Zasady wykonywania badania

echokardiograficznego
Dr n.med. Dominika Dykla
 Echokardiografia

Podstawowe metody obrazowania

oraz typowe projekcje
 Echokardiografia - historia

Inge Edler i Hellmuth Herz

Inge Edler

1954 rok: pierwsza rejestracja ruchu struktur serca za pomocą ultradźwięków

 Echokardiografia - historia
• 1963 r: Joyner i Reid (University of Pennsylvania) –
pierwsze badanie serca z użyciem ultradźwięków (technika
jednowymiarowa, M-mode, prezentacja A)
• 1965 r: Feigenbaum (Indiana University) – jako pierwszy
rozpoznał płyn w osierdziu przy pomocy USG
• lata 70-te: pierwsze badania dwuwymiarowe (2D)
• 1977 r: (Mayo Clinic) – wykonano pierwsze badanie 2D
głowicą sektorową z elektronicznym odchylaniem wiązki
ultradźwiękowej, początek dynamicznego rozwoju
echokardiografii dopplerowskiej umożliwiającej, obok
oceny obrazowej, ocenę hemodynamiczną
• lata 80-te: początki badań obciążeniowych oraz
echokardiografii przezprzełykowej
 Echokardiografia

Podstawowe badanie w kardiologii:

• ocena wymiarów i proporcji jam serca, grubość ścian
• Zastawki:
– morfologia (zwłóknienia, zwapnienia, wegetacje, perforacje
płatków),
– przepływy przez zastawki (ocena wad serca - zwężenie,
niedomykalność)
• funkcja skurczowa lewej komory: frakcja wyrzutowa (LV EF),
regionalne zaburzenia kurczliwości
• nieprawidłowe połączenia pomiędzy jamami serca (przecieki,
VSD, ASD, PFO)
• osierdzie (płyn, tłuszcz, zwapnienia)
• guzy serca (skrzepliny, nowotwory)
• diagnostyka wad wrodzonych i nabytych
 Techniki obrazowania w kardiologii

• echokardiografia przezklatkowa (TTE)

• echokardiografia przezprzełykowa (TEE) (obrazowanie
wielopłaszczyznowe: 2D, 3D)

• Echokardiografia spoczynkowa
• echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa,
farmakologiczna)
• echokardiografia kontrastowa

• echokardiografia wewnątrzsercowa i wewnątrznaczyniowa

(IVUS)
• echokardiografia śródoperacyjna
 Podstawowe metody obrazowania TTE

• Jednowymiarowe (M-mode) – pozwala na uzyskanie przekroju serca w

jednej płaszczyźnie serca.

• Dwuwymiarowe (2D) – wizualizacja jam serca, umożliwia pomiary

powierzchni, objętości oraz obliczenie frakcji wyrzutowej (EF)

• Trójwymiarowe (3D, 4D) – umożliwia ocenę struktur serca w perspektywie

(obraz przestrzenny)

• Badanie dopplerowskie – oparte na wykorzystaniu zjawiska Dopplera –

służy m.in. do oceny: przepływów, istotności zwężeń zastawek, funkcji

rozkurczowej lewej komory

 Techniki dopplerowskie

• Doppler spektralny
- Fali pulsacyjnej
- Fali ciągłej

• Doppler kolorowy

• Doppler tkankowy
 Pracownia badań echokardiograficznych

Wymagania odnośnie pracowni:

• Zacienione pomieszczenie
• Klimatyzacja
• Wielkość pomieszczenia
• Organizacja opisu wyników
• Organizacja rejestracji obrazów – archiwizacja
cyfrowa
 Przygotowanie do badania

• Pacjent na lewym boku z lewą ręką umieszczoną za

głową (projekcja przymostkowa, koniuszkowa)
– serce bliżej ściany klatki piersiowej
– rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych
• Ułożenie pacjenta na wznak (projekcja podżebrowa,
naczyniowa)
– z kk. dln. zgiętymi w kolanach
– odchyloną głową.
• Głowicę ultrasonograficzną należy pokryć warstwą żelu.
• Możliwość wykonywania badania się z równoczesną
rejestracją EKG.
Obrazowanie dwuwymiarowe (2D)
 PROJEKCJA PRZYMOSTKOWA
w osi długiej

