Medycyna ratunkowa

1. ALS

Nagła śmierć sercowa:

- u starszych: kardiomiopatia inna niż niedokrwienna, wady zastawkowe

- u młodszych: zab. dziedziczne (kardiomiopatia przerostowa, ch. Burgadów), wrodzone

wady serca, zapalenie m. sercowego, nadużywanie substancji odurzających

- objawy ostrzegające: ból w k.p. godzinę przed (u większości pacjentów)

- omdlenia = zwiększają ryzyko zgonu

- ból w k.p. związany z wysiłkiem i kołatanie serca związane z omdleniami --> kardiomiopatia
przerostowa, WPW, nieprawidłowości naczyń wieńcowych i arytmogenna kardiomiopatia
prawokomorowa

- cechy charakterystyczne omdlenia arytmogennego:

omdlenie w pozycji leżącej na plecach,

omdlenie podczas lub po wysiłku fizycznym, występujące bez lub z bardzo krótkim
okresem objawów prodromalnych,

powtarzające się epizody omdleń,

omdlenia u osób z rodzinnym wywiadem nagłej śmierci

ból w klatce piersiowej inny niż opłucnowy,

kołatania serca związane z omdleniem,

drgawki (oporne na leczenie, pojawiające się w nocy lub wywołane wysiłkiem fizycznym,
omdleniem lub hałasem),

epizody tonięcia u wytrenowanych pływaków --> podejrzenie zwiększonego ryzyka SCD.

- wywiad rodzinny w kierunku omdleń lub SCD, objawów kołatania serca, omdleń w pozycji
leżącej na plecach oraz omdleń związanych z wysiłkiem fi zycznym lub stresem
emocjonalnym --> zespół wydłużonego QT (long QT syndrome – LQTS)

- U starszych dorosłych brak nudności i wymiotów przed omdleniem oraz zaburzenia w

zapisie EKG stanowią niezależne czynniki prognozujące omdlenie arytmogenne
- niewytłumaczalne utonięcie lub tonięcie u wytrenowanego pływaka --> LQTS lub
katecholaminergiczny, polimorficzny częstoskurcz komorowy (Catecholaminergic
Polymorphic Ventricular Tachykardia – CPVT)

- istnieje związek pomiędzy LQTS oraz występowaniem drgawek

- rytmy do defibrylacji: migotanie komór / częstoskurcz komorowy bez tętna

Dla fal dwufazowych (rektalinearnej lub ściętej wykładniczo) stosuj początkową energię o
wartości co najmniej 150 J. W przypadku fal typu pulsed biphasic zacznij od 120–150 J.

W drugim wyładowaniu: 150-360 J energią dwufazową.

Po trzeciej defibrylacji: adrenalina 1mg (i dalej co 3-5min czyli co 2 cykle), amiodaron 300 mg
(potem po 5 próbie 150 mg; alternatywnie: lidokaina 1mg/kg, ale nie jeśli amiodaron już
podany!)

Jeśli pacjent był monitorowany defibrylatorem: 3 szybkie wyładowania od razu --> przy braku
powrotu dalsze RKO wg schematu, a te wyładowania liczą się jako jedno; adrenalina po 3
wyładowaniu (3 szybkie + 2), amiodaron po 1 (tych trzech szybkich)

przy intubacji: 10 oddechów/min + nieprzerwane uciski 100-120/min

podanie leków do żyły obw.: po założeniu wkłucia przepłukać płynem min. 20ml + unieść
kończynę na 10-20s

- rytmy nie do defibrylacji: PEA, asystolia

adrenalina od razu 1 mg

- cztery H: hipoksja, hiper/hipokaliemia, hipokalcemia, kwasica, hipotermia

Aktywność elektryczna bez tętna spowodowana hipowolemią --> zazwyczaj jest wynikiem
ciężkiego krwotoku, który może być następstwem urazu, krwawienia z przewodu pokarmowego
lub pęknięcia tętniaka aorty. Objętość wewnątrznaczyniową można szybko odbudować, podając

ogrzane płyny oraz przeprowadzając pilną operację w celu zahamowania krwawienia.

