Monitorowanie parametrów życiowych u pacjentów w stanie

zagrożenia życia w OIT

Monitorowanie

⚫ Monitorowanie bezprzyrządowe i przyrządowe

⚫ Ciągła lub niemal ciągła ocena czynności fizjologicznych pacjenta służąca

ukierunkowaniu decyzji terapeutycznych.

⚫
Monitorowanie bezprzyrządowe
Wrażenie ogólne
⚫ Ocena stanu przytomności
⚫ Skóra: kolor, ocieplenie, nawodnienie, wykwity patologiczne
⚫ Ocena drożności dróg oddechowych
⚫ Ocena częstości i głębokości oddechów
⚫ Ocena układu krążenia: tętno-częstość, napięcie,
⚫ Powrót włośniczkowy

Monitorowanie przyrządowe funkcji układu oddechowego

Monitorowanie wymiany gazowej:

🗉 Gazometria krwi tętniczej
🗉 Ciągła pulsoksymetria (SaO2)
🗉 Ciągła kapnografia (EtCO2)

⚫
Pulsoksymetria
Jest to nieinwazyjny, ciągły pomiar wysycenia tlenem krwi tętniczej oraz
częstości akcji serca.

⚫
Pulsoksymetria-zasada działania
Hemoglobina posiada zdolność zmiany barwy w zależności od wysycenia tlenem
i wynikającej stąd różnej absorpcji światła.
⚫ Hemoglobina utlenowana (HbO2) absorbuje promieniowanie czerwone o dł. fali
660nm w znacznie w mniejszym stopniu niż hemoglobina zredukowana
⚫ Podczerwień o długości fali 940nm jest pochłaniana w przybliżeniu jednakowo
przez oksyhemoglobinę jak i przez hemoglobinę zredukowaną
⚫ Pulsoksymetr składa się ze źródła światła z dwiema diodami wysyłającymi fale
o dł. 660nm i 940nm oraz detektora , który dokonuje pomiaru

1
 nieabsorbowanego światła i przekształca go w sygnał elektryczny.

⚫
Pulsoksymetria-zasada działania
Sensor umieszcza się w takim miejscu ciała, w którym można prześwietlić
naczynia tętnicze, np. palec u ręki lub nogi, ucho, nos.
⚫ Mierzy się tylko absorpcję krwi pulsującej (=tętniczej) zsynchronizowaną z
tętnem (stąd nazwa pulsoksymetr)

⚫
Możliwości błędu pulsoksymetrii
Niedostateczny przepływ obwodowy: hipotermia, wstrząs hipowelemiczny lub
kardiogenny, terapia wazopresorami
⚫ Artefakty wynikające z poruszania się np. drżenia pooperacyjne
⚫ COHb: przy zatruciu CO oraz u palaczy otrzymuje się wyniki fałszywie dodatnie
⚫ Lakier do paznokci fałszuje wynik, w zależności od absorpcji światła przez
barwnik (zielony, niebieski i czarny -zaniża wynik, czerwony i purpurowy nie
mają wpływu na wynik)

⚫
Saturacja-zakres normy
Wartość saturacji zależy od ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi

⚫ Maksymalna wartość saturacji osiąga się przy PaO2 150mmHg

⚫ Zakres normy saturacji wynosi 95-98%

⚫ 100% wysycenia hemoglobiny tlenem jest niemożliwe, ponieważ pewna

niewielka objętość krwi nie bierze udziału w płucnej wymianie gazowej, lecz
przedostaje się bezpośrednio do tętnic, stanowiąc tzw. przeciek anatomiczny.
Obniża on saturację o ok. 1-3%

Kapnometria, Kapnografia-definicja
⚫ Kapnometria (końcowo-wydechowy pomiar CO2) oznacza pomiar i wskazanie
liczbowe ciśnienia parcjalnego CO2 w mieszaninie gazów wydechowych

⚫ Pod pojęciem kapnografia rozumie się graficzne przedstawienie ciśnienia

parcjalnego CO2 w mieszaninie gazów wydechowych podczas całego cyklu
oddechowego.