Lewa komora 70 mm
PROJEKCJA PRZYMOSTKOWA
w osi długiej

Ao wst 4,8 cm
 PROJEKCJA PRZYMOSTKOWA
w osi długiej

Powiększenie jamy lewej komory oraz przerost mięśnia sercowego

 Projekcja przymostkowa oś krótka
uzyskana z projekcji przymostkowej w osi
długiej

Skręt głowicy o
90 stopni
Płaszczyzna badania
przebiega w linii łączącej zgodnie z
lewy bark i prawe ruchem
biodro wskazówek
zegara, znacznik
ustawiony „na
lewy bark”
 Projekcja przymostkowa - oś krótka

• Odchylanie głowicy umożliwia uzyskanie

kolejnych przekrojów serca:
– projekcja naczyniowa
– poziom zastawki aortalnej,
– poziom zastawki mitralnej
– poziom mięśni brodawkowatych
– poziom koniuszka serca
Projekcja przymostkowa - oś krótka
poziom zastawki mitralnej
 Projekcja koniuszkowa czterojamowa

● Optymalne warunki do uzyskania projekcji stwarza ułożenie pacjenta

w pozycji pośredniej między pozycją na lewym boku i na wznak. Lewa
ręka chorego powinna być uniesiona pod głowę. Badanie można
jednak również wykonać u pacjenta leżącego na wznak.
● Głowicę umieszczamy w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle w
5–6 międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej).
● Znacznik głowicy powinien być skierowany na lewy bark pacjenta.
● Projekcja ta uwidacznia obie komory, oba przedsionki i obie zastawki
przedsionkowo-komorowe: mitralną i trójdzielną.
● Projekcja umożliwia ocenę: wymiarów obu przedsionków i komór,
kurczliwości i wzajemnego stosunku obu komór, obecności płynu w
worku osierdziowym.
 Projekcja koniuszkowa

• Głowica w okolicy koniuszka serca:

piąte lub szóste międzyżebrze w linii środkowo-
obojczykowej lub pachowej przedniej,
• Wiązka wzdłuż osi długiej serca w kierunku
prawego barku.
Projekcja koniuszkowa
 Projekcja podmostkowa

• Pacjent leżący na wznak,

– kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych,
– tułów uniesiony ok. 30⁰
• Głowica
– pod mostkiem
– lub łukiem żebrowym
nieco na prawo w stosunku do linii pośrodkowej ciała, delikatnie próbując
wcisnąć ją na płasko pod wyrostek mieczykowaty. Znacznik powinien być
zorientowany w kierunku lewego barku pacjenta.
• Płaszczyzna badania
– równolegle do ściany klatki piersiowej
– znacznik w kierunku lewego barku.
• Projekcja podobna do koniuszkowej czterojamowej
 Projekcja podmostkowa (podżebrowa) w osi długiej

● Dla uzyskania prawidłowego obrazu konieczna

może być niewielka rotacja głowicy (ok. 20 stopni) w
kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.
● Projekcja ta umożliwia zobrazowanie struktur
serca przez wątrobę. Widoczne są wówczas obie
komory i oba przedsionki
● pomocna w orientacyjnej ocenie kurczliwości lewej
komory oraz płynu w worku osierdziowym -
wykluczenie tamponady serca
● projekcja możliwa do wykorzystania w trakcie
resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Projekcja podmostkowa
Projekcja podmostkowa
 Żyła główna dolna

● Punktem wyjścia jest projekcja

podmostkowa w osi długiej.
Rotujemy głowicę o 90° przeciwnie do
ruchu wskazówek zegara.
● Projekcja ta uwidacznia ujście żyły głównej
dolnej do prawego przedsionka.
● Projekcja umożliwia ocenę szerokości i
zmienności oddechowej żyły głównej dolnej.
Projekcja podmostkowa
żyła główna dolna
Projekcja podmostkowa
żyła główna dolna

3 cm
 Projekcja nadmostkowa

Ułożenie pacjenta:
• na wznak,
• głowa odchylona ku tyłowi,
• tułów uniesiony o ok. 30⁰

Głowica
• nad wcięciem jarzmowym mostka, płaszczyzna badania:
prostopadle do ściany klatki piersiowej.
Projekcja obrazuje duże naczynia.
• Ocena łuku aorty
• Naczyń odchodzących od łuku
• Początkowych fragmentów tętnic płucnych
 Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)

