ALS dorośli

Algorytm ALS - dorośli:

1. Oceń bezpieczeństwo (usunięcie zagrożeń) i rozpoznanie zatrzymania krążenia
2. Prowadź RKO jak w BLS:
a. minimalizuj przerwy (intubacja <5s najlepiej bez przerwy w RKO, defibrylacja < 5s -
kontynuuj RKO podczas ładowania defibrylatora)
b. zmiana ratownika uciskającego klatkę co 2 minuty
3. Oceń mechanizm NZK i w razie wskazań defibryluj
a. jeżeli defibrylator jest od razu gotowy to defibrylacja jest ważniejsza niż RKO
b. rytmy do defibrylacji: VF (migotanie komór)
 i VT (częstoskurcz komorowy) bez tętna

c. w razie wątpliwości nie defibryluj i prowadź dalej resuscytację

d. początkowa energia wyładowania w defibrylatorach dwufazowych 150J (jeśli instrukcja jest
niedostępna należy ustawić 200J)
e. maksymalnie można zwiększać do 360J (defibrylator jednofazowy - 360J zawsze)
f. po wyładowaniu kontynuuj RKO, chyba że nastąpi ROSC
4. Postępowanie w rytmach do defibrylacji
a. Co dwie minuty RKO rób analizę i jeśli są wskazania to defibrylację
b. w przerwach między wyładowaniami załóż wkłucie (dożylne lub doszpikowe) i
wykonaj intubację (ew. inne alternatywy)
c. po 3 nieskutecznych wyładowaniach i 2 minutach (przed 4 wyładowaniem):
adrenalina i.v./i.o. 1mg rozc. w 10ml 0,9% NaCl - przepłukaj 20ml 0,9% NaCl i
amiodaron 300mg i.v./i.o. rozc. w 5% glukozie 20ml (ew. zamiast amiodaronu gdy nie
jest dostępny lidokaina 100mg) - podczas podawania leków nie przerywaj RKO
d. jeśli 4 próba nieskuteczna podawaj 1mg adrenaliny (dalej przepłukiwać solą) co 2
cykle
e. po 5 nieskutecznej defibrylacji amiodaron 150mg (też w rozc.) (jeśli niedostępny
50mg lidokainy) i zacznij poszukiwać odwracalnych przyczyn
f. jeśli wykonujesz 3 defibrylacje po sobie (sytuacja gdzie NZK jest przy personelu a
defibrylator od razu dostępny) adrenalina jest po 5 nieskutecznym wyładowaniu, a
amiodaron bezpośrednio po tych trzech wyładowaniach (dawki leków jak wyżej)
5. Postępowanie w rytmach nie do defibrylacji
 a. w trakcie 2-minutowych pętli załóż wkłucie zabezpiecz drogi oddechowe (jak wyżej)
b. po 1 analizie możliwie jak najszybciej 1 mg adrenaliny i.v./i.o. w rozc. 10ml 0,9% NaCl
- przepłukaj 20ml 0,9% NaCl, kolejne dawki też 1 mg (dalej przepłukując) po 2
ocenach rytmu
c. poszukuj odwracalnych przyczyn NZK

Podczas wentylacji podłącz tlen 100% stężenie.

Preferowalnie zaintubuj poszkodowanego - jeśli nie masz w tym wprawy inne alternatywy (posługuj
się schematem VORTEX).
Każdy lek należy podany w NZK należy przepłukać 20ml 0,9% NaCl.

Leki w NZK
Po każdym wstrzyknięciu leku i.v. podczas RKO dodatkowo podaj 20ml 0,9% NaCl, żeby przepłukać
cewnik naczyniowy.