Dożylna podaż chlorku wapnia jest wskazana w hiperkaliemii, hipokalcemii oraz przedawkowaniu
blokerów kanałów wapniowych.

Hipoksja – 100% tlen, sprawdzić rurkę intubacyjną, klp, osłuchać

Objawy

– sinica

- utrata pamięci
- objaw kucania

Hipowolemia – (zbyt mała objętość krwi krążącej), w odwodnieniu i krwotoku, przywrócić

objętość śródnaczyniową + operacyjnie zatamować krwotok

Objawy

– wzrost tętna

- spadek ciśnienia

- ból głowy

- duszność

- niewydolność wielu narządów

- wilgotna blada zimna skóra (gdy dochodzi do wstrząsu)

Hipo-(K<3,5) i hiperkaliemia(K>5,5), hipokalcemia (Ca<8,5mg/100ml), hipoglikemia, kwasica

metaboliczna i inne zaburzenia metaboliczne – chlorek wapnia gdy <P, >P, <Ca lub po nadużyciu
blokerów kanału wapniowego
 Hipotermia – podgrzane płyny i tlen, płukanie ciepłymi płynami, zapobieganie utracie ciepła,
glukoza, Wit B1,

Objawy – obniżenie nastroju, zaburzenia zachowania

- pogorszenie funkcji większości narządów

- zwiększenie ilości oddechów,

- zaburzenia świadomości

- dreszcze

- odmrożenia zaczerwienienia bladość lub sinicę, obrzęki na skórze

- cztery T: tromboembolia/mechaniczna obstrukcja krążenia [zator płucny], odma prężna, tamponada

worka osierdziowego, toksyny

Odma prężna – odbarczyć odmę, + dren do klp, tlen

Objawy

– trudność w oddychaniu, duszność

- ból w klp

- obniżone ciśnienie
 - utrata przytomności

- poszerzenie żył szyjnych

- przesunięcie tchawicy (na stronę przeciwną)

- ściszenie szmerów oddechowych

- słabsza ruchomość klp

- wstrząs

Tamponada serca – nakłucie worka osierdziowego lub torakotomia ratunkowa, uzupełnienie

osocza, leki inotropowo + : dobutamina

Objawy – duszność

- zmęczenie

- ból w klp

- Triada Becka – poszerzenie żył szyjnych + hipotonia + stłumione tony serca

- wstrząs

Toksyny – antidotum, leczenie objawowe

Zator tętnicy płucnej – leki p/zakrzepowe - heparyna, tlen, dopamina lub inne podwyższające
ciśnienie krwi, leczenie trombolityczne – streptokinaza, urokinaza, filtr do ż. Gł. Dolnej, chirurgia

Objawy – ból w klp + duszność + krwioplucie

- tachypnoe

- < pulsoksymetria

- tachykardia, rzężenia, akcentacja 2 tonu serca

- kaszel

- niewielka gorączka i poty

- obrzęki kończyn dolnych

- omdlenie , NZK

- wazopresory: adrenalina (zatrzym. kr., anafil., II rzut we wstrzasie kardiog.), wazopresyna (40 IU)

- antyarytmiki: amiodaron (VF, pVT, hemodyn. stab. czestosk. kom.), lidokaina, wapń (hiperkaliemia,
hipokalcemia, przedawkowanie Ca-blokera, 10 ml 10%)

- wodoroweglan sodu: hiperkaliemia, zatrucie 3lpd; 50 mmol

ALS u dzieci:

- adrenalina 10 mcg/kg i co 2 resuscytacje

- amiodaron w bolusie 5 mg/kg po 3 defib. i powtórka po 5

- lidokaina: d. nasycająca 1mg/kg (max.100mg na dawkę) --> wlew ciągły 20-50 mcg/kg/min

- hipoksja i hipowolemia najbardziej prawdopodobne

- częstoskurcz komorowy z wąskimi QRS: adenozyna --> kardiowersja 1J/kg --> 2J/kg -->
amiodaron/prokainamid --> 3 próba (u starszych alternatywnie werapamil)