• Pomiary wymiarów jam serca i grubości ścian

 Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)

• Pomiary wymiarów jam serca i grubości ścian

Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)
Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)

Akineza ściany tylnej

Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)
Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)
TAPSE
Obrazowanie jednowymiarowe (M-mode)
Obrazowanie zastawki aortalnej
 Badanie dopplerowskie

Informacja o:
• charakterze, kierunku oraz prędkości
przepływu krwi w jamach serca i dużych
naczyniach w określonej fazie pracy serca.
• uzupełnienie danych o budowie
morfologicznej serca.
• wiązka powinna być skierowana zgodnie z
osią przepływu krwi.
 Badanie dopplerowskie

Powrót wiązki ze zmienioną częstotliwością

po odbiciu od ośrodka, który się porusza:
• Ruch do głowicy: wzrost częstotliwości,
spadek długości fali
• Ruch od głowicy: spadek częstotliwości,
wzrost długości fali
• Zależność od kąta miedzy wiązką a badanym
przepływem, dopuszczalne odchylenie 30°
 Dopler spektralny:
fali pulsacyjnej
Doppler fali pulsacyjnej (PW)
pozwala na zarejestrowanie kierunku i
prędkości przepływu na określonej
głębokości, czyli w niewielkim obszarze
jam serca.
Ograniczeniem jest brak możliwości
oceny przepływu o prędkości > 2 m/sec.
 Dopler spektralny:
fali ciągłej
Doppler fali ciągłej (CW)
rejestruje wysokie prędkości > 2 m/sec,
jego ograniczeniem jest brak możliwości
określenia, w którym miejscu występuje
najwyższa prędkość,́ sygnały zbierane są̨
na całym przebiegu strumienia
ultradźwięków.
 Dopler tkankowy

Obrazowanie prędkości ruchu tkanek. “dopler tkankowy”

(TDE = tissue doppler echocardiography).
Ruch pierścienia zastawki mitralnej
 Doppler tkankowy - S’ pierścień trójdzielny

Norma S’: > 9,5 cm/s

2015 r
Lewa komora

Wymiar końcowo rozkurczowy

M: 42-58 mm K: 38-52 mm
Przegroda mk:
M: 6-10 mm, K: 6-9 mm
Tylna ściana:
M: 6-10 mm, K: 6-9 mm
LV mass:
M: 96-200 g, K: 66-150 g,
Lewa komora
Segmenty lewej komory
Tętnice wieńcowe
Prawa komora
 Prawa komora – badane parametry

RVIT basal <42 mm TAPSE N ≥ 17 mm

RVOT

Ocena globalnej funkcji skurczowej (FAC) TDI - S’ N ≥ 9,5 cm/s

Pierścień zastawki aortalnej/aorta wstępująca

A. Prawidłowa projekcja dla pomiaru pierścienia zast. Ao,

B,C. Nieprawidłowe pomiary

1. Pierścień zastawki
aortalnej
2. Opuszka aorty
3. Punkt STJ
4. Aorta wstępująca
 Lewy przedsionek

Wymiar LP < 40 mm

M-mode 2D - PLAX

Pole powierzchni < 21 cm2 Objętość – met. Simpsona

Prawy przedsionek

Wymiary jamy prawego przedsionka

Pole powierzchni prawego przedsionka

(18 cm2)
Standardy w echokardiografii
Obowiązujące standardy
 Wytyczne sekcji echokardiografii PTK 2018

• Typy badań echokardiograficznych przezklatkowych:

— typ 1 — pełne spoczynkowe badanie echokardiograficzne;

— typ 2 — ukierunkowane spoczynkowe badanie
echokardiograficzne wykonywane aparatem innym niż aparat
kieszonkowy, w tym przezklatkowe monitorowanie procedur
inwazyjnych;
— typ 3 — skrócone spoczynkowe badanie
echokardiograficzne wykonywane aparatem kieszonkowym;
badanie takie jest rozszerzeniem badania przedmiotowego i
nie może być traktowane jako osobna procedura
diagnostyczna;
— typ 4 — badanie obciążeniowe.
 Wytyczne sekcji echokardiografii PTK 2018