2
⚫
Kapnometria-zasada działania
Pomiar dokonywany jest metodą spektroskopii podczerwieni.
⚫ Zasada pomiaru polega na absorpcji podczerwieni: cząsteczki CO pochłaniają
światło proporcjonalnie do ich liczby.
2

⚫ Absorpcja w komorze pomiarowej jest porównywana z absorpcją gazu nie

zawierającej CO 2

⚫ Prężność CO2 we krwi tętniczej wynosi 35-45mmHg

Kapnometria-zakresy normy

⚫ Gradient pCO2 miedzy krwią tętniczą a pęcherzykami płucnymi wynosi

teoretycznie 0mmHg
⚫ W warunkach klinicznych pomiary różnią się jednak najczęściej o 3-5mmHg

⚫ Produkcji CO2(metabolizm)
Końcowo-wydechowe stężenie CO zależy od :
2

⚫ Eliminacji CO2
- wentylacji (funkcjonowaniu układu
oddechowego)

3
 - perfuzji (funkcjonowaniu układu krążenia)
- nastawień respiratora (objętości i częstości
oddechów)

⚫
Zaburzenia pomiaru etCO2
Nagły spadek do zera:
- całkowite rozłączenie w układzie oddechowym
- awaria respiratora
- całkowita niedrożność rurki intubacyjnej

⚫- błędne położenie rurki intubacyjnej (intubacja przełyku)

Nagły spadek do niskich wartości:
- nieszczelność układu oddechowego, włącznie
z mankietem uszczelniającym rurki intubacyjnej (przecieki)

⚫- częściowe przemieszczenie rurki dotchawiczej

Nagły spadek do niskich wartości w przeciągu krótkiego czasu (w ciągu małej
liczby oddechów)
- poważna utrata krwi i spadek ciśnienia tętniczego krwi
- zespól małego rzutu, np. spowodowany zawałem mięśnia sercowego lub
zatorowością płucną (powietrze, skrzeplina, tłuszcz)

⚫- nagłe zatrzymanie krążenia

Powolny spadek :
- spadek perfuzji płucnej (hipowolenia, rozszerzenie naczyń krwionośnych)
- hiperwentylacja
- hipotermia

⚫ Wzrost:
- hipowentylacja
- gorączka
- hipertermia złośliwa
- przełom w nadczynności tarczycy
- podaż wodorowęglanu sodu
- śródoperacyjnie:zabiegi laparoskopowe

⚫
Monitorowanie przyrządowe układu krążenia
Monitorowanie hemodynamiki :
- pomiar ciśnienia tętniczego metodą
nieinwazyjną i inwazyjną
- pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
- pomiary cewnikiem Swana-Ganza: ciśnienie

4
 w tętnicy płucnej, ciśnienie zaklinowania (PCWP),
rzut serca
⚫ Monitorowanie czynności elektrycznej serca
- EKG

⚫
Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (RR, NIBP)
RR jest jednym z najczęściej wykonywanych i najmniej pewnych pomiarów we
współczesnej medycynie
⚫ „Należy stwierdzić jednoznacznie, że nie można zmierzyć precyzyjnie ciśnienia
tętniczego za pomocą sfingomanometru”

⚫ AHA Komitet ds. Rejestracji Ciśnienia Tętniczego 1951

Pozwala ocenić:
- SAP-skurczowe ciśnienie krwi-jest nim najwyższe ciśnienie powstające w czasie
skurczu lewej komory
- DAP- rozkurczowe ciśnienie krwi – jest nim najniższe ciśnienie powstające
podczas cyklu pracy serca
- (SAP-DAP) ciśnienie tętna –różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowy i
rozkurczowym
- MAP- średnie ciśnienie tętnicze
MAP= DAP+1/3(SAP-DAP)

⚫
Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi-zasady pomiaru
Szerokość mankietu-zbiornik powietrza mankietu musi zajmować co najmniej
80% obwodu oraz 2/3 długości ramienia
⚫ Zbyt mały mankiet powoduje fałszywe zawyżanie pomiaru,
⚫ Zbyt duży mankiet powoduje zaniżanie pomiaru

⚫
Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi-metody
Metoda Korotkowa (wysłuchujemy tony Korotkowa)
⚫ Metoda palpacyjna („na palec”- zaniża pomiar ciśnienia)
⚫ Ultradźwiękowy pomiar -wykorzystuje zjawisko Dopplera
⚫ Automatyczny nieinwazyjny pomiar - aparty sterowane mikroprocesorami