- z szerokimi QRS: traktować jak migotanie komór, przy zachowanym krążeniu kardiowersja

- nadciśnienie płucne: NO lub epoprestorenol

Adenozyna: częstoskurcz nadkomorowy

Lek podaje się w szybkim wstrzyknięciu i.v. (bolus) trwającym 1–2 s, najlepiej do żyły centralnej lub
cewnika żylnego, który następnie należy natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztw. NaCl. Dorośli.
Pierwsza dawka wynosi 3 mg, jeżeli w ciągu 1–2 min nie ma efektu, podać drugą dawkę 6 mg; jeżeli
nadal nie ma efektu, po 1–2 min można podać trzecią dawkę – 12 mg.

Dzieci. Ograniczone dane kliniczne wskazują na skuteczność dawek 0,0375–0,25 mg/kg mc.

Toksydromy:

- opioidowy

heroina, morfina

szpilkowate źrenice, śpiączka, obniżenie wrażliwości na bodźce, depresja oddechowa

sztuczna wentylacja, nalokson (0,4-2 mg iv --> 10 mg)

- sympatykomimetyczny + halucynogeniczny (amfetamina, kokaina)

kokaina, amfetamina, pseudoefedryna, salbutamol

szerokie żrenice, tachykardia, wzmożona potliwość, hipertermia, wzrost ciśnienia t., halucynacje,
pobudzenie, lęk, hiperrefleksja, drgawki

sedacja, nawodnienie, chłodzenie fizyczne

- cholinergiczny

związki fosforoorganiczne, nikotyna, muskaryna

szpilkowate źrenice, ślinotok, łzawienie, wzmożona sekrecja oskrzelowa, potliwość, drgawki, zab.
rytmu serca, biegunka, drgawki, bradykardia, hipotermia, tachypnoe

atropina, pralidoksym, wentylacja wspomagana

- antycholinergiczny

atropina, skopolamina, grzyby, wilcza jagoda, leki neuroleptyczne, 3cykliczne przeciwdepresyjne,

antyhistaminowe

zab. świadomości, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluz. i skóry, zatrzymanie moczu, wzrost
ciśnienia t., hipertermia

sedacja, chłodzenie fizyczne

- uspokajająco-nasenny

barbiturany, benzodiazepiny

śpiączka, depresja oddechowa, zapaść krążeniowa (niedociśnienie, bradykardia - przy

barbituranach), hipotermia, ataksja, diplopia, oczopląs, zwężenie żrenic

wspomaganie oddechu, zwalczanie hipotermii, dekontaminacja (węgiel akt.), flumazenil 0,2 mg

iv przez 15s --> po minucie 0,1 mg i powtarzać max do 2 mg

- zespół serotoninergiczny

inhibitory MAO, SSRI

hipertermia, tachykardia, hipertensja, tachypnoe, pobudzenie, splątanie, śpiączka, poszerzenie

źrenic, drżenie, mioklonie, hiperrefleksja, sztywność, szczękościsk, wymioty, biegunka, drgawki,
zaczerwienie skóry

sedacja: diazepam 5-10 mg iv, esmolol (zwalczanie tachykardii i hipertensji)

- złośliwy zespół neuroleptyczny

pobudzenie, delirium, przetrwałe spojrzenie w górę, tachykardia, hipertensja, tachypnoe,

hipetermia, sztywność koła zębatego

diazepam 5-10 mg iv, amantadyna 200-400 mg/d, bromokryptyna 7,5-30mg/d, dantrolen

SKALA GLASGOW

Otwieranie oczu

4 punkty – spontaniczne

3 punkty – na polecenie

2 punkty – na bodźce bólowe

1 punkt – nie otwiera oczu

Kontakt słowny:

5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

1 punkt – bez reakcji

Reakcja ruchowa:
6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach

łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz,

wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach
kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

1 punkt – bez reakcji