• Miejsce wykonywania badań

• Wymogi sprzętu: wykonywane aparatami
echokardiograficznym zapewniającymi tryby obrazowania:
M-mode, obrazowanie dwuwymiarowe (2D) w skali
szarości, obrazowanie harmoniczne, doppler fali pulsacyjnej
i fali ciągłej, doppler kolorowy, dopler tkankowy,
pozwalającymi na archiwizację rejestrowanych obrazów,
modul EKG (z wyjątkiem badań typu 3).
• Wymagania co do personelu (akredytacja indywidualna
SEPTK)
• Czas trwania badania
• Informacja dla pacjenta i lekarza prowadzącego po
zakończeniu badania
 Opis badania

• Dane identyfikacyjne pacjenta (w tym optymalnie

PESEL), wiek, wzrost, masę ciała, pole powierzchni
ciała.
• Opis ewentualnych szczególnych warunków
hemodynamicznych lub innych aspektów klinicznych,
które mogą wpływać na obserwowane i opisywane
zjawiska, np. tachykardia, badanie w trakcie bólu,
badanie u pacjenta wentylowanego mechanicznie.
• Opis ewentualnych trudnych warunków technicznych
badania lub innych aspektów utrudniających lub
uniemożliwiających interpretację, np. suboptymalna
jakość okna akustycznego, badanie w pozycji
wymuszonej, brak współpracy z pacjentem.
 Opis badania

• Podstawowe pomiary wielkości jam serca i wielkich naczyń oraz

grubości ścian (zalecane są pomiary przy zastosowaniu techniki
dwuwymiarowej) wykonane w następujących projekcjach:
— przymostkowych: wymiary lewej komory (końcoworozkurczowy i
końcowoskurczowy), lewego przedsionka (końcowoskurczowy), aorty
wstępującej (końcoworozkurczowy), prawej komory (końcoworozkurczowy)
i pnia płucnego (końcoworozkurczowy), grubość przegrody
międzykomorowej i tylnej ściany lewej komory (końcoworozkurczowa);
— koniuszkowych: objętości lewej komory (końcoworozkurczowa i
końcowoskurczowa), wymiaru podstawnego prawej komory
(końcoworozkurczowy), pola prawego przedsionka (końcowoskurczowy),
wskaźnika objętości lewego przedsionka (końcowoskurczowy);
— podmostkowych: żyły głównej dolnej i jej zapadalności wdechowej;
— nadmostkowych: aorty w łuku.
• W przypadku stwierdzenia patologii opis badania, oprócz wyżej
wymienionych podstawowych pomiarów, powinien obejmować
szczegółowe pomiary pozwalające opisać morfologię
nieprawidłowych struktur
 Opis badania

• Opis morfologii i funkcji zastawek z uwzględnieniem oceny dopplerowskiej.

W warunkach prawidłowych opis powinien zawierać pomiary prędkości
przepływu przez wszystkie zastawki. W przypadku wad zastawkowych
konieczny jest szczegółowy opis morfologii zastawki, mechanizmu i
podejrzewanej etiologii wady oraz opis ilościowej oceny dopplerowskiej
wady z uwzględnieniem parametrów pomocniczych.
• Opis regionalnej funkcji skurczowej lewej i prawej komory (w tym cechy
dyssynchronii) oraz wyniki pomiarów parametrów funkcji globalnej:
— dla lewej komory — frakcja wyrzutowa oceniana metodą
Simpsona, ewentualne parametry dodatkowe, np. globalne odkształcenie
podłużne (GLS).
— dla prawej komory — przemieszczenie skurczowe pierścienia
trójdzielnego (TAPSE) lub jego prędkość (S’) i ewentualne parametry
dodatkowe, np. zmiana pola w projekcji koniuszkowej czterojamowej (FAC).
• Opis funkcji rozkurczowej lewej komory.
• Opis osierdzia.
 Opis badania