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi-niedoskonałości metody i

⚫
najczęstsze błędy
Nieprawidłowej wielkości mankiet
⚫ Źle słyszalne tony Korotkowa w niedociśnieniu, skurczu naczyń i we wstrząsie
⚫ U chorych z hipotonią metoda osłuchowa w 50% powoduje zaniżenie aktualnej
wartości SAP o 30mmHg

5
⚫
Bezpośredni(inwazyjny, krwawy)pomiar ciśnienia tętniczego
Wskazania do zastosowania:
- W OIT u chorych niestabilnych hemodynamicznie
- Sytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych wahań ciśnienia (operacje
pheochromocytoma, tętniaków aorty)
- Sytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić się niekorzystnie na stanie chorego
(choroba wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność krążenia, wstrząs, operacje
tętniaków naczyń mózgowych)
- Operacje kardio- , torakochirurgiczne
- Operacje w podciśnieniu

⚫
Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego
Zestaw do pomiaru:
- Zestaw łączący kaniulę dotętniczą z przetwornikiem
- Przetwornik zamieniający impuls mechaniczny na elektryczny (ma być
umieszczony na poziomie środka kl. piersiowej)
- Monitor ze wzmacniaczem

⚫- System ciągłego płukania (500ml soli + heparyna)

Kaniulacja naczyń tętniczych - najczęściej wykorzystuje się:
- t. promieniową
- t. łokciową
- t. ramienną

⚫- t. Test
grzbietową stopy
Allena - ocena wydolności krążenia łuku dłoniowego
🢫 zacisnąć dłoń w pięść
🢫 zacisnąć palcami tętnicę promieniową
i łokciową aż dłoń zblednie
🢫 otworzyć dłoń
🢫 zwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas powrotu zabarwienia palców
dłoni do stanu wyjściowego
Prawidłowy czas = 5 – 10 sek.
Niedostateczne krążenie oboczne > 14 sek
Test Allena wg. aktualnej literatury jest nieskuteczny w przewidywaniu powikłań

6
⚫ C - ciśnienie skurczowe x czas (t1) koreluje ze zużyciem
tlenu przez mięsień sercowy

⚫ D - ciśnienie rozkurczowe x czas (t2) koreluje z dostarczaniem

tlenu do serca

Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego -powikłania

⮚ Niedokrwienie dystalnie od kaniuli

⮚ Krwiak

⮚ Wykrwawienie ( poprzez kaniulę 18G krew tętnicza wypływa z prędkością

0,5l/min)

⮚ Zakażenia

⮚ Przypadkowe podanie leku do tętnicy

⮚ Zakrzepica

Ośrodkowe Ciśnienie Żylne (OCŻ)

Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej w miejscu jej ujścia do prawego
przedsionka.
wartości prawidłowe 1 - 10 mmHg (1,36 – 13,6 cmH2O)
1 mmHg = 1,36 cmH2O
1 cmH2O = 0,74 mmHg

7
Pomiaru możemy dokonać manometrem wodnym bądź metodą

⚫
elektroniczną
Obniżone OCŻ jest najczęściej spowodowane hipowolemią

⚫ Podwyższone OCŻ może świadczyć o :

◦ hiperwolemii
◦ niewydolności prawej komory
◦ zatorze tętnicy płucnej
◦ tamponadzie serca
◦ wysokim PEEP podczas wentylacji mechanicznej

⚫
Kaniulacja tętnicy płucnej-cewnik Swana-Ganza
wskazania do założenia
⮩ operacje kardiochirurgiczne u pacjentów
z ciężką niewydolnością krążenia
⮩ inne operacje u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia NYHA IV, wadami
zastawkowymi (ASA IV, V)
⮩ operacje z zaciśnięciem aorty powyżej tętnic nerkowych
⮩ wstrząs (kardiogenny, septyczny)
⮩ choroby płuc (ARDS, serce płucne)
⮩ masywne przetoczenia

Krzywe ciśnienia wzdłuż drogi wprowadzania cewnika Swana-Ganza

8
Wartości ciśnień w prawym sercu i tętnicy płucnej w mmHg
Prawy przedsionek 1-8
Prawa komora 15 - 28/0 - 8
Tętnica płucna 15 - 28/5 - 16
Tętnica płucna (średnie) 10 - 22
Ciśnienie zaklinowania 5 - 16

Rzut serca 5 – 6 l/min.

