowe
• Nieswoiste zapalenia jelit, takie jak:
• -Ciężka biegunka
• -Choroba Crohna
• -Wrzodziejące zapalenie okrężnicy
• -Zespół krótkiego jelita związany z zabiegiem
chirurgicznym
• Oparzenia
• Niedożywieni pacjenci onkologiczni
• Niewydolność nerek lub wątroby
• Pacjent niedożywiony przed poważną operacją
• Wymagają przedłużonego wspomagania oddychania
• Pacjent, który nie powinien jeść wystarczająco dużo, aby:
• -3-5 dni w ciężkim niedożywieniu,
• -5-7 dni przy łagodnym lub umiarkowanym
niedożywieniu,
• -7-10 dni u dobrze odżywionych pacjentów.
Krótkotrwała podaż:
• Uraz jelit, operacja, poważny uraz lub oparzenia
• Choroba jelit
• Poważne niedożywienie
• Przygotowanie żywieniowe przed zabiegiem
• Złe wchłanianie - rak jelita grubego
• Ciężkie zapalenie trzustki
• Pacjenci niedożywieni z wysokim ryzykiem aspiracji
Długotrwała podaż:
Długotrwała niewydolność jelit
Choroba Crohna
Resekcja jelita
Przeciwwskazania do żywienia
pozajelitowego
Funkcjonujący przewód pokarmowy
Funkcjonujący przewód pokarmowy oczekiwany za 5-7 dni
Niemożność uzyskania dostępu żylnego
Ryzyko przewyższa korzyści
Tylko środki zapewniające nieuleczalną chorobę / komfort
Monitorowanie
Monitoring patients receiving TPN

Fluid balance Monitor daily

Glucose tolerance Initially levels checked every 4-6 hours; daily when stable

Weight Daily weights can show fluid changes

Long term trends determine changes in tissue mass

Venous access Venous access site regularly checked for signs of infection, phlebitis

Routine biochemistry Serum Na, K, urea and creatinine checked daily initially

Ca, Mg and P checked at least twice a week initially

Trace elements zinc, copper, selenium checked monthly

Vitamins B12, Folate, Vitamin A, Vitamin E checked monthly

Urinary levels of electrolytes useful when determining clinical significance of

Urinalysis
plasma levels
Infuzje PN mogą być:
Ciągły (działający 24 godziny na dobę),
Cykliczne (trwające od 8 do 18-20 godzin każdego dnia) lub przerywane
(tylko w niektóre dni).
Rozwiązania PN:
Węglowodany (dekstroza), 50% lub mniej (500 ml = 1 jednostka)
Aminokwas 3,5% (500 ml = 1 jednostka)
Lipidy 10% z zestawem do podawania (500 ml = 1 jednostka)

Złożone aminokwasy i węglowodany z elektrolitami, pierwiastkami

śladowymi i witaminami, w tym preparat, o dowolnej mocy, od 10 do
51 gramów białka ponad 100 gramów białka
Powikłania

Mogą wystąpić powikłania mechaniczne, infekcyjne i żywieniowe, w tym:

Mechaniczna odma opłucnowa, nieprawidłowe położenie, zator
Zakaźna posocznica, zakrzepowe zapalenie żył
Powikłania żywieniowe, w tym
przeciążenie płynem / odwodnienie
brak równowagi elektrolitowej
hiperglikemia / hipoglikemia
nad karmieniem
zespół ponownego karmienia
niedobór składników odżywczych
dysfunkcja wątroby i dróg żółciowych.
Dziękuję za uwagę!