• Ewentualne dodatkowe parametry doplerowskie pozwalające na

ocenę obserwowanych warunków hemodynamicznych, np.
szacowanie ciśnień w krążeniu płucnym, wielkości przecieków.
• Ewentualne istotne dodatkowe informacje, w tym:
nieprawidłowości obserwowane poza sercem, np. płyn w jamie
opłucnej oraz informacje dotyczące ewentualnej konieczności
zastosowania mniej typowych projekcji dla uzyskania danych
umieszczonych w wyniku (np. zastosowanie prawej projekcji
przymostkowej w celu uzyskania pomiaru gradientu przez zastawkę
aortalną).
• Wnioski zawierające podsumowanie obserwowanego obrazu
morfologii i funkcji serca, włącznie z ewentualnymi zaleceniami
dotyczącymi dalszej diagnostyki obrazowej w przypadku
wątpliwości w interpretacji obrazu.
 Próby obciążeniowe - wymagania dotyczące
pracowni i personelu

• pisemna zgoda pacjenta na badanie

• aparat do pomiaru CTK,
• 12-odprowadzeniowy aparat EKG,
• zestaw reanimacyjny,
• pompa infuzyjna, cykloergometr rowerowy, bieżnia
ruchoma lub programator do implantowanego stymulatora
• oprócz lekarza wykonującego badanie obciążeniowe
powinna być dodatkowo obecna przeszkolona pielęgniarka
lub drugi lekarz
• Protokoły badań (ocena żywotności, niedokrwienia, wad
zastawkowych)
• Czas trwania: ok 60 minut
PROTOKÓŁ FATE
PROTOKÓŁ FATE
 PROTOKÓŁ FATE
• A: aorta
• B: both ventricles
• C: contractility
• D: dimensions
• E: effusion
• F: further structures

Sobczyk, D., Nycz, K. & Andruszkiewicz, P. Validity of a 5-minute focused echocardiography with A-F
mnemonic performed by non-echocardiographers in the management of patients with acute chest pain.
Cardiovasc Ultrasound 13, 16 (2015)
 PROTOKÓŁ FATE

A: aorta
• ocena proksymalnego odcinka aorty wstępującej
• Wykonana w projekcji przymostkowej w osi długiej (PLAX) -
szerokość lub obecność rozwarstwienia aorty

B: both ventricles
• stosunek wielkości obu komór i zachowanie się przegrody
międzykomorowej (PSAX, 4CH).
• Prawidłowo lewa komora powinna być większa od prawej.
• W przypadku ostrej niewydolności prawokomorowej (ostra
zatorowość płucna, zawał prawej komory) będziemy
obserwowali powiększenie się prawej komory (LK/PK < 1) i
przepychanie przegrody międzykomorowej na stronę lewą
(świadczące o przeciążeniu ciśnieniowym prawej komory).
 PROTOKÓŁ FATE
C: contractility
• Oceniamy orientacyjnie kurczliwość lewej i prawej
komory, we wszystkich dostępnych projekcjach.
• Ważna jest przede wszystkim ocena kurczliwości
globalnej (prawidłowa, lekko/umiarkowanie i ciężko
upośledzona funkcja skurczowa).
D: dimensions
• Uproszczony schemat badania echokardiograficznego
pozwala na ocenę wymiarów: lewej komory, prawej
komory, lewego przedsionka, prawego przedsionka i
proksymalnego odcinka aorty wstępującej.
 PROTOKÓŁ FATE
E: effusion
• Oceniamy obecność płynu w worku osierdziowym i obu
jamach opłucnych.
• W przypadku opłucnych możemy pokusić się o
półilościowe określenie ilości płynu (niewielka,
umiarkowana, duża).
• W przypadku worka osierdziowego istotniejsze wydaje
się stwierdzenie echokardiograficznych cech
tamponady serca.
F: further structures
• W tym punkcie oceniamy wszystkie inne struktury,
istotne dla rozpoznania klinicznego: zastawki serca,
dodatkowe struktury w jamach serca itd.
Obowiązujące standardy
Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii - OZW
 Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii ból w klatce piersiowej -
zapalenie osierdzia
 Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii

Nagła duszność – przyczyny sercowo-naczyniowe:

- Ostry zespół wieńcowy

- Zapalenie mięśnia sercowego
- Tamponada serca
- Zaostrzenie niewydolności serca
- Dekompensacja wady serca
- Ostra wada zastawkowa – np. IZW
- Zatorowość płucna
Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii
Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii - IZW
Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii
Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii
 Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki
obrazowej w kardiologii

Badanie echokardiograficzne w trakcie NZK