Za pomocą cewnika Swana-Ganza mierzymy:

- OCŻ
- PCWP (ciśnienie zaklinowania – ciśnienie zamykające płucnych naczyń
włosowatych)
- CO - rzut serca (pojemność minutowa)
- Saturację mieszanej krwi żylnej

⚫Możemy ponadto obliczyć :

Wskaźnik sercowy – CI (cardiac index; 2,5 – 3,5 l/min/m ) 2

CI = CO/BSA (BSA - powierzchnia ciała)

⚫ Wskaźnik objętości wyrzutowej(SVI – stroke volume index)
⚫ Wskaźnik
index)
pracy wyrzutowej lewej komory(LVSWI – left ventricular stroke work

⚫ Wskaźnik pracy wrzutowej prawej komory

(RVSWI – right ventricular stroke work index)
⚫ Wskaźnik naczyniowego oporu obwodowego
(SVRI – systemic vascular resistance index)
⚫ Wskaźnik
index)
naczyniowego oporu płucnego (PVRI – pulmonary vascular resistance

9
⚫
Powikłania cewnikowania tętnicy płucnej
Powikłania wynikające z kaniulacji żyły centralnej
⚫ Powikłania wynikające z wprowadzania cewnika :
◦ zaburzenia rytmu
◦ blok prawej odnogi pęczka Hisa
◦ całkowity blok serca
◦ zaplątanie cewnika
◦ uszkodzenie zastawek
◦ perforacja tętnicy płucnej

⚫ Powikłania wynikające z obecności cewnika

w tętnicy płucnej :
◦ zakrzep
◦ uszkodzenie tętnicy płucnej
◦ zakażenie
◦ zapalenie wsierdzia
◦ zawał płuca
◦ zaburzenia rytmu
◦ zator powietrzny

10
⚫
EKG
Monitor EKG umożliwia obserwację:
🗉 Częstości akcji serca
🗉 Rytmu serca
🗉 Zaburzeń akcji serca(tachykardia, bradykardia)
🗉 Zaburzeń rytmu serca (z wąskimi, z szerokimi zespołami QRS)
🗉 Zaburzeń przewodnictwa(bloki)
🗉 Niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego
🗉 Wpływu leków na mięsień sercowy
🗉 Wpływu zaburzeń elektrolitowych na mięsień sercowy
🗉 NZK (VF, VT, asystolia, PEA)

⚫
Lokalizacja zawału - odprowadzenia
Ściana dolna II, III, aVF
⚫ Ściana przednia I, aVl, V1-6
⚫ Przednio-przegrodowy V2-4
⚫ Przednio-boczny V3-6
⚫ Ściana boczna I, aVl, ±V5-6
⚫ Koniuszkowy II, III, aVF, V5-6
⚫ Ściana tylna*V1-V2

* obniżenie odcinka ST z załamaniem R

11
Zawał ściany dolnej

Zawał ściany przedniej

12
 Przykładowe pytania testowe

1) Które z poniższych czynników mogą mieć wpływ na błędny odczyt

pulsoksymetru
a) hipotensja
b) anemia
c) lakier do paznokci
d) wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

2) Test Allena służy do:

a) oceny sprawności krążenia w obrębie ręki
b) oceny wydolności żylnej
c) oceny rzutu serca
d) oceny stopnia przytomności

3) Ciśnienie zaklinowanie we włośniczkach płucnych mierzone przy pomocy

cewnika Swana-Ganza odpowiada:
a) ciśnieniu w lewym przedsionku
b) ciśnieniu w prawym przedsionku
c) średniemu ciśnieniu tętniczemu
d) nie ma związku z żadnym z powyższych

4) Rytm zatokowy w zapisie EKG można rozpoznać na podstawie :

a) obecności zatokowego załamka P poprzedzającego zespoły QRS w
odprowadzeniach kończynowych I,II,II
b) prawidłowych zespołów QRS w zapisie EKG
c) obecności dodatnich załamków T we wszystkich odprowadzeniach EKG
d) obecności dwufazowych załamków P w odprowadzeniu V1

5) Najpewniejszym sposobem potwierdzającym fakt wprowadzenia rurki

intubacyjnej do przełyku jest:
a) osłuchanie klatki piersiowej
b) obserwacja ruchów powłok jamy brzusznej
c) pulsoksymetria
d) kapnografia

6) Mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia powinien obejmować:

a) ⅓ długości ramienia

13
b) ½ długości ramienia
c) ⅔ długości ramienia
d) całe ramię

14