Adrenalina:
 wskazania: asystolia i PEA (aktywność elektryczna bez tętna) - jak najszybciej możliwie, VF lub
pVT po 3 nieskutecznych defibrylacjach
 1mg rozc. w 10ml 0,9% NaCl (w przypadku i.v. podnieść kończynę na 10-20 sekund)

Amiodaron:
 wskazania: VF lub pVT po 3 nieudanych defibrylacjach
  300mg w 20ml 5% glukozy (po 5 nieudanej 150mg, a potem można rozważyć ciągły wlew i.v.
900mg/d (mg na dobę))

Lidokaina:
 wskazania: zamiast amiodaronu jeśli nie jest dostępny
 100mg (po 5 nieudanej 50mg)

Wodorowęglan sodu:
 wskazania: hiperkaliemia, przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych,
leków przeciwpadaczkowych i neuroleptyków (arytmie komorowe z szerokim zespołem QRS)
 50ml roztworu 8,4%

Siarczan magnezu:
 wskazania: VF lub pVT po 3 nieskutecznych defibrylacjach przy podejrzeniu hipomagnezemii,
wielokształtny VT typu torsade de pointes
 5-10ml roztworu 20% w ciągu 1-2 minut (w razie potrzeby powtórzyć po 10-15min)

Chlorek wapnia:
 wskazania: hiperkaliemia, hipokalcemia, przedawkowanie blokerów kanału wapniowego,
hipermagnezemia
 10ml roztworu 10% - w razie potrzeby powtórzyć

Glukoza:
 i.v. w hipoglikemii

Glukagon:
 hipoglikemia 1mg
 przedawkowanie beta-blokerów lub blokerów kanału wapniowego 5-10mg

Płyny:
 hipowolemia, anafilaksja

Nalokson:
 wskazania: zatrucie opioidami
 0,4-2mg i.v. (w razie potrzeby powtarzać co 2-3 minuty max łącznie do dawki 10mg)

4H
Hipoksja:
 asfikcja (niedobór tlenu w organizmie) - standardowy algorytm
 priorytetem jest leczenie przyczyny asfiksji/hipoksemii, ponieważ jest to potencjalnie
odwracalna przyczyna zatrzymania krążenia
 priorytetem jest skuteczna wentylacja tlenem 100%

Hipowolemia:
 zatrzymanie krążenia spowodowane urazem (TCA - traumatic cardiac arrest):
o szybkie odwrócenie przyczyny
o jednoczasowe leczenie przyczyny ma pierwszeństwo nad uciskami (aby uciski były
skuteczne musi być tam jakaś krew, którą pompujemy inaczej są bezcelowe)
 o kontrola krwotoku - użycie ucisku zewnętrznego, opatrunków hemostatycznych,
mankietów zaciskających i przyrządów do stabilizacji miednicy
o nie pompuj pustego serca

 anafilaksja:
o rozpoznanie - obrzęk układu oddechowego, świst lub utrzymujący się kaszel,
hipotensja (spadek ciśnienia poniżej normy), zmiany skórne w obrębie błon
śluzowych
o jeżeli możliwe to szybkie usunięcie czynnika wywołującego anafilaksję
o pacjent przytomny: 0,5mg adrenaliny i.m. w przednio-boczną część uda (jeśli się nie
poprawi powtórzyć dawkę po 5 minutach), pozycja leżąca, ABCDE, leczenie objawów
 sepsa:
o na poziomie ZRM standardowy algorytm

Hipo/hiperkaliemia i inne zaburzenia elektrolitowe:

 rozpoznanie: u pacjentów z zaburzeniami rytmu lub zatrzymaniem krążenia należy rozważyć
możliwość hiper- lub hipokaliemii, najlepiej zbadać krew ale można wywnioskować na
podstawie EKG
 hipokaliemia:
o uzupełnij jony potasu (tempo i droga zależy od stanu pacjenta)
o poszukaj czynników, które potencjalnie pogłębiają hipokaliemię (np. zatrucie
digoksyną, hipomagnezemia)
o zapobiegaj nawrotom - zidentyfikuj i usuń przyczynę
 hiperkaliemia:
o 10ml 10% chlorku wapnia w szybkim bolusie i.v. (jeśli nie działa rozważ powtórzenie
dawki)
Hipotermia:
 zmierz temperaturę centralną na błonie bębenkowej lub w przełyku jeśli jest zaintubowany
 czas na poszukiwanie oznak życia wydłuża się do 1 minuty (normalnie wynosi 10 sekund)
 ochrona przed utratą ciepła - najlepiej szybki transport
 pacjenci po NZK w wyniku hipotermii powinni trafić do ośrodka z ECLS (należy kontynuować
RKO w trakcie transportu do szpitala)
 jeśli migotanie komór utrzymuje się po 3 defibrylacjach odroczyć aż pacjent będzie mieć
>30°C
 pacjent <30°C to nie podawać leków jeśli
 jeśli pacjent >30°C to należy wydłużyć podwójnie odstępy między lekami (np. adrenalina
zamiast co 3-5 minut to co 6-10 minut)
4T
Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe:
 zatorowość płucna:
o zwykle zatrzymanie krążenia w PEA
o niskie ETCO2 mimo dobrej jakości RKO
 zatorowość wieńcowa:
o transport na koronarografię

Tamponada worka osierdziowego:

 odbarczenie worka osierdziowego - niemożliwe w warunkach ZRM, szybki transport do
szpitala

Odma prężna:
 ściszenie szmerów oddechowych, bębenkowy odgłos opukowy, przy wentylacji workiem -
worek ma coraz mniejsza podatność na ściskanie
 odbarczyć odmę - pierwszeństwo przed pozostałymi procedurami
o V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej (po górnej krawędzi żebra)
 o zabezpieczyć igłę opatrunkiem z zastawką jednokierunkową

Zatrucia:
 zachować/zrobić zdjęcia temu czym się zatruł poszkodowany
 jeśli istnieje odtrutka to podać odtrutkę
 w zatruciu środkami chemicznymi jak: cyjanki, siarkowodór, środki fosforoorganiczne,
substancje żrące nie prowadzić wentylacji metodą usta-usta
 kontrolować temperaturę (po przedawkowaniu niektórych leków może być hipo- lub
hipertermia)
 prowadzenie resuscytacji przez długi czas - czasami aż do zmetabolizowania trucizn
 kontakt z krajowym/regionalnym ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania informacji o
sposobie leczenia
Sytuacje szczególne
Tonięcie:
 najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest czas przebywania pacjenta pod wodą
  resuscytacje zacznij od 5 oddechów jeśli to możliwe przy 100% tlenu
 zaintubuj pacjenta jeśli to możliwe

Zdarzenia masowe:
 zidentyfikuj zagrożenia i poproś o odpowiednią pomoc jeśli to konieczne
 środki ochrony osobistej
 minimalizuj ryzyko wtórne
 system segregacji (na ogół TRIAGE)

Astma i POChP:
 tlen wysokie stężenie
 preferowana intubacja
 szukaj objawów odmy jeśli są to odbarcz odmę
 jeśli stosujesz wentylację z użyciem dodatnich ciśnień to odłącz rurkę intubacyjną od układu i
ręcznie uciśnij klatkę piersiową aby usunąć nadmiar powietrza z płuc

Choroby neurologiczne:
 resuscytacja według standardowego ALS
 w ROSC rozpatrzeć: objawy neurologiczne poprzedzające NZK - ból głowy, drgawki,
neurologiczne objawy ogniskowe

Ciąża (powyżej 20 tyg.):

 wcześnie wezwij specjalistyczną pomoc położnika/neonatologa
 uciśnięcia na dolnej połowie mostka
 ręczne przesunięcie macicy na lewą stronę (zniwelowanie ucisku na żyłę główną dolną i
aortę)
 wydobycie płodu w ciągu 5 minut od zatrzymania krążenia
 wczesna intubacja